尼卡地平控制性降压应用于骨科围术期失血的meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3839

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (18): 2930-2937.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3839

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

尼卡地平控制性降压应用于骨科围术期失血的meta分析

钟远鸣1，付小鹏2，许伟2，赵庆瑞2，黄勇2，叶伟权2

1广西中医药大学第一附属医院，广西壮族自治区南宁市 530001；2广西中医药大学研究生院，广西壮族自治区南宁市 530001

收稿日期:2020-05-27 修回日期:2020-05-29 接受日期:2020-07-06 出版日期:2021-06-28 发布日期:2021-01-12
通讯作者: 钟远鸣，广西中医药大学第一附属医院，广西壮族自治区南宁市 530001
作者简介:钟远鸣，男，1963年生，壮族，广西壮族自治区南宁市人，博士生导师，教授，主任医师，主要从事脊柱脊髓疾病的诊治研究。
基金资助:
国家自然科学基金项目(81760874)；中医学广西一流学科(桂教科研〔2018〕12号)，项目负责人：钟远鸣

Nicardipine controlled hypotension applied to perioperative blood loss in orthopedics: a meta-analysis

Zhong Yuanming1, Fu Xiaopeng2, Xu Wei2, Zhao Qingrui2, Huang Yong2, Ye Weiquan2

1The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; 2Graduate School, Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Received:2020-05-27 Revised:2020-05-29 Accepted:2020-07-06 Online:2021-06-28 Published:2021-01-12
Contact: Zhong Yuanming, The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
About author:Zhong Yuanming, Doctoral supervisor, Professor, Chief physician, The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81760874; First Class Discipline of Traditional Chinese Medicine in Guangxi Zhuang Autonomous Region, No. (2018)12 (to ZYM)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
骨科围术期：骨科围术期是指骨科手术的全过程，患者决定接受手术治疗后，从手术治疗到基本康复的时期，包括术前，术中和术后。
尼卡地平：是骨科手术中常用的的二氢吡啶钙通道阻滞剂。其主要生理作用是扩张血管，尼卡地平对心肌的肌力和驱动功能的影响有限。尼卡地平广泛用于骨科及心胸外科术中、术后血压的控制。

目的：尼卡地平在骨科手术中的应用利弊目前仍存在争议，有研究报道尼卡地平应用于骨科围术期能减少出血且不会增加血栓风险，但这些单个研究病例数较少、研究结果有差异。文章采用meta分析法探讨尼卡地平对骨科围术期失血和输血的影响。
方法：通过计算机检索PubMed、Web of Science、EMBASE、Clinical trials、Cochrane library、CNKI、CBM、万方和维普数据库中关于尼卡地平减少骨科围术期失血的随机对照试验，检索时限均由建库至 2020-02-15，根据文献纳入标准进行选择，重点选择可以被提取及进行Meta分析的文献(即包含主要结局指标术中出血量；或次要结局指标：不良反应发生率、清醒时间、手术时间、术后拔管时间、术后血红蛋白浓度、术中输血量、红细胞压积中的一项或多项)，在筛选文献、提取数据和评估研究中包含的偏倚风险后，使用Stata 12.0软件进行Meta分析。
结果：共纳入9项随机对照试验，研究中包含了521例骨科手术病例，其中尼卡地平组病例275例，对照组246例。Meta分析结果示：与Meta分析所包含的其他对照组相比，①尼卡地平可降低骨科围术期术中出血量(SMD=-1.430，95%CI：-2.570至-0.290，P < 0.05)；②可降低不良反应发生率(RR=0.360，95%CI：0.130-1.020，P < 0.05)；可能会延长患者清醒时间(SMD=0.936，95%CI：0.220-1.653，P < 0.001)；③可能会延长患者术后拔管时间(SMD=1.889，95%CI：1.544-2.233，P < 0.001)；④对患者手术时间、术后血红蛋白浓度、术中输血量和术后红细胞压积无显著影响(P > 0.05)。
结论：使用尼卡地平控制性降压减少骨科围术期失血是一种有效的方法，尼卡地平在进行骨科围术期的控制性降压时较为安全，但由于其可能会延长患者的清醒时间及拔管时间，故提示临床医生在使用此方法时应更加谨慎。但上述结论仍然需要通过更高质量、大样本、多中心随机对照试验来进一步证实。

