聚四氟乙烯人工血管节段植入挽救流出道狭窄动静脉内瘘的效果分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.30.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：动静脉内瘘是长期血液透析血管通路的首选，但长期血液透析常发生静脉流出道狭窄，导致血液透析通路闭塞，采用溶栓、介入及手术修复或重新造瘘等解决动静脉内瘘狭窄都有一定的缺点。
目的：对比聚四氟乙稀人工血管节段性植入与单纯性手术修复挽救发生流出道狭窄动静脉内瘘的中期效果。
方法：选择血管通路静脉段狭窄患者80例，年龄22-80岁，其中试验组50例采用节段性聚四氟乙稀人工血管植入治疗，对照组30例采用单纯手术修复治疗。对比两组术后感染发生率、术后到再次发生内瘘失功时间及累积生存率。
结果与结论：试验组随访10-28个月，其中9例患者在随访期间出现血管通路失功，随访6，12，18个月的累积生存率分别为100%，92%，82%；对照组随访8-28个月，其中7例患者在随访期间出现血管通路失功，随访6，12，18个月的累积生存率分别为93%，87%，77%。两组术后感染发生率比较差异无显著性意义。Kaplan-Meier生存曲线显示试验组患者累积生存率较对照组略高，但log-rank检验两组差异无显著性意义(P=0.44)。表明节段性聚四氟乙稀人工血管植入治疗在不破坏原有通路解剖结构、维持原吻合口位置、最大限度保留可穿刺血管资源的基础上，获得了与单纯手术修复相当的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 聚四氟乙稀, 尿毒症, 血管通路, 人工血管, 血液透析

Abstract:

BACKGROUND: Arteriovenous internal fistula is the first choice for hemodialysis. In the process of hemodialysis, many patients suffer from venous outflow stenosis. The methods including thrombolysis, intervention, surgical repair and fistula reconstruction all have their disadvantages.
OBJECTIVE: To compare the midterm effects of polytetrafluoroethylene segment implantation and exclusively surgical repair in arteriovenous internal fistula with outflow tract obstruction.
METHODS: Eighty patients with venous outflow stenosis, aged 22-80 years, were divided into test group (n=50; polytetrafluoroethylene segment implantation) and control group (n=30; simple surgical repair). The post-operative infection rate, postoperative time till recurrence of fistula dysfunction, and accumulate survival rate were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: During the follow-up period of 10-28 months in the test group, there were nine patients with vascular access dysfunction, and the accumulate survival rate was 100% for 6 postoperative months, 92% for 12 months, and 82% for 18 months. In the control group, there were seven cases of vascular access dysfunction at 8-28 months of follow-up, and the accumulate survival rate was 93% for 6 postoperative months, 87% for 12 months, and 77% for 18 months. No statistically significant difference in the postoperative infection rate was observed between the two groups. The Kaplan-Meier survival curves showed that the accumulate survival rate was slightly higher in the test group than the control group, but there was no significant difference based on log-rank test (P=0.44). These findings indicate that polytetrafluoroethylene segment implantation for arteriovenous internal fistula with outflow tract obstruction has the similar effects as the surgical repair if it does not alter the autologous behavior of the initial access and maximally reserve the vessels for puncture.

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Key words: blood vessel prosthesis, uremia, renal dialysis

中图分类号:

R318

张愚，朱志强，郑鑫，马雪涛，刘建威，韩志友 . 聚四氟乙烯人工血管节段植入挽救流出道狭窄动静脉内瘘的效果分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(30): 4911-4916.

