肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同构成腱-骨结构复合体
[8-9],当肩关节外展时,肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨头和肩峰或喙肩韧带的挤压、摩擦和牵拉。肩袖这种特殊解剖空间位置,构成了肩袖易损伤的解剖学原理
[10]。已有实验证实,一定的应力刺激可以促进术后腱-骨修复
[11]。本次实验选择了兔建模,是因为兔与人肩袖在解剖学上有一定的相似性。兔肩袖腱-骨止点性质也与人类相似,同属于间接止点。另外,因兔肩胛骨几乎与身体长轴呈矢状位,故其屈伸相当于人类肩关节的外展、内收。并且兔本身也是常用实验动物,解剖结构既不象鼠那样细小,实验过程中难以控制。实验应力负荷强度是通过连接带动运动的膝关节持续被动训练仪(CPM)控制的,通过它可以调节其角度和速度,可以控制兔肩关节被动活动训练的角度与频率。由于实验条件的限制,实验设置兔肩关节被动活动训练速度为5 (°)/s,兔肩关节屈伸角度为0°~45° (兔上肢垂直于地面时为0°)。这样也就相对控制了应力负荷机械环境,尽管与临床康复治疗要求还相差一段距离,仍然可以为临肩袖腱-骨断裂术后康复锻炼起到一定的提示和指导作用。
随着肩袖腱-骨损伤引起肩关节疼痛的患者的增多,医务人员对其诊断、治疗方法的研究也相应更加重视。而要想提高治疗效果,首先要提高术前正确诊断率。对于肩袖腱-骨损伤的诊断,影像学检测手段占有不可替代的地位,其中最重要的是磁共振和超声[5, 16]。
MRI是一种无侵袭性、无放射性的有效检查手段,它具有较高的软组织分辨力,能够多平面成像,可直接显示肩袖损伤部位及相关病理改变,已被广泛应用于临床[17-21]。实验结果显示,术后2周,斜矢状面T2WI相仍见兔冈上肌腱止点重建处呈现高信号,并贯穿肌腱全层。组间比较结果显示,应力负荷组冈上肌腱周围滑囊液性物质高信号征象较前更加明显,考虑为运动所致炎性物质分泌增多所致,且见应力负荷组有1只白兔1侧肩关节出现血肿样液性信号。随着训练周次增加,斜矢状面T2WI相见兔冈上肌腱止点重建处高信号带面积逐渐减少,肌腱止点上方先是出现丝线状低信号,连接肌腱与骨组织,可能为新生成的连接穿透性的胶原纤维(Sh纤维),肌腱周围滑囊液性信号面积较前减少,血肿逐渐吸收。术后8周时更加明显,已由线状低信号区转化成束状或片状低信号区。在以上修复现象中,应力负荷组均略显明显。
超声检查也有无创的特点,并且检查快速、低成本、可动态观察等。有研究应用超声检查诊断肩袖撕 裂[22],并证明其具较高的准确性以来,超声应用于肩袖疾病的诊断范围越来越广泛[23-25]。本实验结果显示,术后2周,兔冈上肌腱腱-骨连接处回声仍呈现连续性中断,应力负荷组较非应力负荷组液性回声信号增加,考虑为被动活动训练使炎性物质渗出较多所致。并且应力负荷组中1只白兔单侧肩关节出现血肿样组织低回声区。随着训练周次的增加,兔冈上肌腱止点重建处逐渐出现连续腱性组织回声信号,且范围逐渐增大,滑囊液性信号及血肿回声信号均逐渐减少;到术后8周,虽然兔冈上肌腱与骨之间回声仍不完全连续,但连接腱性组织回声区较前更加宽大,应力负荷组较非应力负荷组明显,但是应力负荷组也出现了较多的瘢痕样组织回声信号,滑囊液性信号已较少,两组间无差异。
选择兔建造应力负荷下肩袖急性断裂术后腱-骨修复动物模型与临床肩袖腱-骨断裂术后力学康复情景有相似之处,能够在一定程度上反映肩袖腱-骨损伤术后康复真实情况,有一定的临床指导价值。并且本实验结果也证实了3.0T MRI与高频超声对肩袖腱-骨损伤较为准确的诊断价值,同时也在一定程度上说明了一定强度应力刺激对肩袖腱-骨损伤修复的积极作用。如果实验能够增加不同强度组别的设置,并且增加观察的时间点,尽量使其从点研究过渡到段研究,相对真实反映其修复动态过程,将使实验结果更为有临床指导意义。