https://orcid.org/0000-0003-4441-4355 (钟远鸣)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 围术期, 尼卡地平, 骨科, 降压, 输血, 术中出血, 随机对照试验, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: The advantages and disadvantages of nicardipine are still controversial now. Some studies have reported that nicardipine used in orthopedic perioperative period reduces blood loss, but does not increase the risk of blood clots. However, these studies are small-sample trials, in the meantime, the results are still controversial. This paper discussed the effect of nicardipine on perioperative blood loss and blood transfusion in orthopedic department by meta-analysis.
METHODS: PubMed, Web of Science, ClinicalTrials, Cochrane library, CNKI, CBM, Wanfang and VIP databases were retrieved by computer for randomized controlled trials of nicardipine in reducing perioperative blood loss in orthopedics published from inception to February 15, 2020. The application of nicardipine in orthopedic perioperative bleeding was searched, and selected according to the inclusion criteria. The literature that could be extracted and analyzed by meta-analysis should be focused on (i.e., including the main outcome measure: intraoperative blood loss; or secondary outcome measures: incidence of adverse reactions, awake time, operation time, postoperative extubation time, postoperative hemoglobin concentration, intraoperative blood transfusion volume, and one or more items of hematocrit). After screening the literature, extracting data and assessing the risk of bias included in the study, the Stata12.0 software was used for meta-analysis.
RESULTS: Nine randomized controlled trials included 521 orthopedic surgery cases, with 275 cases in the nicardipine group and 246 patients in the control group. Results of meta-analysis showed that compared with other control groups included in this meta-analysis, (1) nicardipine reduced perioperative blood loss (SMD=-1.430, 95%CI: -2.570 to -0.290, P < 0.05); (2) nicardipine reduced the incidence of adverse reactions (OR=0.360, 95%CI: 0.130-1.020, P < 0.05), possibly prolonged patients’ awake time (SMD=0.936, 95%CI: 0.220-1.653, P < 0.001); (3) nicardipine may prolong the postoperative extubation time (SMD=1.889, 95%CI: 1.544-2.233, P < 0.001). (4) There was no significant effect on operation time, postoperative hemoglobin concentration, intraoperative blood transfusion volume and postoperative hematocrit (P > 0.05).
CONCLUSION: Nicardipine controlled hypotension is an effective method to reduce perioperative blood loss in orthopedic department. Nicardipine is safe for controlled hypotension in orthopedic perioperative period. However, it may prolong the awake time and extubation time of some patients. Therefore, clinicians should be more cautious when using this method. However, the above conclusions still need to be further confirmed by higher quality, large sample and multi-center randomized controlled trials.

Key words: bone, perioperative, nicardipine, orthopedics, hypotension, blood transfusion, intraoperative blood loss, randomized controlled trial, meta-analysis

中图分类号:

钟远鸣, 付小鹏, 许伟, 赵庆瑞, 黄勇, 叶伟权 . 尼卡地平控制性降压应用于骨科围术期失血的meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2930-2937.

Zhong Yuanming, Fu Xiaopeng, Xu Wei, Zhao Qingrui, Huang Yong, Ye Weiquan. Nicardipine controlled hypotension applied to perioperative blood loss in orthopedics: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(18): 2930-2937.

图/表（结果） 12

2.1 文献筛选结果及纳入研究的基本信息初筛获得文献40篇，经过查重及筛选后，最终纳入文献9篇，患者数为521例。文献筛选流程图及筛选结果见图2。

2.2 文献基本特征及质量评价结果纳入研究的基本特征见表1。纳入9个随机对照试验[9-17]，偏倚风险评价结果详见表2。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 各组术中出血量差异纳入的文献中，有8篇提供了术中出血量相关数据[9-10，12-17]，共451例患者，其中尼卡地平组共纳入患者240例，对照组纳入患者211例。各研究间异质性较高(I2=96%，P < 0.001)，未发现导致异质性明显增高的文献或因素，推测可能由于主刀医生的手术经验等造成的异质性，故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示：尼卡地平组与对照组的术中出血量比较差异有显著性意义(SMD=-1.430，95%CI：-2.570至-0.290，P < 0.05)，提示应用尼卡地平可显著减少术中出血量，见图3。

