不同干预措施和植入物治疗锁骨中段移位性骨折功能恢复与并发症的网状Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1476

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (32): 5240-5248.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1476

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇

不同干预措施和植入物治疗锁骨中段移位性骨折功能恢复与并发症的网状Meta分析

陈哲¹，石清阳¹，高卓¹，彭莹莹¹，王永清²

¹天津中医药大学，天津市 301600；²天津市第四中心医院，天津市 300140

出版日期:2019-11-18 发布日期:2019-11-18
通讯作者: 王永清，主任医师，教授，博士生导师，天津市第四中心医院骨科，天津市 300140
作者简介:陈哲，男，1993年生，天津中医药大学硕士研究生，主要从事中医骨伤学研究。
基金资助:
天津市卫生行业重点攻关项目(15KG122)，课题名称：可吸收锁钉鞘预防带锁髓内钉应力遮挡的研究，项目负责人：王永清

Different interventions and implants for the functional recovery and complications of displaced midshaft clavicular fractures: a network meta-analysis

Chen Zhe¹, Shi Qingyang¹, Gao Zhuo¹, Peng Yingying¹, Wang Yongqing²

¹Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 301600, China; ²Tianjin 4th Centre Hospital, Tianjin 300140, China

Online:2019-11-18 Published:2019-11-18
Contact: Wang Yongqing, Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Tianjin 4th Centre Hospital, Tianjin 300140, China
About author:Chen Zhe, Master candidate, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 301600, China
Supported by:
the Key Research Project of Tianjin Health Industry, No. 15KG122 (to WYQ)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

锁骨骨折：是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中所占比例为5%-10%。其中锁骨骨折多发于中段1/3处，因其肌肉和软组织最少，相对于其他部位较薄，较易发生骨折，并多伴有位移发生。在临床中，锁骨中段移位性骨折能占到锁骨骨折的81%，而锁骨外侧与内侧1/3骨折能占到锁骨骨折的17%与2%。

弹性髓内钉：是一种治疗长骨干骨折较为成熟的技术，因其自身治疗的稳定性、高愈合率、低并发症等方面效果突出，在股骨、肱骨、胫骨以及锁骨骨折方面都已经得到认可。弹性髓内钉的切口创面小、损伤少、操作简单、并发症较少等优点以及生物力学和性能方面的不断改进，其在临床上广泛应用并发展。

摘要

背景：临床上锁骨中段移位性骨折的治疗措施较多，但系统评价锁骨中段移位性骨折不同治疗措施方面的研究较少，故针对其不同干预措施进行系统性分析。

目的：系统评价不同干预措施治疗锁骨中段移位性骨折的疗效及安全性。

方法：计算机检索PubMed、EMbase和Cochrane Central数据库，检索不同干预措施治疗锁骨中段移位性骨折的随机对照试验，检索时间从建库至2018年12月。由2名研究人员分别进行的文献筛选和数据提取，并评价纳入研究的偏倚风险后，用R 3.5.1进行数据分析和RevMan 5.3 软件进行偏倚风险评价图的生成。

结果与结论：共纳入23个随机对照试验，包括2 234例患者。①在Constant 评分方面：网状Meta分析结果显示，钢板(锁定钢板、非锁定钢板)优于吊带，差异均具有统计学意义；概率排序结果显示：髓内针、非锁定钢板、弹性髓内钉优于其他；②在DASH评分方面：网状Meta分析结果显示，不同干预措施间均无统计学差异；③在不愈合率方面：网状Meta分析结果显示，弹性髓内钉、非锁定钢板、锁定钢板优于非手术治疗(吊带、8字绷带)，差异均具有统计学意义；概率排序结果显示：弹性髓内钉、非锁定钢板、锁定钢板优于其他；④在感染率方面：网状分析结果显示，髓内钉(弹性髓内钉、髓内针)优于钢板(锁定钢板、非锁定钢板)，差异均具有统计学意义；概率排序结果显示：髓内针、弹性髓内钉优于其他；⑤在愈合时间方面：网状分析结果显示，弹性髓内钉优于吊带，非锁定钢板优于吊带，差异有统计学意义；概率排序图结果显示：髓内针、非锁定钢板、弹性髓内钉优于其他。⑥基于功能性评分、不愈合率、感染率、愈合时间等方面的网状分析结果和概率排序，研究认为弹性髓内钉是治疗锁骨中段移位性骨折的首选方案。

