TightRope纽扣钢板与横行螺钉固定治疗胫腓联合损伤的比较

doi:10.12307/2021.272

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (30): 4845-4850.doi: 10.12307/2021.272

• 骨科植入物 orthopedic implant • 上一篇下一篇

TightRope纽扣钢板与横行螺钉固定治疗胫腓联合损伤的比较

苏博源，姚彬富，曾广龙，叶仲森，谢庆祥

广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院)骨七足踝外科，广东省东莞市 523000

收稿日期:2020-10-20 修回日期:2020-10-23 接受日期:2021-01-07 出版日期:2021-10-28 发布日期:2021-07-29
通讯作者: 苏博源，博士，副主任中医师，广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院)骨七足踝外科，广东省东莞市 523000
作者简介:苏博源，男，1980年生，广东省佛山市人，汉族，2016年广州中医药大学毕业，博士，副主任中医师，主要从事足踝外科方面的研究

TightRope versus metallic screw fixation for treatment of tibiofibular syndesmosis injury

Su Boyuan, Yao binfu, Zeng Guanglong, ye Zhongsen, Xie Qingxiang

Department of Orthopedic Surgery, Dongguan Hospital (Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine), Guangzhou University of Chinese Medicine, Dongguan 523000, Guangdong Province, China

Received:2020-10-20 Revised:2020-10-23 Accepted:2021-01-07 Online:2021-10-28 Published:2021-07-29
Contact: Su Boyuan, PhD, Associate chief TCM physician, Department of Orthopedic Surgery, Dongguan Hospital (Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine), Guangzhou University of Chinese Medicine, Dongguan 523000, Guangdong Province, China
About author:Su Boyuan, PhD, Associate chief TCM physician, Department of Orthopedic Surgery, Dongguan Hospital (Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine), Guangzhou University of Chinese Medicine, Dongguan 523000, Guangdong Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
下胫腓联合损伤：踝关节损伤是一种最常见的骨科疾病，下胫腓联合韧带是维持踝关节稳定的重要解剖结构，踝关节损伤易合并下胫腓联合韧带损伤，如诊断或治疗不及时，常易引起创伤性关节炎以及踝关节不稳定等后遗症。
TightRope纽扣缝线系统：纽扣钢板为生物性不可吸收材料，长度为15 mm，带有双股高强度线圈，该线圈具有高韧性、抗延展性、耐磨性等特点。
背景：下胫腓联合损伤是踝关节损伤常见的并发症，尤其在旋转型踝关节骨折中，是一种需要特别重视的损伤部分。下胫腓联合损伤的临床经典治疗方法是一至两枚横行螺钉坚强内固定，随着微创技术的发展，下胫腓联合弹性固定的临床使用更加广泛。
目的：探讨关节镜下复位踝关节下胫腓联合，对比胫腓联合螺钉和TightRope纽扣钢板固定的稳定性。
方法：纳入东莞市中医院2016年1月至2019年8月收治的踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者51例，均进行踝关节镜下复位，随机分为2组。其中横行螺钉组23例采用胫腓联合螺钉固定，TightRope组28例采用TightRope纽扣钢板固定。比较两组患者术后负重时间和并发症发生情况，采用末次随访步态分析以及美国足踝外科协会踝与后足评分评估踝关节功能。
结果与结论：①51例患者获得6-18个月随访；②TightRope组术后部分负重时间、完全负重时间较螺钉组明显缩短，差异有显著性意义(P < 0.05)；③两组患者末次随访时步态分析评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④两组末次随访美国足踝外科协会踝与后足评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，优良率均为100%；⑤提示踝关节镜下复位可以更准确地恢复下胫腓联合结构；与横行螺钉相比，TightRope纽扣钢板治疗下胫腓联合损伤在提供足够固定强度、稳定下胫腓联合的前提下可以让患者更早下地负重，但远期疗效尚不确定。
https://orcid.org/0000-0002-2004-9405 (苏博源)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 踝关节镜, 下胫腓联合, TightRope, 胫腓联合螺钉, 复位, 内固定

