收肌管阻滞与股神经阻滞在自体骨-腱-骨重建前交叉韧带后镇痛疗效的对比：一项Meta分析

doi:10.12307/2022.051

中国组织工程研究 ›› 2022, Vol. 26 ›› Issue (2): 315-320.doi: 10.12307/2022.051

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收肌管阻滞与股神经阻滞在自体骨-腱-骨重建前交叉韧带后镇痛疗效的对比：一项Meta分析

刁玉磊，宗小锐，邓志博，舒涵

重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆市 400010

收稿日期:2020-11-03 修回日期:2020-11-06 接受日期:2020-12-08 出版日期:2022-01-18 发布日期:2021-10-28
通讯作者: 舒涵，博士，主治医师，重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆市 400010
作者简介:刁玉磊，男，1995年生，河北省衡水市人，汉族，重庆医科大学第二临床学院2018级在读硕士，主要从事关节外科和运动医学方向的研究。

Analgesic effect of adductor canal block versus femoral nerve block after autogenous bone-tendon-bone reconstruction of the anterior cruciate ligament: an updated Meta-analysis

Diao Yulei, Zong Xiaorui, Deng Zhibo, Shu Han

Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China

Received:2020-11-03 Revised:2020-11-06 Accepted:2020-12-08 Online:2022-01-18 Published:2021-10-28
Contact: Shu Han, MD, Attending physician, Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China
About author:Diao Yulei, Master candidate, Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
股神经阻滞：目前，随着超声定位和外周神经阻滞的不断开展，股神经阻滞被认为是交叉韧带重建后镇痛的最常见选择，因为它具有对疼痛部位选择性高、镇痛作用明显、利于患者早期行功能锻炼等特点。
收肌管阻滞：内收肌管是位于大腿中部，位于内收肌长肌、缝匠肌和股内侧肌之间的肌间间隙。它只含有股浅血管和股神经的两个分支：隐神经(一种纯粹的皮神经)和股神经肌支，大量文献证实在膝关节置换后，收肌管阻滞可以提供与股神经阻滞相当的足够的镇痛，但与膝关节置换不同，在前交叉韧带重建手术中，通常会切取同种自体肌腱(半腱肌、股薄肌的肌腱或髌腱等)，会额外造成供体部位的疼痛，缺少收肌管阻滞对前交叉韧带重建后镇痛的研究。
目的：收肌管阻滞和股神经阻滞是前交叉韧带重建术后常见的镇痛方法。文章系统评价收肌管阻滞与股神经阻滞在取自体骨-腱-骨重建前交叉韧带术后镇痛中的疗效差异。
方法：计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、Google Scholar、中国知网、万方和维普数据库建库至2020-10-31关于股神经阻滞和收肌管在交叉韧带重建后镇痛中的随机对照临床试验。用Cochrane风险偏倚表评估纳入文献的质量。用RevMan 5.3软件进行Meta分析，评价指标包括主要的目测类比评分、阿片类物质消耗量和并发症。
结果：①纳入6篇随机对照试验文献，共506例患者，对照组251例采用股神经阻滞，干预组255例采用收肌管阻滞，文献质量较高；②Meta分析结果显示，与对照组相比，干预组仅在降低术后48 h的目测类比评分方面稍有优势(MD=0.65，95%Cl：0.10-1.20，P < 0.05)，但两组患者的术后0，6，12，18，24 h的目测类比评分，以及术后0，24，48 h吗啡消耗量差异均无显著性意义(P > 0.05)，两组深静脉血栓、前交叉韧带再断裂、膝前区疼痛、膝关节伸直功能缺陷、股四头肌肌力下降和跌倒风险等并发症均较少，证明安全性较高。
结论：①股神经阻滞和收肌管阻滞在术后镇痛效果方面基本无显著性差异，但未来还需要大样本随机对照试验结果来证实；②考虑到收肌管阻滞对股四头肌肌力抑制较小，且无明显并发症，因此作者临床中建议使用收肌管阻滞。