2.3.2 各组清醒时间差异纳入的文献中有5篇提供了清醒时间相关数据[11-15]，共320例患者，其中尼卡地平组患者175例，对照组患者145例。各研究间异质性较高(I2=87.8%，P < 0.001)，未发现导致异质性明显增高的文献或因素，推测可能由于主刀医生的手术经验等造成的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析结果显示，尼卡地平组与对照组在清醒时间上差异有显著性意义(SMD=0.936，95%CI：0.220-1.653，P < 0.05)，结果提示在术中应用尼卡地平可能会延长患者的清醒时间，见图4。

2.3.3 各组手术时间差异纳入的文献中，有4篇提供了手术时间相关数据[10，12，13，15]，共320例患者，其中尼卡地平组共纳入患者175例，对照组纳入患者145例。各研究间异质性较低(I2=33.5%，P=0.211)，故采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示，尼卡地平组与对照组的手术时间比较差异无显著性意义(SMD=0.093，95%CI：0.360-0.170，P > 0.05)，结果提示应用尼卡地平不会影响手术时间，见图5。

2.3.4 各组术中输血量差异纳入的文献中，有4篇文献提供了输血量相关数据[12，14-16]，共239例患者，其中尼卡地平组共纳入患者134例，对照组纳入患者105例。各研究间异质性较高(I2=97.5%，P < 0.001)，故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，尼卡地平组与对照组的术中输血量比较无显著性差异(SMD=-0.019，95%CI： -2.461-2.420，P > 0.05)，说明应用尼卡地平对术中输血量不产生影响，见图6。

2.3.5 各组术后红细胞压积差异纳入的文献中，有4篇提供了输血量相关数据[12，14-16]，共239例患者，其中尼卡地平组共纳入患者134例，对照组纳入患者105例。各研究间异质性较高(I2=67.9%，P=0.025)，故采用随机效应模型进行分析，Meta分析显示尼卡地平组与对照组的术后红细胞压积比较无显著性差异(SMD=-0.099，95%CI： -0.587-0.388，P > 0.05)，结果提示应用尼卡地平对术后红细胞压积不产生影响，见图7。

2.3.6 各组术后拔管时间差异纳入的文献中，有3篇提供了术后拔管时间相关数据[11-13]，共190例患者，其中尼卡地平组95例，对照组患者95例。研究间无异质性(I2=0%，P=0.557)，故采用固定效应模型进行分析，Meta分析显示尼卡地平组与对照组的术后红细胞压积比较差异有显著性意义(SMD=1.889，95%CI：1.544-2.233，P < 0.001)，结果提示在术中使用尼卡地平进行控制性降压可能会延长患者的拔管时间，见图8。

2.3.7 各组术后血红蛋白浓度差异纳入的文献中，有3篇提供了术后血红蛋白浓度相关数据[12，14-15]，共160例患者，其中尼卡地平组80例，对照组患者80例。各研究间异质性较低(I2=12.9%，P=0.317)，故采用固定效应模型进行分析，Meta分析显示尼卡地平组与对照组的术后血红蛋白浓度比较差异无显著性意义(SMD=-0.059，95%CI：-0.370-0.252，P > 0.05)，结果提示在术中使用尼卡地平控制性降压，不会对患者的血红蛋白浓度造成影响，见图9。

2.3.8 各组术后不良反应差异纳入的文献中，有2篇提供了术后不良反应发生率相关数据[10，17](主要包括手术失败出现等)，共15例患者，其中尼卡地平组4例，对照组11例。所纳入研究间无异质性(I2=0%，P > 0.05)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，此2组的术后不良反应发生率比较差异有显著性意义(RR=0.360，95%CI：0.130-1.020，P < 0.05)，说明使用尼卡地平进行控制性降压可减少术后不良反应的发生，见图10。