Abstract: BACKGROUND: Syndesmosis injury is usually a common complication after ankle sprain, especially with rotation type of malleolar fracture, and is a damaged part that needs special attention. The classical therapy of syndesmosis injury is syndesmosis fixation with one or two screws. As the minimal invasive technique developed, syndesmosis flexible fixation is more widely used.
OBJECTIVE: To investigate the arthroscopic reduction of the lower tibiofibular syndesmosis of the ankle, and compare the clinical efficacy of tibiofibular syndesmosis screw and TightRope fixation.
METHODS: From January 2016 to August 2019, 51 patients with ankle joint fracture and distal tibiofibular syndesmosis injury were randomly divided into two groups. Arthroscopic ankle reduction was performed in both groups, including 23 cases in metal screw fixation group and 28 cases in TightRope fixation group. The weight-bearing time and postoperative complications were compared between the two groups. Ankle function was evaluated by gait analysis and American Orthopaedic Foot and Ankle Society score at the last follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) 51 patients were followed up for 6 to 18 months. (2) The partial and full weight-bearing time of TightRope fixation group was significantly shorter than that of metal screw fixation group (P < 0.05). (3) There was no significant difference in gait analysis between the two groups at the last follow-up (P > 0.05). (4) There was no significant difference in American Orthopaedic Foot and Ankle Society score between the two groups at the last follow-up (P > 0.05), and the excellent rates both were 100%. (5) Arthroscopic ankle reduction can more accurately restore the structure of the lower tibiofibular syndesmosis. Compared with metal screw, TightRope in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury can provide enough fixation strength, which can make patients load weight underground earlier, but the long-term effect is uncertain under the premise of stable tibiofibular syndesmosis.

Key words: ankle arthroscopy, tibiofibular syndesmosis, TightRope, tibiofibular syndesmosis screw, reduction, internal fixation

中图分类号:

苏博源, 姚彬富, 曾广龙, 叶仲森, 谢庆祥. TightRope纽扣钢板与横行螺钉固定治疗胫腓联合损伤的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(30): 4845-4850.

Su Boyuan, Yao binfu, Zeng Guanglong, ye Zhongsen, Xie Qingxiang. TightRope versus metallic screw fixation for treatment of tibiofibular syndesmosis injury[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(30): 4845-4850.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 51例患者均获得随访，随访时间为6-18个月，且所有患者均完善了相关检查资料。
2.2 试验流程图见图1。

2.3 基线资料比较两组患者术前一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.4 两组末次随访步态分析比较两组患者末次随访时步态分析，包括疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线9个项目评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 两组术后负重时间和末次随访AOFAS评分比较 TightRope组术后部分负重时间为(4.82±1.59)周，较横行螺钉组(5.87±1.77)周明显缩短，差异有显著性意义(P < 0.05)；TightRope组术后完全负重时间为(10.82±2.80)周，较横行螺钉组(12.57±2.94)周明显缩短，差异有显著性意义(P < 0.05)。
TightRope组末次随访AOFAS评分为(87.82±10.43)分，其中优12例，良16例，优良率为100%(28/28)；横行螺钉组末次随访AOFAS评分为(86.25±10.68)分，其中优10例，良13例，优良率为100%(23/23)；两组患者AOFAS踝与后足功能评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6 两组术后并发症比较两组患者术后即刻完善踝关节正侧位X射线片检查示踝关节各关节面光滑、间隙正常，下胫腓对位满意，未出现螺钉进入关节的情况。其中横行螺钉组1例患者在术后8周完全负重后出现螺钉断裂，手术取出螺钉，X射线片示下胫腓间距、踝关节内侧间隙无明显增宽。所有患者术后切口无感染，切口无软组织激惹，无骨折延迟愈合或不愈合，无患肢深静脉血栓形成及肺部感染等并发症。所有患者约1年后取出所有内固定物，术后复查无关节活动受限，无关节间隙增宽。
2.7 植入物与宿主的生物相容性两组患者使用的TightRope及横行螺钉生物相容性良好，均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等。
2.8 典型病例
典型病例1：女性患者，69岁，创伤致左踝部肿痛、活动受限1 d，行左外踝骨折切开复位内固定术、经踝关节镜下胫腓韧带修补术，下胫腓联合固定使用Knotless TightRope，
见图2。