ORCID: 0000-0001-6977-570X(陈哲)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 锁骨中段移位性骨折, 网状Meta分析, 弹性髓内钉, 功能恢复, 并发症, 贝叶斯, 随机对照试验

Abstract:

BACKGROUND: There are many treatments for displaced midshaft clavicular fractures. However, there are few studies on different treatments for the evaluation of displaced midshaft clavicular fractures. Therefore, systematic analysis is carried out for different interventions.

OBJECTIVE: To systematically review the efficacy and safety of different interventions for the treatment of displaced midshaft clavicular fractures.

METHODS: PubMed, EMbase and Cochrane Central databases were searched by computer to retrieve randomized controlled trials of different interventions for the treatment of displaced midshaft clavicular fractures. The search time was from the inception to December 2018. Two researchers conducted literature screening and data extraction, and evaluated the risk of bias in the included studies. Data analysis was performed using R 3.5.1 and the risk assessment map was generated by RevMan 5.3 software.

RESULTS AND CONCLUSION: A total of 23 randomized controlled trials involving 2 234 patients were included. (1) In terms of Constant score: The network meta-analysis showed that the plate (locking plate, non-locking plate) was superior to the sling, and the difference was statistically significant. Probability ranking results showed that intramedullary pins, non-locking plates, and elastic intramedullary nails were superior to others. (2) In terms of DASH scores: The results of the network meta-analysis showed that the comparison of the two interventions in the treatment of displaced midshaft clavicle fractures showed no statistical difference. (3) In terms of nonunion rate: The results of network meta-analysis showed that elastic intramedullary nails, non-locking plates, and locking plates were superior to the nonoperative treatments (sling, figure-of-eight bandage), and the differences were statistically significant. Probability sorting results showed that elastic intramedullary nails, non-locking plates, and locking plates were superior to others. (4) In terms of infection rate: The results of network analysis showed that intramedullary nails (elastic intramedullary nails, intramedullary pins) were superior to plates (locking plates, non-locking plates), and the differences were statistically significant. Probability sorting results showed that intramedullary pins and elastic intramedullary nails were superior to others. (5) In terms of healing time: The results of network analysis showed that elastic intramedullary nails were superior to slings, and non-locking plates were superior to slings, and the difference was statistically significant. Probability ranking results showed that intramedullary pins, non-locking plates, and elastic intramedullary nails were superior to others. (6) Based on the results of network meta-analysis, probability ordering and node resolution analysis of functional scores, nonunion rate, infection rate, and healing time, this study considers that elastic intramedullary nail is the first choice for the treatment of displaced midshaft clavicular fractures.

Key words: displaced midshaft clavicular fractures, network meta-analysis, elastic intramedullary nail, functional recovery, complications, Bayes, randomized controlled trial

中图分类号:

R459.9|R683|R318

陈哲，石清阳，高卓，彭莹莹，王永清. 不同干预措施和植入物治疗锁骨中段移位性骨折功能恢复与并发症的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(32): 5240-5248.

Chen Zhe, Shi Qingyang, Gao Zhuo, Peng Yingying, Wang Yongqing. Different interventions and implants for the functional recovery and complications of displaced midshaft clavicular fractures: a network meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(32): 5240-5248.

