诱导膜技术的手术失误和并发症：44例感染性骨缺损治疗分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0915

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

诱导膜：是骨水泥填塞后，由于异物反应，刺激周围组织在填塞物周围形成伪膜，伪膜逐渐增厚而成，厚度可达1.0-2.0 mm，是在体内诱导形成的一种生物膜。

手术失误：是指手术适应证选择不当或手术操作不当，致多次手术才能达到预计效果或只达到部分预计效果者。

诱导膜技术：关键在于诱导膜，而诱导膜的体积大小、完整性和生物活性与诱导膜包裹植骨的成骨效果密切相关，诱导膜完整性、负载抗生素浓度和伤口愈合等情况与诱导膜技术的抗感染效果有关。骨水泥填塞物的制作影响到诱导膜的形成体积大小和完整性，骨水泥填塞物制作不当容易发生手术失误，而手术失误容易引起并发症。

背景：临床中发现，诱导膜包裹植骨治疗感染性骨缺损的并发症发生率较高。

目的：探讨如何减少诱导膜包裹植骨技术的手术失误和并发症。

方法：回顾分析44例应用诱导膜包裹植骨技术治疗感染性骨缺损患者的临床资料，其中男29例，女15例，年龄14-69岁，随访时间15-51个月，观察骨水泥填塞物成型方式、制作质量、诱导膜形成质量、负载抗生素浓度、切口愈合、骨愈合、并发症和临近关节活动度恢复等情况。

结果与结论：①填塞物体内成型23例，体外成型21例；骨水泥填塞物制作质量优14例，良17例，差13例；诱导膜完整22例，少许缺损13例，较多缺损9例；负载低度浓度万古霉素19例，负载中度浓度万古霉素25例；导致诱导膜缺损者为填塞物制作质量差，形成的诱导膜无法包裹植骨材料(13例)，以及填塞物体内成型致填塞物与断端连接过紧，需用暴力咬除致诱导膜损伤性缺损(9例)；②临床愈合时间3-16个月，平均5.9个月；患者应用诱导膜技术至骨愈合平均手术次数2.4次；③共11例发生并发症，其中8例是发生在诱导膜技术应用前2年；第一阶段术后并发症3例，包括1例切口裂开、表浅感染，1例深部感染，1例皮瓣部分坏死；第二阶段术后并发症8例，包括2例骨不愈合、5例感染复发、1例畸形愈合；④末次随访，临近关节活动度恢复优24例、良11例、可7例、差2例，优良率80%；⑤结果表明诱导膜技术是治疗感染性骨缺损的有效方法，但存在学习曲线，术者应掌握手术技巧，尤其是填塞物制作技巧，才能避免手术失误、减少并发症和提高治疗效果。

ORCID: 0000-0003-1036-2753(周子红)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 骨水泥, 诱导膜技术, 骨缺损, 并发症, 手术失误, 生物材料

Abstract:

BACKGROUND: There is a high incidence of complications in the treatment of infected bone defects by wrapped bone grafting using induced membrane.

OBJECTIVE: To investigate how to reduce the surgical errors and complications of induced membrane technique.

