微创经皮钢板内固定结合弹性髓内钉治疗成人胫腓骨远端骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3772

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (12): 1864-1868.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3772

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微创经皮钢板内固定结合弹性髓内钉治疗成人胫腓骨远端骨折

王磊，祁荣，李佳，仇志学，王凯，索南昂秀

青海省人民医院骨科，青海省西宁市 810007

收稿日期:2020-04-11 修回日期:2020-04-21 接受日期:2020-06-03 出版日期:2021-04-28 发布日期:2020-12-25
通讯作者: 索南昂秀，主任医师，青海省人民医院骨科，青海省西宁市 810007
作者简介:王磊，男，1981年生，辽宁省鞍山市人，汉族，2004年北京军医学院毕业，副主任医师，主要从事创伤骨科方面的研究。
基金资助:
青海省卫生健康委卫生计生科研课题(2017-wjzdx-05) ，项目负责人：索南昂秀

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis and elastic nail system in the treatment of distal tibiofibular fracture in adults

Wang Lei, Qi Rong, Li Jia, Qiu Zhixue, Wang Kai, Suo Nanangxiu

Department of Orthopedics, Qinghai Provincial People’s Hospital, Xining 810007, Qinghai Province, China

Received:2020-04-11 Revised:2020-04-21 Accepted:2020-06-03 Online:2021-04-28 Published:2020-12-25
Contact: Suo Nanangxiu, Chief physician, Department of Orthopedics, Qinghai Provincial People’s Hospital, Xining 810007, Qinghai Province, China
About author:Wang Lei, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Qinghai Provincial People’s Hospital, Xining 810007, Qinghai Province, China
Supported by:
the Research Project of Health and Family Planning of Qinghai Health Committee, No. 2017-wjzdx-05 (to SNAX)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
微创经皮钢板内固定：简称MIPPO技术，其最大优点：不切开骨折断端，最大程度地保留骨膜，保护粉碎性骨折端的残留血运，从而降低了骨折不愈合的风险。
弹性髓内钉：弹性髓内钉固定最符合腓骨自身生物学，保护血运减少骨不愈合，而且允许范围内有微动更有利于骨折端愈合。

背景：微创治疗胫腓骨远端骨折一直是临床的研究热点，闭合复位微创固定是真正意义上的微创，但存在长期随访的不足。
目的：探讨微创经皮钢板内固定(minimally invasirepercutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)结合弹性髓内钉治疗成人胫腓骨远端骨折的临床效果。
方法：选择使用MIPPO技术结合弹性髓内钉内固定治疗成人胫腓骨远端骨折的患者25例，AO分型：A型18例，B型7例，C型0例。术后均进行对症治疗，并指导患者进行相应的下肢功能康复训练。术后1，3，6，12个月拍摄X射线片，根据骨折愈合情况决定负重时间。末次随访时分别采用Johner-Wruhs评分以及踝关节功能Phillips评分来评估踝关节功能。
结果与结论：①术后随访15-28个月，所有患者术后8周开始拄双拐行下肢有限负重(10 kg)；②AO分型A型患者骨折愈合时间较AO分型B型患者短，差异有显著性意义(P < 0.05)；③末次随访按照Johner-Wruhs标准，优21例，良4例；④术后末次随访根据Phillips 评分评估踝关节功能，优19例，良4例，一般2例；其中末次随访AO分型A型患者Phillips 评分总优良率为94%，AO分型B型患者为86%，差异有显著性意义(P < 0.05)；⑤所有患者均未出现切口问题或骨折端不愈合、内固定失败等并发症；⑥提示MIPPO结合弹性髓内钉治疗胫腓骨远端骨折具有愈合率高、功能恢复快等优点，符合创伤快速康复的原则理念，该方法在AO分型A型患者中更具优势。

https://orcid.org/0000-0001-6628-0648 (王磊)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 胫骨, 腓骨, 骨折, 内固定, 钢板, 弹性髓内钉, 踝关节