图/表（结果） 7

2.1 文献筛选流程及结果 初检得到文献503篇，经过层层筛查，最终纳入23个随机对照试验^[12-34]，均为英文文献，共2 234例患者。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果 纳入研究的偏倚风险评价结果见图2。

2.4 结局指标的网络关系图 各个结局指标的干预措施网络关系图见图3，图中各顶点代表各干预措施，线条代表两两比较是否发生，其中带箭头的实线代表含基本参数的直接比较，虚线代表不带参数的直接比较，未连接的干预之间代表仅为间接比较。本研究所涉及的干预措施一共是6种，分别是非手术治疗，包括2种治疗方法(吊带、8字绷带)；手术治疗，包括4种治疗方法(锁定钢板、非锁定钢板、弹性髓内钉以及髓内针)。各个结局指标的网状关系图：Constant 评分的网状关系图(图3 a)；DASH评分的网状关系图(图3b)；不愈合率的网状关系图(图3c)；骨折愈合时间的网状关系图(图3d)；感染率的网状关系图(图3e)。

2.5 网状Meta分析结果

2.5.1 Constant 评分

Constant评分的网状比较结果：各干预措施与吊带相比的结果显示，8字绷带的Constant 评分结果无统计学差异[MD=-0.75，95%Cr(-16，15)]；锁定钢板Constant 评分结果有统计学差异[MD=3.8，95%Cr(0.75，6.9)]；非锁定钢板的Constant 评分结果有统计学差异[MD=6.5，95%Cr(0.23，12)]；弹性髓内钉Constant 评分结果无统计学差异[MD=4.8，95%Cr(-0.51，9.8)]；髓内针的Constant 评分结果无统计学差异[MD=9.5，95%Cr(-2.7，21)]，见图4a。

网状分析结果显示，锁定钢板的Constant评分优于吊带，差异具有统计学意义[MD=3.845，95%Cr(0.747，6.887)]；非锁定钢板的Constant评分优于吊带，差异具有统计学意义[MD=6.451，95%Cr(0.231，12.397)]。其余治疗方法Constant评分的比较结果都没有统计学差异，见表2右上。

Constant评分的概率排序：通过对排序图中的柱状图进行评估分析，将所涉及的干预措施进行概率排序，结果显示：按照优劣顺序为髓内针、非锁定钢板、弹性髓内钉、锁定钢板、吊带、8字绷带，见图4b。

Constant评分的节点拆分分析：通过节点拆分来评价锁骨中段移位性骨折的Constant评分不一致性，当P < 0.05时，说明各研究直接与间接比较结果间不一致。结果显示：当锁定钢板对比吊带时，P=0.931 05；当非锁定钢板对比吊带时，P=0.713 3；当弹性髓内钉对比吊带时，P=0.674 65；当弹性髓内钉对比锁定钢板时，P=0.973 6；当弹性髓内钉比较非锁定钢板时，P=0.705 95，见图4c。

2.5.2 DASH评分

DASH评分的网状比较结果森林图：各干预措施与吊带相比的结果显示，8字绷带的DASH评分结果无统计学差异[MD=-1.3，95%Cr(-29，26)]；锁定钢板的DASH评分结果无统计学差异[MD=-1.7，95%Cr(-4.7，2.1)]；非锁定钢板的DASH评分结果无统计学差异[MD=-1.1，95%Cr(-6.1，3.2)]；弹性髓内钉的DASH评分结果无统计学差异[MD=-3.4，95%Cr(-7.8，1.6)]；髓内针的DASH评分结果无统计学差异[MD=-2.0，95%Cr(-10，6.2)]，见图5a。

网状分析结果显示，不同干预措施治疗锁骨中段移位性骨折的DASH评分的两两比较结果显示，都没有统计学差异，见表2左下。

DASH评分的概率排序：通过对排序图中的柱状图进行评估分析，将所涉及的干预措施进行概率排序。由于8字绷带的95%Cr区间过大，导致其标准差较均数过大，因此8字绷带组无法进行DASH评分的排序。其余结果显示：优劣顺序为弹性髓内钉、髓内针、锁定钢板、吊带、非锁定钢板，见图5b。

DASH评分的节点拆分分析：通过节点拆分来评价锁骨中段移位性骨折的DASH评分不一致性，当P < 0.05时，说明各研究直接与间接比较结果间不一致。当锁定钢板对比吊带时，P=0.435 2；当非锁定钢板对比吊带时，P=0.413 45；当弹性髓内钉对比吊带时，P=0.959 2；当弹性髓内钉对比锁定钢板时，P=0.437 35；当弹性髓内钉对比非锁定钢板时，P=0.390 95，见图5c。