https://orcid.org/0000-0002-9706-3205 (刁玉磊)；https://orcid.org/0000-0001-7595-0594(舒涵)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 软组织, 前交叉韧带, 内收肌管, 修复, 阻滞, 隐神经, 股神经, 疼痛, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: Adductor canal block and femoral nerve block are common analgesic methods after anterior cruciate ligament reconstruction. This article systematically evaluates the analgesic effect of adductor tube block and femoral nerve block after anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous bone-tendon-bone reconstruction.
METHODS: A computer-based search was performed in PubMed, EMbase, Cochrane Library, Web of Science, Google Scholar, CNKI, WanFang, VIP and CBM databases for clinical randomized controlled trials on the analgesic effect of femoral nerve block and adductor canal block from the establishment of the database to October 31, 2020 A randomized controlled clinical trial in analgesia after ligament reconstruction. The Cochrane risk bias table was used to assess the quality of the included literature. Meta-analysis was performed with RevMan 5.3 software, and the evaluation indicators included the main visual analog scale scores, opioid consumption and complications.
RESULTS: A total of 6 randomized controlled trials involving 506 patients were included, 251 patients in the control group received femoral nerve block, and 255 patients in the intervention group received adductor tube block. The quality of the literature was higher. Meta-analysis showed that compared with the control group, the intervention group only had a slight advantage in reducing the visual analog scale score at 48 hours after surgery (mean difference=0.65, 95% confidence interval: 0.10-1.20, P < 0.05), but there was no significant difference between the two groups in terms of visual analog scores at 0, 6, 12, 18, and 24 hours postoperatively and morphine consumption at 0, 24, and 48 hours postoperatively (P > 0.05). Fewer complications, such as deep vein thrombosis, re-rupture of the anterior cruciate ligament, pain in the anterior knee area, defective knee extension function, decreased quadriceps muscle strength, and risk of falling, occurred in both two groups, indicating a high safety of two methods.
CONCLUSION: There is basically no significant difference between femoral nerve block and adductor canal block in terms of postoperative analgesia, but large-sample randomized controlled trials are needed in the future to confirm the results. Adductor canal block is recommended in clinical practice due to its small inhibitory effects on the muscle strength of quadriceps muscle and no obvious complications.

Key words: soft tissue, anterior cruciate ligament, adductor canal, repair, block, saphenous nerve, femoral nerve, pain, Meta-analysis

中图分类号:

刁玉磊, 宗小锐, 邓志博, 舒涵 . 收肌管阻滞与股神经阻滞在自体骨-腱-骨重建前交叉韧带后镇痛疗效的对比：一项Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(2): 315-320.

Diao Yulei, Zong Xiaorui, Deng Zhibo, Shu Han. Analgesic effect of adductor canal block versus femoral nerve block after autogenous bone-tendon-bone reconstruction of the anterior cruciate ligament: an updated Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(2): 315-320.

图/表（结果） 8

2.1 文献检索结果及文献筛选流程如图2所示，初步从数据库中筛选出相关的3 092篇文章，通过除去重复和不相关的，再阅读文献标题、摘要及全文后，最终有6篇共506例患者纳入到了文章的Meta分析[9，11-15]，这些研究发表于2014-2019年。关于术前麻醉，有3篇文献采用腰部麻醉[11-13]，另外3篇文献采用全身麻醉[9，14-15]，对整体术后疼痛控制及膝关节功能恢复影响较小。所纳入研究的基本特征见表1。

