局部应用氨甲环酸的全髋关节置换：回顾性分析不同时间引流量差异

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.23.004

摘要/Abstract

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文题释义：

创腔引流：在关节置换等较大的骨科手术中专指引流管引流，引流目的是为减少关节置换后局部形成血肿，尽管创腔引流可能会增加术后失血量，但毋庸置疑的是创腔引流可减少术后创腔内形成血肿，此外创腔引流不仅不会增加感染的风险，相反还能降低感染的风险。

夹闭引流管：全髋关节置换后引流管夹闭，可以在置换后出血量多的时间段内阻止血液丢失；同时由于髋关节所处的特殊解剖位置，置换后不能像膝关节置换后可以进行局部加压包扎止血，全髋关节置换后夹闭引流管可使血液等积聚于关节腔内，造成局部创腔内压增高，进而起到创面止血作用。

摘要

背景：氨甲环酸局部应用于全髋关节置换可显著减少围手术期失血量，然而一直以来的研究重点在于关节置换后总引流量方面，对于置换后不同时间段内的引流量观察甚少。

目的：观察局部应用氨甲环酸对全髋关节置换后不同时间的引流量的影响。

方法：回顾性分析初次行单侧全髋关节置换的病例资料共79例，分为2组。试验组38例关节置换后经引流管逆行灌注氨甲环酸1.5 g(50 mL)，对照组41例以同样方法灌注50 mL生理盐水。统计2组关节置换后第1，2，3天引流量、总引流量、置换后第3天血红蛋白。

结果与结论：2组基线资料差异无统计学意义。①试验组置换后第1天引流量显著小于对照组(P < 0.05)，第2，3天2组引流量差异无显著性意义(P > 0.05)；试验组总引流量显著小于对照组(P < 0.05)；②试验组置换后第3天血红蛋白显著高于对照组(P < 0.05)；③结果表明，局部应用氨甲环酸可减少初次单侧全髋关节置换后引流量，尤以置换后第1天明显。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-1780-3550(刘延雄)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 氨甲环酸, 全髋关节置换, 引流量

Abstract:

BACKGROUND: Topical tranexamic acid (TXA) administration has been described to be effective in decreasing blood loss in total hip arthroplasty (THA). Most of research focus on the postoperative total drainage, but the drainage at different time points after replacement is little reported.

OBJECTIVE: To investigate the effect of topical TXA on the volume of drainage at different time points after THA.

METHODS: Data of 79 cases of primary unilateral THA were analyzed retrospectively, and allotted to two groups. TXA group (n=38) was subjected to the reverse perfusion of 1.5 g of TXA (50 mL) by drainage tube after THA, and control group (n=41) was given 50 mL of normal saline in the same way. The postoperative drainage at 1, 2 and 3 days, total postoperative drainage, and hemoglobin level at postoperative 3 days were collected and compared between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: There was no significant difference in the baseline data between two groups (P > 0.05). (1) The postoperative drainage at 1 day and total drainage in the TXA group was significantly lower than that in the control group, and the drainage showed no significant difference at postoperative 2 and 3 days between two groups (P > 0.05). (2) The hemoglobin level was significantly increased in the TXA group compared with the control group at 3 days postoperatively (P < 0.05). (3) To conclude, the topical TXA administration can reduce the postoperative drainage in primary unilateral THA, especially at the first day.

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Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Drainage, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

郝申申，刘延雄，刘志斌. 局部应用氨甲环酸的全髋关节置换：回顾性分析不同时间引流量差异[J]. 中国组织工程研究, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.23.004.