2.4 发表偏倚及敏感性分析结果因研究纳入文献较少(文献数目均少于10篇)，根据Cochrane手册[18]，未行发表偏倚检测。对主要指标术中出血量行剪补法进行敏感性分析，结果显示，剪补前随机效应合并效应量：SMD= -1.430，95%CI：-2.571至-0.290，P < 0.001，行剪补法前后，结果均未结论性发生改变，表明结果较为稳定，见图11。

参考文献

[1] SNAVELY JE, SERVICE BC, MILLER D, et al. Needlestick and sharps injuries in orthopedic surgery residents and fellows. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(11):1253-1257.
[2] WALKER R, MORRISON Z, CAMPBELL M. Trends in orthopedic surgery reimbursement from 2000 to 2015. Orthopedics. 2020; 43(3):187-190.
[3] SHARQZAD AS, CAVALHEIRO C, ZAHAR A, et al. Blood loss and allogeneic transfusion for surgical treatment of periprosthetic joint infection: a comparison of one- vs. two-stage exchange total hip arthroplasty. Int Orthop. 2019;43(9):2025-2030.
[4] ALLISON TA, BOWMAN S, GULBIS B, et al. Comparison of Clevidipine and Nicardipine for Acute Blood Pressure Reduction in Patients With Stroke. J Intensive Care Med. 2019;34(11-12):990-995.
[5] HAFEEZ S, GRANDHI R. Systematic Review of Intrathecal Nicardipine for the Treatment of Cerebral Vasospasm in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurocrit Care. 2019;31(2):399-405.
[6] 周宗科,翁习生,孙天胜,等.中国骨科手术加速康复—围术期血液管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2017, 10(1):1-7.
[7] CIOFU O, SMITH S, LYKKESFELDT J. A systematic Cochrane Review of antioxidant supplementation lung disease for cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev. 2020;33:28-29.
[8] JADAD AR, MOORE RA, CARROLL D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1): 1-12.
[9] 张轶英,田奔,巩孝文,等.右美托咪定联合尼卡地平用于老年骨科手术患者控制性降压时对炎症因子的影响[J].现代生物医学进展,2017,17(17):3370-3373.
[10] PARK C, KIM JY, KIM C, et al. Nicardipine effects on renal function during spine surgery. Clin Spine Surg. 2017;30(7): E954-E958.
[11] 邱英娜,隋国龙,高斌.右美托咪定复合尼卡地平对老年骨科手术患者控制性降压的干预研究[J].国际医药卫生导报, 2016,22(8):1133-1135.
[12] 朱俊峰,冯兆明.右美托咪定联合尼卡地平用于骨科手术的控制性降压[J].中华生物医学工程杂志,2013,19(4):317-320.
[13] 顾国华,朱俊峰.右美托咪定复合尼卡地平用于骨科手术患者控制性降压的效果[J]. 中华麻醉学杂志,2012,32(11): 1357-1359.
[14] 朱俊峰,冯兆明.尼卡地平复合拉贝洛尔控制性降压的临床研究[J].陕西医学杂志,2009,38(12):1610-1611.
[15] 朱俊峰.尼卡地平控制性降压用于骨科手术20例[J].中国煤炭工业医学杂志, 2006,9(2):110-111.
[16] LUSTIK SJ, PAPADAKOS PJ, JACKMAN KV, et al. Nicardipine versus nitroprusside for deliberate hypotension during idiopathic scoliosis repair. J Clin Anesth. 2004;16(1):25-33.
[17] HERSEY SL, O’DELL NE, LOWE S, et al. Nicardipine versus nitroprusside for controlled hypotension during spinal surgery in adolescents. Anesth Analg. 1997; 84(6):1239-1244.
[18] OANA C, SHERIE S, JENS L. A systematic Cochrane Review of antioxidant supplementation lung disease for cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev. 2020;33:28-29.
[19] GREENSTEIN AS, GORCZYCA JT. Orthopedic Surgery and the Geriatric Patient. Clin Geriatr Med. 2019;35(1):65-92.
[20] GOODMAN SM, SPRINGER B, GUYATT G, et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol. 2017;69(8):1538-1551.
[21] PAWASKAR A, SALUNKE AA, KEKATPURE A, et al. Do autologous blood transfusion systems reduce allogeneic blood transfusion in total knee arthroplasty? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(9):2957-2966.
