关节置换与闭合复位内固定治疗合并骨质疏松不稳定型转子间骨折的对比

doi:10.12307/2024.023

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (12): 1869-1874.doi: 10.12307/2024.023

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关节置换与闭合复位内固定治疗合并骨质疏松不稳定型转子间骨折的对比

朱睿智1，曲强1，崔鹏飞1，刘栋1，张永涛2，王昌耀2

1青岛大学医学部，山东省青岛市 266071；2青岛大学附属医院，山东省青岛市 266071

收稿日期:2022-12-21 接受日期:2023-03-06 出版日期:2024-04-28 发布日期:2023-08-22
通讯作者: 王昌耀，博士，副主任医师，青岛大学附属医院，山东省青岛市 266071
作者简介:朱睿智，男，1997年生，山东省菏泽市人，汉族，青岛大学在读硕士，主要从事骨科方面研究。
基金资助:
国家自然科学基金项目(81772329)，项目负责人：王昌耀

Efficacy of joint replacement versus closed reduction and internal fixation in treatment of unstable intertrochanteric fractures combined with osteoporosis

Zhu Ruizhi1, Qu Qiang1, Cui Pengfei1, Liu Dong1, Zhang Yongtao2, Wang Changyao2

1Department of Medicine, Qingdao University, Qingdao 266071, Shandong Province, China; 2Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266071, Shandong Province, China

Received:2022-12-21 Accepted:2023-03-06 Online:2024-04-28 Published:2023-08-22
Contact: Wang Changyao, MD, Associate chief physician, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266071, Shandong Province, China
About author:Zhu Ruizhi, Master candidate, Department of Medicine, Qingdao University, Qingdao 266071, Shandong Province, China
Supported by:
National Natural Science Foundation of China, No. 81772329 (to WCY)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

Singh指数：股骨近端骨小梁类型指数，又称Singh指数。Singh指数是根据股骨近端骨小梁吸收消失规律对X射线片进行测量的一种方法，其根据压力骨小梁和张力骨小梁的分布以及在骨质疏松情况下先后消失的顺序来进行分级，骨质疏松病理程度越严重，级数越低。
不稳定型转子间骨折：AO将股骨转子间骨折归为A类骨折(关节外骨折)。A1型为经转子的简单骨折(两部分)，内外侧皮质完好，A1.1沿转子间线、A1.2通过大转子、A1.3通过小转子；A2型为经转子的粉碎性骨折，内后方皮质破裂，外侧皮质完好，A2.1有一内侧骨折块、A2.2数块内骨折块、A2.3小转子下延伸超过1 cm；A3型，反转子间骨折，外侧皮质有破裂。其中A2.2、A2.3、A3属于不稳定型骨折。

背景：稳定型转子间骨折可以通过闭合复位内固定得到很好的修复效果，但对于合并骨质疏松的不稳定型转子间骨折，目前没有具有绝对优势的手术方式。

目的：通过对比闭合复位内固定与关节置换的相关指标，探究关节置换治疗合并骨质疏松老年不稳定型转子间骨折的疗效。
方法：回顾性分析2017年1月至2020年1月在青岛大学附属医院接受治疗的102例老年不稳定型股骨转子间骨折患者的临床资料。根据手术方式将患者分为2组，Gamma3组62例，采用Gamma3内固定系统治疗；关节置换组40例，采用人工股骨头置换或全髋关节置换治疗。对两组患者的手术信息、住院情况、髋关节功能以及术后并发症等方面进行比较。

结果与结论：①Gamma3组和关节置换组在负重时间(P < 0.001)、住院时间(P < 0.05)、术中出血量(P < 0.001)，手术时长(P < 0.001)方面相比差异有显著性意义，关节置换组平均负重时间和住院时间均比闭合复位内固定的Gamma3组短；Gamma3组术中出血量和手术时长均优于关节置换组；②两组患者在术后12个月髋关节Harris评分、分项百分制髋评分以及术后并发症方面相比差异均无显著性意义(P=0.526，0.788，0.228)；③提示关节置换在治疗合并骨质疏松的老年不稳定型转子间骨折中取得了较好的疗效，能使患者实现早期负重和功能锻炼；谨慎选择适合的患者和假体类型进行关节置换会使患者获得更大的收益。

https://orcid.org/0000-0003-4115-2636 (朱睿智)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 股骨转子间骨折, 不稳定型, 关节置换, 骨质疏松, 闭合复位内固定