典型病例2：男性患者，39岁，创伤致左踝部肿痛、活动受限3 d，行左三踝骨折切开复位内固定术、下胫腓联合分离内固定术，下胫腓联合固定使用横行皮质螺钉，见图3。

参考文献

[1] CHISSELL HR, JONES J. The influence of a diastasis screw on the outcome of Weber type-C ankle fractures. J Bone Joint Surg. 1995; 77(3):435-438.
[2] LEEDS HC, EHRLICH MG. Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(4):490-503.
[3] YAMAGUCHI K, MARTIN CH, BODEN SD, et al. Operative treatment of syndesmotic disruptions without use of a syndesmotic screw: a prospective clinical study. Foot Ankle Int. 1994;15(8):407.
[4] MORRIS JR, LEE J, THORDARSON D, et al. Magnetic resonance imaging of acute Maisonneuve fractures. Foot Ankle Int. 1996;17(5):259-263.
[5] PANKOVICH AM. Maisonneuve fracture of the fibula. J Bone Joint Surg Am.1976;58(3):337-442.
[6] BEUMER A, CAMPO MM, NIESING R, et al. Screw fixation of the syndesmosis: a cadaver model comparing stainless steel and titanium screws and three and four cortical fixation. Injury. 2005;36(1):60-64.
[7] BODEN SD, LABROPOULOS PA, MCCOWIN P, et al. Mechanical considerations for the syndesmosis screw. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(10):1548-1555.
[8] COTTOM JM, HYER CF, PHILBIN TM, et al. Treatment of syndesmotic disruptions with the Arthrex Tightrope: a report of 25 cases. Foot Ankle Int. 2008;29(8):773-780.
[9] THORNES B, SHANNON F, GUINEY AM, et al. Suture-button syndesmosis fixation: accelerated rehabilitation and improved outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2005;431(431):207-212.
[10] MCMURRAY D, HORNUNG B, VENKATESWARAN B, et al. Walking on a tightrope: Our experience in the treatment of traumatic ankle syndesmosis rupture. Injury Extra. 2008;39(5):182-182.
[11] WILLMOTT HJ, SINGH B, DAVID LA. Outcome and complications of treatment of ankle diastasis with tightrope fixation. Injury. 2010; 41(10):1096.
[12] SEITZ WH, BACHNER EJ, ABRAM LJ, et al. Repair of the tibiofibular syndesmosis with a flexible implant. Orthop Trauma. 1991;5(1):78-82.
[13] DEGROOT H, AL-OMARI AA, EL GHAZALY SA. Outcomes of suture button repair of the distal tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int. 2011;32(3): 250-256.
[14] HARPER MC, KELLER TS. A Radiographic Evaluation of the Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle Int. 1989;10(3):156-160.
[15] EBRAHEIM NA, LU J, YANG H, et al. Radiographic and CT evaluation of tibiofibular syndesmotic diastasis: a cadaver study. Foot Ankle Int. 1997;18(11):693.
[16] MASSIMILIANO C, GIOVANNI V, VITO P, et al. Beyond the pillars of the ankle: a prospective randomized CT analysis of syndesmosis’ injuries in Weber B and C type fractures. Injury. 2018;49(3):S54-S60.
[17] HARPER MC. Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int. 2001;22(1):15-18.
[18] PAKARINEN H, FLINKKILÄ T, OHTONEN P, et al. Intraoperative assessment of the stability of the distal tibiofibular joint in supination-external rotation injuries of the ankle: sensitivity, specificity, and reliability of two clinical tests. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(22):2057-2061.
[19] TAKAO M, OCHI M, NAITO K, et al. Arthroscopic diagnosis of tibiofibular syndesmosis disruption. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg. 2001;17(8):836-843.
[20] TAKAO M, OCHI M, OAE K, et al. Diagnosis of a tear of the tibiofibular syndesmosis. The role of arthroscopy of the ankle. J Bone Joint Surg. 2003;85(3):324-329.
[21] HOINESS P, STROMSOE K. Tricortical versus quadricortical syndesmosis fixation in ankle fractures: a prospective, randomized study comparing two methods of syndesmosis fixation. J Orthop Trauma. 2004;18(6): 331-337.
[22] FRITSCHY D. An unusual ankle injury in top skiers. Am J Sports Med. 1989;17(2):282-286.
[23] MCBRYDE A, CHIASSON B, WILHELM A, et al. Syndesmotic screw placement: a biomechanical analysis. Foot Ankle Int. 1997;18(5):262-266.
