肝移植后淋巴漏3例

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.31.041

摘要/Abstract

摘要：

背景：肝移植后淋巴漏为少见的并发症。但门脉高压可导致腹腔淋巴回流障碍，因而术中应重视预防淋巴管的损伤。
目的：回顾性分析肝移植后淋巴漏的防治经验。
方法：总结分析3例肝移植后淋巴漏患者的临床资料。术前诊断丙肝后肝硬化2例，原发性肝癌合并乙肝肝硬化1例，均接受经典原位肝移植术。记录分析3例患者的诊治经过。
结果与结论：3例患者均于肝移植后6~8 d，恢复正常饮食后，肝周引流管处引流量突然增多，为乳白色，改为低蛋白饮食后引流液性状趋向清亮。无腹痛、腹胀及发热等表现，腹部压痛及反跳痛均为阴性。3例患者引流液苏丹Ⅲ染色均为阳性，引流液中三酰甘油及总胆固醇水平接近血清水平，腹部超声均提示腹腔积液。肝移植后淋巴漏患者经先禁食，而后给予低脂饮食加全胃肠外营养的保守治疗方案1周左右均获治愈。结果提示，肝移植中游离解剖应尽量结扎，以避免淋巴漏；移植后出现淋巴漏，给予积极的饮食控制及全胃肠外营养后可自愈。

关键词: 淋巴漏, 肝移植, 并发症, 全胃肠外营养, 淋巴管损伤

Abstract:

BACKGROUND: Lymphatic fistula is rare complication following liver transplantation. However, portal hypertension can result in obstruction of lymph circumfluence. Thus, damage to lymphatic vessel should be prevented during transplantation.
OBJECTIVE: To review the experience for lymphatic fistula after liver transplantation.
METHODS: Three cases of lymphatic fistula after liver transplantation were retrospective analyzed. One case was diagnosed with hepatitis C cirrhosis, 2 cases with liver cancer combined with liver cirrhosis preoperatively. All cases were performed orthotopic liver transplantation. The diagnosis and treatment of 3 patients were recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: Normal diet were given to 3 patients at 6-8 days after liver transplantation, the right hepatic drainage from liver graft were suddenly increased, as milk white, which got clear again after low-protein diet. No abdominal pain, abdominal distension and fever were observed. Drainage fluid of 3 patients were positive for Sudan Ⅲ staining, and levels of triglyceride and total cholesterol in drainage fluid was similar to that in serum. Ultrasound showed seroperitoneum. Patients with lymphatic fistula after liver transplantation should be fasting firstly, and then given low-fat diet and parenteral nutrition for conservative treatment, thus, healing could be achieved after 1 week. The dissociation during liver transplantation should be ligated to prevent lymphatic fistula. Postoperative lymphatic fistula should be controlled by fasting and parenteral nutrition.

中图分类号:

R617

张全胜，史源，史瑞，滕大洪，褚志强，唐兆贺，方振宇，张建军，郑虹. 肝移植后淋巴漏3例[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(31): 5865-5868.

Zhang Quan-sheng, Shi Yuan, Shi Rui, Teng Da-hong, Chu Zhi-qiang, Tang Zhao-he, Fang Zhen-yu, Zhang Jian-jun, Zheng Hong. Lymphatic fistula following liver transplantation in 3 cases[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(31): 5865-5868.