Zhang Yu, Zhu Zhi-qiang, Zheng Xin, Ma Xue-tao, Liu Jian-wei, Han Zhi-you . Polytetrafluoroethylene segment implantation for arteriovenous internal fistula with outflow tract obstruction[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(30): 4911-4916.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] 薛志强.手术再通治疗长期血液透析病人动静脉内瘘闭塞的临床研究[J].现代医院,2013,13(4):24-26.
[2] 马志芳,向晶,曾鹏,等.动静脉内痿超声引导下穿刺溶栓的疗效观察[J].中国血液净化,2010,9(10):574-576.
[3] 汪岷.维持性血液透析患者内瘘阻塞的原因分析和预防[J].中国医药科学,2011,1(20):153,156.
[4] 王保兴.动静脉内瘘非血栓性狭窄的原因及处理[C].首届《中国血液净化通路论坛》论文集,2011:28-29.
[5] Brescia MJ,Cimino JE,Appel K,et al.Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med.1966;275:1089-1092.
[6] 张纪蔚.人工血管性能要求和研究现状[J].中国实用外科杂志, 2007,27(7):560-561.
[7] 庄永青,童静,彭保,等.人工血管移植动一静脉造瘘术的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(1):1-3.
[8] 冉峰,刘长健,黄细,等.动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究[J].中华显微外科杂志,2007,30(1):67-68.
[9] 鄢艳,谢建军,陈钦开,等.人造血管在血液透析通路中应用17例[J].中华显微外科杂志,2008,31(5):381-382.
[10] 陈元庄,胡女元,马滚韶,等.人工血管移植建立尿毒症患者永久性血管通路的临床应用[J].中国实用医刊,2013,40(14):59-61.
[11] 刘声茂,卢雪红,罗萍,等.同种异体血管内瘘与聚四氟乙烯人造血管内瘘的比较[J].中国老年医学,2006,26(12):1633-1644.
[12] 陈斌,符伟国,郭大乔,等.人工血管动静脉内瘘术和大隐静脉内瘘术的临床评价[J].中国普通外科杂志,2003,12(6):468-470.
[13] National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, update 2000. Am J Kidney Dis.2001;37(suppl 1):S137-181.
[14] (英)利维(Levy,J.) .牛津临床透析手册[M].王梅主译.北京:人民卫生出版社,2006:84-101.
[15] 王笑云.血液透析通路进展[J].中国血液净化, 2003,2(8): 407-410.
[16] Mickley V.Stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulae and grafts: the surgeon’s point of view. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:309-311.
[17] 王笑云.慢性血管通路选择和并发症防治[J].中国血液净化, 2006,5(4):216-219.
[18] Hingorani A,Ascher E,Kallakuri S,et al.Impact of reintervention for failing upper-extremity arteriovenous autogenous access for hemodialysis.J Vasc Surg. 2001; 34:1004-1009.
[19] 王质刚.血液净化学[M].2版.北京:北京科学技术出版社, 2003:99-116.
[20] Huber TS,Hirneise CM,Lee RNW,et al.Outcome after autogenous brachial-axillary translocated superficial femoropopliteal vein hemodialysis access. J Vasc Surg.2004; 40:311-318.
[21] Wolford HY,Hsu J,Rhodes JM,et al. Outcome after autogenous brachial-basilic upper arm transpositions in the post-National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative era.J Vasc Surg.2005;42(5):951-956.
[22] Rueda CA,Nehler MR,Kimball TA,et al.Arteriovenous fistula construction using femoral vein in the thigh and upper extremity: single-center experience.Ann Vasc Surg. 2008; 22(6):806-814.
[23] Greenberg JI,May S,Suliman A,et al.The brachial artery-brachial vein fistula: expanding the possibilities for autogenous fistulae.J Vasc Surg.2008;48(5):1245-1250,
[24] Hossny A.Brachiobasilic arteriovenous fistula: different surgical techniques and their effects on fistula patency and dialysis-related complications. J Vasc Surg. 2003;37(4):821- 826.
[25] Gradman WS,Laub J,Cohen W.Femoral vein transposition for arteriovenous hemodialysis access: improved patient selection and intraoperative measures reduce postoperative ischemia.J Vasc Surg.2005;41(2):279-284.
[26] Scali ST,Chang CK,Raghinaru D,et al.Prediction of graft patency and mortality after distal revascularization and interval ligation for hemodialysis access-related hand ischemia.J Vasc Surg.2013;57(2):451-458.
[27] Sala Almonacil V,Plaza Martínez A,Zaragozá García J,et al.Comparison between autogenous brachial-basilic upper arm transposition fistulas and prosthetic brachial-axillary vascular accesses for hemodialysis.J Cardiovasc Surg (Torino). 2011;52(5):725-730.
[28] Sadaghianloo N,Jean-Baptiste E,Mousnier A,et al.Arm composite autogenous vascular access using the great saphenous vein and the femoral vein: results from a single-centre study.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(2): 183-188.
[29] Kakkos SK,Andrzejewski T,Haddad JA,et al.Equivalent secondary patency rates of upper extremity Vectra Vascular Access Grafts and transposed brachial-basilic fistulas with aggressive access surveillance and endovascular treatment.J Vasc Surg. 2008;47(2):407-414.
[30] Green LD,Lee DS,Kucey DS.A meta-analysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy and pharmacomechanicalthrombolysis for thrombosed dialysis grafts.J Vasc Surg.2002;36:939-945.
[31] Polo JR,Vazquez R,Polo J, et al.Brachiocephalic jump graft fistula: an alternative for dialysis use of elbow crease veins. Am J Kidney Dis.1999;33:904-909.
[32] Hodges TC,Fillinger MF,Zwolak RM,et al.Longitudinal comparison of dialysis access methods: risk factors forfailure. J Vasc Surg.1997;26:1009-1019.
[33] 王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社,2009:92.