Abstract: BACKGROUND: Minimally invasive treatment of distal tibiofibular fractures has always been a hot spot in clinical research. Closed reduction and minimally invasive fixation is a real minimally invasive treatment, but there are deficiencies in long-term follow-up.
OBJECTIVE: To explore the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technology and elastic nail system in the treatment of tibiofibular fracture in adults.
METHODS: Twenty-five adult patients with distal tibiofibular fractures were treated with MIPPO technique combined with elastic intramedullary nailing. AO classification: There were 18 cases of type A, 7 cases of type B, and 0 case of type C. All patients were given symptomatic treatment after operation, and the patients were instructed to carry out rehabilitation training of lower limb function. X-ray films were taken at 1, 3, 6, and 12 months after operation, and the weight-bearing time was determined according to the fracture healing. At the last follow-up, Johner-Wruhs score and Phillips score were used to evaluate ankle function.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) After 15-28 months of follow-up, all patients had limited weight bearing of lower limbs (10 kg) after 8 weeks of the operation. (2) The fracture healing time of AO type A patients was significantly shorter than that of AO type B patients (P < 0.05). (3) According to Johner-Wruhs criteria at the last follow-up, 21 cases were excellent and 4 cases were good. (4) The ankle joint function was evaluated according to the Phillips score at the last follow-up after operation. Totally 19 cases were excellent, 4 cases were good, and 2 cases were average. Among them, the total excellent and good rate of Phillips score at the last follow-up was 94% in AO type A patients, and 86% in AO type B patients; the difference was significant (P < 0.05). (5) There were no incision problems, nonunion of fracture ends, failure of internal fixation or other complications in all patients. (6) It is concluded that MIPPO technology and elastic nail system in the treatment of tibiofibular fracture has high healing rate, and fast functional recovery. It conforms to the principle of rapid trauma recovery, and this method is more advantageous in AO type A patients.

Key words: bone, tibia, fibula, fracture, internal fixation, plate, elastic intramedullary nail, ankle joint

中图分类号:

王磊, 祁荣, 李佳, 仇志学, 王凯, 索南昂秀. 微创经皮钢板内固定结合弹性髓内钉治疗成人胫腓骨远端骨折[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(12): 1864-1868.

Wang Lei, Qi Rong, Li Jia, Qiu Zhixue, Wang Kai, Suo Nanangxiu. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis and elastic nail system in the treatment of distal tibiofibular fracture in adults [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(12): 1864-1868.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析纳入25例胫腓骨远端骨折患者，全部获得满意随访，随访时间为15-28个月，所有患者术后8周开始拄双拐行下肢有限负重(10 kg)。
2.2 试验设计流程图见图1。

2.3 骨折愈合时间及术后踝关节功能评分
骨折愈合时间：AO分型A型患者骨折愈合时间较AO分型B型患者短，2组比较差异有显著性意义(P < 0.05)，见表2。

腓骨愈合时间：腓骨闭合复位组与腓骨有限切开复位组患者相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。
Johner-Wruhs评分：此组25例患者末次随访按照Johner-Wruhs评分标准予以评估，其中优21例，良4例，未见患者出现切口问题或骨折端不愈合、内固定失败等并发症。

踝关节功能Phillips评分：末次随访根据Phillips 评分，优19例，良4例，一般2例，其中末次随访AO分型A型患者总优良率为94%，AO分型B型患者为86%，两组比较差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.4 并发症随访期间，所有患者均未发生切口感染、下肢深静脉血栓、内固定断裂、松动等并发症。有1例患者发生了下胫腓自然融合，但对踝关节功能无明显影响。
2.5 典型病例
典型病例1：男性，25岁，重物砸伤右小腿，致右侧胫腓骨远端粉碎性骨折，皮肤软组织极差，予以胫骨MIPPO插板、腓骨弹性髓内钉治疗，见图2。

典型病例2：女性，46岁，车祸伤致左侧胫腓骨远端粉碎性骨折，予以胫骨MIPPO方式置入锁定接骨板、腓骨弹性髓内钉内固定治疗，见图3。

典型病例3：男性，50岁，车祸伤致右侧胫腓骨远端粉碎性骨折，予以胫骨MIPPO插板、腓骨弹性髓内钉治疗，见图4。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点于2017年11月至2018年12月在青海省人民医院骨科完成。
1.3 材料胫骨内侧解剖型锁定接骨板与弹性髓内钉均购自厦门大博医疗科技有限公司，均为钛合金材质，生物学特征见表1。