[24] COETZEE JC, EBELING P. Treatment of syndesmoses disruptions: a prospective, randomized study comparing conventional screw fixation vs Tightrope1 fiber wire fixation-medium term results. South African Orthopaedic J. 2009;8(1):32-37.
[25] MANJOO A, SANDERS DW, TIESZER C, et al. Functional and radiographic results of patients with syndesmotic screw fixation: implications for screw removal. J Orthop Trauma. 2010;24(1):2-6.
[26] XIE L, XIE H, WANG J, et al. Comparison of suture button fixation and syndesmotic screw fixation in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2018;60:120-131.
[27] TERAMOTO A, SHOJI H, SAKAKIBARA Y, et al. Suturebutton fixation and mini-open anterior inferior tibiofibular ligament augmentation using suture tape for tibiofibular syndesmosis injuries. J Foot Ankle Surg. 2018;57:159-161.
[28] ONGGO JR, NAMBIAR M, PHAN K, et al. Suture button versus syndesmosis screw constructs for acute ankle diastasis injuries: a meta-analysis and systematic review of randomised controlled trials. Foot Ankle Surg. 2018;11(18):30364-30363.
[29] COLCUC C, BLANK M, STEIN T, et al. Lower complication rate and faster return to sports in patients with acute syndesmotic rupture treated with a new knotless suture button device. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26:3156-3164.
[30] SCHEPERS T. Acute distal tibiofibular syndesmosis injury: a systematic review of suture-button versus syndesmotic screw repair. Int Orthop. 2012;36(6):1199-1206.
[31] CHERNEY SM, COSGROVE CT, SPRAGGS-HUGHES AG, et al. Functional outcomes of syndesmotic injuries based on objective reduction accuracy at a minimum 1-year follow-up. J Orthop Trauma. 2018;32(1): 43-51.
[32] ROBBIE R, NINA K, CLEMENT NICK D, et al. Ankle fractures with syndesmotic stabilisation are associated with a high rate of secondary osteoarthritis. Foot Ankle Surg. 2019;25(2):180-185.
[33] DEBERARDINO TM, SMITH PA, COOK JL. Femoral Suspension Devices for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Letter to the Editor. Am J Sports Med. 2014;42(2):NP15-16.
[34] PETRE BM , SMITH SD, JANSSON KS, et al. Femoral Cortical Suspension Devices for Soft Tissue Anterior Cruciate Ligament Reconstruction A Comparative Biomechanical Study. Am J Sports Med. 2013;41(2):416-422.
[35] STRUHL S. Double Endobutton Technique for Repair of Complete Acromioclavicular Joint Dislocations. Tech Shoulder Elbow Surg. 2007; 8(4):175-179.
[36] COTTOM JM, HYER CF, PHILBIN TM, et al. Transosseous fixation of the distal tibiofibular syndesmosis: comparison of an interosseous suture and endobutton to traditional screw fixation in 50 cases. J Foot Ankle Surg. 2009;48(6):620-630.
[37] NAQVI GA, SHAFQAT A, AWAN N. Tightrope fixation of ankle syndesmosis injuries: clinical outcome, complications and technique modification. Injury. 2012;43(6):838-842.
[38] THORNES B, WALSH A, HISLOP M, et al. Suture-Endobutton fixation of ankle tibio-fibular diastasis: A cadaver study. Foot Ankle Int. 2003; 24(2):142-146.
[39] FORSYTHE K, FREEDMAN KB, STOVER MD, et al. Comparison of a novel FiberWire-button construct versus metallic screw fixation in a syndesmotic injury model. Foot Ankle Int. 2008;29(1):49-54.
[40] SHOJI H, TERAMOTO A, SUZUKI D, et al. Suture-button fixation and anterior inferior tibiofibular ligament augmentation with suture-tape for syndesmosis injury: A biomechanical cadaveric study. Clin Biomech. 2018;60:121-126.
[41] BARROW AE, PILIA M, GUDA T, et al. Femoral suspension devices for anterior cruciate ligament reconstruction: do adjustable loops lengthen. Am J Sports Med. 2014;42(2):15-16.
[42] LEHTONEN EJ, PINTO MC, PATEL HA, et al. Syndesmotic fixation with suture button: Neurovascular structures at risk: A cadaver study. Foot Ankle Spec. 2020;13:12-17.

