2.1 全膝关节置换日间手术的发展状况 2005年BERGER等[4]对筛选的50例患者实施全膝关节置换日间手术，有48例于手术当日顺利出院，出院后没有发生早期严重并发症。GAUTHIER-KWAN等[5]的研究发现，全膝关节置换日间手术患者与住院患者相比，短期内以及术后2年的康复效果基本一致。许多文献研究证实，对严格筛选的患者实施膝关节置换日间手术是相对安全的，并发症和再入院发生率低[6-10]，并可减少相应的医疗花费[11-12]。近年来全膝关节置换日间手术的研究见表1。美国髋、膝关节外科医生协会和美国骨科医师学会也支持选择合适的患者进行关节置换日间手术[13]。2018年美国医疗保险和医疗补助中心将“全膝关节置换”从“仅限住院患者”名单中删除，医院对实施全膝关节置换日间手术的支持和医保政策的改变，使得实施全膝关节置换日间手术的患者比例逐渐增加[14]，见图2。国内开展全膝关节置换日间手术尚处于探索阶段，相关的文献报道很少，相关的全膝关节置换日间手术医保报销政策也尚未成熟[15-16]。但目前一些国内三甲医院已经实现一部分患者术后第1天出院，甚至部分患者可以手术当天出院，这说明全膝关节置换日间手术在国内开展具备一定条件。
2.2 全膝关节置换日间手术的开展策略 开展全膝关节置换日间手术面临的主要问题与患者术后并发症和再入院率有关[7]。如何降低患者的术后并发症以及再入院发生率，最大程度上保证患者安全？选择合适的患者以及科学管理患者对减少术后并发症和再入院率至关重要，也是成功开展全膝关节置换的关键；同时全膝关节置换日间手术应在专门的日间手术中心中实施；患者从入院到出院整个过程需经多位多种学科经验丰富的医师共同参与完成；出院后有专门的医务人员进行系统随访及远程康复指导；最后不断完善全膝关节置换日间手术报销的医保政策和健全相关法律法规是开展全膝关节置换日间手术的重要保障。
2.2.1 患者的选择 对于如何选择合适的患者进行全膝关节置换日间手术，部分医生主张纳入“评分系统”来选择合适的患者[25-27]，而部分医生则使用传统的“医疗优化方法”[17，28]。虽然目前尚无全膝关节置换日间手术患者统一的筛选标准，但越来越多的患者筛选共识已经达成。
HOFFMANN等[8]认为在进行关节置换日间手术时，应考虑年龄、手术时间、心脏、脑血管或周围血管疾病、麻醉方式等因素。结合国外全膝关节置换日间手术文献的报道，在选择患者时应该注意以下几个方面：
(1)对日间手术模式的接受程度：首先患者本人了解全膝关节置换日间手术详细流程安排，有能力且愿意接受日间手术模式[29]。并且患者情绪稳定，不会对术后在家康复有过多的担心，依从性好，能够配合医护人员工作。
(2)年龄：选择患者一般年龄在65岁以下，年龄45-80岁[17]。年龄> 75岁的患者术后跌倒、膝关节僵硬、疼痛和尿潴留的风险更高，术后1年内再次入院的风险也更高[29]。
(3)手术实施部位：与单侧全膝关节置换手术相比，同时进行双侧全膝关节置换会增加严重心脏疾病并发症、肺栓塞和死亡的风险[30]。如果实施全膝关节置换日间手术可以先选择拟施单侧全膝关节置换的患者。
(4)糖尿病的控制：无论1型或2型糖尿病患者，若糖化血红蛋白> 7%，则不适合进行日间手术[29]；未控制的糖尿病与较高的脑卒中、尿路感染、肠梗阻、伤口感染、术后出血和死亡的发生率相关[31]；如果糖尿病患者接受日间全膝关节置换，患者应该在一天的早些时候手术，以便更好地控制他们的血糖水平并最小化术后并发症的风险[32]。
