铸造桩核烤瓷联冠修复已分离下颌磨牙残根42例

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.47.018

摘要/Abstract

摘要：

背景：大量研究表明，铸造金属桩核具有根管壁密合、强度高、根外段核形状可根据需要塑型等优点，具有较好的固位性、抗力性，临床修复缺损牙齿效果良好。

目的：观察钴铬合金铸造桩核烤瓷联冠修复已分离下颌磨牙残根残冠的临床效果。

方法：纳入已分离下颌磨牙残根残冠患者28例，共42颗患牙，其中男10例，女18例，年龄18-32岁，经完善的根管治疗、部分行牙冠延长后，行钴铬合金铸造桩核烤瓷联冠修复，随访2年，结合临床表现及X射线片检查评价修复效果。

结果与结论：随访2年，修复成功26例，失败2例，其中1例为根尖有炎症，另外1例为牙周炎症，表明铸造桩核烤瓷联冠修复已分离下颌磨牙残根残冠具有良好的临床效果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 口腔生物材料, 铸造桩核, 分离残根残冠, 保存修复, 牙龈切除, 冠延长, 生物学宽度

Abstract:

BACKGROUND: A large number of studies have shown that cast metal post-core has many advantages that it is close to the canal wall has high strength and can shape the core outside the root according to the needs. The cast metal post-core also has good retention, resistance and well effect on clinical repair of dental defects.

OBJECTIVE: To observe the clinical effect of Co-Cr alloy cast post-core and porcelain fused metal combined crowns in restoration of the separated mandibular molar residual crowns and roots.

METHODS: Totally 28 patients (42 teeth) who had the separated mandibular molar residual crowns and roots were enrolled, including 10 males and 18 females, aged 18-32 years. After perfect root canal therapy and part of teeth with crown lengthening, teeth were repaired with Co-Cr alloy cast post-core and porcelain fused metal combined crowns. The patients were followed up for 2 years. The repair effect was evaluated by combining clinical manifestations with X-ray examination.

RESULTS AND CONCLUSION: During 2 years of follow-up, 26 cases were repaired successfully, 2 cases failed, including 1 case of periapical periodontitis and 1 case of periodontitis. These results demonstrate that the cast post-core and porcelain-fused-metal combined crown has a good result on the residual root and crown of the separated mandibular molar.
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Key words: Post and Core Technique, Chromium Alloys, Molar, Tissue Engineering

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图/表（结果） 1

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引言

许多年轻患者由于害怕看牙医，或是由于缺乏口腔卫生保健意识，导致可以早期治疗的下颌磨牙错失最佳治疗时机，以致大量残冠残根的发生。临床常见由于牙体大面积缺损而无法保留的牙根。但随着人们生活水平的不断提高，以及口腔保健意识的增加，临床上要求保存保留残冠残根的年轻患者不断增多。同时对于存在拔牙禁忌的患者，更应尽可能保留残根残冠进行修复。
残根残冠的保留可保持牙槽骨的高度早已被大多数学者认同。最近国内外的一些研究证实，多种修复方法由于不存在牙周膜结构，没有牙周潜力或是不能分散咬合力到邻牙等，并不能完全替代天然牙。如目前研究最多的种植修复，有研究表示种植体感觉功能低于天然牙[1]，在失去牙周膜保护的情况下，过大的咀嚼力会通过种植体直接传递至周围骨组织，造成周围骨组织损伤，患者往往不能对咀嚼力加以控制[2]。经根管治疗后的基牙仍然保持有牙周膜本体感受器，牙槽骨吸收对牙齿本体感受作用影响甚微或基本无影响，牙周膜的存在是本体感受作用的关键因素，只要残根与牙槽骨之间保留有少量完整的牙周膜，则有灵敏的神经反应。
一些研究还证实，牙周膜感受器将咬合的信息传递到神经中枢，再通过三叉神经传达到肌肉组织[3]，这样可以避免在现有咬合情况下出现疼痛不适，又能发挥下颌运动的最大功能，是下颌运动的神经生理反射系统[4]。咀嚼肌收缩受机体反射性保护机制控制，这其中主要是受牙周膜感受器传入冲动控制的[5]。现代口腔医学的重要原则就是尽可能的保留和保护口腔组织，残冠、残根的保存是当今口腔修复学的重要组成部分。
完善的根管治疗和铸造桩核修复技术是保存修复残根残冠的基础和保障[6-7]。近年来，随着超声清洗器械及热牙胶技术[8-11]、镍钛器械的不断推广[12]，以及对糊剂输送方式[13-14]，牙科材料的研究，根管系统的封闭效果越来越好，这为残冠残根的桩冠修复提供了基础。铸造桩核技术因其良好的密合性及稳定的固位在临床上被广泛应用。本试验通过对42颗下颌磨牙分离残根残冠形成类似单根牙的牙体，行铸造桩核烤瓷联冠修复，恢复天然牙原有的牙体形态，通过2年的随访观察其临床效果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