1.4 对象收集2017年11月至2018年12月在青海省人民医院骨科就诊的胫腓骨远端骨折患者25例，全部为闭合骨折，均采用择期手术。其中男17例，女8例；年龄20-64岁；左下肢10例，右下肢15例；AO/OTA分型：A型18例，B型7例，C型0例；受伤原因：交通伤12例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例，自行摔倒5例。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
纳入标准：①均为自主意识清楚的成年人(年龄>18周岁)；②均为单纯一侧的闭合性胫腓骨远端骨折；③未合并严重内科系统疾病。
排除标准：①胫腓骨开放性骨折；②入院后接受急诊手术患者；③合并有较严重的内科系统疾病，无法耐受手术的患者；④AO/OTA分型为C型患者，属于Pilon骨折，不适合经皮微创治疗；⑤合并有肢体其他部位的骨折患者，术后需更长的卧床时间；⑥合并有下肢血管、神经损伤的患者。
1.5 方法
1.5.1 术前准备术前均进行常规实验室检查；包括下肢胫腓骨全长X射线片及三维CT检查；双下肢血管彩超检查，入院后进行必要的消肿对症治疗，当出现水疱时，应使用5 mL针头局部抽出液体，同时可以外用“硫酸镁”等以快速减轻肿胀，同时以皮肤表面出现“皱褶”为消肿达标的标准，手术前30 min静点头孢一代抗生素，在X射线片上模拟测量胫骨内侧钢板长度及弹性钉粗细型号。
1.5.2 手术方法手术均由同一治疗组医师完成。先采取胫骨骨折端牵开器牵开、点式复位钳经皮复位、利用解剖型钢板自身形态复位等多种方式复位骨折端，术中C臂透视下：骨折端对位对线良好，复位满意。然后内踝处皮肤切开约3 cm前弧形切口，分离后保护大隐静脉，采取MIPPO方式插入胫骨内侧解剖型锁定接骨板使之尽量贴服于胫骨内侧面，整个过程保留胫骨内侧骨膜，然后根据不同的骨折类型合理分布螺钉。腓骨于外踝尖近端切开约0.5 cm，手锥斜行进入扩大开髓点，根据术前X射线片选择直径2.0，2.5，3.0 mm弹性髓内钉，向腓骨远端插入弹性髓内钉，通过直接推入或反复旋入的方式将弹性髓内钉送入骨折近端，骨折粉碎移位的可先尝试手法闭合复位，如果闭合有困难的或反复3次闭合不能穿入骨折近端的病例，可以在骨折端有限切开约2 cm小口，以手指触摸骨折端，协助引导使弹性髓内钉通过骨折端，弹性髓内钉上端尽量接近于腓骨头水平，针尾剪断后埋于骨头下，缝合1针闭合切口。
1.5.3 术后处理术后无需石膏或支具外固定，抬高患肢，并辅助甘露醇类药物以利于消肿，适当应用抗生素预防感染，术后第2天即可鼓励患者在床面进行膝、踝关节的主动屈伸功能锻炼，术后1，3，6，12个月拍X射线片复查，根据骨折愈合情况决定负重时间。
1.6 主要观察指标对患者术后切口愈合、骨折愈合、并发症等情况当面进行随访登记。根据连续X射线片判断骨折愈合情况，骨折愈合的评判标准：正、侧位X射线片上至少有骨皮质连续通过的骨痂被视为骨性愈合，完全负重后骨折断端无疼痛，足底无叩击痛。比较不同类型AO分型之间、腓骨闭合复位患者及腓骨有限切开患者之间的骨折愈合时间。
末次随访时分别采用Johner-Wruhs评分以及踝关节功能Phillips评分来评估踝关节功能。其中Johner-Wruhs评分根据是否有并发症、是否疼痛、下肢各关节活动度等来判断胫骨远端恢复程度[4]；踝关节功能Phillips评分通过观察患者踝关节做各种动作、步行距离、步态以及踝关节各个方向活动度等来判断踝关节功能[5]。
1.7 统计学分析采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，采集资料采用x±s表示，组间比较采用独立t检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

