经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折

doi:10.12307/2023.783

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

跟腱旁入路：紧贴跟腱的外侧缘或内侧缘切口，可充分显露后踝骨折块，达到直视下复位，并且操作空间大，有利于骨折块的固定。
后踝夹心形骨块：胫骨远端骨折线与后踝骨折块之间有游离骨块或轴向压缩塌陷骨块。

背景：踝关节骨折直视下精准复位已经成为足踝外科医生的共识，如何充分显露后踝的游离或压缩骨折块，仍然是具有挑战性的难题之一。

目的：探讨经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折的临床疗效。
方法：回顾性分析2020年1-12月大连市第二人民医院收治的26例后踝夹心形骨折患者的临床资料，均采用经跟腱旁入路切开复位内固定治疗，其中经跟腱外侧入路21例，经跟腱内侧入路5例；男19例，女7例；年龄24-69岁，平均38.6岁。记录手术时间，观察术后并发症情况；通过Burwell-Charnley影像学标准评价骨折复位情况；记录术前、术后3个月及末次随访时目测类比评分、踝关节跖屈及背伸活动度和美国足踝外科协会踝-后足功能评分，评估临床效果。

结果与结论：①26例患者均获随访，随访时间13-18个月，平均14.6个月；手术时间52-85 min，平均64.2 min；②1例患者术后外踝切口部分皮缘坏死，通过换药后完全愈合；其余患者手术切口均Ⅰ期愈合；③Burwell-Charnley影像学标准评价：24例解剖复位，2例复位良好，优良率为100%；④末次随访时目测类比评分为(1.19±0.40)分，较术前(6.81±0.80)分明显下降(P < 0.01)；末次随访时踝关节跖屈为(33.5±5.02)°，踝关节背伸为(17.23±0.99)°，较术前(14.58±2.50)°、(5.81±1.02)°均明显增加(P < 0.01)；美国足踝外科协会踝-后足功能评分为 (89.31±3.62)分，较术前(46.00±5.45)分明显升高(P < 0.01)；其中优23例，良3例，优良率为100%；⑤提示经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折手术时间短，骨折复位良好，并发症少，关节活动度及功能恢复满意。

https://orcid.org/0000-0002-1625-5927(郑加法)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 踝损伤, 后踝夹心形骨折, 骨折固定术, 内固定, 手术入路

Abstract: BACKGROUND: Accurate reduction of ankle fractures under direct vision has become a common understanding among foot and ankle surgeons. How to fully expose free or compressed fragments of the posterior ankle remains one of the most challenging problems.
OBJECTIVE: To explore the clinical efficiency of the para-Achilles tendon approach in exposing and repositioning the posterior malleolus sandwich fracture.
METHODS: A retrospective study was made for 26 patients with posterior malleolus sandwich fracture treated with open reduction and internal fixation via para-Achilles tendon approach from January to December 2020 in The Second People’s Hospital of Dalian. 21 of 26 cases were managed with the lateral approach of Achilles tendon and 5 cases were managed with the medial approach of Achilles tendon. There were 19 males and 7 females, with the age of 24-69 years, averagely 38.6 years. The operation time and postoperative complications were recorded. The fracture reduction condition was evaluated by Burwell-Charnley imaging standard. Before operation, 3 months after operation and last follow-up, visual analog scale score, ankle plantar flexion and dorsiflexion and American Orthopedic Foot & Ankle Society Ankle Hind Score were used to evaluate the treatment effect.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) All 26 patients were followed up for an average of 14.6 months (range 13-18 months). The operation time was 52-85 minutes (average 64.2 minutes). (2) Part of the skin edge of the lateral malleolus incision was necrotic in one patient and healed completely after a dressing change. Incision healing of the other patients was in one stage. (3) Through Burwell-Charnley imaging standard, anatomical reductions were obtained in 24 of 26, and good reductions were in 2 of 26, with an excellent and good rate of 100%. (4) At the last follow-up, the visual analog scale score (1.19±0.40) was significantly lower than the preoperative score (6.81±0.80) (P < 0.01). Ankle plantar flexion (33.5±5.02)° and ankle plantar back stretch (17.23±0.99)° were significantly increased compared with preoperative data (14.58±2.50)° and (5.81±1.02)° (P < 0.01). American Orthopedic Foot & Ankle Society Ankle Hind Score was improved to (89.31±3.62) points compared to preoperative (46.00±5.45) points (P < 0.01). The results were excellent in 23 patients and good in 3 patients, with an excellent and good rate of 100%. (5) It is concluded that the open reduction and internal fixation via the para-Achilles tendon approach for the treatment of posterior malleolus sandwich fracture were efficient with decreased operation time, satisfying fracture reduction, fewer complications, satisfactory motion range, and functional recovery.