Abstract: BACKGROUND: Stable intertrochanteric fractures can be treated by closed reduction and internal fixation, but there is no absolute advantage for unstable intertrochanteric fractures with osteoporosis.
OBJECTIVE: To investigate the efficacy of arthroplasty in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly with osteoporosis by comparing the indexes related to closed reduction internal fixation and arthroplasty.
METHODS: Clinical data of 102 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures of the femur treated in Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2017 to January 2020 were retrospectively analyzed. Patients were divided into two groups according to the surgical method. In the Gamma3 group, 62 cases received Gamma3 internal fixation system. In the joint replacement group, 40 cases received an artificial femoral head replacement or total hip replacement. Surgical information, hospitalization, hip function, and postoperative complications were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) There were statistical differences between the Gamma3 group and the joint replacement group in weight-bearing time (P < 0.001), hospital stay (P < 0.05), intraoperative bleeding (P < 0.001), and length of surgery (P < 0.001). The mean weight-bearing time and hospital stay were shorter in the joint replacement group than in the Gamma3 group. Intraoperative bleeding and duration of surgery were better in the Gamma3 group than in the joint replacement group. (2) There was no significant difference in Harris hip score, subitem centesimal hip score, and postoperative complications 12 months after surgery in both groups (P=0.526, 0.788, 0.228). (3) It is indicated that arthroplasty has achieved better outcomes in the treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures combined with osteoporosis, enabling early weight bearing and functional exercise. Careful selection of the appropriate patient and prosthesis type for arthroplasty will result in greater patient benefit.

Key words: intertrochanteric fracture of the femur, unstable type, joint replacement, osteoporosis, closed reduction and internal fixation

中图分类号:

朱睿智, 曲强, 崔鹏飞, 刘栋, 张永涛, 王昌耀. 关节置换与闭合复位内固定治疗合并骨质疏松不稳定型转子间骨折的对比[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(12): 1869-1874.

Zhu Ruizhi, Qu Qiang, Cui Pengfei, Liu Dong, Zhang Yongtao, Wang Changyao. Efficacy of joint replacement versus closed reduction and internal fixation in treatment of unstable intertrochanteric fractures combined with osteoporosis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(12): 1869-1874.

图/表（结果） 6

2.1 受试者数量分析对102例合并骨质疏松的不稳定型转子间骨折患者进行了分组研究，全部完成随访，无脱落。
2.2 试验流程图见图4。

2.3 基线资料比较 102例患者中女58例(56.9%)，男44例(43.1%)；年龄59-99岁，平均(79.5±10.2)岁；AO/OTA分类均为不稳定型骨折，其中A2.2型 47例(46.1%)，A2.3型48例(47.1%)，A3型7例(6.9%)；62例(48.5%)接受Gamma3髓内钉固定治疗，40例(51.5%)接受关节置换治疗。
患者的基线资料比较如表2所示，在性别方面和骨折时的年龄，两组之间无统计学差异(P=0.204，0.824)。两组患者在ASA分级(P=0.627)、AO/OTA骨折分型(P=0.436)、Singh指数(P=0.260)方面均无统计学差异。两组患者合并基础病情况均无统计学差异(P > 0.05)。

2.4 住院与手术数据比较住院与手术数据如表3所示，两组从受伤到入院的时间和从入院到手术的时间差异无显著性意义(P=0.053，0.329)。两组在手术时长、术中出血量方面的差异有显著性意义(P < 0.001)，关节置换平均手术时间更长，术中出血量更多。两组术后平均血红蛋白下降量差异无显著性意义(P=0.778)，Gamma3组可能存在更多的隐性失血量。关节置换患者组的住院时间(P < 0.05)和负重时间(P < 0.001)更短。

2.5 术后功能评分与并发症比较术后功能评分与并发症方面如表4所示，术后12个月两组患者Harris评分、分项百分制髋评分相比，差异均无显著性意义(P=0.526，0.788)。术后随访中共有12例(11.7%)患者出现并发症，虽然关节置换组的并发症发生率似乎更低，但差异并无显著性意义(P=0.228)。畸形愈合的患者中，Gamma3组均为旋转不良和成角畸形，关节置换组为短缩畸形。Gamma3组有2例患者出现骨折不愈合，其中1例采用关节置换二次手术。两组患者中均未发生严重感染以及假体周围骨折的情况。