METHODS: Clinical data from 44 patients with infected bone defect treated with induced membrane technique were retrospectively analyzed. There were 29 males and 15 females, aged 14-69 years old. All patients were followed up for 15-51 months postoperatively. Forming way and quality of bone cement spacer, quality of induced membrane formed, concentration of antibiotics loaded, healing of incision and bony defect, complication and mobility of adjacent joints were observed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Bone cement spacer formed in vivo in 23 cases and in vitro in 21 cases. The quality of spacer formed was excellent in 14 cases, good in 17 cases, and poor in 13 cases. The induced membrane was of integrity in 22 cases, had small defects in 13 cases and had large defects in 9 cases. Concentration of vancomycin was low in 19 cases and moderate in 25 cases. Defects in the induced membrane were caused by small size of induced membrane formed which could not completely wrap the graft material in 13 cases and by the difficult removal due to the tight connection between the spacer and the broken end in 9 cases. (2) The clinical healing time was 3-16 months with an average of 5.9 months. The average frequency of operations using induced membrane technique until bone healing was 2.4 times. (3) There were 11 cases of complications, of which 8 cases were noted at 2 years prior to the use of induced membrane technique, 3 cases in the first stage (1 of incision disruption and superficial infection, 1 of deep infection, and 1 of flap necrosis, and 8 cases in the second stage (2 of nonunion, 5 of recurrence of infection, and 1 of malunion). (4) The range of movement of adjacent joints at the last follow-up was excellent in 24 cases, good in 11 cases, fair in 7 cases and poor in 2 cases, with the excellent and good rate of 80%. These findings indicate that the induced membrane technique is an effective method for infected bone defects. However, the presence of a learning curve is prone to cause surgical errors. Surgeons should master the surgical skills, especially the skills of spacer making, so as to avoid surgical errors, reduce complications and improve the effectiveness of treatment.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Bone Transplantation, Postoperative Complications, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

周子红，冯德宏，徐可林，殷渠东. 诱导膜技术的手术失误和并发症：44例感染性骨缺损治疗分析[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(26): 4162-4167.

Zhou Zi-hong, Feng De-hong, Xu Ke-lin, Yin Qu-dong. Surgical errors and complications due to induced membrane technique: an analysis of 44 cases of infected bone defects[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(26): 4162-4167.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 44例应用诱导膜技术治疗的感染性骨缺损患者临床资料均进入结果分析。

2.2 试验流程图见图2。

2.3 治疗结果分析填塞物体内成型23例，体外成型21例；填塞物制作质量优14例，良17例，差13例。诱导膜完整22例，少许缺损13例，较多缺损9例。万古霉素浓度低度19例，中度25例。导致诱导膜缺损者为骨水泥填塞物制作质量为差，形成的诱导膜腔过无法包裹植骨材料(13例)和填塞物体内成型致填塞物与断端连接过紧取出困难需要用暴力咬除致诱导膜损伤性缺损(9例)。2例骨不愈合，再次植骨后骨愈合；患者临床愈合时间3-16个月，平均5.9个月。

44例中共11例发生并发症(发生率为25%)，包括骨不愈合2例，感染复发7例，皮瓣坏死和畸形愈合各1例。其中，8例(占72%)是发生在诱导膜技术应用前2年。第一阶段术后并发症3例(占27%)，包括1例皮瓣缝合张力过大，切口逐渐裂开、骨水泥外露污染，诊断为表浅感染，需要更换骨水泥和皮瓣修复伤口才愈合；1例为术后皮瓣部分坏死，但无骨水泥和骨外露，再次扩创和游离植皮后伤口才愈合；1例为深部感染，该患者的万古霉素浓度为较低度者，需要扩创、骨水泥填塞和局部皮瓣转移修复后伤口才愈合。第二阶段术后并发症8例(占72%)，包括2例骨缺损断端连接处骨不愈合，该2例骨水泥填塞物制作质量均为差，而且填塞物为体内成型，见图3；5例为术后感染复发，均有局部红肿热痛等感染迹象，其中3例保守治疗无效，出现破溃和流脓，诊断为深部感染，再次行万古霉素骨水泥填塞后控制骨感染，该3例填塞物制作质量为差、诱导膜较多缺损和万古霉素浓度为低度者，见图4，另2例保守治疗后控制感染，诊断为表浅感染，该2例患者为诱导膜完整和较少缺损者各1例，万古霉素浓度均为中度和低度各1例；1例畸形愈合，经Ilizarove技术治疗矫正后恢复正常。末次随访，无骨愈合后再骨折和内固定断裂，临近关节活动度恢复优24例、良11例、可7例、差2例(优良率80%)。患者自应用诱导膜技术治疗至骨愈合，手术次数2-4次，平均2.4次。并发症情况见表1。

参考文献

[1] Masquelet AC,Fitoussi F,Begue T,et al.Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft.Ann Chir Plast Esthet.2000;45(3):346-353.

