上前牙区即刻种植联合即刻修复唇侧骨壁预后的评估

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0878

中国组织工程研究 ›› 2018, Vol. 22 ›› Issue (18): 2855-2859.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0878

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上前牙区即刻种植联合即刻修复唇侧骨壁预后的评估

李少冰，倪佳，张雪洋，黄雁红，容明灯，卢海宾

南方医科大学口腔医院，广东省广州市 510280

收稿日期:2018-05-21 出版日期:2018-06-28 发布日期:2018-06-28
通讯作者: 倪佳，副主任医师，南方医科大学口腔医院，广东省广州市 510280
作者简介:李少冰，男，1983年生，博士，副主任医师。
基金资助:
广东省医学科研基金项目(A2016262)；广东省医学科研基金项目(B2014033)；广东省自然科学基金项目(2015A030310159)

Prognostic evaluation of the labial bone plate after anterior maxillary repair with immediate implant combined with immediate restoration

Li Shao-bing, Ni Jia, Zhang Xue-yang, Huang Yan-hong, Rong Ming-deng, Lu Hai-bin

Stomatological Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510280, Guangdong Province, China

Received:2018-05-21 Online:2018-06-28 Published:2018-06-28
Contact: Ni Jia, Associate chief physician, Stomatological Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510280, Guangdong Province, China
About author:Li Shao-bing, M.D., Associate chief physician, Stomatological Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510280, Guangdong Province, China
Supported by:
the Medical Science Research Foundation of Guangdong Province, No. A2016262, B2014033; the Natural Science Foundation of Guangdong Province, No. 2015A030310159

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

即刻种植：把种植体置入到新鲜的拔牙窝，此时拔牙窝尚无软硬组织的愈合即为即刻种植。

唇侧骨壁：是维持唇侧龈缘水平的重要生理结构，其转归将影响到种植修复最终的临床美学效果。

背景：上前牙区即刻种植具有较大的美学不良反应风险。

目的：评估上前牙区即刻种植联合即刻修复的唇侧骨壁预后。

方法：选择上前牙区单牙即刻种植患者32例，微创拔牙后植入ZIMMER种植体，获得良好初期稳定性并实施即刻修复，经过6-12个月骨结合和牙龈塑形后完成最终修复，并记录负重6个月后唇侧骨壁的情况。

结果与结论：患者32例完成骨结合及最终修复，负重正常，龈缘水平稳定，无探诊出血、牙龈红肿，唇侧骨壁的上缘、上缘下5 mm及上缘下10 mm处的水平向吸收量分别为(-2.12±0.05) mm，(-1.54±0.04) mm和(-1.01±0.06) mm。结果说明，上前牙区单牙即刻种植联合即刻修复存在不同程度的唇侧骨壁吸收。

ORCID: 0000-0002-5897-6300(李少冰)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 即刻种植, 即刻修复, 唇侧骨壁, 美学区, 不良反应, 组织工程口腔材料, 生物材料

Abstract:

BACKGROUND: The immediate implantation in the anterior maxillary region is in a high risk of aesthetic complications.

OBJECTIVE: To assess the prognosis of the labial bone plate after anterior maxillary repair with immediate implant combined with immediate restoration.

METHODS: Thirty-two patients with single failed tooth in the anterior maxillary region were subjected to implantation of ZIMMER implants immediately after minimally invasive extraction. Good primary stability was achieved and immediate restoration was carried out. Final restoration was finished after 6-12 months of osteosynthesis and gingival shaping. The loading situation of the labial bone plate was recorded at 6 months post operation.

RESULTS AND CONCLUSION: Final restoration was finished with normal loading in all the patients. No bleeding and swelling of the gingiva was recorded. The horizontal absorption of the labial bone plate at the upper margin, 5 mm and 10 mm below the upper margin was (-2.12±0.05), (-1.54±0.04), and (-1.01±0.06) mm, respectively. Therefore, absorption of the labial bone plate with varying degrees exists after anterior maxillary repair with immediate implant combined with immediate restoration.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Dental Implants, Dental Implantation, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

李少冰，倪佳，张雪洋，黄雁红，容明灯，卢海宾. 上前牙区即刻种植联合即刻修复唇侧骨壁预后的评估[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(18): 2855-2859.

Li Shao-bing, Ni Jia, Zhang Xue-yang, Huang Yan-hong, Rong Ming-deng, Lu Hai-bin. Prognostic evaluation of the labial bone plate after anterior maxillary repair with immediate implant combined with immediate restoration[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(18): 2855-2859.

