经皮椎间孔镜椎间盘切除联合富血小板血浆治疗腰椎间盘突出症

doi:10.12307/2024.401

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (15): 2385-2390.doi: 10.12307/2024.401

• 材料生物相容性 material biocompatibility • 上一篇下一篇

经皮椎间孔镜椎间盘切除联合富血小板血浆治疗腰椎间盘突出症

李土胜，丁宇，蒋强，张晗硕，刘江

解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科，北京市 100048

收稿日期:2023-05-11 接受日期:2023-06-15 出版日期:2024-05-28 发布日期:2023-09-23
通讯作者: 丁宇，教授，主任医师，博士生导师，解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科，北京市 100048
作者简介:李土胜，男，1996年生，广东省湛江市人，汉族，硕士，主要从事脊柱外科研究。
基金资助:
首都临床诊疗技术研究及示范应用(Z191100006619028)，项目负责人：丁宇

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy combined with platelet-rich plasma in treatment of lumbar disc herniation

Li Tusheng, Ding Yu, Jiang Qiang, Zhang Hanshuo, Liu Jiang

Orthopedics of TCM Senior Department, Sixth Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100048, China

Received:2023-05-11 Accepted:2023-06-15 Online:2024-05-28 Published:2023-09-23
Contact: Ding Yu, Professor, Chief physician, Doctoral supervisor, Orthopedics of TCM Senior Department, Sixth Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100048, China
About author:Li Tusheng, Master, Orthopedics of TCM Senior Department, Sixth Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100048, China
Supported by:
Research and Demonstration Application of Clinical Diagnosis and Treatment Technology in Beijing, No. Z191100006619028 (to DY)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

富血小板血浆：是新鲜全血经离心分离后获得的血小板浓缩物，血小板激活后大量释放生长因子、趋化因子等生物活性物质，具有促进组织修复再生、血管生成、下调炎性反应等作用，是一种新型的、安全的生物学治疗方法，被广泛应用于治疗腰椎间盘退行性疾病。

腰椎间盘突出症：是临床上常见的脊柱疾病，呈现出高发病率、年轻化的发展趋势，在临床上主要表现为腰腿部疼痛、神经支配区皮肤感觉障碍等症状。椎间盘退变是腰椎间盘突出症发生与发展的主要因素，对于保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，通常需要手术治疗。

背景：富血小板血浆具有促进椎间盘组织修复再生的作用，经皮椎间孔镜椎间盘切除被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症，近年来越来越多的学者聚焦于两种技术联合治疗腰椎间盘突出症，以期取得更佳的患者预后。

目的：探讨经皮椎间孔镜椎间盘切除联合富血小板血浆治疗腰椎间盘突出症的临床安全性及有效性。
方法：回顾性分析2017年6月至2018年5月解放军总医院第六医学中心收治的腰椎间盘突出症患者的临床资料，共纳入58例，其中29例接受经皮椎间孔镜椎间盘切除联合自体富血小板血浆治疗(观察组)，另29例接受经皮椎间孔镜椎间盘切除治疗(对照组)。术前及术后3，6，12个月、末次随访时，评估腰腿部目测类比评分、腰椎JOA评分及Oswestry残疾指数；术前及术后6，12个月、末次随访时，通过影像学检查测量两组的椎间隙高度、髓核与脑脊液信号强度比值及椎间盘Pfirrmann分级；末次随访时，采用改良MacNab标准评估疗效优良率。

结果与结论：①与术前比较，两组患者术后的腰腿部目测类比评分、腰椎JOA评分及Oswestry残疾指数均明显改善(P < 0.05)；观察组患者术后3，6个月的目测类比评分与Oswestry残疾指数均低于对照组(P < 0.05)，术后3，6个月的腰椎JOA评分高于对照组(P < 0.05)；②观察组患者末次随访的髓核与脑脊液信号强度比值高于对照组(P < 0.05)，椎间盘Pfirrmann分级情况优于对照组(P < 0.05)；观察组优良率为93%，对照组优良率为83%，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；③结果表明，经皮椎间孔镜椎间盘切除联合富血小板血浆治疗腰椎间盘突出症的临床疗效满意，在一定程度上可延缓椎间盘的退变。

https://orcid.org/0000-0001-6560-2123(李土胜)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