[22] MORENO DH, CACIONE DG, BAPTISTA-SILVA JC. Controlled hypotension versus normotensive resuscitation strategy for people with ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):D11664.
[23] McKeever RG, Hamilton RJ. Calcium Channel Blockers. 2020. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2020. Doi:10.1007/BF02125750.
[24] ALSHAMI A, ROMERO C, AVILA A, et al. Management of hypertensive crises in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2018;15(7): 504-512.
[25] MALESKER MA, HILLEMAN DE. Intravenous labetalol compared with intravenous nicardipine in the management of hypertension in critically ill patients. J Crit Care. 2012;27(5):527-528.
[26] MASTROPIETRO CW, ARANGO UD. Nicardipine for hypertension following aortic coarctectomy or superior cavopulmonary anastomosis. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2016;7(1):32-35.
[27] KIM JY, SONG SH, CHO JH, et al. Comparison of clinical efficacy among remifentanil, nicardipine, and remifentanil plus nicardipine continuous infusion for hypotensive anesthesia during arthroscopic shoulder surgery. J Orthop Surg (Hong Kong). 2017;25(2):2309499017716251.
[28] MITRA S, CARLYLE D, KODUMUDI G, et al. New advances in acute postoperative pain management. Curr Pain Headache Rep. 2018;22(5):35.
[29] BACH AM, FORMAN A, SEIBAEK L. Postoperative pain management: a bedside perspective. Pain Manag Nurs. 2018;19(6):608-618.
[30] STONE M L, KELLY J, MISTRY M, et al. Use of nicardipine after cardiac operations is safe in children regardless of age. Ann Thorac Surg. 2018;105(1):181-185.
[31] MENG F, CHANG Z, AN S, et al. Application of controlled hypotension in cesarean section of pregnant women with high-risk hemorrhage. Pak J Pharm Sci. 2018; 31(6(Special)):2885-2889.
[32] DONG J, MIN S, HE KH, et al. Effects of the nontourniquet combined with controlled hypotension technique on pain and long-term prognosis in elderly patients after total knee arthroplasty: a randomized controlled study. J Anesth. 2019;33(5):587-593.
[33] CHOUDHARY P, DUTTA A, SETHI N, et al. Pre-induction fentanyl dose-finding study for controlled hypotension during functional endoscopic sinus surgery. Indian J Anaesth. 2019;63(8):653-659.
[34] WON YJ, LIM BG, YEO GE, et al. The effect of nicardipine on the surgical pleth index during thyroidectomy under general anesthesia: a prospective double-blind randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2017;96(6):e6154.
[35] ROSENFELDT Z, CONKLEN K, JONES B, et al. Comparison of Nicardipine with Clevidipine in the Management of Hypertension in Acute Cerebrovascular Diseases. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(8):2067-2073.
[36] SADEGHI M, SABER H, SINGH A, et al. Nicardipine associated risk of short-term mortality in critically ill patients with ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019,28(5):1168-1172.
[37] KAMO H, UENO Y, SUGIYAMA M, et al. Pontine hemorrhage accompanied by neuromyelitis optica spectrum disorder. J Neuroimmunol. 2019;330:19-22.
[38] 朴惠明.右美托咪定联合尼卡地平用于正颌手术控制性降压的临床效果评价[J]. 吉林医学,2020,41(5):1160-1161.