目前胫腓骨远端骨折发生率呈上升趋势，是非常常见的一种骨折类型，骨折端容易成角移位，手术对位不好容易导致下肢力线不良；由于胫腓骨远端缺乏软组织保护、血运相对差，术后容易发生感染、延迟愈合等并发症情况发生，造成愈合不良，因此临床应对其进行及时有效的治疗[6-7]。目前对于手术的时机基本形成统一意见[8]，即不主张行急诊手术，术前根据小腿软组织皮肤张力、健侧对应小腿的周径等因素决定手术时机，一般于伤后一两周内手术。
目前临床治疗胫腓骨远端骨折常选用的内固定方式有锁定接骨板、髓内钉等，不同手术复位方式和疗效存在一定的差异性，如何选择疗效更好的治疗方式成为目前研究的热点[9]。其中胫骨远端骨折髓内钉固定容易出现骨折端成角移位，需辅助阻挡钉，学习曲线较长，效果不确切；而且髓内钉治疗由于扩髓理论上增加了脂肪栓塞、创伤性关节炎的发生率，应严格无菌操作，否则易发生髓内感染，这将严重影响手术效果[10]。李建刚等[11]的Meta分析对比髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的差异，4个研究分别采用髓内钉及钢板治疗，共215例患者，其中有2个研究报道了胫骨远端骨折治疗后的深部感染，说明髓内钉与钢板在治疗胫骨远端关节外骨折术后深部感染方面没有区别。此次研究全部患者骨折后均使用MIPPO技术固定，置入胫骨内侧解剖型钢板，能有效防止胫骨短缩成角畸形，具有内植物坚强、闭合复位保护断端血运、感染率低等优点，而且胫骨远端解剖型锁定板厚度非常薄，非常匹配胫骨远端形态，贴服于胫骨内侧，不仅占用空间小，还能最大程度防止局部皮肤坏死、钢板外露。胫骨远端生物力学要求内植物最好能达到踝关节水平，而解剖型钢板恰好满足这一特点，特别适合于粉碎性骨折，对骨折端激惹少，骨膜剥离少，可最大程度保护血运，力学上钢板螺钉之间的锁定结构增加了角稳定性及螺钉的抗拔除力[12]。固定后骨折区域一般无需置入螺钉，骨骼的应力比较均匀地分散在锁定板上，避免了因应力集中而导致的锁定板疲劳断裂。李洪敬等[13]认为MIPPO技术治疗胫骨远端骨折既体现了微创原则，又达到了生物学固定的目的，特别适合于老年骨质疏松所造成的骨折[14]。
弹性髓内钉即钛合金髓内钉，是一头带有“高尔夫球杆”状设计的针型内固定器械，1977年由法国学者在长骨截骨后支撑固定，效果满意[15]。随后弹性髓内钉治疗长管状骨骨折逐渐应用，尤其治疗儿童长骨骨折效果理想[16]，对于成人腓骨骨折，许多学者认为，腓骨是非负重骨，可以不予固定。由于腓骨在维持长度、平衡下肢肌力方面有重要作用，特别是腓骨中下段骨折对维持踝关节的稳定性起着重要作用，处理不好可能会引起骨不连、踝关节不稳定、创伤性关节炎等多种并发症。作者认为腓骨虽然负重作用不大，但对于维持下肢正常力线及踝关节稳定性方面有重要的作用，固定腓骨有利于胫骨的正常对位及愈合，尤其是胫腓骨骨折位于同一水平面时或胫骨螺旋形骨折时，常意味着合并骨间膜损伤或者合并下胫腓联合损伤，这种骨折类型如果不固定腓骨，常会引起术后下肢力线不良、踝关节不稳定等。EGOL等[17]也认为固定腓骨对于改善胫骨骨折内固定术后出现的力线不良有极大帮助，故作者认为有以下几种类型的骨折是需要固定腓骨的：①胫腓骨骨折端位于同一水平面；②腓骨骨折位于踝关节6 cm以内，被视为外踝骨折，这是必须要固定腓骨的；③腓骨多节段的骨折，特别是累及外踝时，由于小腿肌肉组织多，如切开钢板内固定显露分离肌肉多、切口长、手术时间长、出血多而且有损伤腓浅神经及脂肪液化的风险；而选用弹性钉内固定符合腓骨本身的生物力学固定[18]，可以抗旋转，增加轴向稳定性，维持骨折复位；而且可以闭合复位，通过挤压-推挤骨折端使弹性钉通过骨折端，最大程度保护血运，弹性固定局部应力遮挡小，活动时有微动，更有利于骨痂的形成[19]。1枚弹性钉可以纵形固定腓骨全长，特别适合于多节段的腓骨骨折。