引言

前臂腕部动静脉内瘘是长期血液透析的首选血管通路，被视为患者的生命线，部分患者由于前臂静脉血管不良，可以接受其他部位的血管通路手术，如肱动脉-头静脉内瘘或肱动脉-贵要静脉内瘘等。在长期血液透析过程中，所有这些自体血管通路都存在发生静脉流出道狭窄的可能性。研究认为导致维持性血液透析患者内瘘闭塞主要分为内瘘内非血栓性狭窄和血栓形成两种^[1]，有以下几个方面原因^[2]：血管自身条件差、高龄、糖尿病、反复静脉穿刺等导致血管硬化和破坏，或静脉较细、直径小于2 mm等，其他原因有局部压迫，由于透析后按压时间过长、局部血肿、体位不当导致内瘘受压、过早使用内瘘^[3]、过度脱水、低血压、局部感染、血液高凝、静脉内膜增生等。据观察还有一个重要原因：内瘘形成后，高压动脉血流刺激损伤静脉血管内皮，引起静脉内膜肥厚、纤维化，导致血管阻塞，最后闭塞。临床显示，即使是很小的血管狭窄段也会导致血流量减低和透析不充分，早期发现并进行外科修复可以保证通路通畅，不影响透析效果。对于动静脉内瘘非血栓性狭窄目前主要治疗方法包括介入治疗和外科手术治疗^[4]。

介入治疗为经皮血管成形，具有创伤小、安全性高、血管损害少、并发症相对较少、即时开通率较高及能最大限度保留可利用的血管长度等优点，而且操作简单，可与溶栓治疗同时进行，但是复发率较高，1年内复发率达55%-75%。对于介入治疗失败且没有其他合适的部位可以建立动静脉内瘘，或是外科难以处理、有外科禁忌证时可考虑放置支架，但是此方法只适用于弹性狭窄，对于非弹性狭窄弊大于利。外科手术是治疗动静脉内瘘狭窄的可靠方法，可以最大限度地降低狭窄再发率，手术方法是在狭窄发生部位以上近心端行动静脉端端、端侧或侧侧吻合，或狭窄部分切除后加移植物补片吻合，或狭窄部分切除后移植血管吻合。根据NKF-DOQI指南^[5]，这种功能不良或完全失功的血管通路，应优先选择手术或介入技术进行修复，其次才是重新造瘘，主要原因在于修复手术可以保留更多的血管部位以供将来穿刺使用。