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图/表（结果） 2

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引言

全髋关节置换目前是终末期髋部疾病，如股骨头坏死、骨性关节炎、风湿性关节炎等的一种有效的治疗方式^[1-5]，可消除患者疼痛，减少卧床时间，使患者重获行走能力。但是，由于髋关节的特殊解剖特点，所处位置较深且周围所附肌肉十分丰富，另外全髋关节置换手术操作繁杂且难度较大，置换中常需切断肌肉及切开关节囊，而且还需进行股骨截骨、股骨髓腔扩髓和髋臼打磨等，关节置换后又无法进行局部加压或压迫止血等，因此围手术期常导致较大的失血量，严重威胁患者手术康复和预后^[6-8]。

氨甲环酸自1997年开始应用于临床关节置换，并显示出较好的止血作用^[9]，经过近20年的应用，研究者对其进行了广泛的研究。氨甲环酸是赖氨酸衍生物，能竞争性地与纤溶酶原上的赖氨酸结合位点结合，分解稳定系数Kd=1.1 pmol/L，纤维蛋白含有赖氨酸残基，进而阻断纤溶酶与纤维蛋白结合，阻止纤维蛋白降解而发挥止血作用^[10]。有学者发现氨甲环酸在低温下，抑制纤溶酶与血小板Gp16受体结合，保护血小板二磷酸腺苷，起到止血作用，并且呈现剂量依赖，低剂量可抑制纤溶酶原的活化，高剂量还能直接抑制纤溶酶的蛋白溶解酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶的活性，止血作用更为显著^[11]。此外氨甲环酸尚有降低血浆白细胞介素6、提升血浆白细胞介素10等炎症因子、维持血流动力学稳定、减少输血反应和并发症等效应，对机体起到保护作用^[12-13]。氨甲环酸作为一种安全、有效的止血药应用于全髋关节置换术中，得到了临床工作者认可^[14-15]。

但在氨甲环酸实际运用中，发现术后引流量并不是呈现递减的，而是出现一过性回升。以往文献多对总引流量进行报道，对此报道较少，故作者对此进行了观察。现报道如下：

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材料方法

1.1 设计 分组对比观察。

1.2 时间及地点 病例来源于2015年11月至2016年11月在延安大学附属医院行初次单侧全髋关节置换术的患者。

1.3 对象 选择同期在本院行初次单侧全髋关节置换的79例(男38例，女41例)患者，采用随机数字表法分为2组。试验组38例，其中男18例，女20例，年龄(64.72± 5.18)岁，均为手术缝皮后经引流管逆行灌注氨甲环酸1.5 g(50 mL)；对照组41例，其中男20例，女21例，年龄(63.59±5.71)岁，均为手术缝皮后经引流管逆行灌注50 mL生理盐水。两组关节置换后引流管均夹闭2 h，72 h拔除引流管。分别计录两组患者的人数、年龄、体质量指数、置换前凝血酶原时间、置换前活化部分凝血酶时间、置换后第1，2，3天的引流量及总引流量、置换后第3天血红蛋白。

纳入标准：①初次行单侧全髋关节置换；②无术侧髋部手术史；③无结核等先天性病症；④两组患者对治疗均知情同意。

排除标准：①多发骨折；②伴有严重内科疾病；③凝血功能异常。

剔除标准：①不符合纳入标准，或符合排除标准者；②病历记载不完整者。

1.4 材料 髋关节假体由Smith & Nephew Inc.提供。非骨水泥柄材料为钛合金，纯钛及羟基磷灰石涂层；髋臼系统材料内衬为高交联超高分子量聚乙烯，外杯为钛6铝4钒合金，纯珠涂层；股骨头材料为锆铌合金；钛钉材料为钛合金。材料生物相容性良好；材料使用寿命10年。

1.5 方法

1.5.1 髋关节置换两组患者均由同一组手术医生手术。均选用硬膜外麻醉，患者取侧卧位，后外侧手术入路。试验组患者在关节置换缝皮后经引流管逆行注入50 mL含1.5 g的氨甲环酸。对照组患者在关节置换缝皮后经引流管逆行注入50 mL的生理盐水。两组患者置换后引流管均夹闭2 h。

1.5.2 引流量计算置换后第1天引流量等于引流瓶中引流量减去置换后经引流管逆行注入氨甲环酸或生理盐水 50 mL。

1.6 主要观察指标 计录两组患者的手术时间、置换后第1，2，3天引流量、总引流量、置换后第3天血红蛋白。

1.7 统计学分析 应用SPSS 19.0软件对所记录的数据进行统计分析，计量资料以x(_)±s表示，采用两独立样本t 检验；计数资料采用卡方检验。检验水准为α=0.05。