关键词: 腰椎间盘突出症, 富血小板血浆, 经皮椎间孔镜椎间盘切除术, 椎间盘退变, 微创手术

Abstract: BACKGROUND: Platelet-rich plasma can promote the repair and regeneration of intervertebral disc tissue. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is widely used in the treatment of lumbar disc herniation. In recent years, more and more scholars have focused on the combined treatment of lumbar disc herniation with the two techniques in order to achieve a better patient prognosis.
OBJECTIVE: To investigate the clinical safety and effectiveness of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy combined with platelet-rich plasma in the treatment of lumbar disc herniation.
METHODS: The clinical data of 58 patients with lumbar disc herniation who met the inclusion and exclusion criteria at Sixth Medical Center of PLA General Hospital from June 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed. Among them, 29 patients underwent percutaneous transforaminal endoscopic discectomy combined with platelet-rich plasma (observation group), and the remaining 29 patients underwent percutaneous transforaminal endoscopic discectomy only (control group). Visual Analogue Scale score for back and leg pain, lumbar JOA score, and Oswestry Disability Index were evaluated preoperatively, at 3, 6, and 12 months postoperatively, and at the last follow-up. Intervertebral space height, nucleus pulposus to cerebrospinal fluid signal strength ratio, and intervertebral disc Pfirrmann grading were measured preoperatively, at 6 and 12 months postoperatively, and at the last follow-up. The modified MacNab criteria were used to assess excellent and good rate of curative effect at the last follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The Visual Analogue Scale score for back and leg pain, JOA score, and Oswestry Disability Index of the two groups postoperatively were significantly improved compared with those preoperatively (P < 0.05). Visual Analogue Scale score and Oswestry Disability Index were lower in the observation group than those in the control group at 3 and 6 months postoperatively (P < 0.05). The JOA score was higher in the observation group than that in the control group at 3 and 6 months postoperatively (P < 0.05). (2) The nucleus pulposus to cerebrospinal fluid signal strength ratio was higher in the observation group than that in the control group at the last follow-up (P < 0.05). Pfirrmann grading of the intervertebral discs was better in the observation group than that in the control group (P < 0.05). The excellent and good rate was 93% in the observation group and 83% in the control group, and the difference was not statistically significant (P > 0.05). (3) These findings indicate that percutaneous transforaminal endoscopic discectomy combined with platelet-rich plasma in the treatment of lumbar disc herniation has satisfactory clinical efficacy and can delay the degeneration of the intervertebral disc to a certain extent.

Key words: lumbar disc herniation, platelet-rich plasma, percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, disc degeneration, minimally invasive surgery

中图分类号:

李土胜, 丁宇, 蒋强, 张晗硕, 刘江. 经皮椎间孔镜椎间盘切除联合富血小板血浆治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(15): 2385-2390.

Li Tusheng, Ding Yu, Jiang Qiang, Zhang Hanshuo, Liu Jiang. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy combined with platelet-rich plasma in treatment of lumbar disc herniation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(15): 2385-2390.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 58例患者全部进入结果分析。
2.2 试验分组流程图见图4。

2.3 两组患者基线资料比较倾向评分匹配后，两组患者的性别、年龄、体质量指数、病程、随访时间等基线资料比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4 两组患者临床评价结果术前，两组患者的腿痛及腰痛目测类比评分、腰椎JOA评分及Oswestry残疾指数比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；与术前比较，两组患者术后各个时间点的腿痛及腰痛目测类比评分、Oswestry残疾指数降低(P < 0.05)，腰椎JOA评分升高(P < 0.05)；观察组患者术后3，6个月的腿痛及腰痛目测类比评分、Oswestry残疾指数均低于对照组(P < 0.05)，术后3，6个月的腰椎JOA评分高于对照组(P < 0.05)，两组患者其余时间点的各指标比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。表明富血小板血浆有助于缓解疼痛症状及改善身体功能。

末次随访时，根据改良MacNab标准，观察组优良率为93%，对照组优良率为83%，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。
2.5 两组患者影像学检查结果术前及术后6，12个月时，两组患者髓核与脑脊液信号强度比、椎间隙高度及椎间盘Pfirrmann分级组间比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；末次随访时，两组患者髓核与脑脊液信号强度比及椎间盘Pfirrmann分级比较差异有显著性意义(P < 0.05)，观察组较对照组椎间盘退变幅度较小，表明富血小板血浆的应用在一定程度上可延缓椎间盘的退变进程，但两组椎间隙高度比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4-6。

