运用雷达图对脊髓损伤步态训练进行系统评价再评价的质量和效果

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3132

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (14): 2287-2296.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3132

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运用雷达图对脊髓损伤步态训练进行系统评价再评价的质量和效果

吴存书1，詹晓萱1，赵思怡2，黄帆2，张悦1，丘明旺1，夏静娴1，卢晓波3

1广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东省广州市 510006；2广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510006；3揭阳市中医院康复科，广东省揭阳市 522000

收稿日期:2020-05-25 修回日期:2020-05-26 接受日期:2020-08-19 出版日期:2021-05-18 发布日期:2020-12-31
通讯作者: 卢晓波，揭阳市中医院康复科，广东省揭阳市 522000
作者简介:吴存书，女，1999年生，汉族，广东省潮州市人。
基金资助:
2019年国家级大学生创新创业训练项目(201910572001)，项目负责人：赵思怡

Gait training for spinal cord injury based on radar plotting: an overview of systematic reviews

Wu Cunshu1, Zhan Xiaoxuan1, Zhao Siyi2, Huang Fan2, Zhang Yue1, Qiu Mingwang1, Xia Jingxian1, Lu Xiaobo3#br#

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1Acupuncture and Rehabilitation School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China; 2The Second Clinical School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China; 3Department of Rehabilitation, Jieyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jieyang 522000, Guangdong Province, China

Received:2020-05-25 Revised:2020-05-26 Accepted:2020-08-19 Online:2021-05-18 Published:2020-12-31
Contact: Lu Xiaobo, Department of Rehabilitation, Jieyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jieyang 522000, Guangdong Province, China
About author:Wu Cunshu, Acupuncture and Rehabilitation School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China
Supported by:
the National College Student Innovation and Entrepreneurship Training Project in 2019, No. 201910572001 (to ZSY)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
雷达图：又称为戴布拉图或蜘蛛网图，是以平面形式展示多维数据的可视化方法。雷达图能将几个所需要的评价指标折射到一个平面上，通过连接各指标比率的节点，构成一幅二维图表，从而直观描述各个评价指标的总体状况，可直观反映多个单项指标在全局的排名状况。
脊髓损伤：即由直接或间接外力损伤脊髓所导致的损伤性疾病，是脊柱骨折脱位最严重的合并症，损伤后易出现后遗症状，损伤部位多在第2颈椎和第10胸椎，亦可见于第7胸椎和第1腰椎。

目的：系统评价/Meta分析的结果是否为高质量是其能否为临床提供证据可靠性的前提，但目前国内外仍然无对脊髓损伤后步态训练的系统评价/Meta分析进行质量评价。文章用雷达图评价不同步态训练方法对脊髓损伤患者步行功能的系统评价/Meta文献，为临床研究提供直观依据。
方法：计算机检索9大中英文数据库，收集关于脊髓损伤使用步态训练的系统评价/Meta文献作为分析资料，数据库检索时间范围自建库之时至2019年10月。从6个维度包括发表年份、研究类型、AMSTAR-2方法学质量评分、PRISMA发表质量评分和同质性及发表偏倚风险多元评价分析文献质量，并计算其秩数平均分。对于结局指标的证据强度，运用GRADE工具对纳入系统评价/Meta分析进行评价。采用Excel 2016软件绘制并优化雷达图以供分析。
结果：①共纳入20篇合格文献，雷达图多元评价显示，发表年份评均分为11.50，研究类型评均分为14.25，AMSTAR-2方法学质量评分平均分为10.90分，PRISMA报告学质量评分评均分为10.95分，同质性评均分为14.85分，发表偏倚评均分为14.95分，所有纳入文献的质量秩平均得分为12.90分；②运用GRADE工具评价后共有17个结局指标为低质量，40个结局指标为中质量，仅有2个结局指标为高质量；③主要存在方法学质量和研究报告质量低下的问题，具体如项目未通过国际预注册数据库注册并说明研究方案、未说明全面而系统的检索策略、未详细报道纳入的研究内容、未进行异质性检验或未对其结果进行说明等问题。
结论：①脊髓损伤步态训练的系统评价/Meta分析文献质量不高，需主要加强方法学质量和研究报告质量以进一步提高文献质量，应严格依照AMSTAR-2和PRISMA量表所提出的标准进行研讨分析；②文章纳入的大部分系统评价/Meta分析研究结论显示步态训练能够改善脊髓损伤患者的步行功能，其中文献质量和证据等级较高的矫形器疗法对于脊髓损伤患者疗效更佳确切，矫形器治疗可以在临床上尽可能多地使用；③雷达测图是一种直观、科学、有效的图形化评价方法，值得今后在康复医学领域推广应用。