[2] 殷渠东,顾三军,孙振中,等.钛网打压植骨重建四肢长骨节段骨缺损[J].中国组织工程研究,2012,16(48):9096-9100.

[3] Karger C,Kishi T,Schneider L,et al.Treatment of posttraumatic bone defects by the induced membrane technique.Orthop Traumatol Sur Res.2012;98(1):97-102.

[4] 陈宇杰,周耀东,刘德荣,等.Masquelet技术治疗创伤后骨缺损[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(6):540-542.

[5] Pannier S,Pejin Z,Dana C,et al.Induced membrane technique for the treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia:preliminary results of five cases.J Child Orthop.2013;7(6):477-485.

[6] 汪小华,傅景曙,沈杰,等.诱导膜技术治疗胫骨创伤后骨髓炎[J].中华创伤杂志,2015,31(4):299-302.

[7] 张辉,殷渠东,顾三军,等.空心多孔抗生素骨水泥体外成形、体内灌洗的诱导膜技术治疗骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志, 2015,29(11): 1397-1400.

[8] 李林,林达生,郝健明,等.Masquelet技术治疗胫骨大段骨缺损的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(1):88-90.

[9] 郑欣,朱彦丞,邱旭升,等.诱导膜技术应用于骨缺损治疗的研究进展[J].中华创伤杂志,2016,32(2):189-192.

[10] 殷渠东,顾三军,芮永军,等.诱导膜技术治疗骨缺损的疗效分析[J].中华骨科杂志,2016,36(20):1284-1293.

[11] Taylor BC,Hancock J,Zitzke R,et al.Treatment of bone loss with the induced membrane technique:techniques and Outcomes.J Orthop Trauma.2015;29(12):554-557.

[12] Apard T,Bigorre N,Cronier P,et al.Two-stage reconstruction of post-traumatic segmental tibia bone loss with nailing.Orthop Traumatol Surg Res.2010;96(5):549-553.

[13] Wong TM,Lau TW,Li X,et al.Masquelet technique for treatment of posttraumatic bone defects. ScientificWorldJournal.2014; 2014: 710302.

[14] Christou C,Oliver RA,Yu Y,et al.The Masquelet technique for membrane induction and the healing of ovine critical sized segmental defects.PLoS One.2014;9(12):e114122.

[15] Donegan DJ,Scolaro J,Matuszewski PE,et al.Staged bone grafting following placement of an antibiotic spacer block for the management of segmental long bone defects.Orthopedics. 2011; 34(11):e730-735.

[16] 刘家国,喻爱喜,赵猛,等.Masquelet技术治疗开放性pilon骨折骨缺损[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(9):742-746.

[17] 李宗原,唐诗添,王军,等.Masquelet技术联合组织瓣移植修复骨软组织复合缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2016,30(8):966-970.

[18] Pelissier P,Martin D,Baudet J,et al.Behaviour of cancellous bone graft placed in induced membranes.Br J Plast Surg. 2002;55(7): 596-598.

[19] Pelissier P,Masquelet AC,Bareille R,et al.Induced membranes secrete growth factors including vascular and osteoinductive factors and could stimulate bone regeneration. J Orthop Res.2004; 22(1):73-79.

[20] Zwetyenga N,Catros S,Emparanza A,et al.Mandibular reconstruction using induced membranes with autologous cancellous bone graft and HA-betaTCP:animal model study and preliminary results in patients.Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38 (12):1289-1297.

[21] 魏富达,汪小华,谢肇.PMMA骨水泥与磷酸钙骨水泥诱导成膜及其对成骨活性的差异[J].第三军医大学学报,2015,37(10):973-977.

[22] 雷鸣,王敏,张催.万古霉素骨水泥对骨折内固定术后髓内感染的疗效观察[J].抗感染药学,2014,11(5):538-540.

[23] 李宗原,唐诗添,王军,等.Masquelet技术联合组织瓣移植修复骨软组织复合缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2016,30(8):966-970.