Key words: ankle injury, posterior malleolus sandwich fracture, fracture fixation, internal fixation, surgical approach

中图分类号:

郑加法, 宋秀锋, 李宏志, 周锦明, 关盛溢, 于鹤. 经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(6): 934-938.

Zheng Jiafa, Song Xiufeng, Li Hongzhi, Zhou Jinming, Guan Shengyi, Yu He. Open reduction and internal fixation via the para-Achilles tendon approach for the treatment of posterior malleolus sandwich fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(6): 934-938.

图/表（结果） 5

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料不同时相点比较采用配对t检验。
1.2 时间及地点试验于2020年1-12月在大连市第二人民医院骨科及手术室完成。

1.3 材料植入物介绍见表1。

1.4 对象
纳入标准：①闭合性踝关节损伤；②后踝或后Pilon骨折合并内外踝骨折、或合并外踝骨折伴三角韧带损伤；③后踝骨折块与胫骨远端骨折线之间有游离骨块或伴有轴向压缩塌陷骨块；④年龄> 18岁；⑤随访时间≥12个月。
排除标准：①陈旧性或病理性骨折；②合并其他部位骨折或其他脏器损伤；③伴有糖尿病等严重基础疾病存在手术禁忌而无法耐受手术。
2020年1-12月共26例患者符合选择标准纳入研究，男19例，女7例；年龄24-69岁，平均38.6岁。致伤原因：摔伤20例，交通伤5例，重物砸伤1例。术前CT检查显示均为踝关节骨折合并后踝夹心形骨折，伴有游离骨块11例，轴向压缩塌陷15例；后踝夹心形骨折位于后外侧17例，后内侧3例，贯穿后内后外侧6例。21例为三踝骨折，5例为内侧三角韧带断裂，其中17例伴有下胫腓分离；受伤至手术时间3-11 d，平均7.2 d；采用跟腱外侧入路手术21例，跟腱内侧入路手术5例。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和大连市第二人民医院对研究的相关伦理要求。参与试验的患者及其家属对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。
1.5 方法

1.5.1 麻醉方法及入路 21例采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，3例采用全身麻醉，2例采用下肢神经阻滞麻醉，根据后踝夹心形骨折的位置选用跟腱外侧入路或跟腱内侧入路。手术体位见图1。

