此项研究共纳入14例患者，手术时长平均(82.14±8.8) min，出血量平均(84.29±16.8)mL。所有患者平均随访(21.0±6.4)个月(12-32个月)，术后复查颈椎X射线片及CT均可见内固定位置良好，复位良好。所有患者均未出现神经功能受损、椎动脉损伤、伤口感染等与手术相关的并发症。

目测类比评分由术前的(6.5±1.3)分降至术后的(1.9±0.8)分，差异有显著性意义(t=8.950，P < 0.05)；NDI由术前的74.4±4.5降至末次随访时的12.1±4.3，差异有显著性意义(t=37.536，P < 0.05)。

末次随访时颈部屈伸70°-88°，平均(79.7±6.0)°；左右侧屈76°-85°，平均(82.1±2.8)°；左右旋转129°-155°，平均(143.5±8.4)°；颈部屈伸、旋转及侧屈均基本恢复正常水平，所有患者在最后一次随访时颈椎活动范围均恢复良好。术后4例患者主诉颈部僵硬伴活动受限，给予局部按摩、理疗等规范康复指导治疗下均基本恢复正常水平。术后随访时均无内固定松动或断裂等并发症发生。
2.4   典型病例   男性患者，50岁，诊断为“寰椎骨折”，于2020年7月在山西医科大学第二医院脊柱一组行颈后路寰椎单节段椎弓根钉内固定术，随访12个月，颈部活动度基本不受限，无伤口感染、内固定松动或断裂等不良事件发生，见图2。



2.5   植入物与宿主的生物相容性   所有患者脊柱内固定植入物生物相容性好，患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等。

寰椎作为枕颈移行部的重要结构，具有独特的解剖结构，外观呈椭圆形，没有椎体、棘突和关节突，而是由前、后弓以及两侧块和横突所构成的骨性环状结构，两侧块呈外侧厚、内侧薄，前、后弓与侧块连接处较细，骨质相对疏松，且骨质较薄弱，是寰椎最易发生骨折的部位之一[1-2]。寰枢椎间的关节面呈内上向外下倾斜，当轴向应力转化为离心向的水平应力，就容易导致寰椎发生爆裂骨折。寰椎骨折是上颈椎第二大常见的颈部外伤，尽管文献报道的差异很大，但最常见的2种损伤机制是机动车事故(30%-85%)和高处坠落(13%-69%)，它们约占所有颅颈部损伤的25%，占急性颈椎骨折的7%-10%，占所有脊柱骨折的1%-3%。

不稳定的寰椎骨折与稳定的寰椎骨折的区别在于伴有寰椎横韧带的损伤[3]。但有研究表明，尽管寰椎横韧带是完整的，但如果侧块矢状劈裂骨折导致侧块移位也被认为是不稳定的，因为侧块移位导致C0-C1和C1-C2关节不稳定。到今天为止，不稳定寰椎骨折的治疗仍存在争议。传统上，非手术治疗(包括颅骨牵引复位、头环背心或枕颈胸石膏固定)是治疗不稳定寰椎骨折的主要方法。然而，随着病例数的增加，在随访时发现保守治疗有很高的骨不连可能以及由此带来的上颈椎不稳定[4-6]。

手术方式原来以C1-C2或C0-C2固定融合为主，但这种术式对C1-C2的旋转和C0-C1屈伸有严重影响[6-8]。近5年来，随着技术以及对上颈椎认识的快速发展，国内外学者对不稳定寰椎骨折术式的选择提出了更高的要求，从原来仅仅追求关节间的稳定发展到今天在追求稳定性的基础上尽可能的保留上颈椎的活动度及生理功能。在大多数报道的后路切开复位内固定技术中，多节段固定后，复位时在后方加压作用下，螺钉的前部会发生侧向摆动，导致C1前弓骨折复位不全[9-14]。在这项研究中，作者回顾性分析使用单节段椎弓根螺钉-棒系统进行后路内固定治疗不稳定寰椎骨折，并对术后疗效进行随访。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   回顾性病例分析，采用配对样本t检验。
1.2   时间及地点   试验于2017年7月至2020年9月在山西医科大学第二医院骨科完成。
1.3   对象   收集山西医科大学第二医院骨科2017年7月至2020年9月因创伤致不稳定寰椎骨折，并行后路单节段椎弓根螺钉内固定患者的相关临床资料。根据Spence标准即张口位X射线片寰椎两侧块移位之和≥6.9 mm判定为不稳定寰椎骨折，共纳入14例患者，男10例，女4例，平均年龄51.8岁。致伤原因：交通伤4例，高处坠落伤7例，重物砸伤3例，患者均伴不同程度的颈部疼痛及活动受限。