[24] El-Alfy BS,Ali AM.Management of segmental skeletal defects by the induced membrane technique.Indian J Orthop. 2015;49: 643-648.

[25] Zappaterra T,Ghislandi X,Adam A,et al.Induced membrane technique for the reconstruction of bone defects in upper limb.A prospective single center study of nine cases.Chir Main.2011; 30(4):255-263.

[26] Jiang N,Qin C,Ma Y,et al.Possibility of one-stage surgery to reconstruct bone defects using the modified Masquelet technique with degradable calcium sulfate as a cement spacer:a case report and hypothesis.Biomed Rep. 2016;4:374-378.

[27] Olesen UK,Eckardt H,Bosemark P,et al.The Masquelet technique of induced membrane for healing of bone defects.A review of 8 cases.Injury.2015;46(Suppl):S44-S47.

[28] Taylor BC,Hancock JDO,Zitzke R,et al.Treatment of bone loss with the induced membrane technique:techniques and outcomes. J Orthopaedic Trauma.2015;29(12):554-557.

[29] Sasaki G,Watanabe Y,Miyamoto W,et al.Induced membrane technique using beta-tricalcium phosphate for reconstruction of femoral and tibial segmental bone loss due to infection:technical tips and preliminary clinical results.Int Orthop.2018;42(1):17-24.

[30] Hernigou P,Dubory A,Homma Y,et al.Single-stage treatment of infected tibial non-unions and osteomyelitis with bone marrow granulocytes precursors protecting bone graft.Int Orthop.2017;13: e1-8.

[31] Aurégana JC, Béguéa T,Rigoulotb G,et al.Success rate and risk factors of failure of the induced membrane technique in children:a systematic review.Injury.2016;47(S6):S62-S67.

[32] Gupta G,Ahmad S,Mohd Z,et al.Management of traumatic tibial diaphyseal bone defect by “induced-membrane technique”.Indian J Orthop.2016;50(3):290-296.

[33] Morelli I,Drago L,George D,et al.Masquelet technique:Myth or reality? A systematic review and meta-analysis.Injury. 2016; 47(S6):s68-76.

[34] Julia M,Jörg W,Reto B,et al.Infected tibia defect fractures treated with the Masquelet technique.Medicine. 2017;96(20):e6948.

[35] 殷渠东,孙振中,顾三军,等.短缩-延长术治疗创面难修复胫骨大段骨缺损合并软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2013,27(12): 462-1465.

引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点选择2008年1月至2016年6月无锡市第九人民医院和无锡市人民医院骨科收治的四肢骨缺损患者。

1.3 对象

纳入标准：①四肢感染性骨缺损应用诱导膜技术患者；②经研究经医院伦理委员会批准，并获患者知情同意； ③临床资料完整者。

排除标准：①随访时间<15个月；②70岁>年龄>14岁；③肢体血供不良或合并严重神经损伤致保肢失败者；④合并糖尿病、恶性肿瘤的感染性骨缺损。

共纳入44例，其中男29例，女15例；年龄14-69岁，平均37.6岁；原因：严重创伤致开放性感染性骨缺损30例，慢性骨髓炎切除后致感染性骨缺损14例；均有红肿热痛，30例有流脓，其中18例骨外露，13例有窦道；分泌物或病灶均行细菌培养至少1次，培养结果呈阳性34例，其中单株细菌感染29例，混合感染5例；24例有典型的虫蚀样骨破坏、死骨、骨膜增生表现，12例有骨侵蚀和骨膜增生表现，8例仅有骨稀疏改变；诱导膜技术第一阶段手术前9例已行过扩创或皮瓣修复；部位：胫骨26例，桡骨5例，股骨、跟骨和尺骨各3例，肱骨和跖骨各2例；合并肌腱或神经损伤3例，合并其他部位骨折8例；诱导膜技术第一阶段手术扩创后骨缺损长度2.0-9.0 cm，平均5.0 cm；扩创后合并皮缺损42例，缺损面积1 cm×1.5 cm-6 cm×15 cm，均同时行皮瓣修复创面；采用外支架固定37例，内固定2例，克式针内固定+石膏托固定2例，石膏托固定3例；第一阶段术后抗感染治疗1.5个月，需要感染症状消失，距离第一阶段手术时间至少12周，而且血象、血沉和C-反应蛋白正常才行第二阶段手术；本组诱导膜技术第二阶段手术距离第一阶段手术时间12-22周，平均14.2周；第二阶段手术将外支架改为内固定33例，改为石膏托固定4例；所有患者获随访，第二阶段术后随访时间15-51个月，平均21.6个月。