引言

下胫腓联合损伤是临床上常见的损伤，其占踝关节扭伤的5%-10%，占踝关节骨折的23%，其受伤机制主要是由于外旋暴力作用于踝关节导致。在踝关节骨折脱位损伤中的韧带损伤常见而易被忽视，通常在Danis-Weber B、Lauge-Hansen
旋前外旋型和Danis-Weber C、Lauge-Hansen旋后外旋型的踝关节骨折中常合并下胫腓联合韧带的损伤[1-3]。同样的受伤机制，在Maisonneuve骨折和严重的高位踝关节骨折中，下胫腓联合损伤也常合并出现[4-5]。若损伤后未及时修复或修复不足，可造成踝关节慢性不稳定，甚至引起创伤性关节炎等，其表现为持续踝关节前外侧肿胀疼痛、不稳、难以在不平路上行走、上下楼梯不适、踝关节僵硬、背伸受限及早期出现骨关节炎改变等。由于下胫腓联合在维持踝关节稳定性中起重要作用，临床上一旦诊断存在下胫腓联合损伤应及时及予以稳定的修复。
下胫腓联合损伤临床经典的治疗方法是国际内固定研究学会(AO/ASIF)推荐的一至两枚横行金属螺钉坚强内固定。由于下胫腓联合存在生理微动，金属螺钉非解剖的坚强固定方式在一定程度上限制了下胫腓联合的微动，而且存在螺钉松动、断裂的风险，临床上常需要二次手术取出 [6-7]。近些年出现了新的弹性固定方法[8-12]，包括Smith＆Nephew公司生产的EndoButton和Arthrex公司生产的TightRope，即用线圈配合钛板组合成的纽扣缝线系统固定下胫腓联合，既能稳定下胫腓联合也允许其有一定的微动，可以让踝关节早期进行功能锻炼和负重。据报道，弹性固定下胫腓联合早期临床效果满意[13]，然而存在线结反应或软组织激惹等问题。针对这些问题，Arthrex公司开发了Knotless TightRope，牵拉线绊即可将线结自动锁紧而无需手工打结以及留下过长的线结。但是目前关于Knotless TightRope的报道相对较少，因此，文章对东莞市中医院2016年1月至2019年8月收治的51例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者进行对比研究，其中28例应用Knotless TightRope治疗(试验组)，23例应用横行螺钉治疗(对照组)，比较两种固定方法的临床效果。而且作者创新性地在术中均配合关节镜下辅助复位，可以更准确地对下胫腓联合的损伤程度做出判断，使下胫腓联合损伤的修复更精确和微创，现报道如下。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计完全随机设计，病例对比试验，独立样本t检验及χ2检验。
1.2 时间及地点于2016年1月至2019年8月在东莞市中医院骨七科室完成。

1.3 材料研究中使用的横行螺钉统一为AO公司提供的钛合金皮质骨螺钉，直径3.5 mm，长度根据术中测深而定，一般在40-55 mm之间。Knotless TightRope统一使用Arthrex公司的产品，由纯钛板和聚对苯二甲酸乙二醇酯的袢部组成；其中钛板为长条形，板上附4孔，中间的两孔内已穿套袢部，袢部长度一般在40-55 mm之间，牵拉线绊即可将线结自动锁紧而无需手工打结，见表1。

