生物型与骨水泥型假体半髋置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.23.003

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨转子间骨折：指骨折线位于股骨大、小转子之间，骨折线可以横过大、小转子间或沿转子间嵴走行，一般不穿越两转子。在AO分型中，A3型骨折专指股骨转子间骨折，可以被理解为“反转子间骨折”、“不稳定性股骨转子间骨折”、或“股骨转子下骨折”，均属于不稳定性骨折。

骨水泥型半髋置换：当行半髋置换时，推荐使用骨水泥型，ODEP等级>3B的股骨柄。有少量文献报道股骨颈骨折使用羟基磷灰石涂层股骨柄显示出较好的临床疗效。

摘要

背景：目前对不稳定性老年股骨转子间骨折是采用骨水泥型还是生物型半髋置换治疗还存在争论，因此有必要进一步研究此两种方法的有效性和安全性的差异。

目的：比较生物型与骨水泥型半髋置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折临床疗效差异。

方法：回顾性分析枣庄矿业集团中心医院骨科2009年5月至2014年5月间收治的93例老年不稳定性股骨转子间骨折患者的临床资料，根据假体类型不同将患者分为2组，骨水泥组54例采用骨水泥型股骨假体行双极人工股骨头置换，生物组39例采用生物型股骨假体行双极人工股骨头置换。

结果与结论：①与生物组相比，骨水泥组患者术后引流量、输血量较低(P < 0.05)，但手术时间较长(P < 0.05)；②两组患者术中出血量、术后离床活动时间、术后住院天数、术后并发症、髋关节功能、术后3个月及1年死亡率差异均无显著性意义(P > 0.05)；③两组患者术后即刻X射线片检查显示，假体位置良好，共10例(骨水泥组3例，生物组7例)患者术后发生假体下沉，但下沉距离均小于3 mm；④随访期间未见患者出现异位骨化、假体周围骨溶解及髋臼软骨磨损，共25例(骨水泥组16例、生物组9例)患者在随访期间死亡，假体均无松动，其他患者68例患者随访时间2-7年，平均(4.5±2.3)年，未出现假体松动需要翻修；⑤结果证实，对于老年不稳定性股骨转子间骨折，采用生物型或骨水泥型半髋置换，均可获得满意的疗效，安全可靠，其中骨水泥型假体具有降低术后引流量及输血量的优点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-6583-7878(江海良)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 髋部骨折, 股骨转子间骨折, 老年人, 骨水泥, 生物型, 关节成形术, 并发症, 死亡率, 疗效

Abstract:

BACKGROUND: The use of cemented or uncemented hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in the elderly remains controversial. Therefore, it is necessary to conduct a comparative study on the effectiveness and safety of these two methods.

OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of cemented and uncemented hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in the elderly.

METHODS: Clinical data of 93 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures in Department of Orthopedics, Shandong Energy Zaozhuang Mining Group General Hospital from May 2009 to May 2014 were analyzed retrospectively. All patients were divided into cemented (cemented bipolar hemiarthroplasty for fractures, n=54) and uncemented (uncemented bipolar hemiarthroplasty for fractures, n=39) groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The amounts of postoperative drainage and blood transfusion in the cemented group were significantly less than those in the uncemented group (P < 0.05), but the operation time was significantly longer (P < 0.05). (2) There were no significant differences in the intraoperative blood loss, ambulation time, hospitalization time, postoperative complications, hip function, and mortality at 3 and 12 months postoperatively between two groups (P > 0.05). (3) Postoperative X-ray showed that all patients had good prosthesis position. There were 10 patients (3 cases in the cemented group, 7 cases in the uncemented group) with postoperative prosthesis subsidence, but all of them were less than 3 mm. (4) None of patients had heterotopic ossification, osteolysis around the prosthesis and acetabular cartilage wear during follow-up. Additionally, 25 patients (16 cases in the cement group, 9 cases in the uncement group) died during follow-up, without prosthesis loosening, and the remaining 68 patients were followed up for 2-7 years, (4.5±2.3) years on average, and none needed revision because of prosthesis loosening. (5) These results indicate that for senile unstable intertrochanteric fractures, both cemented and uncemented hemiarthroplasty can achieve satisfactory curative effectiveness and exhibits good safety. Notably, the cemented prosthesis has advantages in reducing postoperative drainage volume and blood transfusion.