1.4 材料聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，购自天津市合成材料工业研究所，产品标准：YZB/国0870-2005。自从1958年Charney首次应用骨水泥固定股骨假体成功施行全髋关节置换以来，骨水泥己被广泛应用于骨科临床，主要作为关节假体固定剂和骨关节缺损部位的填充物，可提供即时稳定和支撑作用，但其不可吸收，毒副作用较轻、较少，罕见过敏和血压减低、栓塞等报道。在诱导膜技术中，骨水泥在骨缺损部位充当临时填充物和负载抗生素作用，以及作为异物引起局部变态反应生成诱导膜。

1.5 方法骨水泥填塞物成型方式分为体内和体外成型2种，前者是指填塞物在体内塑形、发热和凝固；后者是指在体外制作相应大小填塞物，待其发热和凝固后再放入骨缺损部位。

填塞物制作质量分为：优，骨水泥填塞物周径等于或大于骨缺损周径，而且连结处有“领子”包裹骨断端；良，骨水泥填塞物周径骨缺损周径相近，但连结处无“领子”包裹骨断端；差，骨水泥填塞物周径明显小于骨缺损周径，而且连结处无“领子”，见图1。

诱导膜形成质量分为：完整，诱导膜完整无缺损，可以完全包裹植骨材料；少许缺损，诱导膜部分缺损，但缺损部分可以利用周围筋膜或肌肉等替代缺损部分完成对植骨材料的包裹；较多缺损，诱导膜缺损，而且缺损部分又无法利用周围筋膜或肌肉替代完成对植骨材料的包裹。

填塞物万古霉素浓度分为：低度，每包骨水泥含万古霉素2 g以下者；中度，每包骨水泥含万古霉素2-4 g者；高度，每包骨水泥含万古霉素4 g以上者。

将骨缺损部位与断端之间形成连续性骨痂视为临床愈合影像学迹象，同时满足骨折愈合其他临床表现者诊断为临床愈合。

将邻近关节活动度恢复进行分级：优，达到正常或对侧活动度90%以上；良，达到正常或对侧活动度75%以上；可，达到正常或对侧活动度50%以上；差，活动度不及正常或对侧的50%^[10]。

1.6 主要观察指标观察骨水泥填塞物成型方式、制作质量、诱导膜形成质量、负载抗生素浓度、切口愈合、骨愈合、并发症和患肢关节活动度恢复等情况；分析骨水泥填塞物成型方式、制作质量、诱导膜形成质量、负载抗生素浓度与治疗效果的关系。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

讨论

手术失误是指手术适应证选择不当或手术操作不当，致多次手术才能达到预计效果或只达到部分预计效果者，如骨水泥填塞物制作过小无法包裹植骨材料、诱导膜损伤性缺损、抗生素浓度过低、扩创不彻底、皮瓣较小致部分填塞物外露等。手术失误虽然不是并发症，但手术失误导致不必要的多次手术，容易导致并发症的发生。

诱导膜是骨水泥填塞后刺激周围组织产生异物反应形成的伪膜逐渐增厚而成，是体内形成的生物膜^[13-20]。诱导膜不仅有较丰富的血管系统，还能分泌如转化生长因子β1、CD31⁺内皮细胞、骨形态发生蛋白2因子和血管内皮生长因子等多种成骨生长因子、血管生成相关因子和成骨前体细胞，即诱导膜与自体骨膜具有相似的结构和生长因子含量^[8^，^13-20]，能在移植骨血管化和成骨修复中发挥重要作用^[10]。