(1)跟腱外侧入路：患者取健侧卧位，常规术区消毒铺巾，术中使用止血带。调整患者腰骶部侧挡板，使患者患侧倾斜仰卧位约45°，调整床板患侧低健侧高与水平面成角约15°(A体位)，患侧髋关节外旋，做内踝直形或弧形切口。常规显露内踝骨折，清理骨折端，探查三角韧带及距骨软骨损伤情况，若三角韧带损伤，直接在距骨置入锚钉(美国Smith&Nephew公司)，缝线穿出内踝暂时不打结。调整患者及床板至标准的侧卧位(B体位)，左外踝前缘纵向切口，常规显露外踝骨折，清理骨折端。探查下胫腓损伤情况以及是否合并胫骨远端前外侧Tillaux骨折、腓骨远端前内侧Wagstaffe骨。再次调整患者健侧倾斜俯卧位约15°，调整床板患侧高健侧低与水平面成角约15°(C体位)，患侧髋关节内旋，做跟腱外侧缘纵向切口。跟腱外侧缘的下方显露足拇长屈肌，分离后将足拇长屈肌牵向内侧，充分显露后外侧夹心形骨折。锐性切开骨折块边缘骨膜，以下胫腓后韧带为轴，翻书样掀开后踝骨折块，清楚显露游离骨块及压缩塌陷的部位，评估胫骨远端后外侧关节面压缩塌陷程度，探查距骨后外侧软骨损伤情况。调整患者至B体位，复位外踝骨折，钢板螺钉固定。再次调整患者至C体位，复位游离的骨块或撬拨复位压缩塌陷的关节面，部分患者需要植骨支撑，复位后踝骨块，空心钉固定。再次调整患者至A体位，内踝复位空心钉固定或锚钉缝线打结固定修复三角韧带。C形臂X射线机透视，生理盐水冲洗切口，依次缝合深筋膜皮下及皮肤。见图2。

(2)跟腱内侧入路：患者取俯卧位，常规术区消毒铺巾，术中使用止血带。患侧髋关节内旋，做内踝直形或弧形切口。常规显露内踝骨折，清理骨折端，探查三角韧带及距骨软骨损伤情况，若三角韧带损伤，直接在距骨置入锚钉(美国Smith&Nephew公司)，缝线穿出内踝暂时不打结。患侧髋关节外旋，做外踝前缘纵向切口，常规显露外踝骨折，清理骨折端。再次调整患侧髋关节中立位，做跟腱内侧缘纵向切口，将足拇长屈肌及胫后牵向内侧，充分显露后内侧夹心形骨折，可同理翻开后踝骨折块直视下复位。依次复位外踝骨折、内踝骨折及后踝夹心形骨折，若三角韧带损伤，则先复位外踝、后踝夹心骨折，最后内踝锚钉打结固定。C形臂X射线机透视，生理盐水冲洗切口，依次缝合深筋膜皮下及皮肤。见图2。
1.5.2 术后处理所有患者术后常规应用抗凝药物及足泵预防下肢静脉血栓，术后石膏固定2周至切口拆线。康复医师术后第2天指导患者股四头肌等长锻炼及卧位踩踏车式锻炼，出院前指导患者拆除石膏后增加踝关节各方向非负重主动活动。
1.6 主要观察指标记录手术时间，观察术后并发症情况。术后1，3，6，12个月门诊复查X射线片或CT评估骨折复位是否有丢失、骨折愈合情况及并发症情况，评估踝关节功能恢复状态。
术后1个月通过Burwell-Charnley影像学标准评价骨折复位情况[12]：①优：内、外踝无侧方移位，无成角移位，外踝向后移位< 1 mm，后踝骨折块移位< 2 mm，无距骨脱位；②可：内、外踝无侧方移位，无成角移位，外踝向后移位2-5 mm，后踝骨折块移位2-5 mm，无距骨脱位；③差：内、外踝侧方移位，外踝向后移位> 5 mm，后踝骨折块移位> 5 mm，距骨脱位。
术前、术后3个月及末次随访时，根据目测类比评分、踝关节活动度和美国足踝外科协会(American College of Foot and Ankle Surgeons，AOFAS)踝-后足功能评分标准评价临床疗效[13]。AOFAS踝-后足功能评分主要通过疼痛(40分)、自主活动及支撑情况(10分)、最大步行距离(5分)、地面步行(5分)、反常步态(8分)、跖屈背伸(8分)、内翻外翻(6分)、踝后足稳定性(8分)及足部对线(10分)方面进行评分。优90-100分，良75-89分，可50-74分，差50分以下。
1.7 统计学分析应用SPSS 26.0统计软件，采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以x±s表示，不同时相点比较采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经通过大连市第二人民医院生物统计学专家审核。