引言

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者由2名研究员独立检索。
1.1.2 资料库 PubMed、Clinical trials、Web of Science、Cochrane Library、EMBASE、CNKI、CBM、万方和维普数据库。
1.1.3 检索词
中文检索词包括：“尼卡地平、骨科围术期、骨科手术、骨科术后、随机、随机对照试验”。
英文检索词包括：“orthopedic，orthopedic operation，orthopedic surgery ，orthopedic operation，orthopedics，nicardipine，Cardene，Vasonase，Antagonil，Cardene SR，Dagan，Flusemide，Lecibral，Lincil，Loxen，Lucenfal，Nicardipine Hydrochloride，Hydrochloride，Nicardipine，Nicardipine LA，LA，Nicardipine，Nicardipino Ratiopharm，Perdipine，Ridene，Y-93，Y93，Y93，Cardene I.V.，Nicardipino Seid”等。
1.1.4 检索时间范围检索时间为各数据库建库直至2020-02-25。

1.1.5 文献检索策略 PubMed及CNKI数据库检索策略见图1。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：随机对照试验；②研究对象：经过骨科手术治疗的患者并且在术中有失血情况(骨科严重术中失血的标准包括出血量≥ 1 000 mL或术后血常规检查异常如术后血红蛋白下降≥30 g/L等[6])；③干预措施：局部或静脉使用尼卡地平。
排除标准：①非骨科手术的其他外科手术的患者，如神经外科等；②重复的文献；③无对照组或者无严格纳入排除标准的相关文献；④无法获取相关试验数据或试验数据不全的文献；⑤综述、个案报道和未发表的学位论文；⑥非中英文文献；⑦非人类试验如动物实验等。
1.3 资料提取对符合标准的文献进行非盲法提取第一作者、文献发表年份、研究设计类型(此次纳入研究的文献均为随机对照试验)和样本量等基本信息。
1.4 文献质量评价由使用Cochrane系统评价手册(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of interventions；Https://training.cochrane.org/handbook)针对随机对照试验的偏倚风险评价工具对纳入的随机对照试验进行偏倚风险评价[7]，评价内容包括随机序列产生方式、盲法的实施、分配的隐藏、数据的完整性及其他偏倚等方面；并采用Jadad量表对所纳入的文献进行评分由2位作者回顾所有已确定的研究[8]，并使用标准化和电子数据提取表提取了以下项目：作者、出版年份、研究人群、基线特征、术中失血量、手术时间、清醒时间、输血量和红细胞压积等数据，如果遇到意见不统一时，由第3位作者参与讨论后再行决定。通过剪补法进行敏感性分析，若前后结论未发生改变，则认为结果较为稳定。
1.5 结局指标术中失血量、术后红细胞压积、手术时间、清醒时间和输血指标。
1.6 统计学分析运用Stata 12.0软件(Stata Corporation，College Station，TX，USA)进行统计分析。连续数据和二分法数据分别表示为优势比(OR)和平均差(MD)，置信区间为95%CI。在数值差异大或单位不同的情况下，将标准化平均值之差(SMD)及其95%的CI作为效果量进行评价。研究间的异质性用Cochrane Q检验进行评估，并用I²统计值表示。如果I² > 50%，若各研究间存在异质性，则需进一步分析异质性来源，同时对主要指标采用亚组分析等方法来分析检验结果的稳定性，并采用随机效应模型；否则采用固定效应模型。P < 0.05则认为有统计学差异。由于纳入文献数目较少，故未进行发表偏倚检测，利用剪补法进行敏感性分析，以评估结果的稳定性。