此外，诱导膜还有机械性包裹和辅助固定植骨材料作用，避免了松质骨植骨后无包裹结构容易发生松动、骨吸收、不愈合率较高的缺陷^[5-9]，所以可用来治疗大段骨缺损^[1^，⁹^，^18-21]。诱导膜技术具有两方面作用，一是良好的骨缺损修复效果^[9^，^21-27]，二是良好的骨感染控制效果^[6-7^，¹⁵^，^28-34]。在这两个方面操作不当均可发生手术失误和并发症。此外，还有手术适应证选择不当和皮瓣修复方法不当等方面的手术失误和并发症^[10-11^，³¹^，^33]。

3.1 骨缺损修复方面的手术失误和并发症诱导膜包裹植骨的骨愈合效果与诱导膜活性、完整性、植骨质量和断端稳定性等因素密切相关^[9^，^12-17]。而诱导膜完整性，即诱导膜形成质量与填塞物制作直接相关。填塞物制作不当，容易导致第二阶段手术时发生诱导膜损伤和缺损。骨水泥填塞物制作大小意味诱导膜形成大小。若第一阶段手术成形的诱导膜周径过小，要么第二阶段手术植骨后无法闭合诱导膜，就无法发挥诱导膜特有的修复效果，要么只能在较小范围内植骨，成骨体积较小，容易发生骨不愈合或再骨折，因此，要求制作的骨水泥填塞物不应小于骨缺损部位的周径。骨缺损断端连接处最容易发生骨不愈合。此次研究中，2例骨不愈合就是发生在骨缺损断端连接处，原因是形成的诱导膜过小致诱导膜较大缺损无法包裹植骨材料。为了获得连接处可靠、较快的骨痂连接，第一阶段手术时可将骨水泥在连接处稍增大并包裹断端形成所谓“领子”，第二阶段手术时在“领子”内植骨形成连接断端的梭形骨痂，这样较无“领子”的骨断端连接更快、稳定性更好，克服术后断端连接较慢和容易发生骨不愈合的缺陷。骨水泥填塞物采用体内一次性成型包裹骨断端的做法，常导致骨水泥填塞物与断端连接过紧致取出困难，取出是容易损伤诱导膜发生缺损；而采用体外成型方式制作多柱状骨水泥填塞物，可避免骨断端连接过紧致取出困难和诱导膜容易损伤缺损及骨水泥体内成形释放高热致断端骨组织坏死等缺陷^[7]。作者体会，采用体外成型多柱状带“领子”骨水泥填塞物方法，填塞物取出方便、不会损伤诱导膜，而且领子内植骨较早形成骨连接，见图5。此次研究发生诱导膜缺损者为填塞物体内成型者9例和填塞物过小13例，结果提示，骨水泥填塞物成型方式、制作质量影响到诱导膜形成和完整性情况，从而影响骨缺损愈合。

稳定性是骨愈合的前提条件，也为早期康复提供保障。断端稳定性欠缺，就容易发生畸形或畸形愈合，甚至不愈合。此次研究1例畸形愈合，就是外固定稳定性不良导致。文献也有因稳定性缺陷发生畸形愈合或不愈合病例报道^[6^，^8]。不稳定性骨缺损第二阶段手术时尽量采用内固定，首选髓内钉，因其力学性能优于外支架，也便于护理和康复，另一优点是可以节省植骨量。但对于长骨节段性骨缺损，髓内钉固定由于无法完全占据两端髓腔位置，往往在较大一侧髓腔存在不利于骨愈合的水平面剪切微动，即断端旋转稳定性不可靠，为此，作者采用阻挡钉技术增加髓内钉的抗旋转稳定性，才避免了旋转稳定性不可靠容易引起骨不愈合的风险。