1.4 对象将2016年1月至2019年8月在东莞市中医院住院总共51例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者纳入研究，男31例，女20例；年龄32-58岁；致伤原因：跌倒扭伤35例，坠落伤10例，交通伤3例，重物砸伤3例，均为单侧及闭合性损伤。
纳入标准：①闭合性踝部骨折患者；②同意参与临床试验的患者。
排除标准：①开放性踝部骨折患者；②患有精神疾病者；③拒绝参与临床试验的患者。
将51例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者采用临床病例随机数字表法分为TightRope组和横行螺钉组。其中横行螺钉组23例，男14例，女9例；平均年龄(37.2±5.3)岁；Lauge-Hansen分型：旋前外旋型14例，旋前外展型4例，旋后外旋型5例；Danis-Weber分型：B型6例，C型17例。TightRope组28例，男17例，女11例；平均年龄(34.7±7.1)岁；Lauge-Hansen分型：旋前外旋型16例，旋前外展型5例，旋后外旋型7例；Danis-Weber分型：B型7例，C型21例。该研究获得东莞市中医院伦理委员会批准。
1.5 方法
1.5.1 术前准备所有患者术前均行踝关节前后位、踝穴位、侧位X射线片及CT检查。手术在踝部软组织肿胀消退、wrinkle征(+)出现后进行；如伴有脱位，伤后即行手法复位和夹板外固定。
1.5.2 手术方法两组手术患者均由同一组医务人员完成，所有患者在连续硬膜外、气囊止血带下行切开复位内固定术。术中先对踝关节骨折进行复位内固定，如为Maisonnueve骨折则直接行踝关节镜下探查下胫腓联合，然后采用Hook试验、外旋应力试验观察踝关节内侧间隙宽度，评估下胫腓联合的稳定性；对于下胫腓联合完全断裂导致不稳定者予以复位后大C型复位钳临时固定，然后再行横行螺钉或Knotless TightRope固定。
横行螺钉固定：于下胫腓联合近端2 cm处，在踝关节背伸5°位，由后外向前倾斜约30°平行踝关节经过钛板螺钉孔或在腓骨上横穿1枚或2枚直径3.5 mm全螺纹皮质骨螺钉，贯穿3层皮质。镜下再探查胫腓联合稳定性，确定稳定后术中C臂透视见螺钉长度及位置满意，冲洗关节腔及术口后缝合伤口。
Knotless TightRope固定：于踝关节上2-4 cm由腓骨侧向胫骨侧平行于关节面钻孔(钻头直径2.8 mm)，测深后可根据结果选择比实际测量稍长的绊环，将带线导针自腓骨侧向胫骨侧经钻孔引出，进而将引导线绑于TightRope的袢上，牵拉导线将TightRope引导至胫骨内侧的孔外的皮下，卡于胫骨内侧皮质钻孔处，然后拉紧腓骨侧牵引线使袢环钢板紧贴胫骨，交替牵拉线绊直至自动结锁紧，C型臂X射线机透视位置良好后将多余的袢线剪断。镜下行Hook试验、外旋应力试验检查下胫腓联合稳定性，确定稳定后冲洗。如为Maisonneuve骨折，则在TightRope固定上方1 cm使用同样方法再固定。
1.5.3 术后处理术后即行冰敷减轻伤口肿胀。术后第2天即可非负重功能锻炼，术后2周可不负重行走，4周后开始扶拐杖部分负重行走，术后10-12周根据临床检查及踝关节X射线片表现判定骨折愈合情况逐渐完全负重行走。横行螺钉组在完全负重前一般在术后8-12周需二次手术取出下胫腓联合螺钉。术后4，8，12周及半年复查患肢踝关节的正位、侧位及踝穴位X射线片观察骨折愈合情况，评估踝关节功能。
1.6 主要观察指标观察指标采用盲法评估，由科室专门科研记录员收集患者术后随访资料，并记录两组患者术后负重时间和并发症发生情况。采用末次随访步态分析以及美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分评估踝关节功能。步态分析包括疼痛(40分)、功能和自主活动(10分)、最大步行距离(5分)、地面步行(5分)、反常步态(8分)、前后活动(8分)、后足活动(6分)、踝-后足稳定性(8分)、足部对线(10分)9个项目评分，满分100分。AOFAS评分系统包括疼痛程度、踝关节功能、骨折力线3个方面，90-100分为优，75-89分为良，50-74分为可，< 50分为差。
1.7 统计学分析使用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，两组患者的计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料采用以χ2检验，P < 0.05认为差异有显著性意义。