人工血管的开发和研制至今已有近60年的历史，材料发展经历了合成纤维、真丝材料和高分子聚合物等演变^[6]，目前常用的材料有涤纶和膨体聚四氟乙烯，而膨体聚四氟乙烯人工血管自Soyer等1972年首次临床应用报道以后，国外已广泛应用，近年来国内已开始将其应用于内瘘术，并获得了较好效果^[7-9]。膨体聚四氟乙烯材料具有以下特点：无抗原性，无异物排斥反应，生物相容性好，内面光滑，不易形成血栓，无毒，无致癌性，有接近自体动脉的顺应性，能随动脉搏动扩张与收缩，易缝合，能耐受反复穿刺^[10]，因而膨体聚四氟乙烯人工血管在国内临床应用最广泛。有报道比较同种异体血管与人工血管内瘘后，同种异体血管效果更佳^[11]，也有进行下肢腘动脉-大隐静脉内瘘方式的报道^[12]，根据目前临床实际情况，异种血管及同种异体血管的制作或来源均不易，临床难以推广，而下肢腘动脉-大隐静脉的内瘘方式作者也有尝试，手术相对复杂且术后并发症较多，内瘘护理不易，患者多不接受，因此也不是一种好的选择，所以人工血管取材简单，手术操作容易且完全能满足透析要求，值得临床推广应用。

本试验着重针对静脉段狭窄的动静脉内瘘外科手术干预措施，分析其结果。患者分为两组，其中一组局部狭窄的患者采用聚四氟乙烯人工血管节段性植入手术治疗，另一组未使用人工血管材料，采用常规修复手术治疗，分析并比较两组修复后的中期血管通畅率情况。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2008年8月至2012年7月在北京中医药大学东直门医院完成。

对象：

纳入标准：动静脉内瘘功能不良临床表现为血管振颤减弱或消失、静脉压增高、透析时血流量降低甚至无法维持血液透析，彩色多普勒超声检查狭窄段位于原动静脉内瘘切口与肘横纹之间的输出段静脉，狭窄段长度不超过 3 cm，行彩色多普勒超声检查发现静脉流出道的管腔内径<2.5 mm，或较正常缩小达到或超过50%(收缩期峰值速度增高>300 cm/s，或与狭窄之前部位的流速相比>4∶1时提示狭窄超过50%)。

排除标准：彩色多普勒超声检查发现输入端动脉狭窄、血流信号异常者；存在动静脉吻合口狭窄或血栓者；首次行血管通路的患者。

依据上述纳入与排除标准，纳入2008-08-01/ 2012-07-31期间因血管通路静脉段狭窄而行修复手术的患者共80例，所有手术均由同一位医生完成，随访至2014-01-31。如患者狭窄为非血栓性狭窄或血栓形成大于72 h行节段性聚四氟乙烯人工血管植入治疗，如患者狭窄为早期血栓形成或斑块引起行单纯手术修复。由于医院条件限制，不考虑采用经皮血管成形治疗。

80例患者中50例进行节段性聚四氟乙烯人工血管植入治疗，为试验组；另30例进行单纯手术修复治疗，为对照组。收集患者的相关资料，包括性别、年龄、体质量指数、并发高血压及糖尿病情况等。所有患者均完成随访，随访方式包括住院复查、门诊复查、电话随访等。

材料：聚四氟乙烯是目前应用最为广泛的移植血管材料，聚四氟乙烯在加热状态下膨胀，成为有微细网眼的规则多孔性结构，也称为膨体聚四氟乙烯。本试验中所有人工血管均采用美国戈尔公司聚四氟乙烯Gore-Tex人工血管，具有无抗原性，无异物排斥反应，生物相容性好，内面光滑，不易形成血栓，无毒，无致癌性，有接近自体动脉的顺应性，能随动脉搏动扩张与收缩，易缝合，能耐受反复穿刺等特点。