2.6 并发症随访期间共4例患者术后再次发生椎间盘突出，其中3例为对照组(复发率为10%)，1例为观察组(复发率为3%)，再次给予脊柱内镜治疗后患者恢复良好，两组椎间盘突出症复发率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。随访期间所有患者均未发生凝胶微球过敏、脑脊液漏、椎间隙感染、血肿、神经根断裂等相关严重并发症。

参考文献

[1] YU P, MAO F, CHEN J, et al. Characteristics and mechanisms of resorption in lumbar disc herniation. Arthritis Res Ther. 2022;24(1):205.
[2] REITMAN CA. Editorial comment: current approaches to the management of lumbar disc herniation. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(6):1883-1884.
[3] GUGLIOTTA M, DA COSTA BR, DABIS E, et al. Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study. BMJ Open. 2016;6(12):e012938.
[4] BAIG MZ, ABDULLAH UEH, MUHAMMAD A, et al. Use of Platelet-Rich Plasma in Treating Low Back Pain: A Review of the Current Literature. Asian Spine J. 2021; 15(1):117-126.
[5] RASOULI MR, RAHIMI-MOVAGHAR V, SHOKRANEH F, et al. Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD010328.
[6] WU XB, LI ZH, YANG YF, et al. Two-level percutaneous endoscopic lumbar discectomy for highly migrated upper lumbar disc herniation: A case report. World J Clin Cases. 2020;8(1):168-174.
[7] 顾丽丽,张学学,张华秀,等.椎间孔镜与单纯髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效比较[J]. 中国现代医学杂志,2016,26(23):115-118.
[8] ALVI MA, KEREZOUDIS P, WAHOOD W, et al. Operative Approaches for Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review and Multiple Treatment Meta-Analysis of Conventional and Minimally Invasive Surgeries. World Neurosurg. 2018;114:391-407.e2.
[9] JING Z, LI L, SONG J. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for upper lumbar disc herniation: a retrospective comparative study. Am J Transl Res. 2021;13(4):3111-3119.
[10] KARAMANAKOS PN, MANOUSAKIS E, ROZAKIS D, et al. Intradiscal Platelet-Rich Plasma for Discogenic Low Back Pain Owing to a Degenerated and Previously Discectomized L5-S1 Disc. Pain Med. 2021;22(5):1235-1236.
[11] MOHAMMED S, YU J. Platelet-rich plasma injections: an emerging therapy for chronic discogenic low back pain. J Spine Surg. 2018;4(1):115-122.
[12] WANG SZ, RUI YF, TAN Q, et al. Enhancing intervertebral disc repair and regeneration through biology: platelet-rich plasma as an alternative strategy. Arthritis Res Ther. 2013;15(5):220.
[13] WANG SZ, CHANG Q, LU J, et al. Growth factors and platelet-rich plasma: promising biological strategies for early intervertebral disc degeneration. Int Orthop. 2015;39(5):927-934.
[14] JIANG Y, ZUO R, YUAN S, et al. Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy with versus without Platelet-Rich Plasma Injection for Lumbar Disc Herniation: A Prospective Cohort Study. Pain Res Manag. 2022;2022:6181478.
[15] PFIRRMANN CW, METZDORF A, ZANETTI M, et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(17):1873-1878.
[16] WANG YB, CHEN SL, CAO C, et al. Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy and Fenestration Discectomy to Treat Posterior Ring Apophyseal Fractures: A Retrospective Cohort Study. Orthop Surg. 2020;12(4):1092-1099.