讨论

下胫腓联合是由下胫腓前韧带、骨间韧带、胫腓横韧带、下胫腓后韧带组成的复合体，是保证踝穴完整、维持踝关节稳定性的重要结构。下胫腓联合损伤是踝关节损伤常见的并发症，尤其在旋转型踝关节骨折中，是一种需要特别重视的损伤内容，然而其诊断有时比较困难，容易导致漏诊。一般首选通过体格检查和X射线片去识别，用得最多的是Cotton试验、外旋应力试验、挤压试验以及胫腓空白区和胫腓联合重叠这两个影像学标志，但是踝关节损伤后的肿胀容易影响体格检查的准确性，以及摄片时射线管投射角度的不同，可能导致测量结果的偏差[14-15]。当然对于术前踝关节正位片上有怀疑时可行进一步CT检查，CT下测量踝关节的横截面如果下胫腓分离超过1.5 mm，可以认为是下胫腓联合存在损
伤[16]。MRI则可以较清晰地鉴别新鲜和陈旧的下胫腓联合损伤[4，17]，因此必要时可以联合CT和MRI诊断。
目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验，如采用Hook试验和外旋应力试验评估下胫腓联合的稳定性。PAKARINEN等[18]通过前瞻性研究比较了 Hook法和外旋法诊断下胫腓联合损伤的有效性，发现两种方法组间一致性较好，但敏感性均较差。在此次研究中，应用了踝关节镜技术协助诊断，可在关节镜直视下判断胫腓联合的分离情况，清晰辨认下胫腓联合韧带中下胫腓前、后联合韧带及骨间膜韧带的损伤情况，是否合并有后踝骨折、软骨和三角韧带的损伤，并且减少了术者和患者术中X射线的暴露次数[19]。同时，应用关节镜进行镜下胫腓联合复位的判断，可达到更精确的解剖复位，而且尽可能地减少了手术中暴露下胫腓联合所带来的创伤[20]。
解剖复位下胫腓联合和采取正确方式固定是获得良好踝关节功能以及避免创伤性关节炎发生的关键。对于下胫腓联合的固定，传统螺钉固定的方式仍存在一些争议，包括使用螺钉的直径和数量、固定骨皮质的层数、螺钉固定的位置以及取出的时间等，且伴随着螺钉容易松动和断裂、完全负重时间延长、异位骨化的发生以及需要二次手术取出螺钉等问题[21-23]。有回顾性研究显示，与螺钉完整组患者相比，螺钉松动、断裂或取出后患者踝关节功能活动有明显改善，提示螺钉坚强固定下胫腓联合影响踝关节活动功能，而弹性固定则是一种更为理想的生物固定方式[24-29]。
TightRope纽扣钢板悬吊系统装置可以弥补上述螺钉固定的缺陷，是一种新型的解剖、弹性固定的方式，其优势主要表现在固定下胫腓联合的同时保留远端胫腓骨之间的生理性微动，减少内固定物对软组织的刺激，不用二次手术取出以及降低了内固定松动、断裂的风险，近些年在临床上得到快速的发展运用[30-32]。TightRope最初被使用于膝关节前交叉韧带重建术中[33-35]，其作用是在股骨端骨隧道悬吊固定韧带；后逐渐使用在运动创伤其他肌腱和韧带的固定手术当中，其中使用比较广泛的是在肩锁关节脱位重建喙锁韧带和下胫腓联合损伤的手术中[18]。THORNES等[9]的非随机对照研究结果显示，16例钛板固定下胫腓联合损伤术后患者可以更早地恢复日常工作和生活，并且不需要二次手术取出钛板。COTTOM等[36]的研究表明，25例螺钉固定组患者中5例术后出现螺钉松动，7例螺钉断裂；而25例TightRope纽扣钢板固定组患者术后无内固定松动或断裂。NAQVI等[37]运用改良技术将钛板的外侧线结埋入腓骨后的骨膜缺损处，减少了线结对软组织的刺激。
在生物力学方面二者的对比研究有不同的结果。THORNES等[38]的研究表明，TightRope纽扣钢板与螺钉在抗外旋负荷下内固定失效的发生率方面无显著差异，钛板固定的强度与螺钉类似。而FORSYTHE等[39]的研究则提示与螺钉相比较，钛板在应力作用下不能维持正常的复位，下胫腓联合间隙明显增宽。SHOJI等[40]的研究提出在下胫腓联合固定的基础上加强下胫腓前联合韧带的修补，可以更好地维持下胫腓联合的稳定。上述实验均在尸体模型上进行，无法完全模拟活体状态下内固定物在应力负荷下的状态，其不同的结果需要结合临床进一步讨论。另外，在弹性内固定物的比较方面，TightRope具有更强的生物力学表现，但由于
TightRope采用的是线性的弹力固定，相对容易出现电线效应，从而影响其固定强度[41]。
此次研究中51例患者术后踝关节AOFAS评分和影像测量结果满意，结果证明应用两种内固定材料同样可以解决患者下胫腓联合不稳的问题，并且都能得到较好的临床疗效。另外，TightRope组与横行螺钉组患者的完全负重时间差异有显著性意义，所以TightRope组患者可以较早地下地完全负重，更早地恢复正常生活及工作。TightRope固定组28例患者的术后踝关节功能恢复良好，与横行螺钉固定相比，可以更早地下地负重，说明TightRope纽扣钢板固定的强度不仅可以满足临床需要，并且符合现代生物学固定的原则。
在术后并发症方面，使用Knotless TightRope组患者均未出现切口感染、软组织激惹、血管及神经损伤等术后并发症。LEHTONEN等[42]在标本研究中测量suture button与大隐静脉及隐神经之前的距离，提出在手术当中需要注意保护胫骨内侧的血管神经结构。作者的经验是在胫骨内侧做手术切口后，适当进行骨膜下剥离，避免大隐静脉及隐神经的卡压损伤；此次纳入的所有患者均没有发生神经症状及大隐静脉卡压的情况。此次研究中应用的Knotless TightRope无需手工打结，纽扣钢板固定在胫骨后在腓骨侧交替牵拉线绊即可自动锁紧，避免了线结反应或软组织激惹。由于此次纳入样本量偏少，缺乏长期的随访资料，其远期疗效有待进一步观察。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