材料方法

1.1 设计前瞻性研究。

1.2 时间及地点于2008年8月至2014年12月在延安市中医医院口腔科完成。

1.3 对象纳入2008年8月至2014年12月在延安市中医医院口腔科就诊的28例患者，其中男10例，女18例；年龄18-32岁，平均25岁；42颗患牙，其中下颌第一磨牙32颗，下颌第二磨牙10颗，42颗患牙均为近远中根分离或龋损至根分叉的残根残冠。

纳入标准^[15-16]：牙周情况良好，Ⅰ度以内松动；断面位于龈上或龈下2 mm以上，位于龈下>2 mm者需行牙龈切除术及冠延长；X射线示牙根长度大于8 mm，根尖牙槽骨无吸收或骨吸收不超过根长1/3，可进行完善的根管治疗，而且能够提供铸造桩的植入；患者能按要求准时复诊。

排除标准：口腔副功能患者和精神障碍者。

1.4 材料钴铬合金铸造桩核冠为成都科宁达材料有限公司产品，材料批号：0701，1003。材料中不同成分质量百分比，Co占63.2%，Cr占23.0%，Mo占6.0%，W占5.0%，Nb占1.3%；材料的固相线温度为(1 350±50) ℃，液相线温度为(1 410±50) ℃，金瓷结合强度≥25 MPa，热膨胀系数为(14.2±0.5)×10^-⁶/℃，抗拉强度≥600 MPa，非比例延伸弹性极限应力Rp0.2≥ 400 MPa，断裂延伸率≥ 6.0%，杨氏弹性模数为(210±20) GPa，密度为(8.5±0.4) g/cm³，维氏硬度为360-410 HV；生物安全性试验达到国家标准YY/T0268-2008 牙科学口腔的医疗器械生物学评价，经过测试，无细胞毒性、血液及组织相容性问题。

1.5 方法

根管治疗：一次性去尽患牙残根残冠的残端表面腐质，行完善的根管治疗，术中行根管预备时避免过度预备，以免影响牙根的抗折强度，严密充填根管，按照根管治疗的成功标准评估患牙^[17-18]，术后X射线片显示恰填(即X射线片示根管充填后距离根尖孔0.5-2.0 mm)，观察一两周，无松动、叩痛，牙龈牙周均正常后，可行铸造桩核冠修复。对于有瘘管的患牙，在瘘管愈合后再开始行桩核冠修复^[19]。

切龈及冠延长：42颗患牙中，15颗患牙牙根位于龈下或与邻牙龈缘不协调，选用多功能电离子手术仪行牙龈环切，充分暴露龈下边缘，或使其与邻牙龈缘水平一致，表面涂碘甘油，嘱患者注意口腔卫生，观察两三周，待牙龈色泽恢复正常后行桩核冠修复。此外15颗行牙龈切除术中，2颗患牙由于术后牙龈重新覆盖残根残冠断面导致失败后，行冠延长^[20-22]，根向复位瓣手术加少量的骨切除和骨成形，使牙断面暴露在龈缘以上，术后6周行桩核冠固定修复^[23-24]。