2.5.3 不愈合率

不愈合率的网状比较结果：各干预措施与吊带相比的结果显示，8字绷带的不愈合率结果无统计学差异[RR=1.4，95%Cr(0.27，12)]；锁定钢板的不愈合率结果有统计学差异[RR=0.14，95%Cr(0.058，0.29)]；非锁定钢板的不愈合率结果有统计学差异[RR=0.14，95%Cr(0.073，0.26)]；弹性髓内钉的不愈合率结果有统计学差异[RR=0.090，95%Cr(0.039，0.21)]；髓内针的不愈合率结果无统计学差异[RR=0.28，95%Cr(0.02，2.2)]，见图6a。

网状分析结果显示，锁定钢板的不愈合率要优于吊带，差异具有统计学意义[logRR=1.958，95%Cr(1.248，2.845)]；非锁定钢板的不愈合率要优于吊带，差异具有统计学意义[logRR=1.952，95%Cr(1.335，2.616)]；弹性髓内钉的不愈合率要优于吊带，差异具有统计学意义[logRR=2.404，95%Cr(1.574，3.239)]；锁定钢板的不愈合率要优于8字绷带，差异具有统计学意义[logRR=2.321，95%Cr(0.432，4.453)]；非锁定钢板的不愈合率要优于8字绷带，差异具有统计学意义[logRR=2.294，95%Cr(0.727，4.27)]；弹性髓内钉的不愈合率要优于8字绷带，差异具有统计学意义[logRR=2.803，95%Cr(0.821，4.816)]。其余治疗方法不愈合率的比较结果都没有统计学差异，见表3左下。

不愈合率的概率排序：通过对排序图中的柱状图进行评估分析，将所涉及的干预措施进行概率排序，结果显示：优劣顺序为弹性髓内钉、非锁定钢板、锁定钢板、髓内针、吊带、8字绷带，见图6b。

不愈合率的节点拆分分析：通过节点拆分来评价锁骨中段移位性骨折的不愈合率不一致性，当P < 0.05时，说明各研究直接与间接比较结果间不一致。当锁定钢板对比吊带时，P=0.949 3；当非锁定钢板对比吊带时，P=0.315 95；当弹性髓内钉对比吊带时，P=0.366 55；当弹性髓内钉对比锁定钢板时，P=0.941 75；当弹性髓内钉对比非锁定钢板时，P=0.337 05，见图6c。

2.5.4 感染率

感染率的网状比较结果：各干预措施与吊带相比的结果显示，锁定钢板所发生的感染率无统计学差异[RR=1.8，95%Cr(0.36，13)]；非锁定钢板所发生的感染率无统计学差异[RR= 2.5，95%Cr(0.83，9.1)]；弹性髓内钉所发生的感染率无统计学差异[RR=0.58，95%Cr(0.18，3.1)]；髓内针所发生的感染率无统计学差异[RR=0.23，95%Cr (0.018，2.1)]，见图7a。

网状分析结果显示，弹性髓内钉的感染率要优于锁定钢板，差异具有统计学意义[logRR=-1.109，95%Cr(-2.267，-0.203)]；弹性髓内钉的感染率要优于非锁定钢板，差异具有统计学意义[logRR=-1.371，95%Cr(-2.497，-0.24)]；髓内针的感染率要优于锁定钢板，差异具有统计学意义[logRR=-2.116，95%Cr(-4.163，-0.121)]；髓内钉的感染率要优于非锁定钢板，差异具有统计学意义[logRR=-2.269，95%Cr(-4.657，-0.739)]。其余治疗方法感染率的比较结果都没有统计学差异，见表3右上。

感染率的概率排序：通过对排序图中的柱状图进行评估分析，将所涉及的干预措施进行概率排序，结果显示：优劣顺序为髓内针、弹性髓内钉、锁定钢板、非锁定钢板、吊带，见图7b。