参考文献

引言

材料方法

讨论

2.1 相关知识点 肝移植术后淋巴漏较为少见，本院共实施肝移植647例中仅3例患者术后发生淋巴漏。从病理生理分析，淋巴漏的发生应具备两个条件^[1] ：淋巴循环途径的破坏或中断；破坏淋巴液压力大于组织压力或体腔压力。而肝硬化门脉高压时淋巴液流量显著增加，淋巴液压力可达正常10倍以上。研究表明，门脉高压时肠干、乳糜池、胸导管的解剖形态、淋巴液成分发生明显变化，管道明显扩张，并有延长和扭曲现象，管内压力增高，流量增大，管壁变薄，因而发生乳糜漏的危险性增大^[2]。本组3例患者均为肝硬化患者，存在门脉高压表现，增加了术后淋巴漏发生风险。
肝后、膈下等区域富含淋巴组织，切除病肝时容易损伤[3]。特殊情况下如肝动脉重建(腹主动脉搭桥、脾动脉搭桥)、门静脉取栓或重建(门脉-肠系膜上静脉搭桥、门脉-左肾静脉搭桥)、脾肾间存在较大的分流支影响门静脉血流需分离结扎等，本组3例患者肝移植术中均存在门静脉取栓或者肝动脉重建等操作。这种情况下需要解剖腹主动脉、肠系膜等区域。腹后壁有30~50个腰淋巴结，多分布于腹主动脉与下腔静脉周围，形成纵向走行为主的链状淋巴结群，接纳腹后壁、腹腔成对脏器的淋巴管及髂总淋巴结的输出淋巴管并汇流成左、右腰干。左、右腰干常起始于肾血管下缘的腹主动脉左、右后方。肠干是由隶属主动脉前淋巴结的腹腔淋巴结与肠系膜上淋巴结的输出淋巴管汇合形成，常于肾血管水平稍上方注入腰干。值得注意的是在腰干、肠干汇合形成乳糜池前，淋巴管常在腹主动脉周围淋巴结间反复形成环状迂回通路^[4] ；胰腺周围存在幽门上下、胃左动脉干、肝总动脉干、腹腔动脉周围等多组淋巴结，特别是胰头靠近乳糜池^[5] ，增加了损伤的风险。而肠系膜上、下静脉及右肾静脉水平亦是淋巴管较粗大和集中的区域^[6] 。这可能是导致淋巴漏发生的解剖学原因。本组3例患者例1、例3行腹主动脉搭桥术，行髂动脉至肾动脉下水平的腹主动脉周围的解剖，例1、例2患者存在门静脉血栓，因血栓较长，充分游离门静脉下端至肠系膜上静脉汇合处，上述区域的解剖可能导致淋巴管损伤造成术后淋巴漏。
肝移植术后淋巴漏的临床表现主要是是与饮食有关的术后腹腔引流量突然变化，即术后恢复饮食前可呈正常临床经过，恢复饮食后引流量猛增或引流液性质发生变化。诊断多不困难，证实腹腔液总脂质高于血清总脂质或腹水涂片苏丹Ⅲ染色发现多量脂肪微球，即可确诊^[7] 。经足背淋巴管造影，不仅可以明确漏的位置，而且可以为制定手术或保守治疗方案提供依据^[8] 。Matsumoto^[9]认为淋巴管造影术时，碘油在漏口沉积，还有益于淋巴漏的愈合。
由于淋巴漏的发生可导致大量水、电解质及蛋白质的丢失，加剧贫血及低蛋白血症，从而引起机体免疫防御功能减退，继发感染或应激性溃疡形成等并发症明显增高^[10] 。而且肝移植患者术后使用大量免疫抑制剂，更易增加感染的机会，迁延愈合的时间。因此，应重视淋巴漏的预防及处理。长期肝硬化患者，肝门肝后、膈下区域因为门脉高压在及炎症反应，常见淋巴结增生及细小淋巴管曲张；同时胰头、腹主动脉、肾静脉水平是淋巴管较粗大和集中的区域。作者认为上述区域的解剖不宜单纯使用电刀，应尽量结扎，可减少淋巴漏的发生率。对于术中发现可疑淋巴漏的部位可以反复喷涂纤维蛋白胶以预防术后淋巴漏的发生^[11] 。
虽未见报道，作者认为供肝的修剪对于术后淋巴漏的预防起重要作用，修整供肝时应尽量去除肝门旁淋巴组织时，注意对可疑淋巴管组织予以仔细结扎。同时，仔细结扎肝园韧带、左、右三角韧带、左、右冠状韧带及肝胃韧带的残端。
肝移植术后淋巴漏的治疗大多主张保守治疗。望月等^[12]主张对漏出量少于500 mL/d的病例，常不必特殊处理；当漏出量大于500 mL/d时，应停止经口饮食，采用TPN治疗，并注意蛋白质与凝血因子的补充。保守治疗包括充分引流、禁食、TPN治疗，禁食可保持胃肠道充分休息，明显减少淋巴液的产生和丢失，缩短破裂口闭合时间^[13] 。因移植患者多数存在长期肝硬化、门脉高压，造成白蛋白水平低下、营养不良等因素，给予合理的TPN支持可改善患者营养状况，促进体内蛋白质的合成, 提高血浆胶体渗透压, 有利于腹水的吸收和乳糜管漏口愈合。有学者推荐发现淋巴漏时给予富含中链三酸甘油脂的胃肠内营养(EN)^[14] ，可以达到相似的临床效果，同时可以减少长期TPN引起的副反应。
术后淋巴漏使用抗菌素预防感染，学者亦持不同的观点。龙跃平等^[15]认为因淋巴液内含大量的淋巴细胞和免疫球蛋白，抗感染力强,继发感染的可能性极小，所以不必使用抗生素。但肝移植术后患者免疫力低下，作者认为可以根据细菌培养结果针对性的使用抗菌素。
有报道，生长抑素可有效治疗淋巴漏，但生长抑素引起腹腔内脏血管的收缩，降低门静脉压力，似不宜应用^[16] 。本组3例患者基于此种考虑均未使用生长抑素。但亦有学者认为^[17] ，生长抑素配合TPN治疗可用于肝移植术后淋巴漏的治疗，尤其对于一些供肝较小出现门静脉高灌注的患者。一些新的技术如小剂量放疗、局部加压、经皮穿刺乳糜池和腹膜后大淋巴管栓塞治疗、碘化染料等硬化剂治疗配合保守治疗方案可加速可漏的愈合，避免再次手术^[18] 。
Malik报道经TPN治疗^[19] ，多数腹部术后淋巴漏平均愈合时间为7.5 d。本组3例患者术后淋巴漏应为小淋巴管的损伤，同时随着门脉高压的解除，腹腔淋巴回流阻力随之降低，因而未出现顽固性乳糜漏，均经禁食或低脂饮食加TPN的保守治疗方案后1周左右均获痊愈。
Browse等^[20]认为外科手术指征包括一般认为，漏出量大于1 500 mL/d且持续5~7 d应采用手术治疗。手术主要是对漏出部位缝扎处理。但大多数学者均不推荐外科干预，因为术中很难确认淋巴漏的具体位置，同时再次手术增加了并发症及死亡率。
综上所述，肝移植术后淋巴漏为少见的并发症。但因门脉高压导致淋巴回流阻力增高，增加瘘的风险；同时肝硬化患者长期营养不良、贫血、免疫力低下，移植术后使用免疫抑制剂，导致淋巴漏愈合迁延。因而术中游离解剖，应尽可能结扎，减少淋巴漏的发生；术后严密观察，对于出现淋巴漏积极的给予饮食控制及TPN治疗，促其尽早愈合。
2.2 文章的偏倚或不足 本组样本量偏小，观察指标也不够深入。
2.3 提供临床借鉴的意义 肝移植术中游离解剖应尽量结扎，以避免淋巴漏；术后出现淋巴漏，给予积极的饮食控制及TPN后可自愈。　