讨论

后踝解剖复位是获得踝关节良好功能结果的一个重要因素，复位不当可能会改变胫距接触面积和关节生物力学，改变关节局部的应力，导致创伤性踝关节骨关节炎的发生[1，14-16]。由于后踝夹心形骨折的特殊性，术中需要撬拨支撑、游离骨块固定，后踝骨块复位等操作，只有后踝充分显露才能保证手术的顺利完成。部分学者通过改良后内侧入路对伴有关节面塌陷的后Pilon骨折进行手术，取得较好的显露[17-19]。目前对于此文提及的后踝夹心形骨折的治疗缺少相关文献报道。
3.1 后踝骨折的分型及研究现状目前踝关节骨折主要基于X射线片及CT进行分型，Lauge-Hansen分型、Danis-Weber分型是基于X射线片最常用的踝关节骨折分型[20]，主要用于判断受伤机制及指导手法复位治疗。王旭等[2]、王建卫等[3]、HARAGUCHI等[21]、BARTONICK等[22]基于CT图像对后踝骨折进行分型，大部分描述为后外侧、后内侧、贯通内外侧、伴有压缩或游离骨块。但所有的分型均未提及明确的手术入路及手术技巧，MARTIN[15]、VERHAGE等[23]通过对不同类型后踝骨折进行切开复位内固定，均认为后踝骨折形态对预后有直接的影响，伴有游离骨块、塌陷及贯通损伤的后踝骨折治疗效果均低于单纯的整块后踝骨折。究其原因，可能因为术中不能充分显露，从而达不到较好的复位，致使手术效果不理想。
3.2 经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折的优势跟腱外侧入路可以垂直显露后踝夹心形骨折，可直视下复位，无需过度牵拉软组织，无腓肠神经损伤风险。跟腱外侧入路紧贴跟腱外侧缘纵向切口，跟腱外侧缘的下方显露足拇长屈肌，分离后将足拇长屈肌牵向内侧，能够充分显露后外侧夹心形骨折，整个入路均从组织间隙进入，无神经层面，直至后踝骨折处。锐性切开骨折块侧缘骨膜，以下胫腓后韧带为轴，翻书样掀开后踝骨块，可以清楚显露游离骨块及轴向压缩塌陷的骨块，< 2 mm的游离骨块可直接取出，≥2 mm的游离骨块直视下复位后克氏针自后向前逆行穿透胫骨远端经皮固定；对于轴向压缩塌陷的骨折，直视下撬拨复位至胫骨远端关节面弧度顺滑，撬拨处可植骨填塞支撑，复位后“T”形钢板或空心钉固定。此次研究中患者均无腓肠神经损伤，无拇趾马缰畸形等并发症出现。26例患者术后Burwell-Charnley影像学标准评价：24例解剖复位，2例复位可，复位优良率为100%；AOFAS踝-后足功能评分由术前(46.00±5.45)分提高至末次随访的(89.31±3.62) 分，手术效果满意。跟腱内侧入路可避免损伤胫后神经血管束和胫后肌腱腱鞘。紧贴跟腱内侧缘行纵向切口，将足拇长屈肌及胫后牵向内侧，内侧有更多的软组织保护，类似神经血管“保护袖”，避免损伤胫后神经血管束，并且能够充分显露后踝骨折，有更广泛的操作空间。此次研究患者均无胫后神经损伤，无胫后肌腱滑脱及创伤性胫后肌腱炎发生。但跟腱旁入路与其他入路相比，术中需多次调整患者体位，为该入路的不足之处。