图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点与2014年1月至2016年12月期间在南方医科大学口腔医院完成。

1.3 对象该研究选取2014年1月至2016年12月期间在南方医科大学口腔医院就诊并主诉要求上前牙区患牙种植修复的患者，共32例，其中男性患者18例，女性患者14例，年龄20-48岁，平均35.6岁，包括中切牙15例，侧切牙8例以及尖牙9例。

纳入标准：①患者全身情况良好，否认高血压、心脏病、糖尿病等重大疾病；②口腔卫生习惯良好，无严重牙周疾病，患牙为残根、残冠、冠根折、根管治疗失败等原因不能保留，局部无急性炎症，拔牙窝唇侧骨壁完整无缺损，根方及腭侧骨壁的可用骨量可，软组织无缺损，附着龈宽度≥2 mm；③种植体植入扭矩≥35 Ncm；④自愿选择种植修复，知情同意，并积极配合治疗及研究方案。

排除标准：①患者患有全身系统疾病不能接受种植治疗；②患牙为重度牙周炎、唇侧骨壁缺损或缺失、软组织撕裂缺损、附着龈不足、局部有急性根尖周炎、牙周脓肿、牙槽脓肿、瘘道、溢脓等。吸烟>10支/d；③具有夜磨牙、紧咬牙习惯者；④种植体植入扭矩<35 Ncm。

1.4 材料牙种植体材料购自美国ZIMMER公司，型号规格：3.7 mm×11.5 mm，3.7 mm×13.0 mm 20，3.7 mm× 16 mm。

1.5 方法

1.5.1 微创拔牙及即刻种植术前拍摄口内照片，以CBCT评估种植位点的可用骨量，进一步设计种植体拟植入的正确三维位置(图1A，B)。如图1C所示，以甲哌卡因行患牙局部浸润麻醉，实施微创拔牙，刮匙探测拔牙窝，唇侧骨壁完整无缺损，牙龈无撕裂。如果唇侧骨壁不完整或牙龈撕裂则不满足纳入标准。彻底搔刮拔牙窝并予以生理盐水反复冲洗，在不翻瓣情况下，于拔牙窝的腭侧骨壁行逐级预备，冲洗窝洞后植入种植体，种植体位点紧贴腭侧骨壁，植入扭矩≥35 Ncm，拔牙窝唇侧骨壁的内侧面与种植体唇侧面之间形成的跳跃间隙≥2 mm，置入天博细颗粒骨粉0.25 g，填充致密(图1D)，选择并放置合适直径及高度的愈合基台辅助关闭创口。

1.5.2 制备临时修复体检查出血情况，术后卸下愈合基台，安置开窗式转移杆，以聚醚硅胶取得模型，记录咬合关系，送加工厂制备螺丝固位临时修复体，在术后1周内就位修复体，并调整正中、前伸及侧方咬合无接触，加力10-15 Ncm(图1E)。

1.5.3 术后医嘱与随访术后予以抗炎止痛对症处理。CBCT检查种植体的植入情况。如图1F所示，测量并记录唇侧骨壁外侧面分别在上缘、上缘下5 mm及上缘下10 mm距离种植体唇颊侧面的厚度，记为Ta0，Tb0，Tc0。术后3个月开始调整临时修复体的形态以实施牙龈轮廓的塑形，6个月后评估软组织形态良好，则以原厂成品基台和钯金烤瓷冠完成最终修复体(图1G)。分别于戴牙当天及随访6个月时拍摄CBCT并测量唇侧骨壁的厚度，分别记为Ta1，Tb1， Tc1(图1H)和Ta2，Tb2，Tc2(图1I)。

1.6 主要观察指标唇侧骨壁的水平向变化量计算如下，戴牙当天上缘、上缘下5 mm及上缘下10 mm的厚度变化分别为Ha0=Ta1-Ta0，Hb0=Tb1-Tb0，Hc0=Tc1-Tc0。随访6个月后上缘、上缘下5 mm及上缘下10 mm的厚度变化分别为Ha1=Ta2-Ta1，Hb1=Tb2-Tb1，Hc1=Tc2-Tc1，并测

量随访6个月后上缘、上缘下5 mm及上缘下10 mm处与一期植入种植体当天相比较的厚度变化，分别记为Ha2=Ta2-Ta0，Hb2=Tb2-Tb0，Hc2=Tc2-Tc0。

1.7 统计学分析计量资料用x(_)±s表示，应用SPSS 17.0统计分析软件对所测量的数据进行统计分析。根据方差齐性及正态分布的情况选取t 检验及方差分析，检验水准α=0.05。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