方法：

试验组治疗方式：局部麻醉，于狭窄血管段两端分别作横行切口各长约3 cm，钝性分离皮下组织，显露前臂输出段静脉，结扎切断细小属支，于两切口间皮下潜行分离该段静脉至完全游离并形成皮下隧道，两端施静脉夹阻断血流，紧贴血管狭窄段边缘切断并移除病变静脉段。修剪两侧血管断端，尽可能切除静脉增厚、内膜粗糙或有血管壁纤维增生及钙化部分。短暂开放远侧端静脉夹观察动静脉吻合瘘口血流量情况，评估有无输入段动脉、动静脉吻合口，以及输出段静脉远心侧病变；近心端静脉以血管探针探查并注入肝素盐水检测血管通畅情况。修剪两侧静脉断端，使其与人工血管口径匹配，血管松弛状态下测量血管缺损段长度。剪取同等长度人工血管经皮下隧道植入，观察人工血管无扭曲成角，以8-0血管缝线采用两点式连续缝合，分别吻合远侧静脉断端和人工血管吻合口，以及近侧静脉断端与人工血管吻合口，血管线打结前以肝素盐水冲注人工血管排出空气。移除静脉夹开放循环，观察吻合口出血情况并以8-0血管线间断缝合止血。触诊检测静脉血管震颤存在及血管张力情况正常，分层缝合皮下组织和皮肤，结束手术。手术过程见图1。

对照组治疗方式：患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾，局麻后在患肢原动静脉瘘切口近心端血栓狭窄段远心端作纵行切口，长约3.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织，游离输出段静脉约3 cm，血管夹阻断远心端及近心端后切开约1 cm，开放远心端静脉夹观察动静脉吻合瘘口血流量情况，开放近心端静脉夹通过挤压、抽吸、导管等方式将血栓去除，用肝素盐水冲洗近心端通畅血管，推入肝素盐水，将其阻断，8-0血管缝合线吻合血管切口，开放血管夹后静脉通畅，可触及猫喘样搏动。缝合皮下组织及皮肤，结束手术。

术后处理：术后包扎不宜过紧，避免受压。术后患者不常规抗凝治疗，试验组给予抗生素预防感染。术后24 h在伤口无渗血、无感染情况下开始适当功能锻炼。植入的节段人工血管不作为血液透析时穿刺血管使用。

主要观察指标：两组术后感染发生率、术后到再次发生内瘘失功时间及累积生存率。

统计学分析：对两组患者的基本参数进行比较，连续性变量(如年龄)采用Student t 检验进行评估，而类别性变量(性别、糖尿病、高血压)则视情况分别采用χ²检验或Fisher exact检验进行评估。累积通畅情况采用Kaplan-Meier曲线反映。两组间通畅性的比较采用Log-rank检验。使用SPSS 17.0版数据分析软件对数据进行录入及统计，P ≤ 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

自从Brescia等^[5]首先报告以来，桡动脉-头静脉血管内瘘(Brescia-Cimino内瘘)一直是初次血管通路的首选形式^[13]，原因在于在所有的血管通路中，其包括血栓、狭窄、感染等在内的通路并发症发生率最低，而其他形式的通路与其相比均有不足^[5，14-15]。本组病例所修复的内瘘中以该类型为主，部分患者由于前臂静脉血管不良，可以接受其他部位的血管通路手术，如肱动脉-头静脉内瘘或肱动脉-贵要静脉内瘘等。所有动静脉内瘘都有可能发生血栓和狭窄的问题。对于长期透析穿刺的患者，狭窄和血栓可以发生在可穿刺静脉流出道的任何节段，依据通路狭窄的发生部位将可将静脉狭窄病变分为Ⅰ型和Ⅱ型两种类型。Ⅰ型表现为狭窄病变位于动静脉吻合口与透析动脉端穿刺点之间，而Ⅱ型则位于两针穿刺区域之间^[16]。早期发现和纠正这些静脉损害，不但可以减少复杂的手术修复、降低患者的发病率，还可以更好地预测血管通路的通畅率^[17]。

目前，在临床上对于发生流出道狭窄的动静脉血管内瘘处理方式主要有单纯手术修复^[16]、自体静脉血管移植^[18]、血管介入扩张^[19]，努力延长原瘘的使用时间。而对于家庭困难病例或由于手术者技术原因，也有相当多的病例选择放弃原瘘另选部位重新造瘘^[15-17]。