3.3 经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折的适应证后踝夹心形骨折伴有下胫腓分离的踝关节骨折是跟腱旁入路的绝对适应证，此次研究中26例患者均为后踝夹心形骨折，其中17例伴有下胫腓分离，采用跟腱旁入路联合内外踝常规入路进行手术。跟腱旁入路可以充分显露后踝夹心形骨折，将后踝骨块翻书样掀开，直视下进行复位固定；针对外踝骨折及下胫腓分离，大部分学者采用后外侧入路，进行外踝及后踝的固定，但后外侧入路不能显露下胫腓前韧带，对于下胫腓分离的处理多采用下胫腓螺钉固定，间接修复下胫腓韧带[24-29]；作者采用外踝前缘纵向切口，远端向前方稍弧形，可以充分显露外踝骨折及下胫腓前韧带损伤情况，术中先用锁定钢板固定外踝，根据下胫腓前韧带损伤情况决定固定方式，胫骨远端前外侧Tillaux骨折、腓骨远端前内侧Wagstaffe骨折可尝试骨折复位后螺钉固定，骨折块非常小或没有撕脱骨折的下胫腓前韧带损伤，采用锚钉固定修复，均为直视下的解剖修复，明显降低下胫腓复位不良的并发症。此次研究的术后CT显示，所有患者下胫腓均良好复位。
3.4 经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折的操作要点 ①术中体位的变换联合髋关节的内旋外旋，俯卧位时患足置于手术床边缘悬空，有利于术中的操作，可以充分显露后踝夹心形骨块。②跟腱旁入路与后外侧入路及后内侧入路相比，更向远端延伸，可以充分暴露跟骨后结节上缘、踝关节后侧关节囊及后踝夹心形骨块，牵拉足拇长屈肌时动作要轻柔，避免损伤拇长屈肌肌腹及避免剥离拇长屈肌在腓骨的起点，可有效预防术后拇趾“马缰畸形”。③翻书样掀开后踝骨块时，注意保留好合页侧的骨膜和韧带，对于游离骨块尽量给予复位，可逆行克氏针经皮固定，将克氏针从胫骨前缘穿出，保留三四周。④撬拨复位垂直压缩塌陷骨块时，建议从关节软骨下1.5 cm左右开始撬拨，直视下恢复胫骨远端的生理弧度，或者以距骨为模板进行撬拨复位，绝大多数患者撬拨后不用植骨支撑。此次研究只有1例患者撬拨复位后局部空洞，塌陷骨块不稳定，应用人工骨填充，逆行克氏针经皮固定，考虑可能与患者高龄、骨质疏松有关。⑤对于后踝内固定物的选择，相关文献报道，空心螺钉和支撑钢板固定均可获得满意的临床疗效，空心螺钉可对骨块进行有效加压，是经典的固定方式[8]。鉴于空心螺钉操作更方便快捷，作者建议首选空心螺钉固定。⑥下胫腓前韧带修复，不管韧带从胫骨结节处撕脱还是从腓骨前内侧缘撕脱，锚钉均置于胫骨前外侧Tillaux结节处，锚钉缝线穿过外踝钢板上的孔洞，打结固定。可吸收线缝合尽可能修复下胫腓前韧带的连续性，为以后瘢痕愈合提供良好的基础。⑦缝合锚技术修复三角韧带，锚钉置于三角韧带距骨止点处，内踝后丘和丘间沟软骨边缘钻孔，孔道与小腿长轴相平行自内踝上方穿出，应用硬膜外穿刺针将锚钉缝线分别从2个孔道中引出，内踝上方打结固定，缝线不剪断，继续应用此缝线褥式缝合三角韧带浅层。此种修复方法可最大限度恢复三角韧带的生理解剖结构[30-36]。
此次研究未将同一患者的患侧与健侧做对比分析，为此文的不足之处。
综上，经跟腱旁入路切开复位内固定治疗后踝夹心形骨折，有充分的操作空间，可翻书样掀开后踝骨块，直视下复位游离骨块或撬拨复位轴向压缩塌陷骨块，手术时间明显缩短，并发症少，骨折复位良好，疼痛减轻，关节活动度及功能恢复满意。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程