2.5.5 骨折愈合时间

骨折愈合时间的网状比较结果：各干预措施与吊带相比的结果显示，锁定钢板的愈合时间无统计学差异[MD=-2.9，95%Cr(-11，6.6)]；非锁定钢板的愈合时间有统计学差异[MD=-6.3，95%Cr(-11，-0.000 69)]；弹性髓内钉的愈合时间有统计学差异[MD=-6.6，95%Cr(-12，-0.53)]；髓内针的愈合时间无统计学差异[MD=-6.2，95%Cr(-15，3.7)]，见图8a。

骨折愈合时间的概率排序：通过对排序图中的柱状图进行评估分析，将所涉及的干预措施进行概率排序，结果显示：优劣顺序为髓内针、非锁定钢板、弹性髓内钉、锁定钢板、吊带，见图8b。

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引言

材料方法

1.1 文献检索

1.1.1 数据库检索通过计算机检索PubMed、EMbase和Cochrane Central数据库，检索并收集不同干预措施治疗锁骨中段移位性骨折的相关随机对照试验，检索时间从建库至2018年12月。除此之外，还要检索和追溯所纳入研究和相关系统评价的参考文献，以此来补充和获得不同干预措施治疗锁骨中段移位性骨折的相关文献。

1.1.2 检索策略所有检索均采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索关键词包括sling，figure of eight bandage，plate，locking plate，non-locking plate，nail，intramedullary nailing，intramedullary pin，nonoperative treatment，operative treatment，displaced midshaft clavicular fractures，randomized controlled trial等。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

研究类型：不同干预措施治疗锁骨中段移位骨折的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

研究对象：年龄≥18岁，骨折类型诊断为锁骨中段移位性骨折患者。

干预措施：试验组和对照组纳入所有的干预措施，其中手术治疗包括钢板固定(锁定钢板、非锁定钢板)、髓内钉固定(弹性髓内钉、髓内针)；非手术治疗包括吊带、8字绷带。

1.2.2 排除标准 ①非英文文献；②数据缺失或重复发表的文献；③锁骨粉碎性骨折与锁骨远端骨折；④儿童锁骨骨折；⑤综述、个案报道文献。

1.3 文献筛选与资料提取 2名研究人员分别进行独立的文献筛选和数据提取，然后交叉进行核对比较。如果在核对过程中出现分歧，则交由第3方人员进行咨询或解决。如果文章出现研究数据缺失等情况，则尽量联系原文作者并进行确认。在进行文献的筛选时，首先阅读文献的标题及摘要，在排除不相关的文献后，进一步阅读全文信息，以确定最终是否纳入。

资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息：研究题目、作者、发表时间等；②研究对象的基本特征：年龄、性别、例数、随访时间、ITT、多中心研究等；③干预措施的具体细节；④结局指标和结局测量数据。

1.4 文献质量评价 根据Cochrane系统评价员手册5.1.0的RCT偏倚风险评估工具，评价纳入研究的偏倚风险^[11]。①随机方法是否正确；②有无分配隐藏；③是否实施盲法；④有无失访和退出；⑤是否存在选择性发表偏倚；⑥是否存在其他偏倚。

1.5 观察指标

主要观察指标：①Constant 评分(Constant score)；②DASH评分(Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand scores)；③不愈合率(nonunion rate)。

次要观察指标：①愈合时间(healing time)；②感染率(infection rate)。

1.6 统计学分析 分类数据资料采用风险比(RR)为效应指标，连续型数据资料采用均数差(MD)为效应指标。网状比较分析采用贝叶斯方法一致性随机效应模型，通过马尔科夫蒙特卡洛模拟方法进行计算。在网状比较中，不同干预措施进行两两比较，每个比较结果估计其后验分布的中位数和95%可信区间(95%Cr)。对于分类数据采用共轭先验分布和二项分布似然函数，对于连续性数据采用共轭先验分布和正态分布似然函数。为了识别可能的混杂因素，对随访时间进行单变量Meta回归，并给出其后验分布的中位数和95%Cr。用节点拆分分析来判断模型中的不一致性，并用Brooks-Gelman-Rubin方法来检验MCMC模型中的收敛程度。所有数据采用R 3.5.1进行分析计算。偏倚风险评价图通过Revman 5.3生成。