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Key words: Tissue Engineering, Hip Joint, Femur

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 2009年5月至2014年5月在枣庄矿业集团中心医院骨科完成病例收集。

1.3 对象 共398例患者因股骨转子间骨折行手术治疗，根据选择标准，有93例患者纳入试验。根据假体选择不同，将患者分为骨水泥组(采用骨水泥型假体行双极人工股骨头置换)和生物组(采用生物型假体行双极人工股骨头置换)。骨水泥组54例，男7例，女47例，年龄75-99岁，平均(80.8±9.5)岁；生物组39例，男8例，女31例，年龄75-91岁，平均(79.8±10.7)岁。

纳入标准：①年龄≥75岁者；②单侧不稳定性股骨转子间骨折者；③随访资料完整者。

排除标准：①病理性骨折者；②多发性骨折者；③合并神经肌肉疾病者；④术前不能独立行走者。

1.4 材料 试验中所有假体均为美国强生公司产品，股骨柄假体为钛合金，股骨头假体为钴铬钼合金，内衬为高分子聚乙烯。

1.5 方法

1.5.1 置换方法

骨水泥组：所有患者均在全身麻醉下手术，取健侧卧位，后外入路显露骨折及髋关节，切开关节囊，显露股骨颈后行股骨颈截骨，取出股骨头，清理髋臼底圆韧带及游离碎骨块，钢丝固定小转子及股骨距，巾钳临时固定股骨大转子后，行股骨髓腔扩髓至适宜大小，冲洗髓腔，用骨水泥枪向髓腔内注入骨水泥，以前倾15°位置入骨水泥型股骨假体，并维持至骨水泥凝固，测量股骨头直径，选择小1.0-2.0 mm股骨头试模复位，检测髋关节稳定性好后，即选择相应颈长的股骨头假体，复位后再次检查髋关节稳定性后，用钢丝捆扎或大转子固定爪固定股骨大转子骨块。缝合关节囊及外旋肌群，切口内置引流管一根，逐层缝合切口包扎。

生物组：麻醉、手术入路及骨折处理同骨水泥组。先行股骨髓腔扩髓至合适大小，选择相应的股骨柄假体，并保持15°前倾位置入生物型假体，其余手术程序同骨水泥组。

1.5.2 围手术期处理切皮前30 min，静脉使用第2代头孢菌素1个剂量，术后再使用7 d。常规使用低分子肝素钠预防静脉血栓。术后48 h拔除引流管，并鼓励患者在助行器辅助下离床活动。卧床休息时鼓励患者加强股四头肌功能锻炼及踝关节屈伸活动。3个月内避免髋关节屈曲超过90°，内旋超过45°。术后检测血常规，根据血红蛋白水平及临床表现，决定是否输血。

1.6 主要观察指标 患者出院后，要求其在1，3，6个月、1年随访1次，以后每年随访1次，评估临床疗效及影像学结果。

1.6.1 临床疗效记录两组患者手术时间、术中出血、术后引流、输血量、术后离床活动时间、术后住院天数、术后并发症(深静脉血栓、感染、脱位)、术后3个月及1年死亡率、髋关节Harris评分。

1.6.2 影像学评估术后3 d以及每次随访均行X射线片检查，评估假体位置(内翻、中立、外翻)、异位骨化、骨溶解(根据Gruen分区描述)、假体下沉、假体松动(内外翻成角移位≥3°，或下沉≥5 mm，或假体周围出现进展性连续放射学透亮线)以及髋臼软骨磨损等。

1.7 统计学分析 所有数据采用SPSS 18.0统计学软件分析。计量资料采用x(_)±s表示，若满足正态性及方差齐性，则采用独立样本t 检验，否则采用秩和检验。计数资料以率表示，组间数据差异比较采用χ²检验或Fisher精确检验。检验水准取双侧α=0.05。

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讨论

目前，对于老年不稳定性股骨转子间骨折的最佳处理方式，学术界仍未形成共识^[2^，^27-29]。尽管内固定是治疗不稳定性股骨转子间骨折的优先选择，但是随着假体设计的改善，半髋置换也是老年不稳定性转子间骨折可供选择的治疗方法。

常用的内固定方法有动力髋螺钉、PFNA、PFN、伽马钉等，但是这些内固定术后患者均不能早期下地负重活动，而早期离床活动对老年患者极为重要，可有效降低患者术后死亡率^[2^，^30-31]。

目前，对于老年不稳定性股骨转子间骨折是选择骨水泥型还是生物型股骨柄假体，学术界尚未形成共识，一些学者认为骨水泥型假体增加致死性心血管并发症的风险，建议采用生物型假体^[32]，但是另一些学者认为生物型假体不能获得即刻稳定，术后不能早期负重活动^[22^，^33]。

