活体供肾是目前尿毒症患者进行肾移植的重要肾脏来源
[8]。除了伦理学及法律问题外,选择供者肾脏要充分保证供者的术后安全及长期生命。这样,对供者的肾功能及解剖结构评估就成为选择合适供者的一个重要方面
[9-11]。术前供肾解剖结构评估除了排除肾脏畸形、结石、囊肿等肾脏异常外,肾血管解剖评估是决定选择哪侧肾脏必不可少的内容。术前准确了解肾血管及其分支的解剖,在手术中可以主动避免损伤,减少手术风险。术前准确的血管显像,还决定着取肾手术方式的选择。目前活体供肾的摘取可以行开放性肾切除术,也可以腹腔镜下和手助腹腔镜肾脏切除
[12-14]。相比开放性肾摘取术,腹腔镜手术有创伤小,恢复快,切口美观等特点
[15],但由于缺血时间长,容易发生缺血再灌注损伤
[16]。血管变异较多的最好选择开放手术切取肾脏
[17]。考虑到可能的血管解剖变异以及技术要求,本组供者均选择开放性手术。报道认为开放性手术和腹腔镜手术的术后并发症、住院费用及肾功能的影响无明显差别
[15]。
数字血管造影和排泄性尿路造影被用来评估活体供肾情况。但数字血管造影是侵入性检查,有创伤性,技术要求高,风险大,只能显示单一平面的二维图像,对动脉分支和迷走血管不能显现[18-19]。此外,数字血管造影有1.4%的严重并发症[20]。有作者比较螺旋CT与数字血管造影在显示肾脏血管解剖的作用,认为螺旋CT显示肾动脉变异的准确度可达97%,而数字血管造影只有91%[21]。排泄尿路造影不能提供任何血管解剖资料。磁共振成像也曾被用来作为术前肾动脉影像学检查,磁共振成像血管成像依靠血流方向,流率及血流类型,易引起采集信号丢失,难以完整显示动脉及其分支。其预测肾动脉的准确度不到89%[22]。而且磁共振成像检查费用昂贵,耗时较长,1次成像往往需要70~80 min完成,患者无法忍受难以配合[23]。16层螺旋CT扫描速度快、层厚薄,能够进行真正的各向同性三维重建。有些研究者甚至用螺旋CT测定了供肾血管动静脉的直径和供肾体积大小[24]。
螺旋CT对血管解剖显示准确度随扫描层数的增加而增加。有作者认为16层螺旋CT可以100%显示动脉血管变异,4层螺旋CT只能达到93%[21]。在本组的59例活体供肾中,与术中观察结果对比,螺旋CT血管显影术前预测肾动脉给予了较高的准确性。螺旋CT血管显影对肾动脉解剖结构预测总的敏感性为96.1%,准确度为90.5%,同国外报道相似[21, 25]。国内北京朝阳医院的研究认为,多层螺旋CT可以探测到100%直径大于1.5 mm的副肾动脉[26],但他们未指明螺旋CT的层数。在大多数移植中心,选择血管解剖简单的一侧肾脏作为供肾,以利于手术操作[27-28]。在两肾功能无明显差别的情况下,原则上选择左侧肾脏作为供体。多支动脉肾脏既往被认为是不适合作为供肾,但最近多个中心报道采用了多支动脉作为供肾[29-30]。选择多支动脉供肾往往有两个原因:供者两侧均为多支动脉,无备选供体;一侧单支动脉,但两侧肾脏肾小球滤过率相差很大,需要保留肾小球滤过率较好且为单支动脉的一侧肾脏,以保证供者安全。随着手术技术的提高,只要配型合适,供者健康状况良好,多支动脉供肾是一个可供的选择[17]。多支动脉的供体往往两侧肾脏均有血管异常,在移植手术时一般选择与髂外动脉端侧吻合[17]。供体多支动脉的供肾不会增加取肾手术的并发症,多支动脉的供肾与单支动脉相比,在术后肾功能方面并无差别[30]。作者的螺旋CT血管显影检查经验说明,只要术前影像学检查能提供充分的血管解剖信息,含多支动脉的肾脏一样可以作为供体。本组有9例供肾为多支动脉。螺旋CT血管显影技术提供了一种新方法以评估活体供肾的血管解剖,与其他方法相比具有较高敏感性,可以完全替代数字血管造影用于亲属供肾术前血管评测。由于病例数较少,尤其是多支动脉的干扰,使得计算的敏感性出入较大,影响了综合评价,应扩大例数后再做进一步评价。