讨论

此次研究针对不同干预措施治疗锁骨中段移位性骨折进行分析，通过网状分析及节点拆分发现，Constant评分和DASH评分的评价结果可以说明手术治疗在改善患者机体功能方面优于非手术治疗。虽然DASH评分的结论显示，不同干预措施之间没有差异。然而据研究表明，不能忽略研究设计所导致的偏倚，即非手术治疗组中预后较差的患者，有可能会被考虑进行手术，这样使得非手术治疗偏向于更好的结果^[35]。综合评价不愈合率、感染率以及愈合时间等方面的分析结果，作者认为手术治疗优于非手术治疗，其在临床运用中的效果及预期更好，其中弹性髓内钉因其优良的稳定性及生物力学方面的不断完善，所以在手术治疗方法中表现突出，因此可有效提高锁骨骨折的愈合质量及整体状态^[36]。

对于功能性评分方面，此次研究发现，通过钢板(非锁定钢板、锁定钢板)治疗与非手术治疗锁骨中段移位性骨折的Constant评分得出，钢板治疗的Constant评分比非手术治疗效果好。虽然非手术治疗锁骨中段移位性骨折在过去有着较广泛的临床应用，但根据近期临床研究表明非手术治疗整体满意度较差，肩关节功能性表现为无力或耐力差，并发症较多，因此钢板整体临床治疗效果更佳^[37]。在一项关于钢板治疗对比非手术治疗的研究结果显示，钢板固定在治疗锁骨中段移位性骨折的Constant评分方面优于非手术治疗，这与作者研究所得出的钢板治疗对比非手术治疗结论一致^[9]。然而髓内针治疗与非手术治疗之间的治疗效果没有差异，有可能是由于纳入这方面研究的文献数量较少，导致结果有一定偏差所致。根据Constant评分的概率排序，髓内针、非锁定钢板、弹性髓内钉这3种治疗方法可能优于其他。对Constant评分的节点拆分分析，结果显示各研究直接与间接比较结果间无不一致性，结果较稳定。通过对比不同干预措施治疗锁骨中段移位性骨折的DASH评分，得出不同干预措施对于DASH评分的治疗效果相同。虽然一项回顾性研究表明手术与非手术治疗在DASH评分方面所显示的结果相似，并且在满意度方面与患者功能性评分有较大关联性^[38]，但基于试验设计的考虑以及患者自身病况，其结果有一定偏差^[35]，加之功能评分方法更加的倾向于患者自身满意度方面，而对于患者功能评分方面较不敏感，也会导致一定的偏倚性存在^[39]。之前有研究报道，生活质量和满意度与功能评分之间有着很强的相关性，并且报告了残疾患者、术后外观满意度差的患者、延迟手术的患者、再次手术患者对功能性评分有一定意向性选择，对功能性评分有一定影响^[40]。

通过分析锁骨中段移位性骨折不愈合率的结果，研究得出手术治疗所发生的不愈合率较非手术治疗更低。一项关于非手术对比手术治疗的研究表明，手术治疗可以有效减少患者不愈合率的发生，与此次研究结果一致^[27]。根据网状比较得出，手术治疗比非手术治疗的不愈合率明显减低。以往研究表明，手术治疗相比于非手术治疗在不愈合率的效果较好，尤其是在骨折的预后方面效果更佳^[41]。根据骨折不愈合率的概率排序，得出弹性髓内钉、非锁定钢板、锁定钢板这3种方法可能优于其他。通过对不愈合率的节点拆分分析，结果显示各研究直接与间接比较结果间无不一致性。不愈合率与微生物间的研究表示，锁骨骨折的不愈合与潜伏感染及腐生微生物有关，并且指出非手术治疗的不愈合率发生情况较高，其无痛感染率高，碎片间固定率低，因此手术治疗的不愈合率更低^[42]。