试验表明：①相比生物组，骨水泥组患者术后引流量和输血量较低、而手术时间较长；②两组患者术中出血量、术后并发症发生率、Harris评分、术后住院天数、离床活动时间等相似；③尽管两组术死亡率无统计学差异，但是生物组患者3个月内(14.8% vs. 7.7%)、1年内死亡率(22.2% vs. 15.4%)均骨水泥组低。

3.1 骨水泥型与生物型半髋临床疗效比较 相比生物型股骨假体，骨水泥型可显著降低术后引流量和输血量，而术中出血量相似。这可能是由于骨水泥可以封闭股骨髓腔内血管，减少骨髓腔创面渗血，从而降低术后引流量，导致总体出血量减少，因此可降低术后输血量。

骨水泥组手术时间较生物组长，主要与骨水泥假体需要等待骨水泥固化后才能进行其他手术操作，而骨水泥固化时间一般15 min左右，故导致了骨水泥组患者手术时间的延长。

试验结果显示，尽管两组术死亡率无显著差异，但是生物组患者3个月、1年死亡率均低于骨水泥组。可能与骨水泥型假体在灌注骨水泥后，骨水泥在固化过程中，骨水泥中甲基异丁烯酸酯对心肌的毒性作用，直接抑制心肌作用；以及导致组胺释放，引起外周血管扩张导致血压下降、心跳骤停等。试验中骨水泥组有2例患者发生术中死亡。既往学者研究结果与试验相似^[2^，^27]。Göçer等^[2]比较3种不同假体治疗不稳定股骨转子间骨折，发现骨水泥组患者死亡率较高。李博等^[27]研究也表明，骨水泥组患者易发生骨水泥中毒反应(4/36)，其中2例抢救无效死亡。因此对于高龄及术前存在心脑血管疾病者，不建议采用骨水泥型假体。试验显示，1年以后两组死亡率极为相似，多数学者研究也表明，老年股骨转子间骨折术后1年内死亡率较高，以后随着时间的推移，迅速降低^[2^，^34]。

两组患者术后并发症(深静脉血栓、感染、脱位)发生率相似。因为这些并发症主要与围手术期预防、手术技巧及患者配合程度相关，而与假体类型关系不大。如术后深静脉血栓的发生主要与及时预防、精细手术操作、早期活动相关；而脱位更多的与手术技巧相关，本组患者术后X射线片显示，假体位置均优良，术后2例脱位患者，均与患者不适当活动相关，经保守治疗，均未再次脱位。

两组患者术后临床功能恢复满意，Harris评分及离床活动时间相似，说明只要假体安装位置合适，无论是生物型还是骨水泥型假体，患者功能均可的到较好恢复，且均可早期下地活动。

李博等^[27]研究显示骨水泥组术后下床时间为1.9 d，生物组2.1 d，无统计学差异。说明随着假体设计的改善、手术技术的提高，生物型假体也可获得可靠的初始稳定性，可以满足患者早期负重活动^[35-36]。

3.2 半髋置换注意事项 不管采用生物型还是骨水泥型半髋治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，需要掌握以下技术要点：①恢复股骨偏距(offset)，固定股骨大转子，保证臀中肌张力。这对维持术后髋关节稳定性至关重要，否则易导致术后脱位及加速髋臼软骨磨损；②重建股骨距及复位小转子，其目的是增加假体稳定性，减少股骨柄假体术后下沉，恢复髂腰肌功能，有利于术后髋部屈曲活动^[27^，^37]，一般可采用钢丝固定^[22]；③采用骨水泥型假体时，一定要注意在注入骨水泥之前吸干净髓腔，并告诉麻醉师注意控制患者血压波动，注入过程中应保持匀速、恒力加压骨水泥，并注意防止骨水泥渗入骨折间隙影响骨折愈合^[38-47]；④术后加强康复指导，及时鼓励患者下地活动，锻炼患者肌力及平衡能力；⑤术后及时复查血常规及白蛋白，了解患者营养状态，并及时补充，并控制患者输液量，最好不要超过1 500 mL，以免增加患者心脏负荷及不利于患者及时下地活动。

综上所述，对于老年不稳定性股骨转子间骨折，采用生物型或骨水泥型半髋置换，均可获得满意的临床和影像学结果，较低的并发症发生率，较早的下地负重活动。骨水泥型假体具有降低术后引流量及输血量的优点，同时具有轻度增加3个月及1年死亡率的缺点。

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