[17] CUNHA C, SILVA AJ, PEREIRA P, et al. The inflammatory response in the regression of lumbar disc herniation. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):251.
[18] AMIN RM, ANDRADE NS, NEUMAN BJ. Lumbar Disc Herniation. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(4):507-516.
[19] MATSUYAMA Y, CHIBA K. Condoliase for treatment of lumbar disc herniation. Drugs Today (Barc). 2019;55(1):17-23.
[20] MUTHU S, JEYARAMAN M, CHELLAMUTHU G, et al. Does the Intradiscal Injection of Platelet Rich Plasma Have Any Beneficial Role in the Management of Lumbar Disc Disease? Global Spine J. 2022;12(3):503-514.
[21] FIANI B, DAHAN A, EL-FARRA MH, et al. Cellular transplantation and platelet-rich plasma injections for discogenic pain: a contemporary review. Regen Med. 2021; 16(2):161-174.
[22] 李土胜,丁宇,蒋强,等.腰椎间盘源性神经痛免疫复合物表达及富血小板血浆的治疗机制[J].中国组织工程研究,2023,27(18):2935-2942.
[23] 杨焕莹,王想福,赵道洲,等.富血小板血浆治疗椎间盘退变的机制及临床应用[J].中国细胞生物学学报,2023,45(2):240-246.
[24] 马良彧,王善正,郭玉冬,等.富血小板血浆治疗椎间盘退变:从基础研究到临床应用[J].中国组织工程研究,2017,21(32):5215-5220.
[25] AKEDA K, OHISHI K, MASUDA K, et al. Intradiscal Injection of Autologous Platelet-Rich Plasma Releasate to Treat Discogenic Low Back Pain: A Preliminary Clinical Trial. Asian Spine J. 2017;11(3):380-389.
[26] KIRCHNER F, PINAR A, MILANI I, et al. Vertebral intraosseous plasma rich in growth factor (PRGF-Endoret) infiltrations as a novel strategy for the treatment of degenerative lesions of endplate in lumbar pathology: description of technique and case presentation. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):72.
[27] 栾烁,阮玉婷,栗晓,等.富血小板血浆修复重建退变腰椎间盘组织的基础与临床研究进展[J].解剖学研究,2017,39(6):487-490.
[28] XIE Y, CHEN M, CHEN Y, et al. Effects of PRP and LyPRP on osteogenic differentiation of MSCs. J Biomed Mater Res A. 2020;108(1):116-126.
[29] EVERTS P, ONISHI K, JAYARAM P, et al. Platelet-Rich Plasma: New Performance Understandings and Therapeutic Considerations in 2020. Int J Mol Sci. 2020; 21(20):7794.
[30] 杜薇,丁宇,崔洪鹏,等.经皮内窥镜下椎间盘摘除联合富血小板血浆凝胶微球置入治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2020, 30(11):1001-1006.
[31] KURITA J, MIYAMOTO M, ISHII Y, et al. Enhanced vascularization by controlled release of platelet-rich plasma impregnated in biodegradable gelatin hydrogel. Ann Thorac Surg. 2011;92(3):837-844.
[32] MASUDA K. Biological repair of the degenerated intervertebral disc by the injection of growth factors. Eur Spine J. 2008;17 Suppl 4(Suppl 4):441-451.
[33] STICH S, JAGIELSKI M, FLEISCHMANN A, et al. Degeneration of Lumbar Intervertebral Discs: Characterization of Anulus Fibrosus Tissue and Cells of Different Degeneration Grades. Int J Mol Sci. 2020;21(6):2165.
[34] AHUJA S, MOIDEEN AN, DUDHNIWALA AG, et al. Lumbar stability following graded unilateral and bilateral facetectomy: A finite element model study. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020;75:105011.
[35] PRADO M, MASCOLI C, GIAMBINI H. Discectomy decreases facet joint distance and increases the instability of the spine: A finite element study. Comput Biol Med. 2022;143:105278.

