多孔β-磷酸三钙植骨融合修复退变性腰椎滑脱：不同入路椎体融合率的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.34.001

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年，临床上采用椎弓根内固定、椎管减压及植骨融合联合治疗退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症取得了良好的效果，增加了融合率，但不同手术方式的治疗效果差异很大。
目的：对比经后路与经椎间孔植骨融合修复退变性腰椎滑脱并发腰椎管狭窄症的效果。
方法：纳入40例退变性腰椎滑脱并发腰椎管狭窄症患者，其中男11例，女29例，年龄56-74岁，均接受椎弓根内固定、椎管减压及植骨融合联合治疗，其中19例选择经后路椎体间融合，21例选择经椎间孔椎体间融合，植骨材料均为多孔β-磷酸三钙。治疗后随访6个月，对比两组目测类比评分、Oswestry功能不良指数评分、植骨融合率、腰椎功能评分及并发症发生情况。
结果与结论：治疗后6个月，两组目测类比评分、Oswestry功能不良指数评分均较治疗前明显改善(P < 0.05)，两组间植骨融合率、目测类比评分、Oswestry功能不良指数评分比较差异无显著性意义；经椎间孔椎体间融合组的腰椎功能恢复好于经后路椎体间融合组(P < 0.05)，硬脑膜囊破裂、神经根损伤等并发症的发生率低于经后路椎体间融合组(P < 0.05)。表明经后路与经椎间孔植骨融合修复退变性腰椎滑脱并发腰椎管狭窄症均具有良好的植骨融合率，但经椎间孔植骨融合更有利于保护神经根及硬膜囊、促进腰椎功能恢复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 骨生物材料, 多孔β-磷酸三钙, 退变性腰椎滑脱, 腰椎管狭窄症, 经后路椎体间融合, 经椎间孔椎体融合

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, pedicle internal fixation, spinal canal decompression and bone graft fusion have been used in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis complicated by lumbar spinal stenosis and have achieved good results, which increase the fusion rate. However, there is a large difference between the therapeutic effects of different surgical methods.
OBJECTIVE: To contrast the repair effect of posterior and transforaminal lumbar interbody fusion on degenerative lumbar spondylolisthesis complicated by lumbar spinal stenosis.
METHODS: Forty patients with degenerative lumbar spondylolisthesis complicated by lumbar spinal stenosis were enrolled, including 11 males and 29 females, aged 56-74 years. All patients received the combined treatment of pedicle internal fixation, spinal canal decompression and bone graft fusion. The 19 of 40 patients received posterior lumbar interbody fusion and the rest 21 patients underwent transforaminal lumbar interbody fusion. All the patients were followed up for 6 months after treatment, and the visual analog scores, Oswestry function index, bone fusion rate, lumbar function score and complication occurrence were analyzed and compared between the two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: The visual analog scores and Oswestry function index were both improved significantly in the two groups at 6 months after treatment (P < 0.05). No difference was found in the bone fusion rate, visual analog scores and Oswestry function index between the two groups. But compared with the posterior lumbar interbody fusion group, the lumbar functional recovery and incidence of complications were better in the transforaminal lumbar interbody fusion group (P < 0.05). These findings indicate that both posterior and transforaminal lumbar interbody fusions for degenerative lumbar spondylolisthesis complicated by lumbar spinal stenosis can achieve good results in the bone fusion rate, and however, the transforaminal lumbar interbody fusion is better to protect the nerve root and dural sac and to promote lumbar functional recovery.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Calcium Phosphates, Spinal Fusion, Spondylolysis

中图分类号:

R318

穆永杰，张结合，沈颂超，冯伯志. 多孔β-磷酸三钙植骨融合修复退变性腰椎滑脱：不同入路椎体融合率的比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(34): 5413-5417.