2.6 年龄和骨质疏松程度对Harris评分的影响如图5所示，老年患者的Harris评分随患者年龄的增长不断下降。70岁以下患者平均Harris评分在85分以上，关节置换组评分优于Gamma3组；而85岁以上的高龄患者Harris评分普遍低于75分，关节置换组在这个年龄分段同样优于Gamma3组。并且将纳入研究的所有患者根据Singh指数分组，观察最终Harris评分的情况，如图6所示，Singh指数越低，即骨质疏松越严重的患者，术后的Harris评分越低。

2.7 植入物与宿主的生物相容性两组均未发生与假体材料相关的假体周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等。

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引言

股骨转子间骨折是老年人发生脆性骨折时最常出现的骨折类型之一，随着社会人口老龄化的进展和人类预期寿命的延长，股骨转子间骨折的数量正在逐年增长[1-2]。大部分保守治疗的老年患者往往由于骨折类型不良、骨质疏松严重，骨折难以愈合。另外长期卧床导致患者自身的内科疾病加重或继发肺炎、压疮、血栓栓塞等死亡率高的并发症。因此大部分骨科医生建议在患者身体允许的情况下尽早手术治疗。稳定型的转子间骨折可以通过闭合复位内固定手术得到很好的治疗效果，髓内固定系统被认为是目前治疗稳定型转子间骨折效果最好的内固定方式之一[3]。但对于不稳定型转子间骨折的最佳手术方式，目前仍有较大的争议。
髓内固定装置由于其较好的生物力学特性，被广泛用于转子间骨折，但对于不稳定型骨折，也有较高的手术失败率和死亡率[4]，尤其是当不稳定型转子间骨折患者合并明显骨质疏松时，骨折粉碎程度增加、固定确切程度下降等因素使得这种手术方式的失败率有增加的倾向[5-7]。关节置换技术在髋部骨折的应用极大提高了老年骨质疏松患者的生存质量。关节置换技术最早作为内固定失败的转子间骨折的补救方案应用于这一领域[8]。20世纪60年代，关节置换技术被引入股骨转子间骨折的初次治疗，并取得了较好的术后疗效。随着关节置换技术的日益成熟和关节假体的不断更新迭代，其可以实现早期负重、术后并发症较少、功能恢复较快等优势，使得越来越多的医生尝试使用关节置换解决老年不稳定型转子间骨折这一难题[9-10]。
此次研究收集了2017年1月至2020年1月在青岛大学附属医院进行转子间骨折手术患者的临床资料并进行回顾性分析，对比使用Gamma3髓内固定系统与髋关节假体系统(关节置换)在治疗合并骨质疏松的不稳定型转子间骨折时的手术相关信息、住院情况、髋关节功能评分和术后并发症等方面的疗效差异，探究关节置换在合并骨质疏松老年不稳定型转子间骨折中的疗效。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，数据采用t检验，卡方检验或秩和检验。
1.2 时间及地点试验于2017年1月至2020年1月在青岛大学附属医院完成。
1.3 对象
纳入标准：①患者年龄≥65周岁；②新鲜骨折，骨折时间< 3周；③符合AO/OTA分型中不稳定转子间骨折分型(A2.2、A2.3、A3.1、A3.2、A3.3)；④术前生活可自理，肢体功能良好；⑤Singh指数≤4。
排除标准：①合并严重基础疾病无法耐受手术；②精神障碍或无法配合；③合并身体复合部位的损伤；④病历资料随访不完整。
回顾性分析2017年1月至2020年1月在青岛大学附属医院接受治疗的197例老年股骨转子间骨折患者的临床资料。2名临床医生提取并审阅患者术前骨盆正位X射线平片，根据Singh指数以及AO/OTA分型分别对骨密度和骨折类型进行分型[11]。共排除患者95例，其中11例为身体复合伤，51例为A1、A2.1稳定型转子间骨折，13例Singh指数> 4 (脆性骨折发生率较小)，14例术前行走困难或无法自理，6例患者失访，研究最终纳入102例患者。此研究已通过青岛大学附属医院伦理委员会审查(批准号：QYFY WZLL 27476)，患者均已签署知情同意书。
根据手术方式将患者分为2组，40例患者接受了关节置换手术，其中全髋关节置换24例，人工股骨头置换16例；另外 62例患者接受了Gamma3系统(Stryker)闭合复位内固定手术。

