肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折与锁定钢板治疗的对比

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.39.042

摘要/Abstract

摘要：

背景：NeerⅢ型、Ⅳ型肱骨近端骨折是较难处理的骨折类型，一直争议较多。
目的：比较肱骨近端骨折采用肱骨头置换治疗与锁定钢板治疗的效果。
方法：对2004-06/2006-08收治的26例有完整随访资料的应用肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折患者的疗效进行回顾性分析，26例患者采用人工肱骨头置换治疗。以文献检索的锁定钢板治疗方法及常规内固定方法，选折治疗对象相似、疗效评价标准相同的研究作为对照。按Neer评分标准比较3种方法的治疗效果及并发症发生情况。
结果与结论：26例全部随访，随访时间为11~36个月，平均24个月。按Neer评分标准优11例，满意13例,不满意2例。与文献报道采用锁定钢板组比较差异无显著性意义(P > 0.05),但疗效优于常规内固定组(P < 0.05)。并发症：肱骨头置换组疼痛2例；锁定钢板组肱骨头坏死6例，疼痛3例；常规手术组感染1例，肩峰撞击4例，肱骨头坏死 6例，疼痛6例。结果提示，在严格掌握手术适应证的前提下，人工肱骨头置换能减轻患者的疼痛、恢复肩关节的功能和稳定性。

关键词: 肱骨近端, 粉碎性骨折, 人工肱骨头置换, 锁定钢板, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: Type Neer Ⅲ and Ⅳ proximal humeral fractures are difficult to treat.
OBJECTIVE: To compare the clinical effects of humeral head replacement and locking plate in treating proximal humerus comminuted fractures.
METHODS: The effects of 26 cases undergoing humeral head replacement in treating proximal humerus comminuted fractures from June 2004 to August 2006 were analyzed retrospectively. The 26 cases were hospitalized and treated with humeral head replacement. Patients treated with locking plate or routine internal fixation methods were retrieved and served as control. Neer evaluation was used to compare the efficacy and complications.
RESULTS AND CONCLUSION: All 26 cases were followed-up from 11 to 36 months with an average of 24 months. According to the standard of Neer, there were 11 cases of excellent, 13 of satisfied, and 2 of unsatisfied. There were no significant differences in locking plate group (P > 0.05), but superior over conventional fixation group (P < 0.05). The complications included pain in 2 cases of humeral head replacement group; 6 humeral head necrosis and 3 pain in locking plate group; 1 infection, 4 acromion impingement, 6 humeral head necrosis and 6 pain. Results showed that under rigorous operative indications, the operation of humeral head replacement can alleviate or eliminate patients’ pain and help restore the function and stability of the shoulder joint.

中图分类号:

R318

董宏然，施鑫. 肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折与锁定钢板治疗的对比[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(39): 7390-7393.

Dong Hong-ran, Shi Xin. Humeral head replacement versus locking plate in treating proximal humeral fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(39): 7390-7393.