Mu Yong-jie, Zhang Jie-he, Shen Song-chao, Feng Bo-zhi. Porous beta-tricalcium phosphate bone graft fusion for repair of degenerative lumbar spondylolisthesis: a comparison of vertebral fusion rates via different appraches [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(34): 5413-5417.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 40例患者均完成6个月随访，全部进入结果分析。 2.2 两组基线资料比较两组患者在年龄、性别、病程、滑脱度及滑脱部位方面比较差异无显著性意义，具有可比性，见表1。 2.3 材料宿主反应两组患者均顺利完成手术，未发生与多孔β-磷酸三钙材料相关的不良反应。 2.4 两组患者手术情况的比较经椎间孔椎体间融合组手术时间、术后卧床时间、术中出血量及术后引流量均明显少于经后路椎体间融合组(P < 0.05)，见表2。 2.5 治疗6个月两组植骨融合及症状改善情况治疗后6个月，经后路椎体间融合组有2例患者没有达到植骨融合的标准，其植骨融合率为89%(17/19)；经椎间孔椎体间融合组有3例患者没有达到植骨融合标准，其植骨融合率为86%(18/21)，两组间植骨融合率比较差异无显著性意义。治疗前，两组间目测类比评分及Oswestry功能不良指数评分比较差异无显著性意义；治疗后6个月，两组目测类比评分及Oswestry功能不良指数评分均较治疗前明显改善(P < 0.05)，两组间目测类比评分及Oswestry功能不良指数评分比较差异无显著性意义，见表3。 2.6 两组并发症发生率及腰椎功能的比较见表4。治疗6个月后，经影像学检查两组均没有出现螺钉松动及融合器移位等并发症；经后路椎体间融合组中2例出现硬脑膜囊破裂，1例出现神经根损伤，1例出现感染；经椎间孔椎体间融合组未出现硬脑膜囊破裂及神经根损伤，1例出现感染，经椎间孔椎体间融合组并发症发生率低于经后路椎体间融合组(P < 0.05)。经椎间孔椎体间融合组患者的腰椎功能明显优于经后路椎体间融合组(P < 0.05)。