纳入标准：①有明确创伤史；②经颈椎X射线片及CT诊断为不稳定寰椎骨折，且行寰椎后路单节段椎弓根螺钉内固定术；③手术操作由山西医科大学第二医院同一组医护人员完成；④依从性好，术后随访至少1年，患者手术资料、随访资料完整且能按要求进行康复训练。

排除标准：①病理性骨折；②寰椎椎弓根骨折及椎动脉解剖变异无法置钉者；③行寰枢融合或者寰枕融合；④合并心肺脑或其他脏器的严重损伤；⑤随访资料不完整或拒绝随访者。

患者均行颈后路单节段椎弓根螺钉内固定术，并记录手术时间、术中出血量、观察骨折愈合情况，比较术前和末次随访时目测类比评分、颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)及颈椎活动度，并同时观察术中、术后并发症发生情况。所有患者术后至少随访1年。

试验方案获得山西医科大学第二医院伦理委员会批准。参与试验的患病个体及其家属为自愿参加，均对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。
1.4   材料   植入物介绍见表1。

1.5   方法   
1.5.1   手术方法   全麻，患者被放置在May-field头架上，均采用俯卧反特伦德伦伯卧位，使颈部尽可能屈曲并向前伸直，借此达到部分颅骨牵引的目的，这有助于获得寰椎后弓的良好显露，并有助于术前进行部分牵引复位。术前15 min常规预防性应用广谱抗生素。从枕骨至C3棘突作长约10 cm后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，并行骨膜下剥离，将C1后弓暴露于中线外侧约2.5 cm处，并尽可能保留C2棘突上的伸肌附着点。根据对术前CT以及3D打印模型的测量，确定理想的进钉点、螺钉方向及螺钉长度，先用磨钻磨破椎弓根皮质，用手钻缓慢钻入后插入导针，分别置入直径3.5 mm的螺钉，2枚螺钉用钛棒连接，钛棒预折弯使其与C1后弓的弧度相适应，首先拧紧其中1个螺母，然后加压复位后再拧紧另一个螺母。术中O臂透视见螺钉长度、角度俱佳且骨折复位满意。内置负压引流管1根，逐层缝合伤口。
1.5.2   术后处理   术后24 h内常规应用预防性抗生素预防感染，根据引流量，24-48 h(引流量< 50 mL)拔除引流管。1 d后佩戴颈托开始下地活动。
1.6   主要观察指标   记录手术时间、术中出血量，拔除引流管后摄颈椎正侧位X射线片及CT平扫，观察螺钉位置及复位情况，出院后定期门诊随访，于术后1个月摄颈椎X射线片，术后3个月摄颈椎X射线片及颈椎CT平扫，观察内固定是否松动或断裂以及骨愈合情况。比较术前、末次随访时目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)、NDI及颈椎活动度恢复情况，观察术中及术后并发症发生情况。
NDI是借鉴Oswestry功能障碍指数制订的，主要用于评定颈痛和急性颈部扭伤患者的颈椎功能障碍情况，是一个患者自评的问卷式调查表，评定内容包括颈痛对日常生活活动能力的影响。
1.7   统计学分析   文章统计学方法已经由山西医科大学生物统计学专家审核。应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用配对样本t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