讨论

骨科围术期具有出血量大、异体输血率高及隐性失血量大等特点[19-20]。近年来，随着各种检测手段以及医疗水平的提高，异体输血的安全性有了提高，但异体输血所带来的风险，包括感染疾病以及溶血反应仍然是临床医生不可忽视的难题[21]，因此如何减少术中出血量，尽量减少骨科手术患者不必要的经济以及身体负担，是每一个医生都应考虑的问题。
3.1 证据总结控制性降压应用于手术中已经有半个多世纪的历史[22]，控制性低血压(也称为故意或诱导性低血压)，定义为收缩压降低至80-90 mmHg，平均动脉压降低至50-65 mmHg或基线平均动脉压降低30%，是一种用于限制术中失血的技术。尼卡地平的化学名称为2，6-二甲基-4(3-硝基苯)1.4二氢吡啶-3，5-碳酸31[21(N甲基苯基-甲基氨基N)]单乙酯5-盐酸甲酸，在临床实践中用于治疗术中和术后高血压和控制心房快速心律失常[23]。与其他降压药相比，由于尼卡地平降压是通过直接激活交感神经，同时因其对血管具有高度选择性[24]，故不会影响心脏收缩力且不良反应更少。有一项回顾性研究发现，与拉贝洛尔相比，尼卡地平发生心动过缓的风险更低，且达到目标血压所需的时间更短[25]。有学者认为，利用尼卡地平进行术中控制性降压减少术中出血是十分有效的[26]，且不受年龄组、平均动脉压水平控制、手术类型、其他血液保守方法的不同组合或所用降压方法的影响，同时由于减少了术中出血量，主刀医生也可以获得更为清晰的手术视野，明显提高了手术的成功率，减少了术中失血过多情况的发生。该Meta分析将术中出血量作为评判尼卡地平有效性的主要指标进行分析，结果显示使用尼卡地平可有效降低骨科术中出血量，同时该Meta分析也将术中输血量作为评判有效性的次要指标进行分析，结果提示应用尼卡地平不会对术中输血量造成影响，推测是由于样本量过小所致。
3.2 研究的局限性此次Meta分析中包括的研究存在程度不同的偏倚风险，主要是由于缺乏足够的随机化方法描述、分配隐藏和盲法信息，因此导致偏倚的风险较高。尽管据纳入研究声称所有研究都是随机的，但仅在少数研究中描述了随机方法，因此这些研究是否使用“真实的”随机化仍值得怀疑。有5个研究没有详细指出随机方法[9，13-14，16-17]，且未规定实施双盲的人员，这可能会使得麻醉医生仅根据个人喜好、主观判断或手术医生的要求做出是否输血的决定，从而导致偏倚的发生。另外，由于此次Meta分析中包含的研究数量有限，因此无法获得漏斗图，也不能排除潜在的发表偏倚。该Meta分析纳入的研究主要来自亚洲，文献语言为英语和中文，可能存在偏倚；纳入研究的用药方式、给药途径及对照组设置也未能完全统一，对结果可能产生影响；最后，纳入的研究随访时间长短不一，部分研究未交代随访时间，计算各个结局指标的方法未完全统一，对结果可能存在一定干扰。
3.3 临床适用性及展望关于在骨科手术中使用尼卡地平的安全性分析：KIM等[27]进行了一项临床研究，对行关节镜下肩关节手术的患者使用尼卡地平进行控制性降压，发现使用尼卡地平进行控制性降压能够有效减轻患者的疼痛，从而减少了因术后疼痛所带来的并发症如休克、造成额外的经济负担等[28-29]。该Meta分析有2篇文献对术后不良事件进行了报道[10，17]，报道的不良事件主要包括手术失败及术后发生感染等并发症，结果使用尼卡地平进行控制性降压可降低术后不良事件发生率。STONE等[30]于2018年对弗吉尼亚州立医院的68例行心脏手术的儿童进行回顾性研究，肯定了术中使用尼卡地平的安全性，并认为尼卡地平对任何年龄的儿童都适用。根据作者已检索到的文献，在术中进行控制性降压可以降低死亡率，对术后血气分析指标不产生影响[31-33]，文章对于术后的血常规指标如血红蛋白浓度及红细胞压积等也进行了分析，结论是在术中使用尼卡地平进行控制性降压不会影响血红蛋白浓度及红细胞压积。
尽管在骨科手术中使用尼卡地平较为安全，但在骨科手术中使用尼卡地平进行控制性降压仍需谨慎，一些学者认为在术中应用尼卡地平进行控制性降压可能会造成术后恶心呕吐[34]，该Meta分析就手术时间、术后拔管时间及患者清醒时间进行了分析，结果显示在术中使用尼卡地平不会影响手术时间但可能会延长患者的清醒时间及拔管时间。关于使用尼卡地平是否会延长拔管时间及清醒时间这一点尚无明确定论，因尼卡地平通过扩张冠状动脉发挥作用，导致冠状动脉血流增加及外周血管扩张从而降低血压，有可能导致一过性心动过速，有学者认为尼卡地平不仅不能减轻术后拔管时出现的心动过速反而会加剧或提高拔管时心动过速出现的概率[35-36]，这有可能是应用尼卡地平导致患者清醒时间及术后拔管时间延长的原因之一。提示临床医生在使用尼卡地平时应注意患者的身体情况并在术前进行评估，对于血压较低或认知功能有障碍的患者使用尼卡地平进行控制性降压时需更加注意，相信随着新的药物或降压方法的引入，先进监测技术的普遍应用以及现代临床实践中其他血液保守措施的联合使用，尼卡地平的安全性将得到进一步提高。
3.4 结论文章结果证实，在纳入的报告中或暗示这些结果的研究中，未发生与使用尼卡地平相关的死亡或严重不良术后事件。但是，报告这些结果的研究之间存在高度异质性，由于文献之间相隔年代较远，检测方法和医疗水平之间差异较大，有可能存在时滞偏倚；此外，手术医生的经验，不同的输血标准，测量术中失血的各种方法都有可能为异质性来源。一般认为，将控制性降压与其他血液保守方法相结合可以进一步减少异体输血，但是，将这些方法与控制性低血压相结合是否比单独使用控制性低血压更加安全仍需要进一步研究。现在很多学者也强调多种方法组合以期进一步降低输血率，例如使用抗纤溶药氨甲环酸与控制性降压药物合用可以更好地减低术中出血[37]，有学者经过一项临床试验得出在术中应用尼卡地平可显著减少术中输血量[38]，与该Meta分析结果相符合。
综上所述，根据纳入的有限的随机对照研究证据来看，使用尼卡地平减少骨科围术期失血是一种理想的方法，安全可靠，但由于其可能会延长患者的清醒时间及拔管时间部分患者，故提示临床医生在使用此方法时应更加谨慎。但由于研究对象数量和质量的限制，上述结论有待于更多的大样本、高质量的随机对照试验来证明。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