参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 相关知识点 肱骨近端骨折NeerⅠ型、Ⅱ骨折目前多采用保守治疗，而NeerⅢ型、Ⅳ型骨折是较难处理的骨折类型，一直争议较多。其治疗方法的选择，主要取决于骨折粉碎移位的情况、骨质疏松的程度以及肱骨近端血运破坏的程度。随着人工肩关节技术的发展，越来越多的学者倾向于人工肱骨头置换治疗肱骨近端NeerⅢ型、Ⅳ型骨折，主要的适应证包括：四部分骨折并盂肱关节脱位者、肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40%者、高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折等。治疗的目的是解除患者的疼痛症状，尽可能、尽早地恢复肩关节的功能。Gibson等^[2]对比分析复杂性肱骨近端骨折不同治疗方法的临床结果，在术后关节疼痛和关节功能方面，人工肱骨头置换明显优于其他治疗方法。谭章勇等^[3]报道人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折22例，采用Neer评分标准评价，优良率82%。Esen等^[4]报道42例肱骨近端骨折行人工半肩关节置换的疗效，平均随访68.9个月，85.7%患者疗效满意。本组26例NeerⅢ型、Ⅳ型肱骨近端骨折采用人工肱骨头置换治疗，经过11~36个月随访，获得满意的疗效。本组与锁定钢板组综合疗效及优良率比较虽统计学无意义，可能是因为例数较少，且锁定钢板组包括部分NeerⅡ骨折病例，但从结果上看差别较大。
肩关节是人体中活动范围最大的关节，关节结构缺乏内在的稳定性，用非限制性的人工肱骨头来重建肩关节功能，要求手术医师非常熟悉肩关节的解剖和具有丰富的关节外科经验,手术操作技术是影响治疗效果的重要因素，许多并发症与手术操作不当有直接的联系^[5] 。
肱骨假体的安装：正确植入肱骨假体对于实现理想功能、保证肩关节稳定性和置换术后结节的愈合很关键。由于肱骨近端粉碎性骨折后失去解剖标记，假体植入的深度、旋转角度的确定都有较大困难。假体安装有3点尤其重要：①假体的高度：假体过高会出现肩关节撞击，造成术后疼痛并影响假体使用寿命，假体过低则使肱骨长度变短，三角肌力臂减小，会出现肩关节不稳。Mighell等^[6]对80例人工肱骨头置换患者术后随访统计后发现，假体头顶点至大结节顶点的距离(HTD)，可接受的范围为5~10 mm。Murachovsky等^[7]对20具尸体(40肩关节)测量发现，胸大肌的肱骨附着点到肱骨顶部的距离为(PMT)(5.6±0.5) mm，可以作为假体安装中恢复肱骨长度的参考标志。也有人主张根据肱二头肌长头肌腱对合时的松紧度、麻醉的肌肉松弛情况来确定^[8] 。有学者认为正确的高度判断为安装上试模后，肘关节屈曲90°^[9] ，助手用10 kg力量向下牵拉，肱骨头关节面的中心点下滑不超下盂唇高度，且滑动距离不小于1 cm，若滑动距离过大即为肱骨头过低，滑动距离小为肱骨头过高，均需调整，同时参照健侧、患侧肱骨全长X射线片对比，结合术中测量的数据，确定患侧骨缺损的长度和人工肱骨头应当放置的高度。②术中假体后倾角的确定：正常肱骨头关节朝向为头干角(HSA)130°~150°，后旋20°~40°，假体置换时常将头后旋控制在30°左右，将定位器指点对准肱二头肌沟，定位器按130°头干角和30°后旋调整。或以前臂纵轴为标志，将肘关节屈曲90°，前臂冠状面外旋25°，在安装肱骨头时再后旋5°。有作者认为假体柄的翼状结构置于结节间沟后3~5 mm，能保证假体的正确后倾角度^[10]。肱骨假体后倾角度的大小会影响肩关节的稳定性，角度过小则有前脱位的可能，角度过大则会导致大结节术中复位困难及后移，从而增加大小结节与肱骨间的张力，不利结节的愈合，影响功能恢复。③肱骨头假体与关节盂大小的匹配：肱骨头假体尺寸大小的选择直接影响术者重建正常解剖的能力。假体头选择过大，会引起肩袖张力过大，导致术后肩关节僵硬或肩袖的撕裂。而尺寸过小，则会造成肩袖无力和肩关节不稳定，并导致大结节与肩峰和关节盂的撞击。术中需测量取下的肱骨头，以初步确定假体头的尺寸，在安装假体头试模后，反复检查肩关节活动度和稳定性，确定最终选用的假体尺寸。
大、小结节及肩袖的处理：肩关节是人体活动幅度最大的关节，其稳定性很大程度上靠肩袖稳定，肩袖肌既是一个动力结构，更是一个稳定结构。Levine等^[11]认为肩袖止点重建的质量不佳是导致手术失败的首要原因。在处理肩袖时牵涉到大、小结节骨块的复位，大、小结节和肩袖的完整修复是早期开始肩关节功能锻炼的基础^[12] 。肱骨大、小结节准确的解剖复位和确实的固定，有利于早期功能锻炼和肱骨结节骨块的愈合，防止因肱骨结节骨不连或畸形愈合而导致肩袖张力失衡，影响术后疗效^[13] 。Loebenberg等^[14]认为大结节固定于肱骨头下10~16 mm能最大程度的促进肩关节功能的恢复。因为肱骨近端粉碎性骨折，大、小结节骨块往往错位明显，在手术时应首先寻找大、小结节骨块，找到骨块即可牵出肩袖肌，待肱骨头假体安装后，在大、小节骨块准确的复位同时也应将肩袖肌准确复位重建，用钢丝捆扎时要同时与肱骨干固定，防止肩袖肌肉收缩而使大小结节向上向后移位，导致骨块错位或不愈合。对于近端有骨缺损者，需在大小结节与肱骨干结合部位植骨，以保证结节骨块愈合。重建肩袖止点后检查肩关节在无张力情况下的活动,并记录安全的活动范围，以作为指导术后肩关节康复治疗的依据。肱骨近端骨缺损的处理：肱骨近端粉碎性骨折，因松质骨压缩及术中清理往往存在骨缺损,缺损最多的为大结节部位，其次在小结节部，较多的骨缺损则影响结节和肩袖的重建与愈合，影响肩关节功能，术中应给予正确的处理。术中清除出的碎骨块要注意保留，可冲洗后回植于骨缺损处。如大小结节骨块丢失太多，肩袖肌群无法固定重建，影响肩袖功能者应考虑取髂骨块植骨。肱骨干上端骨缺损较多者，一般大于2 cm时应考虑用定制的肱骨头假体。
结论：人工肱骨头置换是严重肱骨近端骨折的治疗选择之一。人工肱骨头置换能迅速地消除患者的疼痛、恢复肩关节的功能和稳定性。但技术要求较高，要获得满意的临床效果，术前必须充分了解病情，严格掌握适应证，把握良好的手术时机，选择合适的假体，术中精确的肱骨假体植入和软组织重建与平衡技术是至关重要的。
3.2 文章的偏倚或不足 本组病例数较少，随访时间较短，采用检索文献的方法设定对照，客观上的差异可能影响优良率的统计分析。
3.3 提供临床借鉴的意义 通过对疗效的回顾性分析及手术操作技术的探讨，为肱骨近端粉碎性骨折病例的临床治疗提供参考。　