2.2 文献质量评估结果采用Cochrane协作工具进行随机对照试验文献的偏倚风险评价。有4篇文献详细介绍了随机分配方法[11-14]，其中1篇文献提到了随机数字表[14]，4篇文献提到了随机数发生器[9，11-13]。有3篇文献记录了通过密封信封来隐藏分配信息[9，12，14]，有6篇文献均报道了对参与者和实施者的双盲法[9，11-15]，所有文献均没有不完整数据报告，所有文献均无选择性报告或其他偏倚，见图3。因此总体分析纳入文献的偏倚较低。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 各组术后目测类比评分的差异有6篇研究记录了术后0，6，12，18，24，48 h的疼痛目测类比评分[9，11-15]。对于前交叉韧带重建后目测类比评分，异质性结果显示有显著异质性(I2=96%)，通过敏感性分析，考虑为文献质量相对较低的2篇文献所致[11-12]，其神经阻滞药物与其他文献不完全一致，故采用随机效应模型。收肌管阻滞在术后 48 h的目测类比评分更有优势(MD=0.65，95%Cl：0.10-1.20，P < 0.05)，但两组患者在术后0，6，12，18，24 h的目测类比评分无显著差异(P > 0.05)，见图4。

2.3.2 各组阿片类物质消耗量的差异有5篇研究报道了术后0 h内、术后24 h内和术后48 h的吗啡消耗量[11-15]。异质性结果显示两组有显著异质性(I2=95%)，故采用随机效应模型。分析结果显示两组患者在0，24，48 h内差异均无显著性意义(MD0 h=1.40，95%Cl：-3.70-6.51，P=0.59；MD24 h=-1.97，95%Cl：-4.33-0.39，P=0.10；MD48 h= -2.62，95%Cl： -5.60-3.05，P=0.37)，所以文章表明在术后FNB组和ACB组消耗阿片类物质无显著差异，见图5。

2.3.3 各组并发症的差异报道并发症的研究较少，其中1篇文献报道股神经阻滞组52例患者中有3例报告在出院后跌倒或接近跌倒[12]，而收肌管阻滞组中没有报告。有研究股神经阻滞组患者38例中有6例股四头肌受到长期抑制或发生感觉障碍[11]，同时该研究发现，与收肌管阻滞相比接受股神经阻滞的患者膝关节伸直受限率更高，见表2。最近一项关于前交叉韧带重建后粘连的纵向研究报告指出，当存在关节活动度受限时，膝关节骨性关节炎的发生率明显更高。考虑到这些数据和这项研究的结果，文章建议使用收肌管阻滞而不是股神经阻滞来潜在降低前交叉韧带重建后膝关节伸展受限的风险，防止骨关节炎等并发症的发生。

2.4 敏感性及发表偏倚分析结果通过改变研究文献合并效应量分析模型，对所有结果指标进行了敏感性分析。合并效应量统计分析模型改变后，各结局指标变化不明显，最终结果亦未发生改变，且结果有显著性意义，表明以上结果稳定、可靠，见表3。对于术后48 h内目测类比评分的漏斗图，见图6，漏斗图大致呈对称分布，考虑到纳入的研究数量有限(纳入文献<10篇)，漏斗图可能存在误差，因此需谨慎解释其结果。

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引言

前交叉韧带重建(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)是一种常见的骨科手术，区域麻醉已被广泛用于前交叉韧带重建后镇痛，并被证明可以提供较好的镇痛效果，并减少住院时间和阿片类药物的消耗[1-2]。股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)是减轻前交叉韧带患者术后疼痛的一种流行的区域麻醉技术[3]，然而最近的研究表明，股神经阻滞与一系列不良反应有关，如股四头肌无力及跌倒风险增加等[4]。一些研究报告了与股神经阻滞相关的功能缺陷，延续至手术后6个月仍存在相关风险[5]。
内收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)逐渐成为前交叉韧带重建后镇痛的替代方法。理论上收肌管阻滞比股神经阻滞注射部位更靠近手术部位，能选择性地阻断膝关节的感觉神经支配，同时将对股四头肌的影响降至最低[6-7]。这些效应在全膝关节置换中已经得到了很好的研究，许多综述报道了收肌管阻滞在全膝关节置换后股四头肌力量方面的优势[8]。与全膝关节置换不同的是，前交叉韧带重建中比较2种阻滞技术的数据很少且存在矛盾，有研究比较了收肌管阻滞和股神经阻滞在自体骨-腱-骨移植重建前交叉韧带术后的镇痛效果[9]，发现收肌管阻滞的止痛效果相比股神经阻滞较差，但收肌管阻滞组患者的股四头肌力量较股神经阻滞组影响较小，但有其他研究证明两者镇痛效果没有显著差异。还有研究纳入了采取不同移植材料包括同种异体肌腱的前交叉韧带重建手术，且纳入文章不全面[10]，因取自体骨-腱-骨重建前交叉韧带会引起取腱部位疼痛，较同种异体肌腱疼痛因素增加，且不同取腱部位导致的疼痛也有不同。
鉴于此，文章单独并全面纳入前交叉韧带重建中取自体骨-腱-骨的双盲随机对照试验，再逐一探讨镇痛效果差异和可能原因。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者由第一、二作者分别独立检索。
1.1.2 资料库 PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、Google Scholar、中国知网、万方、维普和CBM数据库。
1.1.3 检索词英文检索词：“anterior cruciate ligament，reconstruction，replace，adductor canal block，saphenous nerve block，femoral nerve block，Meta-analysis”；中文检索词：“前交叉韧带、重建、修复、收肌管阻滞、隐神经阻滞、股神经阻滞、Meta分析”。
1.1.4 检索时间范围各数据库建库自2020-10-31。
1.1.5 数据库检索策略 PubMed数据库检索策略见图1。