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讨论

尽管全髋关节置换技术相当成熟，但围手术期失血量仍较多，过多的失血量可导致置换后出现贫血。贫血一方面会延长手术康复时间、降低置换后髋关节功能、增加患者痛苦，另一方面患者必需承担输血可能带来的血液传播疾病、关节感染等风险和增加经济负担^[16-18]。为此许多研究者探讨减少全髋关节置换失血量的方法。如使用铁剂或促红素、置换前扩溶、自体血回输、神经阻滞、置换中双极电凝止血、控制性降压、抗纤溶止血药等^[19-22]。由于全髋关节置换不能像膝关节置换可以使用止血带，置换中精细操作或缩短手术时间仅能减少置换中失血量，但无法减少纤溶抗进而致置换后失血量^[23]。置换后出血主要是微动静脉及毛细血管渗血造成，而这些恰是无法依靠术中操作来阻止，加之置换后常规予以抗凝治疗预防血栓治疗等，引流量不可避免的较多^[24]。氨甲环酸于1997年开始报道应用于关节置换^[9]，2000年首次报道应用于全髋关节置换^[25]，且置换后减少引流量效果显著。

氨甲环酸是一种人工合成抗纤溶药，即纤溶酶抑制剂，可阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合进而阻止纤维蛋白分解，抑制纤溶进程，从而稳定在出血点已形成的血栓，阻止其出血^[26]。近年来氨甲环酸广泛地应用于全髋关节置换中，且用药方式多样化，目前主要有口服、肌肉注射、静脉滴注、局部应用等，但对于最佳用药规则、用药方式、用药剂量等，尚无统一的标准^[27]。文献多报道局部应用氨甲环酸可减少全髋关节置换后引流量^[14]，且多为描述总的引流量，对于置换后不同时间段的详细描述甚少，作者在临床应用中发现置换后引流量并不是呈现递减趋势，而是会出现短暂一过性回升，文献中鲜有对此进行报道的。

试验中两组均于关节置换后夹闭引流管2 h，不仅因为置换后2 h内出血量最多^[28-29]，而且置换后夹闭引流管可使药液积于关节腔内，造成局部内压增高，进而起到类似加压止血的作用^[30-31]。试验组的引流量关节置换后第1天为(89.35±60.75) mL，术后第2天为(113.93 ±30.19) mL，较第1天有所回升，而在第3天则骤减为(43.02±6.28) mL。而对照组的引流量则不同，置换后第1天为(154.18± 58.82) mL，置换后第2天为(102.26±33.47)mL，第3天为(40.74±8.93) mL，呈现递减趋势。两组置换后第1天引流量方面，试验组小于对照组，差异有显著性意义，可见术后经引流管逆行注入氨甲环酸对关节局部起到了明显的止血作用。而置换后第2天试验组的引流量出现回升，对照组则出现下降。分析此原因可能为：试验组置换后氨甲环酸经第1天引流后，关节腔内氨甲环酸所剩无几，且氨甲环酸的半衰期仅数小时，纤溶酶原与氨甲环酸的结合解除，即抑制纤溶酶原与纤维蛋白作用丧失，纤维蛋白分解即导致瀑布式的级联放大作用，加之此时已使用抗凝药物，二者的综合作用强于机体自身的止血作用，故致使第2天的引流量出现一过性反弹增多。而对照组由于机体自身调节，纤溶酶原与纤维蛋白的结合逐渐减弱，纤维蛋白的分解作用也相对减少，尽管此时存在抗凝药物的作用，但二者的综合作用弱于机体自身的调节作用，故出现第2天引流量减少的现象。而到了第3天机体自身调节作用继续起用作，致使两组的引流量均减少，以致于可拔除引流管。试验组患者的总引流量显著少于对照组，试验组患者置换后第3天血红蛋白水平高于对照组，差异均有显著性意义，证明了局部应用氨甲环酸可减少全髋关节置换后失血，这与多数报道相一致^[32-35]。