https://orcid.org/0000-0003-3984-1168 (吴存书)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 雷达图, 脊髓损伤, 步态训练, 系统再评价, 多元评价, 报告质量, AMSTAR-2, PRISMA

Abstract: OBJECTIVE: Whether a systematic review/meta-analysis is of high quality is the premise for the reliability of clinical evidence. However, there is still no quality evaluation of systematic review/meta-analysis regarding the walking training after spinal cord injury at home and abroad. This paper aims to evaluate the systematic reviews/meta-analysis regarding the effect of different gait training methods on walking function of patients with spinal cord injury by radar plotting, so as to provide intuitive basis for clinical research.
METHODS: Nine Chinese or English databases were searched by computer for collecting systematical reviews/meta-analysis regarding gait training for spinal cord injury. The retrieval time was from inception to October 2019. Literature quality was analyzed from six dimensions: publication year, design type, AMSTAR-2 methodological quality score, PRISMA publication quality score, homogeneity and publication bias risk, and the rank average score was then calculated. For the evidence level of outcome indicators, GRADE tool was used to evaluate the included systematic reviews/meta-analysis. Excel 2016 was used to draw and optimize radar plot for further analysis.
RESULTS: A total of 20 eligible literatures were included. Radar plots showed that the average scores on the year of publication, design type, AMSTAR-2 methodological quality score, PRISMA publication quality score, homogeneity, and publication bias risk were 11.50, 14.25, 10.90, 10.95, 14.85, and 14.95, respectively. The average rank score of all the included literatures was 12.90. The GRADE tool evaluation indicated that 17 outcome indicators were of low quality, 40 of medium quality, and only 2 of high quality. The main problems are the low quality of methodology and research report, such as the project failed to register in the international pre-registration database and explain the study protocol, did not explain the comprehensive and systematic retrieval strategy, did not report the included research content in detail, did not carry out heterogeneity test or did not explain the results.
CONCLUSION: The quality of systematic reviews/meta-analysis literature regarding gait training of spinal cord injury is not high, and the quality of methodology and research report should be strengthened to further improve the quality of literature. The research and analysis should be conducted in strict accordance with the standards proposed by AMSTAR-2 and PRISMA. Most of the systematic reviews/meta-analyses included show that gait training can improve walking function of patients with spinal cord injury. Among them, orthosis therapy with higher literature quality and higher level of evidence is more effective for patients with spinal cord injury, and orthosis therapy can be used as much as possible in clinical practice. Radar plot is an intuitive, scientific and effective graphical evaluation method, which is worthy of popularization and application in rehabilitation medicine in the future.

Key words: radar plot, spinal cord injury, gait training, overview of systematic review, multiple evaluation, report quality, AMSTAR-2, PRISMA

中图分类号:

吴存书, 詹晓萱, 赵思怡, 黄帆, 张悦, 丘明旺, 夏静娴, 卢晓波. 运用雷达图对脊髓损伤步态训练进行系统评价再评价的质量和效果[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(14): 2287-2296.

Wu Cunshu, Zhan Xiaoxuan, Zhao Siyi, Huang Fan, Zhang Yue, Qiu Mingwang, Xia Jingxian, Lu Xiaobo. Gait training for spinal cord injury based on radar plotting: an overview of systematic reviews[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(14): 2287-2296.