(5)体质量指数：体质量指数> 30 kg/m2应该作为关节置换日间手术的排除标准[29]。进行全膝关节置换后，肥胖患者(体质量指数≥30 kg/m2)发生深部感染和翻修手术的风险更高[33]。
(6)美国麻醉协会分级(American Society of Anesthesiologists classification，ASA)选取范围：ASA分级<Ⅲ级的患者可以考虑实施日间手术；ASA分级＞Ⅱ级合并出血风险的患者会增加术后不良事件的发生(如翻修、感染、死亡、深静脉血栓形成和伤口并发症等)[34]； ASA分级> Ⅱ级合并严重心脏病并发症的患者也要排除[34]。
(7)患者家庭因素：家庭住址距离医院路程时间最好小于1 h[5，22]，患者回家有家人陪护照顾并协助锻炼。
(8)慢性或终末期肾脏疾病：与没有肾脏疾病的患者相比，中度至重度慢性肾脏疾病患者的死亡风险是后者的2倍，术后发生不良事件的风险也更高[12，29]。
(9)是否长期服用阿片类药物：慢性阿片类药物消耗增加了术后疼痛控制的难度[12，29]。对于长期服用阿片类药物的患者，会诱发痛觉过敏导致术后镇痛效果较差不能按照日间手术规定时间内出院。
(10)心脏疾病：轻微心肌缺血的患者不增加术后并发症的风险，但会延长术后住院时间[29]。
(11)慢性阻塞性肺病患者：慢阻肺急性加重期患者不建议进行日间手术[32]；慢性阻塞性肺疾病患者术后肺部并发症的风险增加了2.7-4.7倍[35]。
综上所述，选择的实施全膝关节置换日间手术患者年龄最好小于65岁，体质量指数＜30 kg/m2，实施单侧的全膝关节初次置换，ASA分级<Ⅲ级，无严重的内科疾病，患者及其家属愿意接受全膝关节置换日间手术方式，在家有陪侍人员照顾患者，家庭住址距离医院路程时间最好小于1 h。
2.2.2 患者的管理 科学系统地管理患者，积极预防、控制术后并发症，使得患者术后有良好的状态，无明显疼痛，患者在家属看护下可自行下地行走，拥有良好的关节屈伸功能。这均会增强患者及家属对手术当日出院的信心。出院后定时、定日、定月随访，有情况随时与医务人员取得联系，若发生紧急突发情况，能尽快到相应的医院就诊。
(1)入院前管理：医务人员对患者进行全面的教育，有助于消除患者对全膝关节置换日间手术的误区，从而利于手术成功。由于患者在医院滞留时间短，所以许多工作需要术前安排妥当。经过门诊医生初次筛查和麻醉医师初步评估后，对符合日间手术要求的患者进行信息登录。对于可以立即实施日间手术的患者按照全膝关节置换日间手术流程安排手术。需要择期安排日间手术的患者，个人史中有吸烟饮酒者需要戒烟戒酒，有营养不良者应给予适当补充营养。吸烟是手术后发生不良事件或计划外的再次入院的独立风险因素，低白蛋白血症(营养不良的标志)也与接受手术患者较高的并发症和再入院率相关[36]。需停用相关药物的要停止使用。等待期间需要熟读日间手术教育手册(内容包括日间手术流程安排及其所需物品，术后康复锻炼方法以及应对出现突发情况的处理措施)，做好心理准备，积极锻炼肌肉力量，合理饮食，控制好基础疾病，保证睡眠质量。按照约定日期，医生于手术前一天联系患者及其家属，确认患者是否能够按时来院接受日间手术。