桩核冠修复的根面、根管预备：

根面预备：去尽腐质，尽可能保留有牙体组织，去除薄弱的、无支持的牙体组织，磨除残冠内壁倒凹，使修复体边缘位于根断面下方至少1 mm的正常牙体组织上，即保证不少于1 mm的牙本质肩领厚度，防止根管壁折裂，增强抗力，抵消功能性的水平侧方外力及楔力产生箍效应^[25-28]。

根管预备：去尽根管口的暂封材料，根据根充材料的直径选用略小于根管口的低速G钻，从根充材料的正中沿牙根根管方向缓慢去除根充材料，采用轻柔提拉加旋转的手法，预备至预定的深度后，再选用同型号的P钻修整并扩大管腔，然后按原深度再选用大一号的G钻和P钻预备根管直至根径的1/3，最后用P钻平整根管腔。对于下颌磨牙近中根的根管预备，选择一个较粗较直的根管作为主根管，按要求预备至一定的直径及长度，另一根管为副根管，预备3 mm左右的深度，直径≥根径的1/3^[29-32]。

铸造金属桩核熔模制取、铸造后的试戴及黏固：采用自凝树脂加1.0钢丝粗化后制取桩核熔模的方法，即常规消毒隔湿预备根管后，干燥、涂布石蜡油，选用自凝树脂制作桩核雏形，待自凝树脂固化后，修整后送入技工室进行包埋铸造，钴铬合金铸造完成后在患者口内试戴，检查其固位与密合情况，调磨后黏结。

烤瓷联冠修复：根据烤瓷冠的制备要求进行牙体预备。尽可能保留具有一定抗力作用的牙体组织，预备完成后排龈，应注意排龈时间至少4 min，但不能超过15-20 min，以免引起牙龈的不良反应^[33]。制取印模，灌制模型，比色，烤瓷联冠恢复原有天然牙形态。在口内试戴密合，调整触点及咬合，患者满意后永久性粘接。

1.6 主要观察指标修复体使用2年后，通过复诊检查修复牙体使用情况。通过以下标准进行评价^[34]：①成功：患者无自觉症状，咀嚼功能良好，修复体外形完整，与根面密合，不松动，无牙龈牙周刺激症状，X线显示根尖周正常。②失败：涉及下列症状之一者为失败病例，有自觉症状，不能行使咀嚼功能；修复体折裂，与根面不密合，松动或脱落；牙根折裂，X射线片显示根尖周有病变或病变范围扩大。

讨论

已分离下颌磨牙残根在临床上较为常见，过去多采用拔除此类患牙后行固定桥、活动桥或种植单冠修复。而本试验针对此类患牙采取铸造桩核烤瓷联冠修复，保留了患者的天然牙根，更符合现代牙科学保存修复的观点。目前越来越多的学者认为，保留保存年轻患者的残根残冠对恢复患者的咀嚼功能、减缓牙槽骨吸收、心理健康等方面有着重要意义。经过完善根管治疗后的残根残冠保留了牙周膜的本体感受器，而牙周膜可感受牙的触压觉和自身痛觉，与脑的活动密切相关^[35]。因此残根残冠的保留，不仅仅提供更好的咬合力传导，预防和减缓牙槽骨的吸收，还可提供对脑功能的良性刺激^[36]。