图/表（结果） 5

2.1 文献筛选流程及结果共检出相关文献178篇，中文数据库40篇，英文数据库138篇，其中中国知网数据库38篇、万方数据库2篇、PubMed 数据库137篇，The Cochrane Library数据库1篇，其他数据库均为0篇。剔除重复文献69篇，使用NoteExpress阅读题目和摘要初筛排除63篇，剩余46篇可能纳入研究，下载全文复筛剔除26篇，最终纳入20篇文献[18-37]。纳入文献具体操作过程见图2。

2.2 纳入文献基本特征文章最终共纳入20篇文献[18-37]，均已在国内外期刊上发表。文献发表的年份在2009至2018年，其中纳入文献题名标注为“A Systematic Review”的有14篇[19-20，22，24，27，29-37]，为“A System Review and Meta-analysis”的有2篇[21，23]，为“Meta分析”的有2篇[18，28]，“Review”的有2篇[25-26]。纳入的文献中，有2篇所属国家为中国[18, 28]，有4篇所属国家为美国[19，23，29-31]，有4篇所属国家为加拿大[22，26，33-34]，有2篇所属国家为巴西[20，36]，有2篇所属国家为伊朗[24-25]，有2篇所属国家为英国[27，32]，另外有4篇分别属于墨西哥、加拿大、德国和韩国[21，28，35，37]，有16篇文献没有具体的实验组与对照组[18-27，28-30，34-36]，但都是以研究步态训练的有效性为前提，使用机器人辅助或其他康复机器辅助训练，有1篇以外骨骼辅助运动作为试验组对比传统膝踝足矫形器的疗效[31]，有1篇以下肢步态训练、机器人康复作为试验组对比康复理疗和步态训练的疗效[32]，有1篇以虚拟现实、强化运动疗法、BWS训练、BWST训练作为试验组对比常规理疗的疗效[33]，有1篇以急性RAGT疗法作为试验组对比慢性RAGT疗法的疗效[37]；在对纳入随机对照试验偏倚风险评价中，其中有6篇采用Cochrane系统评价员手册推荐的偏倚风险评估工具[18，21-22，25，29， 37]，有1篇使用PEDro量表作为偏倚风险评价工具[33]，有7篇没有采用采用量表评价偏倚风险[19-20，23-27]。
结局指标总结：①主要结局指标：有12篇报道了步行速度[18-19，23-24，27-31，35-37]，有10篇文献报道了步态参数-仪表化步态评估[19-22，24，26，29-32]；②次要结局指标：有5篇报道了步行能力[19，27，30-31，37]，有5篇报道了步行距离[22-24， 30，35]，有4篇报道了脊髓损伤的步行独立性测量[19，22，32，37]，有4篇报道了脊髓损伤独立量表(SCIM)功能评分、功能独立量表(FIM)评分[21，31-32，34]，有2篇报道了下肢运动评分[19，32]，有2篇报道了肌电图[19，29]，有2篇报道了步行时间[24，27]，有2篇报道了步行能量消耗情况[25-26]。
纳入研究的基本特征见表1。