讨论

根据拔牙窝软硬组织的愈合情况，国际口腔种植学会把种植的植入时机分为以下4种类型^[5]。在拔牙的同时植入种植体，此时拔牙窝的软硬组织尚无任何的愈合，此时机为即刻种植，称为1型种植。在拔牙4-8周后，拔牙窝的软组织经已愈合，但无显著的骨愈合，此时植入种植体，为软组织愈合的早期种植，称为2型种植。在拔牙12-16周后，拔牙窝软组织愈合且具有部分骨愈合，此时植入种植体，为部分骨愈合的早期种植，称为3型种植。在拔除患牙6个月以上植入种植体，此时牙槽窝已经完全愈合，因此为延期种植，也称为4型种植。与传统的种植方式相比，即刻种植同期即刻修复具有减少治疗周期，减少手术次数，以及恢复患者美观的优势。有研究显示，拔牙窝的软硬组织结构并不稳定，其在愈合过程当中会发生不可预估的组织变化，这将对种植修复的临床效果带来不稳定因素，尤其是在美学要求较高的上前牙区，容易产生牙龈退缩的美学不良反应^[6-7]。其中，影响种植修复最终美学效果的红色美学是以硬组织为结构基础的^[8]。因此，对即刻种植中种植体唇侧骨壁的吸收量变化趋势及其厚度长期稳定性进行正确理解和准确评估将有着重要的科研价值及临床指导意义。

该试验的结果显示，在种植体植入后6个月进行最终修复时，与一期手术当天相比，种植体的唇侧骨壁都发生了不同程度的吸收。其中，吸收量以唇侧骨壁的上缘位置最为明显，显著的多于上缘下5 mm和10 mm处。而在负重后6个月随访的数据也显示了相似的结果。这跟天然牙的唇侧骨板的结构有关。

天然牙位于牙槽骨中，其唇颊腭侧皆具有骨壁包绕。但天然牙的牙根一般都排列在靠唇颊侧的位置。因此，其唇侧骨板一般相对比较薄。在组织学结构上，唇侧骨板主要由束状骨组成，牙周韧带的一段锚定在束状骨中，而另一端锚定在牙骨质中，从而把牙齿悬吊于牙槽窝里。当牙齿被拔除后，主要供应唇侧骨板血供的牙周膜也随之丢失，另一方面，在缺乏牙齿的咀嚼功能刺激下，唇侧骨板更容易趋向于吸收萎缩，最终导致龈缘退缩、基台暴露、不对称等严重的美学不良反应。Araujo等^[10]通过动物实验研究发现，拔牙窝唇侧骨板的吸收是必然发生的，其并不会因为种植体植入与否而发生改变。但是即刻种植同时行跳跃间隙植骨是促进种植体唇侧新骨生产的良好方法^[11]。但研究显示，无论在拔牙窝内植入种植体，或者同期实施间隙植骨，都不能完全避免天然牙唇侧骨板的吸收^[12-13]。因此，天然牙的唇侧骨板是归属于天然牙，牙齿的拔除势必造成其继发性吸收。同时，试验结果显示其不同的水平位置具有不同的吸收量。相关研究显示，唇侧骨板的厚度越薄则越容易发生萎缩吸收。在试验中，课题组测量种植体的唇侧骨壁在上缘、上缘下5 mm及上缘下10 mm处的厚度，发现其在越靠近嵴顶的位置则吸收越多。因此，天然牙唇侧骨板上缘的厚度和完整性是即刻种植的重要适应证要求之一。

另一方面，试验还检测了种植体植入后不同时点唇侧骨壁吸收的情况。结果显示植入后的6个月内的吸收量要多于戴牙后的6个月。也就是说吸收的高峰主要在拔牙后的半年内发生。这与天然牙拔除后唇侧骨板的吸收相关。相关研究显示拔牙窝唇侧骨板的束状骨在拔牙后的2-4周开始吸收，在拔牙后的6-8周基本吸收稳定，而拔牙窝的骨质再生及骨改建则发生在拔牙后的3-6个月^[10^，^14]。因此，拔牙窝内骨质变化最明显的时期为拔牙后的前6个月，在一个骨质变化的位点进行种植体的植入，则需要非常准确地预估骨质吸收和再生的情况，这样才可能把种植体植入正确的位置中以获得理想的临床效果。

试验的结果显示种植体唇侧骨壁的吸收在负重后6个月达(-2.12±0.05) mm。因此，为了避免种植体唇侧颈部的暴露，那么种植体植入的位点应该使其唇侧边缘距离唇侧骨壁的外缘要大于2.5 mm。这与以往研究关于即刻种植适应证的总结是相一致的^[15]。首先，拔牙窝的唇侧骨壁要完整，而且厚度要大于等于1 mm，再者种植体植入的位点要偏腭侧，留出大于等于2 mm的跳跃间隙以完成间隙植骨。所以，ITI的标准是要大于3 mm的距离。试验的结果也验证了这个适应证要求的合理性。

综上所述，在上前牙区单牙即刻种植联合即刻修复的病例中，唇侧骨壁常具有不同程度的吸收，术前对其稳定性的正确评估有着极其重要的临床意义。试验结果显示即刻种植唇侧骨壁的吸收主要发生在术后6个月内，以骨壁上缘吸收最为明显，吸收量可达2.12 mm。因此，为了获得长期稳定的美学效果，在即刻种植适应证选择上要尽量选择拔牙窝唇侧骨板厚且完整的位点，且种植体的植入位点极其重要，需靠腭侧植入并留出大于2 mm的跳跃间隙。

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