参考文献

[1]Salin K,Soroush MH,Peter CC,et al.Cost-utility of lumbar decompression with or without fusion for patients with symptomatic degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine J.2012;12(1):44-54.
[2] Sabarul AM,Peter FM,Owen DW,et al.Health-related quality of life:a comparison of outcomes after lumbar fusion for degenerative spondylolisthesis with large joint replacement surgery and population norms.Spine J.2010;10(4):306-312.
[3] 何健.不同手术方案治疗退变性腰椎管狭窄症患者的疗效对比[J].河北医药,2015,37(4):539-541.
[4] 潘明芒,薛锋.轻中度退变性腰椎管狭窄症的治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,21(6):480-484.
[5] 罗斌,梅锦荣,王国荣,等.单纯PLIF与PLIF联合PLF治疗腰椎退行性疾病的临床效果对比研究[J].中国现代医生,2013,51(28): 28-30.
[6] 陈建华,王盛海,杨波,等.改良TLIF 治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(3):248-249.
[7] 刘锐.不同手术方法治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症疗效的比较[J].北方药业,2011,9(8):52-53.
[8] 徐新华,胡家美.不同手术方法治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的临床对比分析[J].中国当代医药,2012,19(36): 47-48.
[9] Takahashi J,Kobayashi H,Wakabayashi S,et al.The effect of a prostaglandin E1 derivative on the symptoms and quality of life of patients with lumbar spinal stenosis.J Orthop Sci.2013; 18(2):208-215.
[10] 魏煊,赵娜如,林泽枫,等.可控孔隙结构三维多孔β-磷酸三钙支架的制备与表征[J].功能材料,2012,23(43):3217-3221.
[11] 侯喜君.β磷酸三钙/a半水硫酸钙复合人工骨的实验研究[D]. 中国人民解放军军医进修学院,2007:85.
[12] 许宋锋,徐明,于秀淳,等.多孔磷酸三钙修复腔隙性骨缺损38例随访研究[J].中国骨与关节杂志,2014,3(4):282-286.
[13] Sakaura H,Yamashita T,Miwa T,et al.Outcomes of 2-level posterior lumbar interbody fusion for 2-level degenerative lumbar spondylolisthesis.J Neurosurg Spine.2013;19(1): 90-94.
[14] 付开封.腰椎后路减压、椎间融合器植骨融合、钉棒系统内固定术治疗腰椎滑脱症的临床效果分析[D].山东大学,2013.
[15] 赵枫,邓潇,康宝林.成人轻度峡部裂型腰椎滑脱的治疗分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):485-489.
[16] 陈是煌,郭志宏,陈伟.PLIF结合椎弓根内固定和PEEKcage治疗腰椎滑脱的临床疗效[J].江苏医药,2011,7(14):6177-6179.
[17] 陈志强,林健泽.手术治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症62例临床分析[J].中国医学创新,2013,10(29):44-45.
[18] 徐新华,胡家美.不同手术方法治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的临床对比分析[J].中国当代医药,2012,19(36): 47-48.
[19] 马辉,李忠海,朱晓东,等.腰椎椎间融合术与动态固定术治疗腰椎退行性疾病的临床评价[J].脊柱外科杂志,2011,9(4):226-231.
[20] 陈志强,林健泽.手术治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症62例临床分析[J].中国医学创新,2013,10(29):44-45.
[21] 刘星刚,邓旭亮,邹超,等.多孔β-磷酸三钙/胶原支架修复兔下颌牙槽骨缺损的实验研究[J].北京口腔医学,2014,22(1):1-4.
[22] 王军琳,朱皓东,马许宁,等.整体填充和颗粒填充β-TCP植骨材料对修复腔隙性骨缺损的影响[J].现代生物医学进展,2013, 13(9): 1648-1650.
[23] 殷建华,张胜林,徐信龙.后路椎弓根钉内固定加椎间融合器植骨融合治疗腰椎滑脱[J]. 江苏医药,2012,38(24):3027-3028.
[24] 王鹏飞,谢威,王民洁.PLIF与TLIF治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效比较[J].重庆医学,2014,43(10): 1259- 1261.
[25] 吕廷灼,王文志,冯世庆.腰椎融合术的治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19(9):747-749.
[26] 朱建炜,刘璠,张烽,等.腰椎间孔入路腰椎体间植骨融合结合椎弓根螺钉置入内固定:能提高退行性病变腰椎的稳定性与植骨融合率吗?[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(13): 2425- 2428.

引言

材料方法

设计：疗效对比观察试验。

时间及地点：于2010年10月至2014年1月在淮南市新华医院完成。

对象：选择2010年10月至2014年1月在淮南市新华医院接受手术治疗的退变性腰椎滑脱并发腰椎管狭窄症40例患者为研究对象，年龄56-74岁，平均(68.3±3.8)岁；其中男11例，女29例；病程6-48个月，平均(12.3±6.5)个月。按患者接受的治疗方式将患者分为经后路椎体间融合组(n=19)及经椎间孔椎体间融合组(n=21)。

纳入标准：所选患者均符合退变性腰椎滑脱及腰椎管狭窄症的诊断标准；所选患者均为L₄椎体滑脱合并腰椎管狭窄症；所选患者的腰椎滑脱度为Ⅰ至Ⅱ级。

排除标准：患有心肺等重要器官疾病的患者；患有恶性肿瘤患者；患有血液系统疾病的患者。

材料：

多孔β-磷酸三钙：由法国利多哈大学研制，由上海贝奥路生物科技有限公司生产，纯度> 95%，其孔隙率为75%左右，具有机械强度高及质量轻等优点，无细胞毒性及血液等组织相容性问题。