2.3 发表年份比较每1篇文献所研究的问题对临床的指导意义的强度与研究文献年份、涵盖范围和时间跨度有关。研究越新及时间跨度越大，对临床的指导意义越强。文章纳入20篇系统评价/Meta分析，故将2018年发表文献秩数定为20，在系统评价/Meta分析文献中，出版时间较新最早为2007年，包含1篇[34]；最晚为2018年，包含4篇[19，29，32，36]；期间2017年5篇[20-21，33，35，37]，2016年2篇[22，31]，2015年2篇[24-25]，2014年2篇[23，26]，2013年2篇[18，27]，2012年1篇[30]，2009年1篇[28]。
2.4 研究类型比较评价某项治疗的有效性的最高级别临床证据是临床的随机对照试验(随机对照试验)。此次研究发现，多数文献仅纳入随机对照试验，共有12篇[18，21-22，27-29，31-36]，另外，有4篇文献纳入了随机对照试验和不同程度的观察性研究(包括病例分析、病例对照研究和队列研究)[23，25-26，36]，有3篇仅纳入了不同程度观察性研究(包括病例分析、病例对照研究、队列研究)[19-20，24]，有1篇文献未说明研究类型[30]。
2.5 AMSTAR-2评价结果 AMSTAR-2方法学评分量表共16项条目。有20篇文献的分值区间为3.5-14分。其中评价为3.5分的文章为3篇[20，26，34]，4分的有1篇[28]，4.5分的有1篇[29]，5分的有1篇[30]，5.5分的有1篇[19]，6分的有3篇[23-24，35]，6.5分的有1篇[25]，8.5分的有一篇[31]，9分的有3
篇[18，27，33]，10分的有1篇[32]，10.5分的有1篇[22]，11分的有1篇[36]，11.5分的有1篇[21]，14分的有1篇[37]，总体总分分值偏低。其中评价AMSTAR-2评价结果根据结果效度关键的7个条目，分别为条目2，4，7，9，11，13和15，分为高、中、低、极低4个等级，有18篇文献均为极低，只有2篇为低[21，37]。主要存在的问题：①在第2项(是否声明在系统评价实施前已经确定了系统评价的研究方法？对于与研究方案不一致处是否进行说明？)中，仅4篇研究为
“是”[33，35-37]，仅1篇为部分“是”[27]，其他均为“否”；②在第4项(系统评价作者是否采用了全面的检索策略？)中，仅4篇研究[27，33，36-37]为“是”，5篇研究为“否”[25-26，29，34-35]，其他为部分“是”；③在第9项(系统评价作者是否采用合适工具评估每个纳入研究的偏倚风险？)中，仅5篇研究为“
“是”[18，29，33，35，37]，仅3篇研究为部分“是”[21-22，32]，其他均为“否”；④在第11项(作Meta分析时，系统评价作者是否采用了合适的统计方法合并研究结果？)中，7篇研究为“是”[21-24，28，36-37]，其他均为“否”；⑤在第13项(系统评价作者解释或讨论每个研究结果时是否考虑纳入研究的偏倚风险？)中，仅5篇研究为“是”[21-22，27，31-32，37]，其他均为“否”；⑥在第15项(如果系统评价作者进行定量合并，是否对发表偏倚(小样文章偏倚)进行充分的调查，并讨论其对结果可能的影响？)中，仅3篇研究为“是”[18，21，28]，其他均为“否”。
2.6 PRISMA评价结果比较 PRISMA满分为27分，20篇文献分值为10-22.5分[18-37]。文献分值偏低的因素有：①有18篇文章均没有提供注册号[18-28，30-32，34-37]；②除了2篇研究[29，33]，其他纳入文献的摘要信息不充分；③除7篇研究[21-22，28, 30，33-34，37]外，其他文献没有评估可能影响数据综合结果的可能存在的偏倚；④除2篇研究外[28，31]，其他纳入文献没有其他分析方法；⑤除了6篇研究[21-22，24，28，33，37]，其他均没有报告研究间的偏倚；⑥除7篇研究使用了漏斗图或森林图进行分析[18，21，23，28，33，35，37]，其他均未使用漏斗图或者森林图分析结果；⑦除9篇研究外[18，21-22，29，31-33，36-37]，其他文献均没有报告研究内部偏倚。
2.7 雷达图多元评价条目见表2。

2.8 雷达图评价结果根据直观的雷达图形状，以及各个研究的秩数平均分进行综合分析。此次研究发现4篇研究文献质量较高[21，31-33]，各个评价条目得分均衡可靠。质量其次的有8篇研究[18，22-25，27-28，30]，文献质量缺陷明显的有5篇研究[19-20，26，30，34]，其中大部分文献AMSTAR-2方法学评分和PRISMA方法学评分较低，有2篇研究的发表时间较早且没有更新[30，34]，影响了文献质量，见图3。