寰椎作为刚性头部和柔性颈椎之间的过渡结构，有其独特的解剖学和生物力学特征，在形态上是独一无二的，因为它没有椎体或棘突。C1的侧块作为关节，允许轴向负荷从枕骨传递到C2，骨骼的前弓和后弓将侧块连接成一个环，为齿状突和脊髓创造了可用的空间。寰椎横韧带位于齿状突的正后方，连接侧块的内侧缘，颈部50%的旋转和屈伸运动都是通过寰椎(C1)与枕髁(C0)和C2关节上小关节的连接来实现的。传统上认为根据Spence标准判定为稳定性良好的寰椎骨折可行非手术治疗，即使根据Spence标准诊断为不稳定的寰椎骨折，也可先行保守治疗(包括颅骨牵引外复位、头环背心或枕颈胸石膏固定)，若3个月后复查见骨不愈合或仍存在不稳定，也可再行寰枢椎融合等手术治疗。然而，研究随访发现保守治疗不仅患者不能耐受，对生活影响较重，而且有很高的骨不连和上颈椎不稳定性[15-17]。STROHM等[18]评估了41例上颈椎骨折患者的Halo-Vest治疗效果，并且描述了几种常见并发症及发生概率，如骨折再脱位(20%)、螺钉松动(15%)、感染(10%)、皮肤坏死(5%)和颅内螺钉穿透(2.5%)；此外，对患者进行随访时发现58%的人认为不能忍受此种治疗方式，仅有10%的人认为可以忍受，但同时也表示很痛苦。因此对于不稳定的C1骨折既往大多采用的治疗方法是后路C1-C2融合或枕骨至C2融合。然而，这些融合技术不仅创伤大、出血多、手术时间长，而且牺牲了C1-C2的旋转活动度，甚至牺牲了C0-C1的屈/伸活动度，与此同时下颈椎退变的发生率也可能增加。然而，在2004年RUF等[19]描述了一种新的经口前入路寰椎钢板固定术，可避免与邻近椎体融合，他们的结果显示，在维持寰枢椎稳定性的同时，术后允许平均39°的寰枢椎运动。寰椎前路钢板固定术的效果已经在过去的10年间得到了多项研究的证实，然而，许多外科医生仍然不愿通过经口或经鼻入路进入上颈椎，原因是由于通过污染的口腔途径置入植入物并且对此入路不甚熟悉，感染的风险明显增加，以及可能存在伤口并发症，因此更多的外科医生倾向于颈后入路。为克服以上缺点，很多国内外学者逐渐采用单椎节固定治疗不稳定寰椎骨折，并且都取得了良好效果[20-29]。

不稳定寰椎骨折往往都伴有横韧带的损伤或断裂，而且横韧带一旦断裂，寰枢椎之间必然会存在不稳定，那么既然寰枢椎之间存在不稳定，单纯固定寰椎有用吗？答案当然是有用的。作者通过研究随访发现术后1年的患者颈部屈伸、旋转及侧屈活动基本接近正常水平，而且通过末次随访拍摄颈椎过伸过屈位X射线片发现并无寰枢不稳的表现；有个别患者术后随访时主诉颈部僵硬伴活动受限，给予局部按摩、理疗等规范康复指导治疗均基本恢复正常水平，而且患者术前、术后目测类比评分及NDI差异有显著性意义(P < 0.05)；不仅如此，作者还发现，在骨折愈合行内固定取出术后拍摄颈椎过伸过屈位X射线片可见患者寰枢椎稳定性依旧保持良好，这更加证明了寰椎后路单节段椎弓根钉内固定治疗不稳定寰椎骨折的疗效，同时也显著增加了对这一术式的信心。不仅如此，KOLLER等[30]通过体外生物力学实验证实，首先寰枢椎之间的稳定结构不止横韧带，还有翼状韧带、齿突尖韧带、关节囊以及所覆盖的被膜等软组织，对伴有横韧带断裂的不稳定寰椎骨折进行单节段的复位内固定，在生理负荷下没有出现明显的平移不稳或椎管内神经受损的表现；他们分析得出结论：此种术式具有恢复C0-C2高度及C0-C2纵向韧带的张力带作用，从而恢复寰枢椎稳定性。LI等[14]则是在此基础上更详尽地说明了在对不稳定寰椎骨折进行复位时，C0-C2高度得以恢复，从而恢复C0-C2纵向韧带的张力带作用，借此来维持生理负荷状态下寰枢椎间的稳定性，并且也通过体外生物力学实验验证了这一理论。黄大耿等[31]则提出除上述原理外，对于伴有Dickmen Ⅱ型横韧带损伤的患者，单椎节固定术可以使横韧带附着处撕脱的骨块与侧块之间的缝隙减小，有利于骨折愈合，因此有助于重建横韧带的功能。欧阳振等[29]采用后路单椎节椎弓根钉横向加压内固定治疗18例不稳定寰椎骨折患者，术后目测类比评分均较术前明显减低，颈椎活动度基本恢复正常，并提出后路单椎节椎弓根钉横向加压内固定治疗寰椎骨折可以重建颈椎稳定性，最大限度保留颈椎活动功能并减轻患者疼痛。HU等[11]采用后路单纯寰椎内固定术治疗了12例患者，对目测类比评分、颈部疼痛和生理颈椎活动度均有良好的缓解效果，尤其是功能性CT测量的寰枢椎旋转平均为62°。邢帅等[32]采用后路单纯寰椎内固定术治疗13例寰椎前弓分离移位型骨折，术后日本骨科协会评分、目测类比评分均较术前有明显好转，颈椎屈伸及旋转活动范围基本接近正常水平。RUF等[19]也提出单椎节固定术后患者颈部屈伸旋转功能接近正常，且无寰枢椎不稳的临床表现。对于寰椎椎弓根过细或者椎动脉有解剖变异无法置钉者还可选择寰椎侧块螺钉内固定术，侧块螺钉在技术上以及对解剖结构的把握方面要求较高，如何能有效规避静脉丛出血是该技术的关键[33]。GOEL等[34]最早于1994年报告寰椎侧块螺钉技术，但是侧块螺钉由于钉道长度及把持力等问题往往和其他术式如C2椎板钉或者C2椎弓根螺钉配合使用，而寰椎椎弓根螺钉技术不需要过多显露侧块及后弓下方深部解剖结构，推开C2神经根和静脉丛的幅度也较小，因此因牵拉导致静脉丛损伤的概率显著减小，出血自然也少，手术时间也显著缩短，不仅如此，经椎弓根螺钉的钉道长度比侧块螺钉长，固定更加牢固。