椎弓根螺钉：由常州鼎健医疗器械有限公司提供，批号为：字2013第3462074号，由椎弓根螺钉及顶丝组成，选用GB/T13810中规定的钛合金制成，经阳极氧化处理，具有机械强度高及质量轻等优点，无细胞毒性及血液等组织相容性问题。

融合器：由郑州凯斯特医疗器械有限公司提供，批号为字2014第3460463号，由椎间融合器及配件螺钉构成，材料为TI6A14V钛合金，无细胞毒性及血液等组织相容性问题。

方法：两组患者均采用全身麻醉后俯卧位，腹部悬空。

经后路椎体间融合组：首先，以L_4/5间隙为中心做皮肤切口，用电刀逐层进入，显露两侧椎板及关节突关节，按照人字嵴定位法置入椎弓根螺钉，用骨刀及枪钳去除L₄的棘突、双侧椎板、黄韧带及关节突内侧缘，安装椎弓根钉固定系统，先撑开椎间隙，向一侧牵拉保护神经根及硬膜囊，把椎间隙纤维环切开，取出髓核，刮除上下软骨终板，冲洗后将多孔β-磷酸三钙碎骨粒及合适大小的融合器置入椎间隙，再进行提拉加压固定。切口放置负压引流管。最后，对伤口进行缝合。

经椎间孔椎体间融合组：暴露方法同经后路椎体间融合组，置入椎弓根螺钉，骨刀凿除L₅上关节突的部分内侧缘及L₄的下关节突，咬除椎板、黄韧带，对狭窄的椎管进行松解，用枪钳对对侧进行潜行减压。撑开椎间隙，经椎间孔处切开纤维环，刮除终板软骨，并植入多孔β-磷酸三钙碎骨粒及融合器，最后，放置引流及缝合伤口。

术后处理：给予两组患者相同的抗炎、抗水肿及营养神经治疗，术后3个月内均在保护腰围的前提下进行适当活动，定期复查X射线、CT等。两组患者均随访6个月。

主要观察指标：①比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间。②治疗后随访6个月，对比两组植骨融合、症状改善、近远期并发症及腰椎功能变化。采用micro-CT 检测植骨融合情况，以植骨密度增大、与植骨相邻终板的透明带不明显及骨桥形成视为植骨融合成功。采用目测类比评分及Oswestry功能不良指数评估患者症状改善情况，目测类比评分中，无痛为0分，轻度疼痛为< 3分，疼痛但能忍受为4-6分，疼痛难忍为7-10分；Oswestry功能不良指数评分中，0分为患者的日常生活没有受限，100分为患者的日常生活不能自理。用Prolo腰椎功能评分评估腰椎功能，完全无效为1分，不能做家务及休闲活动为2分，能活动但不能从事以往的工作为3分，能做以前的工作但有部分工作受限为4分，完全胜任以前的工作为5分。

统计学分析：本研究中所有用到的数据均应用SPSS 13.0软件进行统计学分析与处理，计量资料采用均数±标准误来表示，计量资料间的比较采用t 检验来进行，计数资料用百分率来表示，计数资料组间的比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