引流技术从1954年提出至今已有60余年，引流目的是为减少创腔术后形成血肿，降低术后创腔深部感染的风险^[36]。但目前对于全髋关节置换后是否应该放置引流管，仍存在争议。有学者认为引流管置入可能会增加置换后失血量，增加置换后感染的风险^[37-38]。但引流管对减少术后创腔血肿形成的作用却是毋庸置疑的^[30]。有学者通过双侧全髋关节置换设计引流与不引流对照证明引流管的置入并不会增加置换后感染的风险^[37]。有学者报道经引流管逆行注入氨甲环酸不仅能减少关节置换后出血量，而且能缓解术后局部肿胀^[33]，还可减轻全髋关节置换术后局部周围组织的压迫与化学刺激，减轻术后疼痛^[39]。

行全髋关节置换术者多为高龄患者，多数存在高凝情况，氨甲环酸作为全髋关节置换围手术期的抗纤溶药物，尽管其作用在于阻止纤溶酶和纤维蛋白结合，并不增加纤维蛋白的合成^[26]，且尚无临床报道氨甲环酸增加全髋关节置换后血栓风险。但不少学者仍担心氨甲环酸的应用可能导致静脉血栓风险。对此多数学者做了大量研究证明氨甲环酸的安全性与可靠性^[14-15^，^40-45]。

国外学者回顾性分析872 416例关节置换患者病例，证明了氨甲环酸不会增加术后静脉血栓风险^[34]。国内学者分析2 720例关节置换患者病例，得出了相同的结论^[32]。甚至有学者通过血栓弹力图进行论证^[46]。尽管静脉应用氨甲环酸为最主要的方式，但出于血栓风险的考虑，且静脉与局部应用氨甲环酸两者在减少失血量方面作用相似^[44^，^47-48]，越来越多的学者将注意力放在局部应用上。有报道局部应用可减少机体70%的药物吸收^[49]。亦有报道血液检查内未发现局部应用氨甲环酸后体内有残留^[50]。局部应用的剂量从0.1-3 g不等，亦无统一标准^[15]，有报道3 g剂量氨甲环酸对全髋关节置换后出血量及输血率作用显著^[51-52]。2 g剂量氨甲环酸对全髋关节置换后血红蛋白影响显著，但对输血量影响不明显^[53]。也有学者认为2 g剂量氨甲环酸对全髋关节置换后出血量及输血率作用显著^[54]。也有报道1 g剂量氨甲环酸局部应用可降低全髋关节置换后并发症的发生风险及患者的经济负担^[55]。本实验使用1.5 g剂量氨甲环酸证实了其对全髋关节置换后出血量作用显著。

局部应用氨甲环酸具有明显的优势：①操作简便；②靶向作用明显，直接以有效止血浓度作用于出血点；③机体吸收少或无，无须担心氨甲环酸可能导致静脉血栓形成^[50]，且避免药物过量或吸收过多可能导致的全身不良反应，因本品能通过脑脊液，故偶有头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡等^[47]；④局部填充、压迫止血，药物填充于关节腔可起到类似加压止血的作用^[30-31]；⑤费用低^[15^，^56]。

为确保本试验研究结果的可靠性，作者在选择病例资料时，对实验可控制性因素尽量地保持一致性，如所有患者的麻醉方式均为硬膜外麻醉，手术入路均为后外侧入路，全髋关节置换假体均为同一厂家生产的生物型假体，避免了不同麻醉方式、手术入路、假体类型等可能对术后引流量产生的影响^[57]。然而本试验亦有不足之处，如没有统计输血量、输血率、并发症，没有分析氨甲环酸对隐性失血的影响等^[58-59]，未来将对此做进一步的研究。

总之，局部应用氨甲环酸可显著减少全髋关节置换术后引流量，且局部应用较静脉应用有明显优势，值得在临床上推广。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程