1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究对象：接受膝关节镜下前交叉韧带重建手术的患者；②干预措施：股神经阻滞和收肌管阻滞两种镇痛方式的对比；③研究类型：前瞻性随机对照试验；④至少包含以下1个结局指标：术后不同时间段目测类比评分、吗啡消耗量和并发症。
1.2.2 排除标准 ①非初次前交叉韧带重建手术、非取自体骨-腱-骨重建前交叉韧带手术、其他的膝关节镜手术；②主要数据不完整，联系作者也不能获得有效数据。
1.3 数据提取通过文献管理软件(EndNote)对检索到的文献进行查重，然后由2名作者独立对查重后文献的标题和摘要进行筛查，除去明显与文章内容不符合的文献。然后根据制定好的纳入与排除标准进行二次筛查后，再阅读剩余文章的全文进行筛选。由2位研究员分别对最终纳入文献进行质量评价和数据提取，并进行汇总核对。从纳入的文章中提取数据时，如果2人提取结果出现不一致，由第3名独立研究者进行审查核对，讨论后决定最终结果，必要时将联系通讯作者以获得完整的原始数据。
1.4 文献质量评估用Cochrane风险偏倚表(https://www.cochrane.org/)中标准评估纳入文献的质量。评价内容包括：随机序列产生、分配隐藏、试验对象和研究人员的双盲、结果的盲法评估、失访与退出、选择性报告和其他偏倚来源，各评价内容分别分为低偏倚、偏倚风险不明确或高偏倚风险。
1.5 结局指标由2名研究人员对纳入的文献分别独立提取以下数据：①基本特征：第一作者、出版期刊及时间、各组患者人数及人口学数据，如年龄及体质量指数等；②技术方案：研究设计、剂量、浓度、用药方案及给药途径；③主要结果指标：术后0-48 h每隔6 h的疼痛目测类比评分及术后0，24，48 h的阿片类物质使用量；④次要结果指标：并发症如深静脉血栓、膝关节不能伸展、膝前区疼痛及术后0-24 h股四头肌肌力(直腿抬高)。
1.6 统计学分析用国际Cochrane协作网提供的RevMan 5.3版本软件(https://www.cochrane.org/)对数据进行Meta分析。计量资料以标准化均数差(mean difference，MD)和95%可信区间(confidence interval，CI)表示。研究间的异质性采用Q检验和χ2检验进行评估。P > 0.1，I² < 50% 认为异质性不显著，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。若P < 0.05时，则认为差异达到了显著性意义。通过漏斗图直观地检验研究的发表偏倚，必要时进行敏感性分析以探讨结果的稳定性。