引言

腰椎间盘突出症是一种常见的、多发的脊柱疾病，给全球健康及社会经济带来沉重的负担[1-2]。腰椎间盘突出症的有效治疗方法主要包括保守与手术治疗。保守治疗的主要目的是缓解患者症状[3]，但对于保守治疗无效或神经功能症状渐进性加重的患者，通常需要手术干预[4]。手术治疗包括微创和传统开放手术[5]。传统开放手术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式，但术中需广泛剥离椎旁肌肉及较大范围切除椎板与关节突，术后易导致腰椎不稳、慢性腰背部疼痛等并发症[6-7]。近年来随着微创技术的发展，微创脊柱内镜因其创伤小、恢复快、住院时间短等优势逐渐成为临床上治疗腰椎间盘突出症的主流术式[8]，如经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)已被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症，并取得满意的临床疗效[9]。然而，无论是保守或手术治疗均无法从根本上解决腰椎间盘突出症潜在的椎间盘退变过程 [10-11]。
随着对腰椎间盘突出症发病机制的深入研究，越来越多的国内外学者关注生物学治疗方法。富血小板血浆作为一种生物安全性好、制备简单、来源容易的生物学治疗方法，已被证明有促进椎间盘细胞增殖与细胞外基质合成、下调炎性因子表达、抑制细胞凋亡等作用[12-13]，被期望能够延缓甚至逆转椎间盘退变的病理过程。目前，富血小板血浆已被广泛应用于治疗腰椎间盘退行性疾病，并可取得满意的临床疗效。JIANG等[14]进行一项前瞻性队列研究，比较108例接受经椎间孔内镜腰椎间盘突出症患者联合或不联合富血小板血浆治疗时的临床疗效，结果发现，富血小板血浆组在目测类比评分、Oswestry残疾指数、椎管横截面积等方面较对照组更具优势，并可有效降低术后的腰椎间盘突出症复发率。此次研究对比PTED联合富血小板血浆与单纯PTED治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，组间比较采用独立样本t检验、χ2检验。
1.2 时间及地点试验于 2017年6月至2018年5月在解放军总医院第六医学中心完成。
1.3 对象回顾性分析2017年6月至2018年5月解放军总医院第六医学中心收治的腰椎间盘突出症患者的临床资料，共纳入85例，其中38例接受PTED联合自体富血小板血浆治疗，47例仅接受PTED治疗。
为了使研究尽可能接近随机临床试验，采用倾向评分匹配对两组患者按1∶1的比例进行匹配，以实现两组潜在混杂变量的可比性。匹配后，29例接受PTED联合自体富血小板血浆治疗(观察组)，29例仅接受PTED治疗(对照组)。所有患者对治疗知情同意，并签署了知情同意书。研究获得医院伦理委员会的批准(伦理批准文号：HZKY-PJ-2023-4)。
纳入标准：①年龄18-65岁；②明确腰腿痛病史并患有明显的下肢神经症状与体征，经保守治疗3个月后症状无明显缓解或神经功能进一步加重；③影像学显示单节段腰椎间盘突出；④保持正常椎间盘高度的50%或以上；⑤患者生命体征平稳。
排除标准：①合并有腰椎管狭窄、严重后纵韧带钙化；②合并有腰椎滑脱、腰椎不稳；③合并有严重基础疾病，如严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍等；④腰椎感染、结核及恶性肿瘤患者；⑤既往有腰椎手术病史、精神疾病史；⑥有马尾综合征症状；⑦随访信息不全的患者。

1.4 材料观察组患者术中使用的凝胶微球材料介绍，见表1。

1.5 方法
1.5.1 治疗方法

对照组：患者取俯卧位，在G型臂X射线透视下确定手术节段体表投影穿刺点；穿刺点距离后正中线8-15 cm。逐层麻醉皮肤与深层肌肉筋膜，从穿刺点进针，并在透视下确认针尖位于椎间孔的外口。然后插入导丝，用手术刀切开约1 cm皮肤切口，并用软组织扩张管扩张手术通道，置入工作套管。连接脊柱内镜光源和成像系统，将内窥镜置入工作套管，镜下使用双极射频刀、可视环锯、磨钻等手术器械清理视野。术中根据关节突对手术视野的阻挡程度，可酌情应用可视环锯行关节突成形。调整工作套管，镜下暴露突出间盘，使用各种型号髓核钳与抓钳摘除突出物，然后探查并松解神经根、椎间孔等部位。镜下可见神经根回落，表面血管充血，神经根及硬膜囊恢复自主搏动。然后应用双极射频刀热凝封闭纤维环裂口。观察确定无活动性出血，取出脊柱内镜及工作套管，关闭工作通道，最后缝合皮肤。术中示意图见图1。

观察组：①使用无菌WEGO富血小板血浆套装制备试剂盒(威高集团医用高分子制品股份有限公司，中国山东)制备富血小板血浆：在无菌试管内加入4 mL枸橼酸钠抗凝剂，并抽取患者新鲜外周静脉血36 mL(1 mL枸橼酸钠抗凝剂/9 mL血液)；将上述40 mL抗凝血放入离心机进行第一次离心，2 000 r/min离心10 min 30 s，吸除试管内的红细胞层，进行第二次离心，2 350 r/min离心10 min 30 s；二次离心后吸除管内上层3/4上清液，剩余的上层清液摇匀即为所需的富血小板血浆，约4 mL(图2)。富血小板血浆平均血小板浓度为(1 090.28±125.74)×109 L-1(最小值：882×109 L-1，最大值：1 350×109 L-1)，血小板浓度为全血的4.5-5.7倍。为了更好地保障富血小板血浆试剂质量，在内镜减压完成前30 min时开始制备富血小板血浆。②内镜下减压步骤与对照组相同，减压完成后关闭冲洗液通道并吸出术区冲洗液，采用髓核钳将可生物降解凝胶微球(广州市诚熙贸易有限公司生产，规格型号：CC-540)放置于减压后的椎间盘内。长穿刺针内镜下针尖置于凝胶微球内，确保凝胶微球在位后连接富血小板血浆注射器并将富血小板血浆缓慢注入凝胶微球。凝胶海绵置于破裂的纤维环缺口，然后应用双极射频刀热凝封闭纤维环裂口以有效防止富血小板血浆凝胶微球移位。最后，退出脊柱内镜及工作套管并缝合皮肤。