1.4 材料此次研究使用植入物的基本信息见表1。

1.5 方法
1.5.1 手术方法

(1) Gamma3组手术方案：采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，置于专业的骨科牵引床上，C型臂透视引导下调整牵引方向与力量进行骨折复位，满意后大转子处顶点处开口，透视下将导针置入髓腔，使用扩髓钻沿导针扩髓，扩髓至合适直径，置入主钉。透视调整主钉深度，位置合适后，固定近端及远端锁定钉，逐层缝合。术前术后X射线片对比见图1。

(2)关节置换组手术方案：成功椎管内麻醉或全身麻醉后取侧卧位，采用Hardinge改良的直接外侧髋关节置换入路。切口中心经大转子前中1/3交接部位，做与股骨轴线平行的直切口。逐层切开，于臀中肌腱腹交界部位稍后侧切开前方约1/3臀中肌腱，分离切断臀小肌。T型切除关节囊，探查骨折情况，作股骨颈原位截骨，切线上端起自股骨颈基底上缘，距离小转子上方1.0-1.5 cm处截骨。取出股骨头，显露股骨转子骨折以及髋臼侧。全髋关节置换用髋臼锉打磨至合适规格，固定髋臼假体，放置内衬。骨折块基本稳定时可屈曲外旋内收髋关节，显露股骨截骨面，盒式骨刀开髓，髓腔锉打磨至合适规格，试模复位，合适后置入股骨试模，临时复位，钢丝捆扎游离股骨近端骨折块，探查稳定后置入股骨假体，加强钢丝固定，复位髋关节；骨折块不稳定时可先用钢丝捆扎游离骨折块，初步稳定后再开髓扩髓试模，然后置入股骨假体，再次钢丝捆扎直至牢固。放置引流管后逐层缝合。术前术后X射线片对比见图2。人工股骨头置换与全髋关节置换采取相同手术入路，在取出股骨头后测量股骨头直径，选择合适的人工股骨柄及双动股骨头假体。水泥型股骨假体可利用骨水泥对骨折块进行初步稳定性固定，在水泥硬化前加强钢丝捆扎，复位，放置引流管后逐层缝合。术前术后X射线片对比见图3。

此次试验中，半髋关节置换即人工股骨头置换均采用双极双动头，已有文献证实双极双动头术后效果优于其他半髋关节置换假体[12]。全髋关节置换和半髋关节置换的选择一直都有争论。综合考虑多种因素，半髋关节置换手术操作简单、时间短、创伤小，多用于年龄较大、日常活动少、手术耐受差的患者。全髋关节置换假体优势在于术后优良率高，不会对患者髋臼侧产生磨损，使用寿命长，术后髋关节痛及脱位发生率低，适用于预期寿命长、日常活动需求量大的患者。根据患者身体的情况评估手术风险的同时，考虑手术给患者带来的获益，结合经验综合评估获益比，在与患者和家属沟通的基础上选择合适的手术治疗方法。
1.5.2 围术期治疗患者入院后给予低分子肝素抗凝，预防血栓，必要时给予镇痛治疗。监测患者生命体征，术前对患者进行麻醉医师学会(ASA)评级，及时纠正贫血及电解质紊乱。术中(皮肤切开前30 min)及术后预防性使用抗生素24 h，术前12 h停用低分子肝素，术后12 h恢复使用低分子肝素抗凝，出院后改为口服抗凝药物利伐沙班。术后一两天鼓励患者患肢踝泵运动，并鼓励半坐位，两三天逐步展开股四头肌等长收缩、腘绳肌及臀肌的抗阻肌力训练，鼓励患者部分负重站立。置换组24 h拔除引流管，两腿之间放置外展枕，患侧穿防旋鞋，保持术侧肢体外展中立位。术后2-5 d鼓励患者使用助步器部分负重下地活动。积极引导患者行抗骨质疏松治疗，围术期常规给予口服钙剂及维生素D，对于术中判断骨质疏松严重的患者，术后使用唑来膦酸注射液或地舒单抗注射液治疗，并嘱患者出院后坚持补充钙剂及维生素D，对患者加强防跌倒教育，降低再骨折发生率[13]。
1.6 主要观察指标 ①住院信息：患者受伤到入院时间、入院到手术时间、住院时间；②术中信息：手术时长、术中出血量；③血红蛋白下降：术后24 h与患者术前24 h静脉血红蛋白差值(计算时包含在此期间输注的血制品血红蛋白含量)；④术后疗效：随访12个月，记录患者负重时间，评估患者的Harris评分和分项百分制髋评分。Harris评分的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，其分数分配比例为44∶47∶4∶5，其敏感性和特异性强，可反映出髋关节的细微改善，在北美及国内广泛使用。分项百分制髋评分是在Harris评分基础上做的改良评分，可以更直观地表现出关节功能之间的差距。
1.7 统计学分析统计数据计算采用社会科学统计软件SPSS 27.0进行。使用Kolmogorov-Smirnov检验验证连续变量是否符合正态分布，对符合正态分布的计量数据使用Student t检验；对于不符合非正态分布的计量数据，差异比较使用Mann-Whitney U检验，采用Wilcoxon统计量(Mann-Whitney检验)。对于有序和分类变量，使用Pearson卡方检验用于评估显著性。P < 0.05 为差异有显著性意义。文章统计学方法已经青岛大学附属医院生物统计学专家审核。