钛合金材质广泛应用于医用材料，主要有以下几个优点：①其密度小。普通钛合金的密度约等于不锈钢材料的56%，明显减轻了植入物对人体的负荷量[20]。②生物力学优势：人工植入物是需要在人体内长期存在的，而且还要承受自身体质量以及运动时发生的弯曲、扭转、挤压等作用，所以必须要有一定的强度和韧性。钛合金材料最早应用于航空航天领域，因为强度高、韧性好等优点，完全可以满足作为人体内固定植入物的力学要求。③抗腐蚀性能好。实验证明：在氧化性和中性溶液中，钛表面的氧化膜稳定持续存在，使其具有良好的耐腐蚀性能。人体生理环境下，不会有金属离子溶出产生污染，所以被称为生物惰性金属材料。④生物相容性良好。作为人体植入物，钛合金与人体血液和组织相容性好，无毒副作用，无过敏反应。⑤弹性模量低。钛合金的弹性模量仅约为不锈钢的53%，与人体自身骨的弹性模更为接近，可减轻应力遮挡效应。基于以上优点，钛合金作为人体植入物的用量呈上升趋势，优越性也越来越被医学界认可，目前已被广泛用作人工关节(髋、膝、肩、肘关节等)、骨创伤产品(髓内钉、固定板等)、颅骨修复植入物、脊柱固定器、心血管支架、牙科植入物等医用材料。随访期间，此组全部25例患者未发生植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排异反应。
根据创伤骨科快速康复专家共识[21]，患者入院后需多学科合作进行麻醉、手术及术后康复，使患者最快意义上恢复基本生活自理能力，这就需要尽量微创、闭合进行手术，从而使患者最大程度地加速康复。此组患者均为微创手术，可最大程度地减小创伤，使患者早日康复，符合快速康复理念。
注意事项：作者根据比较有限的经验得出以下几点需要注意的方面：①术前一定要重视软组织条件，进行软组织评估，特别是切口区域内有水疱或挫伤时更要重视，避免已损伤的皮肤切开后，导致钢板外露。②胫骨采用弧形皮瓣翻开，皮下注意保护大隐静脉，部分游离出大隐静脉，如果缝合时局部皮肤张力较大，可以缝合血管外膜周围软组织，用大隐静脉覆盖住钢板，这样可最大程度减少皮肤激惹及钢板外露。③MIPPO的关键技术是闭合复位和内固定技术。闭合复位核心是在C臂监视下进行牵引，旋转等来纠正骨折端短缩、成角、和旋转畸形；适用于AO分型B型的部分患者，可以利用插板的切口进行视野范围内关节面软骨的翘拔复位；不适合C型患者，因为C型患者被视为Pilon骨折，需要切开后直视下观察关节面的复位程度。还要注意钢板的长度，合理布钉，骨折远近端至少要各有3枚螺钉共六皮质固定，年龄大合并骨质疏松的患者，螺钉数量酌情增加，但需要注意避免应力集中。④弹性钉不适于腓骨小头处骨折，有损伤腓总神经的危险；弹性钉最好于外踝处进针，然后埋头，这样引起皮肤激惹程度最小；如腓骨反复闭合复位困难，可局部切开一个1.0-2.0 cm小切口协助复位，穿过弹性钉，对骨折愈合无明显影响。⑤由于外踝的长度、外翻角、旋转重建以及下胫腓稳定性对踝关节功能影响较大。基于这些方面考虑，相比锁定接骨板而言，弹性钉固定强度仍有不足，此组病例有愈合后下胫腓联合融合的现象，说明手术固定后局部仍有微动，愈合过程中局部大量骨痂最终出现融合。所以弹性钉一般不作为固定外踝的选择，如果腓骨多段骨折累及外踝时，或者外踝骨折线较长无法使用锁定接骨板时，则可以选择弹性钉贯穿固定。
综上所述，对于胫腓骨远端骨折的患者，使用MIPPO技术结合弹性钉内固定治疗，具有学习曲线短、局部损伤小、愈合率高等特点，疗效确切，是一种安全、有效的治疗方式。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

微创经皮钢板内固定结合弹性髓内钉治疗成人胫腓骨远端骨折

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis and elastic nail system in the treatment of distal tibiofibular fracture in adults

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