所有手术操作均是在局麻下进行，并由同一名经验丰富的主刀医生完成。
1.5.2 术后处理所有患者均顺利完成手术操作。患者卧床1 d后可佩戴腰围下地适当活动，并于术后第2天开始功能康复训练，主要以加强腰背部核心肌群及下肢肌群肌力为主。出院时嘱患者佩戴腰围4-6周，并在术后3-6个月内尽量避免重体力劳动或腰部剧烈运动。

1.6 主要观察指标术前及术后3个月、6个月、12个月、末次随访时，评估两组患者的腰腿部目测类比评分、腰椎日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA)评分及Oswestry残疾指数。术前及术后6个月、12个月、末次随访时，进行影像学检查，测量两组患者的椎间隙高度、髓核与脑脊液信号强度比(比值越高，表明椎间盘的退变程度越低，图3)及评估椎间盘Pfirrmann分级[15]。末次随访时，使用改良MacNab标准评估患者的满意度[16]。记录并发症发生情况。

目测类比评分：评估患者疼痛分级，使用100 mm的移动标尺，患者根据自己疼痛程度在标尺上标记，“0”分代表无痛，“10”分代表最剧烈疼痛。
腰椎JOA评分：患者根据实际情况在JOA评分量化表上评分，满分29分，差：< 10分，中度：10-15分，良好：16-24分，优：25-29分。
Oswestry残疾指数：患者根据实际情况在Oswestry残疾指数量化表上评分，记分方法是：实际得分/最高可能得分×100%，Oswestry残疾指数越高表明功能障碍越严重，轻度功能障碍：0%-20%，中度功能障碍：21%-40%，重度功能障碍：41%-60%，极重度功能障碍：61%-80%。
椎间盘Pfirrmann分级：①Ⅰ级：椎间盘结构呈均匀白色高信号，椎间盘高度正常；②Ⅱ级：椎间盘结构呈不均匀白色高信号，纤维环和髓核区别比较明显，有或没有水平灰色带；③Ⅲ级：椎间盘结构信号不均匀，中间是灰白的信号强度，纤维环和髓核区别不明显，椎间盘高度正常或略降低；④Ⅳ级：椎间盘结构信号不均匀，呈黑色低信号，髓核和纤维环之间的区别消失，椎间盘高度正常或中等降低；⑤Ⅴ级：椎间盘结构信号不均匀，呈黑色低信号，髓核和纤维环之间区别消失，并有椎间隙的塌陷。椎间盘Pfirrmann分级的术前及术后阅片由未参与研究且有经验丰富的临床医生进行。
椎间隙高度：为腰椎X射线侧位片上椎体前后缘椎间隙高度的均值。
改良MacNab标准：①优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；②良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；③可：症状缓解，活动受限，影响正常工作和生活；④差：症状无改善，甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.7 统计学分析所有数据均采用 SPSS 25.0 (IBM SPSS Statistics for Windows，Version 25.0. Armonk， NY: IBM Corp.)软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，资料呈正态分布时，组间比较采用独立样本t检验，组内各时间点比较采用重复测量方差分析；资料呈非正态分布时，采用Mann-whitney U 秩和检验。计数资料以比例与频数表示，比较时采用χ2 检验。P < 0.05表示两组间差异有显著性意义。该文统计学方法经解放军总医院第六医学中心生物统计学专家审核。