即便如此，寰椎单节段椎弓根钉内固定并不是“万能术式”。一般而言，对于以下这4种情况一般不考虑后路单节段椎弓根螺钉内固定：①合并齿状突骨折；②合并寰枕关节不稳；③处于急性感染期，如伴有上颈椎肿瘤、结核或感染；④寰椎椎弓根处骨折或者椎动脉解剖变异无法置钉者。除此之外，均可优先考虑寰椎单节段椎弓根钉内固定。

总之，寰椎后路单节段椎弓根钉内固定治疗不稳定寰椎骨折疗效是可以肯定的，一方面与手术治疗比较，保守治疗周期长，对患者生活质量影响较大，且有研究证实中老年人保守治疗的骨不愈合率较高，患者往往接受度较差[35-40]；对于融合术式来说，创伤又太大，而且对于患者术后活动度有较大的影响，甚至加大了相邻节段未来的患病风险。综上所述，单纯寰椎后路椎弓根钉固定不仅出血少、手术时间短、恢复快，最重要的是相较于传统融合术式来说，能够明显保留颈部屈伸及旋转功能，而且对于术后短期生理负荷状态下寰枢椎稳定性恢复有极大的意义，同时还显著降低了邻椎患病的风险，对于患者的生活质量有了极大的提高，尤为重要的是在骨折愈合后还可行内固定取出，术后患者颈椎活动度基本不受影响，比起融合来说对意义更为重大。唯一遗憾的是没有对不稳定寰椎骨折患者进行更长时间的随访，因为纵向韧带的张力带作用目前发现只是起到一个对于寰枢椎稳定性即刻的重建作用，而这种稳定性能否长期保持仍有待观察。总之不管如何，此种术式已趋于成熟，并且初期甚至短期疗效已毋庸置疑，而由于目前病例数仍不够庞大，且随访时间不长，因此仍需要更加完善的临床资料来为临床治疗提供更为精准的依据。
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文题释义：
单节段寰椎固定：指仅固定寰椎，尽量保留枕-寰-枢关节功能，同时达到固定骨折的目的，可有效避免因融合导致的寰枢关节活动度丧失的临床弊端，能很大程度上减少卧床及非手术治疗时间。
不稳定寰椎骨折：横韧带是否完整是评价寰椎骨折稳定性的主要依据，一般认为伴有横韧带断裂的寰椎骨折被视为不稳定寰椎骨折，但枕寰枢复合体中的骨性结构、关节囊以及横向、纵向韧带也在维持寰枢椎稳定性中发挥了不可或缺的作用。

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不稳定的寰椎骨折与稳定的寰椎骨折的区别在于伴有寰椎横韧带的损伤。但有研究表明，尽管寰椎横韧带是完整的，但如果侧块矢状劈裂骨折导致侧块移位也被认为是不稳定的，因为侧块移位导致C0-C1和C1-C2关节不稳定。到今天为止，不稳定寰椎骨折的治疗仍存在争议。传统上，非手术治疗(包括颅骨牵引复位、头环背心或枕颈胸石膏固定)是治疗不稳定寰椎骨折的主要方法。然而，随着病例数的增加，在随访时发现保守治疗有很高的骨不连可能以及由此带来的上颈椎不稳定。

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