尼卡地平控制性降压应用于骨科围术期失血的meta分析

Nicardipine controlled hypotension applied to perioperative blood loss in orthopedics: a meta-analysis

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 12

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	徐峰, 康辉, 魏坦军, 席金涛. 椎弓根螺钉不同固定方法治疗胸腰椎骨折的生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1313-1317.
[2]	姜勇, 罗翼, 丁永利, 周勇, 闵理, 唐凡, 张闻力, 段宏, 屠重棋. 骶骨精准切除影响骨盆稳定性的冯米斯应力特征及临床验证[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1318-1323.
[3]	张同同, 王中华, 文杰, 宋玉鑫, 刘林. 3D打印模型在颈椎肿瘤手术切除与重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1335-1339.
[4]	张宇, 田少奇, 曾国波, 胡川. 初次下肢全关节置换后发生心肌梗死的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1340-1345.
[5]	韦玮, 李剑, 黄林海, 兰敏东, 卢显威, 黄绍东. 全膝或全髋关节置换后老年人首次活动时跌倒恐惧的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1351-1355.
[6]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[7]	肖国庆, 刘选泽, 严钰皓, 钟喜红. 后交叉韧带替代型假体全膝关节置换术后屈曲受限的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1362-1367.
[8]	彭智浩, 冯宗权, 邹勇根, 牛国庆, 吴峰. 活动平台单髁置换后下肢力线与外侧间室骨关节炎进展的关系[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1368-1374.
[9]	黄泽晓, 杨妹, 林诗炜, 何和与. 血清n-3多不饱和脂肪酸水平与全膝关节置换早期股四头肌肌力变化的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1375-1380.
[10]	张冲, 刘志昂, 姚帅辉, 高军胜, 姜岩, 张陆. 局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1381-1386.
[11]	姚汝斌, 王仕永, 杨开舜. 微创经椎间孔椎间融合治疗单节段腰椎管狭窄症对腰椎-骨盆平衡的改善作用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1387-1392.
[12]	王海莹, 吕冰, 李辉, 王顺义. 减压植骨融合内固定治疗退变性腰椎滑脱：基于脊柱骨盆参数预测患者的功能预后[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1393-1397.
[13]	吕振, 白金柱. 基于McKenzie技术的腰椎运动链训练应用于腰椎间孔镜术后分期康复的前瞻性研究[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1398-1403.
[14]	陈心敏, 李文标, 熊凯凯, 熊晓燕, 郑利钦, 李木生, 郑永泽, 林梓凌. 钉道强化股骨近端防旋髓内钉治疗老年A3.3型股骨转子间骨折：最佳骨水泥量有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1404-1409.
[15]	杜秀鹏, 杨朝晖. 65岁以下嵌插型股骨颈骨折初始畸形程度对颈缩短的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1410-1416.