使用大隐静脉等自体血管进行血管移植是一种治疗选项，但为替代一小段血管缺损而切割一长段大隐静脉值得商榷，除增加手术创伤外，对于高龄尿毒症患者来说过长的手术时间同样会产生风险^[16]。此外，长期血管通路的静脉输出段常常发生过度扩张，所产生的血管不匹配也是应当在手术设计时要考虑的问题。为了克服不匹配问题，有些医生会切取股浅静脉进行移植，但操作难度和显著的并发症发生率限制了该术式的广泛应用^[20-29]。

血管介入方法对于功能不良和完全失功血管的内瘘治疗有效，但缺乏各种介入与外科方法疗效的随机比较。Green等^[30]通过对一组随机对照实验的后设分析，比较了发生血栓人工血管移植物的开放手术与血管介入治疗的一期通畅率，提示血管介入治疗的通畅率低于手术治疗。然而，由于与自体血管不同，人工血管移植物的狭窄病变主要发生在远端静脉吻合口附近，故将其结论引申到自体血管瘘上是不可靠的。其他一些主要针对功能不良自体血管通路的文献，分别报道了不同的补救措施和结果，但没有就介入或手术的优势得出明确结论。在一项非随机性研究中报道，对于功能不良或闭塞的自体血管瘘，手术治疗与血管介入治疗之间在通畅率方面没有明显统计学差异^[16]，但其血管介入成形仅限于小于1 cm的病变，而范围更大的血管病变则进行手术修复。同时文献报道，介入治疗的远期通畅率不高，多数病例需反复操作，由此将带来高昂的费用问题，并且血管通路反复操作导致透析不充分，产生的病情波动威胁患者生命。从另外一个角度来说，介入治疗在国内的医疗单位并不普及，也限制了该技术的应用。

有学者介绍了一种利用一小段聚四氟乙稀人工血管治疗由于缺乏肘前静脉而不能在肘横纹处施行肱动脉-头静脉内瘘的患者^[31]，通过将节段性人工血管植入上臂联通肱动脉与头静脉，就形成了肱动脉-头静脉人工血管移植内瘘。本试验中节段性聚四氟乙稀人工血管植入组患者的修复方法所采用的就是该种技术观点，即当发生Ⅰ型和Ⅱ型通路病变时，不是在肢体近心侧重新造瘘，而是在切除病变血管段后，利用一小段聚四氟乙稀人工血管替代其产生的缺损。在本试验中，试验组和对照组在修复后累积生存率方面没有明显的统计学差异(P=0.44)，两组患者随访6，12，18个月的累积生存率分别为100%，92%，82%和93%、87%，77%，同时两组的感染发生率也无明显差异(P=0.74)。本试验中采用的美国戈尔公司Gore-Tex人工血管，具有无抗原性，无异物排斥反应，生物相容性好，内面光滑，不易形成血栓，无毒，无致癌性，接近自体动脉的顺应性等特点，同时在术后常规应用抗生素预防感染，严格按照筛选标准将人工血管的应用控制在5 cm以内，根据观察术后发生感染、血栓等不良反应两组无明显区别，同时试验组血清肿的程度较人工血管搭桥轻，说明使用长度较短的聚四氟乙稀人工血管段不会影响血管通路自身的生物学行为，没有因应用异物而使不良反应明显增加。尽管对照组中包含有其他各种不同的通路病变，在一定程度上增加了比较的难度，但从总体上看，使用小段聚四氟乙稀人工血管的确不会对患者产生不利影响。过去有些手术医生不愿意使用聚四氟乙稀人工血管主要是基于一种对人工移植物的误解。但人工血管作为一种生物材料，本身价格昂贵，明显增加了患者治疗费用，应用时需对患者明确说明。