3.2 感染控制方面的手术失误和并发症文献报道术后感染复发率为10%-42%^[3^，^6-7^，¹²^，²²^，^30-34]，主要与扩创是否彻底、使用负载抗生素的种类和浓度、诱导膜完整性和切口愈合情况等因素密切相关。感染病灶彻底扩创需要扩大性扩创。将死骨、细菌生物膜或脓苔、坏死周围组织、炎性肉芽组织和内固定物等完全清除，直到新鲜出血的较正常组织(“辣椒征”)。万古霉素与骨水泥混合的稳定性和缓慢释放效果优于其他抗生素，加上万古霉素对几乎所有细菌的杀菌效果可靠，因此，万古霉素是最常用的负载抗生素^[22]。抗生素浓度过小抗感染效果不佳，感染容易复发，浓度过高又会影响诱导膜成骨特性和产生毒副作用，诱导膜成骨特性与修复效果有关。研究显示，每包骨水泥(40 g)含万古霉素1 g只是最低有效剂量，最高浓度可达 10 g/包^[6^，¹⁰^，^22]。文献推荐万古霉素浓度2-4 g/包的抗感染效果较适度^[6^，¹⁰^，^21-22]。张辉等^[7]介绍体外成型空心多柱结构抗生素骨水泥填塞物制作方法，还有制作连珠状抗生素骨水泥填塞物等方法，这样制作的填塞物表面积较大，较传统方法体内成形实体结构抗生素骨水泥填塞物的抗生素洗提率高，还有取出填塞物容易、不会损伤诱导膜和空心结构便于配合髓腔置管灌洗等优点，其控制骨感染效果也较好。此次研究中，共7例感染复发，其中第一阶段术后复发2例，表浅和深部感染各1例，表浅感染为切口愈合不良导致，深部感染者的万古霉素浓度为较低度者，推测与扩创不彻底和万古霉素浓度较低有关；第二阶段术后复发5例，其中3例诱导膜较多缺损者，保守治疗无效，诊断为深部感染，需要手术干预才能控制骨感染；而另2例诱导膜完整和较少缺损者术后感染复发，保守治疗后控制感染，诊断为表浅感染，并未侵及原骨缺损部位。结果提示，完整诱导膜对术后软组织感染具有一定保护作用；万古霉素必须达到一定浓度，作者体会应该使用较高浓度万古霉素。

3.3 适应证选择和皮瓣修复方面的手术失误和并发症应用诱导膜技术的前提条件是必须有良好的软组织覆盖填塞物，骨水泥才能刺激周围软组织形成诱导膜。伴软组织缺损的骨缺损应用诱导膜技术修复，不仅要求良好的皮瓣覆盖创面，而且要求修复的皮瓣缝合无张力。此次研究中国，1例第一阶段术后伤口逐渐裂开、骨外露，就是因为修复皮瓣较小、缝合张力过大所致；还有2例皮瓣坏死需要二次手术。软组织缺损较多，若没有良好的皮肤条件或没有皮瓣修复创面，就不是诱导膜技术适应证。对此，勉强选择诱导膜技术治疗，失败可能性较高，更适合选择Ilizarov技术行骨短缩-延长^[35]。Karger等^[3]报道多中心应用诱导膜技术治疗84例创伤性骨缺损，最终90%患者获得骨愈合，但愈合患者需要平均6.11次手术干预，手术失败率为10%。在手术失败者中，6例由于感染无法控制和合并的大段骨与软组织缺损难修复，最后行截肢。笔者认为，Karger等报道的这组病例中发生多次手术、手术失败和截肢的主要原因之一，就是存在适应证选择不当的手术失误。

综上所述，诱导膜技术是治疗感染性骨缺损有效方法，具有手术简单、骨愈合较快、愈合率较高、骨感染控制效果良好等优点^[9^，²⁵^，^33]，但存在学习曲线，尤其是在应用初期阶段，容易发生手术失误，而手术失误容易导致并发症发生。手术关键是如何形成高质量的诱导膜和使用较高浓度的万古霉素控制骨感染，即填塞物的制作技巧。术者应理解其治疗原理，掌握手术技巧，尤其是填塞物制作技巧，才能避免手术失误、减少并发症，提高治疗效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程