尽管对下颌磨牙残根残冠的保存修复已有不少报道，但对已分离的下颌磨牙残根残冠，视其每个牙根形成一个独立的“小牙”，每个“小牙”通过完善的根管治疗后行铸造桩核修复，并行恢复天然牙原有外形的烤瓷联冠修复，这种方法研究尚且不多。本研究中联冠设计是以一颗牙两残根的桩核为基础，将其联合形成原牙一样的修复体，患者易于接受。同时烤瓷联冠可恢复缺损牙齿的咀嚼功能及美观功能，异物感小，患者舒适度高。此外采用联冠修复设计，使患牙与上颌牙的咬合关系稳定性好，并且更符合原生态的牙合关系。同时遵循分离后联冠修复设计应有利于牙周组织健康的原则，注意修整轴面外形，更有利于牙周组织的健康。综合分析这种修复方法更有助于年轻患者的身心健康。

本研究选择铸造桩，与其他形式如成品桩、纤维桩相比，铸造桩有以下优点：本组病例中，大部分为已分离下颌磨牙残根，加之慢性尖周炎症，导致牙根的有效长度变短，大量研究表明铸造金属桩核具有根管壁密合、强度高、根外段核形状可根据需要塑型等优点^[37]，其固位性、抗力性都比较好，采用铸造桩核修复较为密合，固位稳定性优于其他形式的桩核修复。此外，由于铸造桩核直径较粗，抗折性强，一般不会发生桩折的现象。因此在烤瓷冠常规备牙后，冠部剩余牙体组织很少或没有的病例中，为了减少冠折、根折或桩折的发生，应选用铸造桩核^[6]。

在铸造桩核修复技术方面，临床常用的整体铸造法即单一核多根桩铸造修复技术，往往由于设计共同就位道导致以下几种问题：第一，在根管预备时为了获得共同就位道，磨除牙体组织较多，导致根管壁薄，患牙恢复咬合功能后，长期使用易出现根折；第二，为了防止根折，同时满足共同就位道的要求，导致桩道预备的长度不足，铸造桩缺乏足够的摩擦固位而造成桩核脱落；第三，根管预备较细，导致桩的机械强度不足而致铸造桩折断。本研究则分别给予远中根、近中根桩核修复，根管预备时不需要单一核多根桩要求的共同就位道，而是可根据各根管具体情况而预备，这样磨切牙体组织少，并能使桩安全有效达到临床要求，提高了修复成功率，并且降低了临床操作难度，更利于医生掌握使用。作者应用此方法成功的保留了分离的残根残冠，随访2年取得了良好的临床效果，但影响成功的因素很多，保证铸造桩核烤瓷联冠修复成功的主要原因是需要良好的牙根情况及牙周状况。

本组有2颗患牙治疗失败，进行系统的原因分析，其中1例出现根尖周炎，考虑有以下几种原因：①根管治疗不彻底，可能存在侧支根管或副根管等。②可能是铸造桩核预备时，为增加桩的长度，增强桩核的固位和抗力，余留根充小于3 mm，造成根尖封闭差，发生再感染所致，Abramovitz等^[38]认为根尖部仅保留3 mm的充填材料会产生较大的微渗漏，Decleen^[39]建议在保证桩冠有足够固位力的前提下，应尽可能地使根管内剩余6 mm的根管充填材料。目前普遍认为，应保证根尖不少于4 mm的根尖封闭。另1例出现牙龈炎症，考虑可能为：①电离子手术仪局麻下切除增生牙龈后破坏生物学宽度而引发的牙周炎症^[21^，^40]。②烤瓷冠轴面外形恢复不佳或冠边缘不密合反复刺激牙龈所致。现在普遍认为不顾及生物学宽度的牙齿修复，会导致不良的牙周反应。本研究失败案例尚不能明确具体原因，仍有许多研究空间，可以继续深入探讨。

本研究病例观察的成败还与诸如病例适应证选择、根充方法、规范根管桩核预备技术及修复体制作质量等许多因素有关。该方法临床远期效果还需要进一步观察，总之只有严格选择适应证，进行系统化、规范化诊疗，不断的学习、改进操作技术，强化医疗质量意识，不断提高修复水平，才能使残根残冠的远期保存修复效果更为满意，满足患者保留牙齿的愿望，提高患者生活质量。
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