讨论

由于人口老龄化，髋部骨折的绝对数量和相关的住院医疗费用迅速增加。到 2050 年，中国 65 岁以上人群的髋部骨折总数预计将达到 130 万例[14]，其中转子间骨折的增长率远高于其他髋部骨折类型，这将意味着转子间骨折将成为未来国家医疗卫生系统和患者家庭的沉重负担[15]。转子间骨折的治疗同样对骨科医生提出了巨大的挑战。老年转子间骨折多为同一平面跌倒所致，患者常伴有骨质疏松和内科基础疾患，治疗目的是通过稳定的内固定，尽早恢复患者的行走能力，减少长期卧床引起的并发症。
目前认可度较高的转子间骨折的分型主要有2种，改良的Evans-Jensen分型和AO/OTA分型，其中AO/OTA分型更为全面[16]，A2.2、A2.3、A3.1、A3.2、A3.3型为不稳定骨折，占转子间骨折患者中的35%-40%[17]。此类骨折包括不稳定的三部分、四部分骨折、粉碎性骨折以及反转子间骨折，多伴有后内侧皮质移位。外科医生尝试多种髓内和髓外内置物治疗不稳定型转子间骨折，例如动态髋螺钉、股骨近端抗旋髓内钉、Gamma钉、双极半髋关节置换、全髋关节置换等，目前还没有一项手术技术具有绝对的优势[18]。动态髋螺钉在后内侧皮质不稳定的基础上，手术失败率较高，不推荐应用[19]。髓内固定系统通过髓内支撑和稳定近端皮质来抵抗股骨头塌陷，以其生物力学的优势成为不稳定转子间骨折的首选，手术时间短、术中出血量少也都是髓内钉的优势[20]。但对于骨折类型不良合并骨质疏松严重的患者，术后患者无法早期负重，患者长期卧床导致的并发症率和死亡率以及骨质疏松导致的螺钉移位率和再手术率都较高[21-22]。
此次研究中，Gamma3组术中数据包括术中出血量以及手术时间均优于关节置换组，闭合手术相对于开放手术存在诸多优势，闭合复位的性质也尽可能避免了股骨周围肌肉和软组织的损伤同时保留了血管的供应，减少术中出血量。术后血红蛋白较术前血红蛋白下降量两组数据无显著统计学差异，说明Gamma3组存在较多的隐性失血量。复位顺利、使用熟练的骨科医生，内固定手术的时间明显较关节置换手术时间短。但Gamma3 组的手术时间组内差异较关节置换组大，不稳定骨折和粉碎性骨折往往复位困难，术中具有更多的不确定性，手术医生也常暴露在射线辐射的风险下。关节置换手术的优势在于无需透视，切开复位也降低了骨折复位的难度，假体“代替”不稳定的骨折块也使术后康复时间缩短。越来越多的外科医生尝试使用关节置换治疗合并骨质疏松的不稳定型转子间骨折，并且取得了较好的效果[4，23-25]。
此次研究中关节置换组的术后并发症发生率似乎低于Gamma3组，但并无统计学意义。BONNAIRE 等[26]报道在内固定系统中Gamma3是并发症发生率较小的一种，与PFNA术后功能差异没有明显区别[27]，切入点不当、近端碎片后移以及骨质疏松都是并发症发生的危险因素。另外SOCCI等[28]指出，手术复位的质量仍是髓内固定系统术后疗效的关键，这对骨科医生术中的经验和操作提出了更高的要求。关节置换术后最常见的并发症为脱位，尤其是肌肉相对薄弱的老年患者群体，术后短期内对患者姿势的限制仍是减少这一并发症的重要措施。另外对于具有精神疾患或认知意识障碍的患者，不建议行关节置换术，此类患者无法配合姿势限制从而容易导致脱位的发生，也无法早期进行部分负重和康复锻炼。此次研究关节置换病例术中对移位的骨折块及不稳定的大转子骨科给予了重点关注，进行了牢固的初期固定，可能是脱位并发症较少的原因；另外部分半髋置换的患者，术中尽可能保留了关节囊，对术后本体感觉的恢复有帮助，也能起到限制患者异常体位、减少脱位的作用。