讨论

此次研究揭示收肌管阻滞和股神经阻滞在前交叉韧带重建后镇痛均有效，与股神经阻滞相比，收肌管阻滞明显减轻了术后48 h的疼痛，但收肌管阻滞在前交叉韧带重建后急性期整体的止痛效果并未明显优于股神经阻滞。同时收肌管阻滞的阻滞部位在股神经远端，减少了对股神经的影响，保留了前叉重建后膝关节的运动能力，在纳入文献中均未见到收肌管阻滞组有明显并发症。收肌管阻滞相比股神经阻滞未明显减少关节镜下前交叉韧带重建的患者吗啡等镇痛药物的使用。文章新颖性是首次对收肌管阻滞与股神经阻滞在取自体骨-腱-骨行前交叉韧带重建后的镇痛效果进行荟萃分析。之前虽然也有荟萃分析得出结论，收肌管阻滞在膝关节镜手术中没有优于股神经阻滞，但这些结果存在问题，因为作者将膝关节镜和关节置换的数据结合在一起。
简单的膝关节镜检查和手术一般通过收肌管阻滞就可以缓解疼痛。文章进一步证实了这一假设，并提供了证据表明，接受前交叉韧带重建的患者术后可以从收肌管阻滞中受益。其次，研究挑战了关于前交叉韧带重建中以往采用股神经阻滞镇痛的普遍做法。以往的研究发现，前交叉韧带重建中神经阻滞的镇痛作用有限，可能是因为在治疗自体取腱即供体部位和接受移植物部位的疼痛方面缺乏疗效，缺少多模式镇痛方案，或者两种假设的结合。从解剖学考虑在单纯关节镜检查和前交叉韧带重建手术中观察到的收肌管阻滞镇痛效果的差异可能反映了所涉及的解剖区域的不同神经支配，包括股神经及其髌下分支和隐神经、闭孔神经以及坐骨神经的胫支和腓总支，因此，手术变量即手术切口的位置和使用的重建移植物来源，实际上决定了在镇痛方案中神经阻滞的选择。在术后镇痛中未考虑这些变量可能会导致术后疼痛程度加重，主要是因为疼痛来自多个部位，以及缺乏供体部位的镇痛。对于简单的关节镜检查，前外侧口(观察镜头)、前内侧口(操作器械)和超内侧口(液体通道)分别由腓总神经、髌下支和隐神经支配，额外的垂直切口(前内侧口)也可能横断近侧的神经，例如髌下支。因此，从纯解剖学的角度来看，收肌管阻滞可能为这一手术提供一些止痛益处。对于前交叉韧带重建，既可以是肌腱移植，也可以是骨-髌腱-骨移植(骨-腱-骨)。肌腱移植物分别取自半腱肌和股薄肌肌腱，皮肤切口在胫骨前内侧。移植物通过胫骨前内侧隧道和股骨后外侧隧道，由股神经和腓总神经支配。相比之下，骨-腱-骨移植是通过在髌骨上端和胫骨上端做一个8-10 cm长的纵向切口获得的。因为骨-腱-骨两端需与胫骨前隧道和股骨隧道形成骨-骨愈合，同时移植物中间部分与隧道还有腱-骨愈合，此种愈合方式因增加了骨-骨愈合有额外的疼痛 [16-17]。这些解剖学数据表明，收肌管阻滞并不能为这种前交叉韧带重建提供完全的镇痛，尤其是当使用腿部肌腱移植物时。而文章纳入的其中多个研究使用的髌腱移植物纯粹由股神经的运动纤维供应，这可能是它结果中股神经阻滞的镇痛效果优于收肌管阻滞的原因。
关于收肌管阻滞的构成和注射位置对术后镇痛和运动效果的影响，仍存在持续的争议[18-20]，这可能是由于当代定义和注射位置的不同所致。股骨三角和内收肌管的解剖边界[21-22]，这种争议的一个范例是大腿中部注射：一些研究使用它作为实施收肌管阻滞的标准技术[23]；相反，其他研究认为它是股骨三角远端的缝匠肌下入路[19]，主要阻断股神经分支(包括股神经肌支)，在内收肌管内作用非常有限或没有向远端扩散[18-19]。此外，另一组研究认为收肌管阻滞完全是大腿远端注射的结果，其持续地阻断隐神经和闭孔神经的后支。比较不同注射点的止痛和运动保留效果的临床试验的匮乏排除了确定理想的收肌管阻滞技术[24-26]。