接下来对锁骨中段移位性骨折的感染率进行分析，得出手术治疗与非手术治疗的临床感染率相同。网状分析显示，髓内钉(弹性髓内钉、髓内针)治疗在感染率方面要明显优于钢板治疗，所以髓内钉治疗的感染率最低。由于钢板治疗这种传统的手术方法需要大切口和广泛的伤口暴露，所以发生感染的概率相对于髓内钉治疗较高^[43]。根据感染率的概率排序，髓内针、弹性髓内钉、锁定钢板可能优于其他治疗方法。一项荟萃分析表明，在感染率方面，钢板固定相比于弹性髓内钉的不愈合率风险较高，亦在一定程度上导致其深度感染^[44]，因此与本研究所得出的结论一致。

通过对锁骨中段移位性骨折的愈合时间来分析，得出弹性髓内钉较非手术治疗的愈合时间更短。经过网状分析显示，髓内钉可以有效减少患者的骨折愈合时间，同时又有研究表明，锁骨骨折的愈合时间与感染率、不愈合率之间呈一定关系^[45]。愈合时间越短，往往说明整体的恢复状态较好，并对其功能性恢复有一定帮助^[25]。

此次研究充分考虑了锁骨中段移位性骨折预后的功能性恢复、愈合时间及并发症，并通过评价不同干预措施的优劣性进行综合分析。研究优势在于3个方面：①其他系统评价锁骨中段移位性骨折网状Meta分析仅仅只是评价患者术后的并发症(不愈合率和感染率)^[46]，此次研究把患者的功能恢复放在主要研究方面。仅仅评价不愈合率和感染率，并不能说明某种干预措施的优劣，但是功能性恢复作为术后评价患者整体恢复水平的关键性因素，所以本研究把功能性评分归于主要结局指标，凸显了研究的优越性及整体观；②此次研究不仅仅是手术与非手术、髓内钉与钢板之间的比较，而是不同干预措施进行直接或间接比较，并对髓内钉、钢板、非手术治疗进一步细分为吊带、8字绷带、带锁钢板、非带锁钢板、弹性髓内钉、髓内针，把干预措施的分类与纳入做到更佳精准，使得研究的结果更佳；③此次研究运用了贝叶斯方法网状比较的优劣，这也正是cochrane组织所推荐的^[47]。相比于频率学派的方法，此次研究的评估结果更能凸显其稳定。对于判断结果的异质性，运用节点拆分分析进行更好的评估，通过直接比较与间接比较来证明不同干预措施的优劣性。此次研究对锁骨中段移位性骨折进行以上3点优势评估，所以研究的结论在一定程度上可以更好为治疗锁骨中段移位骨折提供临床推荐与指导。

此次研究的局限性：①所纳入文献仅有8.6%的研究介绍了盲法，34.7%的研究报告了随机序列生成方法，47.8%的研究介绍了分配隐藏，34.7%的研究是多中心研究，47.8%的研究没有选择性报告偏倚，56.5%的研究失访偏倚风险低，34.7%的研究报告了意向性治疗分析结果，其中盲法的使用率较低，所以研究结果可能会被夸大；其余偏倚显示研究内部真实性为中等偏低，因此结果可能存在其他偏差；②8字绷带和髓内针纳入研究较少，导致文中网状分析结果可信区间过宽，无法准确评估其疗效；③因一次文献中有一半研究的骨折愈合时间未被报告，所以该结局指标估计结果有偏；④虽然本研究对弹性髓内钉这一手术方法进行推荐，但并未权衡其成本效益关系，所以还需进一步的卫生经济学研究；⑤关于治疗锁骨中段移位性骨折的中文文献质量普遍偏低，所以此次研究仅纳入英文文献，可能会产生一定的偏倚。

结论：通过网状Meta分析显示了，在功能性评分方面手术治疗要优于非手术治疗。在不愈合率、感染率、愈合时间等方面，弹性髓内钉可以有效解决感染及愈合等相关问题。综合各种干预措施在功能性评分、不愈合率、感染率、愈合时间等方面表现进行均衡考量，此次研究推荐使用弹性髓内钉作为锁骨中段移位性骨折的首选治疗方案，但由于研究的诸多限制，未来还需要更多的研究来支持本结论。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

不同干预措施和植入物治疗锁骨中段移位性骨折功能恢复与并发症的网状Meta分析

Different interventions and implants for the functional recovery and complications of displaced midshaft clavicular fractures: a network meta-analysis

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