关节置换可以很好地恢复股骨近端的解剖结构，术中对大转子的固定尤为重要，这对早期实现较好的功能锻炼以及远期假体稳定具有重要意义[29]。作为外展肌的要附着部位，大转子的不稳定可能导致股骨转子区疼痛、异常步态和脱位。LEE等[30]总结了多种重建大转子的方法，其中较为常见的固定方式有钢丝环扎、张力带固定、克氏针固定以及大转子锁定钢板。钢丝捆扎的办法简单易行，但单根钢丝强度不够或张力不足可能会导致下地活动后断裂；锁定钢板稳定可靠但会增加手术成本和手术时间。此次研究中，将钢丝对折8字缠绕以增加钢丝强度，然后利用钢丝易塑性的特点捆扎大转子以及游离骨折块，术中强度测试取得了令人满意的结果，术后也未发现有钢丝断裂或大转子移位的情况。
关节置换起初作为内固定失败的补救方案应用于转子间骨折[8]。随着关节置换技术的逐渐成熟、生物型髋关节假体的迭代等，关节置换在手术时间、手术出血量、植入物寿命等方面取得了巨大的进展。YOO等[24]认为关节置换相对于内固定治疗，不仅提供了较早的活动锻炼，也因此带来了更好的功能预后。高龄患者多合并内科系统疾病，长期卧床会加重心肺负担，增加深静脉血栓及压疮发生风险。对于这部分患者，稳定的假体置入允许患者早期负重，能明显降低术后并发症的发生率、减少术后护理成本及家庭负担[10]。在此次研究中同样印证了这一点，关节置换组的负重时间(8.0±1.8) d明显短于Gamma3组(14.3±1.1 ) d。TANG等[31]在研究中表示，关节置换组除了负重时间较早之外，短期随访髋关节功能结果并没有明显优势。此次研究中，术后短期随访的髋关节功能评分结果也显示关节置换组与Gamma3组没有显著的统计学差异。通过图4可推测，手术方式并不是患者术后功能的决定性因素，患者的年龄、术前身体功能和营养状况与术后功能的恢复密切相关。选择适合患者的手术方式和植入物进行手术，才能使患者收益更大。
合并髋关节炎或类风湿性关节炎的患者可以通过全髋关节置换手术治疗以避免二次手术和减少术后关节炎引起髋部疼痛[32]。对于受伤前活动量正常，尤其是75岁以下的患者，可行全髋关节置换术[33]。人工股骨头置换更适合活动量要求较小的高龄患者，缩短手术时间的同时也意味着更少的术中出血量、心肺负担和术中意外。对于皮质较薄、骨质疏松严重的高龄患者或肾性骨病患者，应该使用水泥型假体以应对假体周围骨折的风险[34]，但也要注意骨水泥置入综合征。对于肿瘤导致的病理性骨折，在去除病损植骨的同时，采用较长的股骨柄假体或翻修假体更适合患者。
此次研究是一项回顾性对照研究，有一定的局限性：患者并不是随机分配到组中；患者的选择不包括有精神、认知功能障碍以及骨折前无法自主活动的患者；另外患者术前活动能力的差异可能也会在一定程度上使结果产生偏差。
综上所述，关节置换治疗合并骨质疏松的不稳定型转子间骨折有较好的疗效，与Gamma3内固定系统相比可以实现较早的负重和功能锻炼，选择关节置换术时丰富的手术经验和谨慎的手术设计是必要的。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关节置换与闭合复位内固定治疗合并骨质疏松不稳定型转子间骨折的对比

Efficacy of joint replacement versus closed reduction and internal fixation in treatment of unstable intertrochanteric fractures combined with osteoporosis

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