腰椎滑脱是一种常见的骨科疾病，对腰椎滑脱症的定义存在着许多的说法，最为认可的为由于各种先天或后天因素而导致腰椎的一个椎体或相邻的椎体发生了向前的滑动，而滑动的椎体会压迫椎管内的神经根，继而会使腰椎的承受能力发生明显的改变，引起腰痛、间歇性跛行，甚至还会出现尿便失禁等症状^[13-14]。腰椎滑脱症依据病因可分为先天性腰椎滑脱与后天性腰椎滑脱症，先天性的腰椎滑脱症可发生于出生后的任何人群中；而后天性的腰椎滑脱主要发生于40岁以上的女性，以退变性腰椎滑脱症为主^[15-16]。退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症是一种老年人常见的疾病，其主用的临床症状为患者神经痛及间歇性跛行等，此病严重影响患者的生活质量^[17-18]。临床工作中对本病的治疗以手术治疗为主，其主要目的是针对椎管狭窄进行减压治疗，因此针对腰椎狭窄症的治疗效果很好，但对于退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的治疗效果并不十分令人满意^[19-20]。退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症治疗的关键就是在椎管减压的基础上，对滑脱节段进行融合，而骨移植在此病的治疗中是必要的，多孔β-磷酸三钙是现代应用较多的一种人工骨，这种骨能克服自体骨与异体骨的许多缺点，并很容易加工、保存及运输^[21-22]。近年来，临床上针对退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症出现了以椎弓根内固定、椎管减压及植骨融合等相关的治疗研究，其治疗效果有了一定的改善，增加了融合率，但不同手术方式的治疗效果差异很大，因此对此类患者选择手术方式时应非常谨慎^[23]。经椎间孔椎体间融合是在经后路椎体间融合的基础上新发展的一种椎间融合技术，本研究以40例退变性腰椎滑脱并发腰椎管狭窄症患者为研究对象，来分析与比较经椎间孔椎体间融合与经后路椎体间融合两种手术方法对退变性腰椎滑脱并发腰椎管狭窄症的治疗效果。本研究结果显示，经椎间孔椎体间融合组与经后路椎体间融合组治疗后6个月的腰椎植骨融合率无统计学差异；两组治疗后6个月的目测类比评分及Oswestry功能不良指数评分均较治疗前有了明显改善，但两组间的差异并不大，无统计学意义，这与王鹏飞等^[24]的研究结果相符合，这一结果说明经椎间孔椎体间融合与经后路椎体间融合治疗退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的临床效果相差不大，均可以明显改善这类患者的临床症状，恢复相关的一些功能。经后路椎体间融合组有2例没有达到植骨融合标准，经椎间孔椎体间融合组有3例没有达到植骨融合标准，分析这5例患者的特点发现，这些患者均是骨质疏松患者，这一结果进一步提示对骨质疏松的退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症患者进行治疗时要特别注意，因为这类患者的植骨不容易达到融合标准^[25]。本研究结果发现，经椎间孔椎体间融合组术中出血量及术后引流量均明显少于经后路椎体间融合组，经椎间孔椎体间融合组手术所用时间及术后卧床时间均明显短于经后路椎体间融合组，分析其原因可能是因为经椎间孔椎体间融合为椎管外手术，可以很清晰地暴露神经根及椎间孔静脉丛，因而能有效减少不必要的出血；还有就是从一侧来进行的手术，因此对对侧椎板及小关节等的损伤较小，因此对脊椎的结果破坏比较小，最终结果就会使经椎间孔椎体间融合的手术时间及术中出血量均明显减少。朱建炜等^[26]的研究结果发现，经椎间孔椎体间融合能保留患者的椎弓根结构，有利于椎体稳定。本研究还发现，经椎间孔椎体间融合组并发症的发生率明显低于经后路椎体间融合组，分析其原因可能是经椎间孔椎体间融合组术后卧床时间明显低于经后路椎体间融合组，这就有利于降低发生静脉血栓、血管疾病及坠积性肺炎等并发症的可能。另外就是经后路椎体间融合组采用的是正中入路，因此在术中需将神经跟及硬膜囊拉向一侧，这就会增加神经根及硬膜囊的损伤概率，而经椎间孔椎体间融合在整个过程中的牵拉均很小，加上术中出血量又很少，这两者均会降低神经根及硬膜囊的损伤概率。

综上所述，经后路椎体间融合与经椎间孔椎体间融合两种手术方式对退变性腰椎滑脱合并腰椎狭窄症患者的临床治疗效果均很好，但经椎间孔椎体间融合手术在手术所用时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、并发症及Prolo腰椎功能评分方面优于经后路椎体间融合，值得在临床工作中大力推广应用。

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