内瘘修复成功与否还受其他多种因素影响。Hodges 等^[32]将医疗机构作为一个变量来观察，发现不同医院之间通路通畅率有非常大的差异。目前由于一些新方法可以更准确地预测狭窄或血栓性病变的发生，而在过去检测手段匮乏，都会在一定程度上导致研究结果的相互矛盾^[19]。有关处理功能不良或完全失功自体动静脉内瘘的高质量研究结论还非常不足，临床上就表现为针对不同狭窄性病变很难判断究竟采取哪种处置方案最为适宜。目前，临床针对一些情况获得了共识，比如Ⅰ型血管狭窄不推荐采用血管介入方法处理，而应进行手术干预^[18]；而Ⅱ型血管狭窄目前还缺乏最佳的治疗手段。介入治疗有助于保留通路血管的长度、减小手术创伤，而手术修复更适合于多部位病变和既往介入治疗失败的患者。利用节段性人工血管替代受损静脉的方法有一个治疗上的好处，可以保护患者的静脉资源免受损害。透析患者的血管资源是宝贵的，一般动脉穿刺点距吻合口应大于 3 cm，静脉穿刺点与动脉穿刺点之间的距离应大于 5 cm^[14^，^33]，因此吻合口的位置对于可穿刺血管资源有重要影响，吻合口越靠近肘部可穿刺血管越短，而利用人工血管片段植入方法并不改变原吻合口位置，可充分保留可穿刺血管资源，因此此方法可同时具备介入治疗及手术治疗的某些优点。

节段性聚四氟乙稀人工血管应在穿刺静脉长度有限时首选。在本试验中使用一小段聚四氟乙稀血管取得了满意的中期一次通畅率，避免了为采集其他部位静脉片段而消耗静脉资源，同时还没有影响近心侧的通路部位。与单纯自体血管修复手术相比，本结论推荐使用节段性短聚四氟乙稀人工血管治疗功能不良或完全失功的动静脉瘘，这种方法不会破坏原有通路的解剖结构，可维持原吻合口位置，最大限度保留可穿刺血管资源，从这一点上来说，这种术式值得推荐作为一种有创的透析血管通路挽救策略。

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延伸阅读

有学者介绍了一种利用一小段聚四氟乙稀人工血管治疗由于缺乏肘前静脉而不能在肘横纹处施行肱动脉-头静脉内瘘的患者^[22]，通过将节段性人工血管植入上臂联通肱动脉与头静脉，就形成了肱动脉-头静脉人工血管移植内瘘。本试验中节段性聚四氟乙稀人工血管植入组患者的修复方法所采用的就是该种技术观点，即当发生Ⅰ型和Ⅱ型通路病变时，不是在肢体近心侧重新造瘘，而是在切除病变血管段后，利用一小段聚四氟乙稀人工血管替代其产生的缺损。在本试验中，试验组和对照组在修复后累积生存率方面没有明显的统计学差异（P=0.44），两组患者随访6，12，18个月的累积生存率分别为100%，92%，82%和93%、87%，77%，同时两组的感染发生率也无明显差异（P=0.74）。本试验中采用的美国戈尔公司Gore-Tex人工血管，具有无抗原性，无异物排斥反应，生物相容性好，内面光滑，不易形成血栓，无毒，无致癌性，接近自体动脉的顺应性等特点，同时在术后常规应用抗生素预防感染，严格按照筛选标准将人工血管的应用控制在5cm以内，根据观察术后发生感染、血栓等不良反应两组无明显区别，同时试验组血清肿的程度较人工血管搭桥轻，说明使用长度较短的聚四氟乙稀人工血管段不会影响血管通路自身的生物学行为，没有因应用异物而使不良反应明显增加。尽管对照组中包含有其他各种不同的通路病变，在一定程度上增加了比较的难度，但从总体上看，使用小段聚四氟乙稀人工血管的确不会对患者产生不利影响。过去有些手术医生不愿意使用聚四氟乙稀人工血管主要是基于一种对人工移植物的误解。但人工血管作为一种生物材料，本身价格昂贵，明显增加了患者治疗费用，应用时需对患者明确说明。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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