纳入的研究涉及不同的手术环境，例如关节镜检查包括半月板切除、软骨成形术和微骨折，而前交叉韧带重建包括同种自体肌腱或髌骨的骨-腱-骨移植。同样，文章观察到阻滞和围术期镇痛方案的不同，包括收肌管阻滞技术的不同，使用局部麻醉剂和/或添加剂的类型和剂量，以及阻滞的时间，很可能是这些因素导致了观察到的异质性。此外，关于移植物类型的不完全数据排除了收肌管阻滞对于前交叉韧带重建中使用的特定类型的移植物是否更有效地检查。此外，在文章纳入的随机对照试验中，只有1项研究评估了膝关节镜手术后的康复质量和功能结果[12]，排除了关于这些重要结果的任何有意义的结论。
无法获得单个患者的数据进行分析，这使得文章无法使用疼痛和阿片类药物消耗的综合测量方法。此外，试验规模有限，这可能会增加Ⅰ类错误和通过发表偏倚估计治疗的风险。术前膝关节疼痛严重程度、膝关节功能和心理因素相关的数据缺失，限制了分析这些混杂因素的能力。此次研究中没有一项研究评估长期结果，包括慢性疼痛和功能。值得注意的是，在其他关节镜检查中被证实有效的止痛方式，如关节内局部浸润麻醉和移植物供体部位浸润没有涉及[27-29]，所以很难确定收肌管阻滞在这些日益流行的止痛方式中的作用。最后，文章只检查了术后48 h内的止痛结果；因此不能确定收肌管阻滞是否与反跳痛有关，这一现象以前在使用股神经阻滞治疗前交叉韧带重建后镇痛时记录过[30]。但是，文章的搜索策略较全面，包括9个数据库；此外，还将纳入范围限制在随机对照试验；纳入研究的大多数结果的异质性为低到中等，当结果异质性较高时，采用敏感性分析相结合的方法来探索异质性。文章对次要结果的评估是探索性的，并产生假设，以避免或夸大第一类错误。这些因素强调了文章结果的有效性。
文章存在一定的局限性：①首先可能相关随机对照试验较少，仅纳入了6篇文献，共506例，相对较少的文献数量和病例数可能会对Meta分析结果产生偏倚，未来还需要更多大样本的前瞻性研究；②由于部分纳入文献是通过图形表述计数资料，需要人工提取均数和标准差，可能导致误差，这会降低结果的真实性；③由于股神经阻滞和收肌管阻滞的药物配方和剂量还没有统一的标准，所以不同药物与不同剂量是否也会影响其术后镇痛效果，值得进一步讨论；④所有研究患者均采用自体骨-腱-骨移植行前交叉韧带重建，且多数为男性，因此，上述结果可能不适用于其他膝关节镜手术包括自体肌腱重建前交叉韧带手术或行同样手术的女性患者。
总之，收肌管阻滞提供的术后镇痛效果至少与股神经阻滞一样好，而且使用收肌管阻滞相比股神经阻滞可以明显降低术后48 h的疼痛感受，但缺乏股四头肌肌力的统一标准进行对比，如果能证实收肌管阻滞同时保持膝关节周围的运动强度，收肌管阻滞将是重建前交叉韧带术后镇痛的首选技术，这将是未来术后镇痛的发展趋势。此外，还要进一步的研究来确定收肌管阻滞在前交叉韧带重建移植物供体部位镇痛中的作用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

收肌管阻滞与股神经阻滞在自体骨-腱-骨重建前交叉韧带后镇痛疗效的对比：一项Meta分析

Analgesic effect of adductor canal block versus femoral nerve block after autogenous bone-tendon-bone reconstruction of the anterior cruciate ligament: an updated Meta-analysis

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