讨论

近年来，腰椎间盘突出症发病率随着年龄的增长而增加，严重影响着人们的身体健康与生活质量[17]。腰椎间盘突出症在临床上主要表现为腰背部疼痛、下肢神经根性疼痛及相应神经支配区的皮肤感觉障碍等[18]，目前对于保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，手术干预是唯一有效的治疗措施[4，19]。随着微创理念的不断普及，微创脊柱内镜因其创伤小、恢复快等优势被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症[10]，并取得良好的临床效果，然而，微创术中摘除突出椎间盘组织不可避免地破坏了椎间盘结构的完整性，术后可导致椎间盘退变的进一步加重[14]。此外，椎间盘是人体最大的无血管器官，退变后自我修复能力极差[20]，因此，临床上迫切需要研发出可促进椎间盘组织修复再生、延缓椎间盘退变的治疗策略。
随着众多学者对椎间盘退变机制的探索，富血小板血浆作为一种新型、绿色的再生治疗方法越来越受关注 [21]。富血小板血浆是新鲜全血经离心分离后获得的血小板浓缩物，血小板激活后可释放大量的生长因子，如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子β、表皮生长因子等[22]，经研究证实这些生长因子具有促进椎间盘组织修复再生、血管生成、抗炎等作用[23-24]。目前，富血小板血浆已被广泛应用于治疗腰椎间盘退行性疾病，取得满意的临床疗效[25-26]。2017年，AKEDA等[25]对14例椎间盘源性腰痛患者进行一项初步临床试验，结果发现，应用富血小板血浆后4周71%患者的目测类比评分下降超过50%，79%患者的罗兰莫里斯残疾问卷RDQ评分下降超过50%，并维持了48周。2020年，KIRCHNER等[26]将富含生长因子的椎体骨内血浆分别注射入L3与L4椎体中部以治疗病理性终板退行性病变，结果发现所有患者术后疼痛指数与残疾功能指数均显著下降，在MRI上可见到椎间盘突出消退及Schmörl结节直径的明显降低。富血小板血浆中纤维蛋白原激活后形成大量的纤维蛋白，在椎间盘内凝集成胶状物可为细胞的增殖提供支架构建作用，并可有效黏附受损组织及防止血小板的流失[27]。富血小板血浆来源于患者自体血液，注射于患者椎间盘内无疾病感染、过敏反应等风险[28]。据报道，富血小板血浆具有抗微生物特性，可有效降低手术后的感染风险[11]；此外，富血小板血浆内某些白细胞，如中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞，它们在机体的炎症反应和感染控制方面可起重要作用[29]。
既往研究表明，微创脊柱内镜联合富血小板血浆治疗腰椎间盘突出症临床疗效确切且应用安全，并可持续维持长时间的临床疗效[14，30]。杜薇等[30]对40例腰椎间盘突出症患者进行临床研究发现，应用富血小板血浆凝胶微球的患者术后1年时目测类比评分、JOA评分及Oswestry残疾指数较对照组改善更明显，并可有效延缓椎间盘的退变。此次研究发现，接受富血小板血浆治疗的腰椎间盘突出症患者术后6个月内的目测类比评分、JOA评分及Oswestry残疾指数改善更为明显，表明富血小板血浆的应用有助于显著缓解患者术后疼痛症状及改善神经功能；末次随访时，接受富血小板血浆治疗的患者髓核与脑脊液信号强度比及椎间盘Pfirrmann退变分级降低幅度较小，表明富血小板血浆在一定程度上可延缓椎间盘的退变进展，与既往研究结果相似。此次研究采用凝胶微球作为富血小板血浆的载体，主要原因在于凝胶微球可有效防止富血小板血浆中的生物活性物质的渗漏，同时能够让富血小板血浆中的生物活性物质缓慢持续地作用于椎间盘细胞[31]，以保证可最大化地促进椎间盘组织的修复再生。通过对此次研究病例的回顾，作者总结了几点需要注意的地方：①富血小板血浆的应用效果与患者的年龄及椎间盘的退变程度有关。对于术前年龄较大且椎间盘退变较为严重的患者，富血小板血浆的应用效果明显低于年轻且椎间盘早期退变的患者，主要原因在于前者的椎间盘细胞活性较低且数量减少，对富血小板血浆的敏感度下降[32]，同时炎症因子较多，不利于富血小板血浆对椎间盘组织的修复再生作用[33]。②研究表明，小关节在维持腰椎生物力学稳定性方面具有至关重要的作用[34]，但PTED术中不可避免需要切除部分小关节以允许进入椎管，这可对腰椎的生物力学稳定性产生影响。因此，术中在摘除突出间盘及充分减压神经根与硬膜囊时应尽量减少腰椎小关节的切除范围。③椎间盘的摘除范围是影响患者预后的一个重要因素。椎间组织摘除过少可导致术后减压不充分，随着椎间盘进一步退变有腰椎间盘突出症复发的风险；但椎间盘组织摘除过多时，腰椎稳定性可受到严重的影响。PRADO等[35]研究发现，PTED术中侵袭型椎间盘切除术后腰椎的生物力学变化要显著大于保守型椎间盘切除，增加了脊柱的不稳定性。因此，术者应在术前充分了解患者椎间盘的突出情况，争取能够在充分减压的基础上尽量少摘除突出的间盘组织，以保证术后腰椎生物力学稳定性良好。
综上所述，PTED联合富血小板血浆凝胶微球治疗腰椎间盘突出症患者临床疗效确切且应用安全，有助于缓解术后疼痛及在一定程度上可延缓椎间盘的退变。但研究仍存在不足：研究样本量较少、随访时间较短以及随访期间的数据测量误差等均可对研究结果分析有一定的干扰；此外，富血小板血浆制备方案缺乏标准共识，制剂参数可变性是富血小板血浆临床效果不同的主要原因[25]。因此，更大样本量、更长随访时间及更规范的富血小板血浆制备有待进一步研究。中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