[1]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[2]	刘江锋. 纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合材料联合锁定钢板治疗股骨骨纤维异常增殖症[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 542-547.
[3]	向飞帆, 叶俊武, 张喜海, 葛建华, 唐炼, 阳运康. 股骨干合并同侧股骨颈骨折3种内固定方式的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 403-408.
[4]	付攀峰, 商炜, 亢哲, 邓宇, 祝少博 . 全髋关节置换中前外侧微创入路与后外侧入路疗效差异的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3409-3415.
[5]	任兴宇, 张一, 徐浩然, 范宾, 戴士峰, 梁春雨. 机器人辅助单髁置换与传统置换效果比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3416-3422.
[6]	李尚志, 郑得志, 刘军. 加速康复外科模式下鸡尾酒疗法对全膝关节置换后的早期镇痛[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2794-2798.
[7]	宋凯凯, 杜刚强, 李朋, 蒋昇源, 宫智浩, 张志伟, 张锴. 头颈比法在人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2805-2809.
[8]	李海峰, 刘宇, 殷渠东, 孙振中, 芮永军, 顾三军. 股骨颈关节内骨折内固定后早期负重的并发症风险：2年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2875-2880.
[9]	袁家钦, 栾富钧, 陈杨帆, 邓怡, 李波. 双极与单极半髋置换修复老年移位型股骨颈骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2915-2922.
[10]	高丰禾, 陈桐莹, 林杰彬, 梁祖建. 氨甲环酸联合利伐沙班在原发性全膝及全髋关节置换中的有效性和安全性：一项Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2453-2460.
[11]	张腾飞, 王坤, 朱彦谕, 梅伟, 王庆德. 腰椎后路融合术后邻近节段退变相关危险因素的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(12): 1936-1943.
[12]	孙凯, 陈蕾, 麦瑶, 胡花, 陈亮, 钟俊, 胡勇, 邱波. 加速康复外科在前交叉韧带重建围术期的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(11): 1647-1651.
[13]	米尔阿里木•木尔提扎, 赵巍, 瓦热斯江•尼牙孜, 袁宏, 王利. 直接前侧入路与前外侧入路全髋关节置换的差异：基于置换后早期患者主观感受的比较[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(9): 1318-1323.
[14]	尹健东, 王鑫灵, 左彪, 李秾杙. 全膝关节置换过程中挤压驱血和抬腿驱血与置换后并发症的关系[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(9): 1331-1336.
[15]	刘炎, 葛鸿庆, 管华, 陈文治. 内侧柱缺失型肱骨近端骨折不同固定方式的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(9): 1384-1389.