(2)术前管理：①对患者及家属进行术前教育：交代手术相关事宜(包括手术的大致内容，手术风险、术后可能的预后)，教导必要的护理措施、术后突发情况应对措施及功能锻炼方法。积极沟通，取得患者及其家属的信任。在降低患者本人手术焦虑的同时，陪护者焦虑水平也需要重视。研究表明降低陪护者的手术焦虑也可改善患者的预后[37]。②疼痛管理：美国疼痛协会发布了关于术后疼痛管理的指南，建议进行以患者为中心的术前教育，增加患者对术后疼痛及术后结果的认识，可提供真实的期望；同时对患者进行评估，了解患者疼痛史、精神疾病史(焦虑、抑郁)，制定个性化镇痛方案[38]。术前服用镇痛药物可减弱组织损伤引起的周围和中枢神经系统过敏，预防或控制术后早期疼痛，并可以降低慢性神经性疼痛的风险，老年患者使用阿片类药物时应谨慎[39]。术前镇痛药物可选择对乙酰氨基酚、环氧化酶2抑制剂等非阿片类镇痛药[39-40]。通过术前教育建立患者对术后疼痛以及术后功能切合实际的期望，可使他们积极参与围术期计划，从而利于手术顺利进行。③提高患者的自我管理能力：患者如果可以熟练地管理自己，可缩短住院时间，降低成本，改善手术后的预后[41]。④睡眠管理：安抚患者焦虑情绪，保持病房安静，保证术前睡眠质量，必要时可给予口服苯二氮类药物帮助睡眠。⑤患者及家属需要签署日间手术相关的同意书。
(3)术中管理：①手术过程严密监测患者生命体征，适当补液，维持相对平稳的内环境。②手术疼痛管理：多模式镇痛是全膝关节置换日间手术的重要疼痛管理方式，可有效管理手术疼痛。尽管使用镇痛药物的种类和剂量不同，但多模式镇痛的方式大体相同，包括术前口服消炎镇痛药物药物，周围神经阻滞麻醉联合椎管内麻醉以及手术切口周围局部浸润麻醉，术后口服消炎镇痛药物[38，40，42]。周围神经阻滞现多选择内收肌管阻滞，既能取得较好的镇痛效果，又能避免干扰股四头肌的运动力量[40]。腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞麻醉是针对膝关节后方的疼痛一种镇痛方式，即在腘动脉和膝关节后囊之间的间隙进行的一种局部浸润麻醉，简单有效并保留运动能力。腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞联合内收管阻滞麻醉被证明在全膝关节置换患者止痛效果方面与股神经-坐骨神经联合阻滞麻醉相当，且干扰运动能力更少，显著改善物理治疗效果，并缩短住院时间[43]。椎管内麻醉与全身麻醉相比，在术后30 d内的死亡率较低，感染、肺炎和急性肾功能衰竭的风险较低[44]，另外采取椎管内麻醉的患者住院时间较短，从而降低住院费用[45]。术中给予关节周围的组织注射“鸡尾酒”进行局部浸润麻醉；“鸡尾酒”主要以罗哌卡因为主，可联合肾上腺素、糖皮质激素和氨甲环酸；关节周围单独使用“鸡尾酒”局部浸润麻醉或与其他区域麻醉技术结合使用均可为手术关节提供有效的镇痛作用[46]。③血液管理：对手术区域充分止血。如果没有已知的禁忌，美国骨科医师学会推荐对所有接受膝关节置换患者使用氨甲环酸[47-48]。与单独静脉滴注氨甲环酸相比，关节腔内注射和静脉滴注联合应用可使失血量显著减少[49]。术中适当使用止血带(全程使用止血带可能带来更多的术后隐性失血)。术中维持血压在一相对稳定的较低的水平，避免因血压增高导致出血增多。④优化手术方式：采取尽量小切口，减小对组织的损伤，缩短手术时间。尽量全程不打止血带、术后无引流管可避免术后局部皮肤肿胀以及肌肉疼痛，减轻患者的心理负担和感染风险。