经皮椎间孔镜椎间盘切除联合富血小板血浆治疗腰椎间盘突出症

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy combined with platelet-rich plasma in treatment of lumbar disc herniation

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 5

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	何心愉, 周红海, 姜宏, 马智佳, 苏少亭, 林泽宏, 田君明, 陈龙豪, 刘柏杰. L5/S1椎间盘突出重吸收的腰骶矢状面参数改变[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(9): 1330-1335.
[2]	余伟杰, 刘爱峰, 陈继鑫, 郭天赐, 贾易臻, 冯汇川, 杨家麟. 机器学习在腰椎间盘突出症诊治中的优势和应用策略[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(9): 1426-1435.
[3]	刘鑫, 胡满, 赵文杰, 张钰, 孟博, 杨盛, 彭晴, 张亮, 王静成. 镉暴露激活PI3K/Akt信号通路诱导椎间盘纤维环细胞衰老[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(8): 1217-1222.
[4]	冯睿钦, 韩娜, 张蒙, 谷馨怡, 张丰识. 1%富血小板血浆联合骨髓间充质干细胞促进周围神经损伤的修复[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(7): 985-992.
[5]	张克凡, 石辉. 细胞因子治疗骨关节炎的研究现状及应用前景[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(6): 961-967.
[6]	张娅, 牟秋菊, 王自林, 刘宏杰, 祝丽丽. 负载富血小板血浆的水凝胶促进糖尿病大鼠创面愈合[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(5): 690-696.
[7]	李洋, 马飞, 冷叶波, 徐世财, 何宝强, 周佳俊, 廖烨晖, 唐强, 唐超, 王清, 钟德君. 脊柱椎间盘退变与高尿酸血症的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(32): 5091-5096.
[8]	张云鑫, 张存鑫, 王倩, 徐新亮, 吕超亮, 倪勇. 丁香苷抑制大鼠椎间盘退变[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(32): 5104-5109.
[9]	曹胜, 孔令伟, 徐昆, 孙志杰. 负载丹酚酸B甲基丙烯酰化明胶水凝胶对椎间盘退变的作用[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(3): 380-386.
[10]	郭泽华, 李兆勇, 陈龙, 段嘉豪, 蒋浩波, 陈光学, 苏友贤, 刘恩旭, 杨少锋. 补肾活血方促进脂肪间充质干细胞类髓核分化的作用机制[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(25): 3974-3980.
[11]	黄杰, 蒋强, 韩嘉恒, 刘江, 张燕, 卢正操, 丁宇. 白细胞介素1β调控信号素3A表达诱发椎间盘退变的机制[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(23): 3680-3685.
[12]	陈风, 李东亚, 潘彬, 袁海波, 吴继彬. 可视化环锯成形治疗单节段腰椎间盘突出症的1年随访[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(21): 3344-3348.
[13]	谢越, 翟伟峰, 郭际, 贾永伟. 椎间盘退变相关焦亡基因的综合分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(21): 3438-3444.
[14]	李成明, 薛冬令, 杨鑫宇, 肖驰, 崔大平. 活血化瘀中药联合富血小板血浆改善激素性股骨头坏死的作用机制[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(2): 288-294.
[15]	王倩, 卢子昂, 李利和, 吕超亮, 王盟, 张存鑫. 青藤碱可有效抑制白细胞介素1β介导的髓核细胞凋亡[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(2): 224-230.