TightRope纽扣钢板与横行螺钉固定治疗胫腓联合损伤的比较

TightRope versus metallic screw fixation for treatment of tibiofibular syndesmosis injury

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 6

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	欧阳北平, 马向阳, 罗春山, 邹小宝, 陆廷盛, 陈啟鸰. 新型钉尾横连在后路寰枢椎内固定中的三维有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(9): 1320-1324.
[2]	牛河钢, 杨昆, 张晶晶, 闫怡竹, 张银顺. 新型成人后路寰椎骨折钉板复位内固定系统的设计[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(9): 1399-1402.
[3]	王梦晗, 齐涵, 张元, 陈言智. 3种3D打印模型辅助治疗Robinson ⅡB2型锁骨骨折[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(9): 1403-1408.
[4]	薛晓峰, 魏永康, 乔晓红, 杜玉勇, 牛建军, 任立新, 杨慧峰, 张治民, 郭媛, 陈维毅. 股骨颈骨折空心钉内固定后股骨近端骨质疏松的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(6): 862-867.
[5]	郑加法, 宋秀锋, 李宏志, 周锦明, 关盛溢, 于鹤. 经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(6): 934-938.
[6]	王强, 李世芸, 熊鹰, 李甜甜. 不同颈椎前路椎间融合系统内固定颈椎的生物力学变化[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(6): 821-826.
[7]	魏源标, 林展, 陈燕梅, 杨腾辉, 赵晓, 陈扬声, 周燕辉, 杨敏超, 黄飞麒. 颈椎矢状位端提手法对椎间盘及小关节影响的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(6): 827-832.
[8]	余照宇, 谭黎鑫, 孙凯, 鲁尧, 李勇. 骨水泥强化椎弓根螺钉治疗骨质疏松性胸腰椎退行性疾病的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(5): 813-820.
[9]	黄家成, 邵欣欣, 李浩淼, 杜少华, 戴双武. 构建内固定术后早期感染细菌生物膜形成灌注冲洗的动物模型[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(23): 3704-3708.
[10]	叶小龙, 马原. 磁控制生长棒治疗脊柱畸形领域研究文献的可视化分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(15): 2323-2329.
[11]	朱睿智, 曲强, 崔鹏飞, 刘栋, 张永涛, 王昌耀. 关节置换与闭合复位内固定治疗合并骨质疏松不稳定型转子间骨折的对比[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(12): 1869-1874.
[12]	王安全, 陈昊, 华兴一, 卢晓林, 周剑, 崔益亮, 李光宇, 尹宗生. 亚洲型股骨近端抗旋髓内钉治疗亚洲人群转子间骨折髓内钉突出程度的比较[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(12): 1901-1906.
[13]	韩彪, 李冀, 李彬, 孙博, 宗双乐, 王宏润, 李冬梅, 李力更, 王斌. 不同复位条件下股骨颈骨折最优固定方式的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(12): 1810-1814.
[14]	陈柳旭, 杨函, 杨剑, 杨林雨, 康建平. 椎间融合与双侧经椎弓根经椎间盘螺钉置入后腰椎生物力学的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(12): 1815-1822.
[15]	欧阳北平, 马向阳, 罗春山, 邹小宝, 陆廷盛, 陈啟鸰. 新型钉尾横连在后路寰枢椎固定中的生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(12): 1837-1841.