(4)术后管理：评估患者术后状态，患者延迟出院最常见的原因是疼痛和术后恶心呕吐[17，29]。在手术过程中，可以每隔4-8 h静脉注射甲氧氯普胺10 mg，实现恶心的预防[50]。针对术后呕吐也可给予静脉滴注甲氧氯普胺10 mg。对于实施全膝关节置换日间手术患者术后镇痛需要达到仅凭口服消炎镇痛药物就能够控制疼痛的标准。术后常规口服选择性环氧化酶2抑制剂，若疼痛目测类比评分≥3分，需进行额外镇痛。积极康复是全膝关节置换手术早期出院的基石，手术当天患者早期下地锻炼可以显著改善短期结果，例如实现康复目标和缩短住院时间，同时还可以改善关节置换之后的长期功能[51-52]。术后患者早期下地锻炼还可以预防下肢深静脉血栓形成，促进胃肠蠕动。锻炼完后平卧位，下肢抬高，关节周围冰敷，多练习踝泵促进下肢血液回流，避免下肢肿胀。全膝关节置换日间手术患者应严格遵循出院标准，始终要把患者安全放在第一位，否则可能导致非计划再入院及相关法律问题，国外也没有明确的全膝关节置换日间手术的出院标准，大致总结见表2。若患者术后状态稳定则按计划于手术当天出院，通知患者家属做好出院准备。若患者状态较差，从安全角度出发需要住院观察，则进一步办理住院手续，住院观察治疗。
(5)出院后康复锻炼及随访：全膝关节置换日间手术患者术后早期适当活动利于保持关节活动度，一定强度的肌肉力量锻炼和肌肉收缩速度锻炼也利于膝关节功能的恢复。针对患者锻炼可以制定相关锻炼计划，依靠网络技术，定期通过视频在线对患者进行锻炼指导并观察锻炼效果。BUHAGIAR等[55]认为在进行简单的全膝关节置换术的成年人中，与术后的家庭监护康复程序相比，住院康复并没有改善术后26周的活动能力。KLEMENT等[56]认为，全膝关节置换后基于网络自我指导的物理疗法对大多数患者是安全有效的。所以全膝关节置换后患者在家按照医生要求进行康复锻炼可以获得良好的关节功能效果，同时有全面了解患者手术情况以及术后状态的专业随访医务人员对患者进行出院后随访，可以更有针对性地询问患者在家情况并制定个性化的康复方案。出院时重点强调术后可能出现的情况以及紧急应对措施。
2.2.3 日间手术中心团队建设及社会支持 实施全膝关节置换日间手术要在专门的日间手术中心进行。日间手术中心应具备处理紧急突发情况的能力，与住院病区衔接紧密，一旦患者出现围术期并发症需要住院能快速进入住院病区诊
治[57]。全膝关节置换日间手术的成功开展离不开多科室的配合，应加强医务人员多方面培训，从筛选患者到患者出院随访均需要手术医生、麻醉医师、护理人员、康复医师的相互配合与沟通。有效的跨学科交流实施比较困难，频繁的团队会议和标准化的护理计划有助于克服现有障碍[58]。应建立安全的方案以确保患者健康并最大程度地减少并发症和再次入院，因为仅仅一次失败就可能破坏之前的努力[59]。建议加强宣传全膝关节置换日间手术，让更多的患者了解全膝关节置换日间手术从而更好的接受这种手术方式。同时政府也需要根据不同的情况制定相关的医保报销政策，日间手术患者的术前检查及相关化验需要在入院前提前完成，则这种情况下产生的检查及化验费用需要有相应的医保报销。应健全相关法律法规，针对采取全膝关节置换日间手术期间可能产生的医疗纠纷，医务人员的合法权益应受到保护。
但是开展全膝关节置换日间手术也给医务工作者带来更多的挑战。全膝关节置换日间手术并不意味着工作的简化，只是减少了患者在院时间，这需要日间手术中心的医务人员在更短时间内完成相比患者在住院期间同等的甚至更多的工作量，并且承担着更多的潜在风险责任。如何平衡医务人员配备以及工资劳务费用支出是不可忽视的问题。开展日间手术要尊重患者及其家属意愿，有的患者能够接受全膝关节置换日间手术并对结果表示满意[60]；也有研究显示患者对全膝关节置换日间手术表示担心，不愿意接受这种手术方式[61]；如何提高患者对全膝关节置换日间手术的满意度也是需要重点考虑的问题。一种手术方式的推广，需要医患两方面的兼顾，既要使患者感到安全、舒适、经济方便，也要使医生有动力去开展，有相应的法律法规对医患双方的合法权益进行保护。