2.9 GRADE证据质量分级此次研究纳入的20篇系统评价/Meta分析文献中共包含59个结局指标[18-37]。对于结局指标的证据强度，运用GRADE工具对纳入的20篇系统评价/Meta分析进行分析评价。基于随机对照试验得出的证据一开始会被定为高质量，但会随着研究的局限性、研究结果不一致、间接证据、结果不精确、报告有偏倚5个因素的出现而进行降级[64]。最终，共有个17结局指标为低质量，40个结局指标为中质量，仅有2个结局指标为高质量，见表3。

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引言

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是由直接或间接的外部因素导致的，在损害的相应脊髓节段引起各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射的改变，是一种会导致终身残疾的严重损伤[1]。据调查显示，中国是世界上脊髓损伤患病率最高的国家[2-3]，且每年会有6万病例增加。原发性损伤的性质和损伤部位决定了脊髓损伤的临床表现和损伤程度，完全性脊髓损伤难以恢复，而不完全性脊髓损伤仍会残留功能障碍，对患者的步行功能造成严重影响[4-5]，但损伤平面以下(S3-5)仍有一定程度的运动或(和)感觉功能[6]。研究表明脊髓损伤患者的脊神经细胞不可再生，恢复只能依靠轴突近侧向远侧缓慢延伸重建功能联系。然而也有研究显示，如果在脊髓损伤早期内进行科学、合理的康复治疗，将会最大限度地恢复患者肢体感觉的残存功能、减少并发症，提高患者的生存质量[7-8]。有大量试验表明，步态训练能够改善脊髓损伤患者的步行功能，尤其是可以提高步行的速度[9-11]。ILHA等[12]的动物实验研究显示，地面步态训练可促进不完全脊髓损伤模型的功能恢复和皮质神经可塑性。因此，对于脊髓损伤患者，进行早期康复步态训练干预的重要性不言而喻。
系统评价/Meta分析是否为高质量是其能否为临床提供可靠性证据的前提，但目前国内外仍然尚无对脊髓损伤后步态训练的系统评价/Meta分析进行质量评价。此外，现有的Meta分析研究大多是研究者根据自身理解而进行，研究者对评价工具的不规范使用会导致研究设计存在较大的随意性，对Meta分析研究结果的可靠性和研究质量产生了一定的影响[13]。由于雷达图能提供可视化分析，故文章将以雷达图从6个维度进行多元分析：对发表时间、设计类型、同质性和发表偏倚进行定性评价，采用AMSTAR-2方法学评分量表和PRISMA报告学评分量表进行定量评价[14-15]。文章还采用GRADE工具对系统评价/Meta分析结局指标的证据强度报道进行评价，以期在雷达图及GRADE工具辅助下定性定量分析文献质量，为临床提供可视化决策依据。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者吴存书和詹晓萱。
1.1.2 资料库中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)与万方数据库(WanFang)；PubMed、EMbase、Oxford of Library、SinoMed和The Cochrane Library数据库。
1.1.3 中英文检索词中文检索词：“脊髓损伤、脊髓疾病、步态训练、步态、Meta、系统评价”等。英文检索式词：“Spinal Cord Diseases，Spinal Cord Injury，Walking，Gait，Locomotion，Systematic reviews，Meta-analysis”等。
1.1.4 检索时间范围检索时间均为从建库到2019年10月，最后一次检索时间为2019-10-13。
1.1.5 文献检索策略采用计算机检索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)与万方数据库(WanFang)、PubMed、EMbase、oxford of Library、SinoMed和The Cochrane Library数据库中有关步态训练脊髓损伤患者的系统评价再评价，采用主题词和自由词相结合的检索方式，检索语种限为中文和英文。以 PubMed数据库为例，其具体检索策略见图 1。

1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究类型：国内外的期刊公开发表的中文和英文两种语言中有关脊髓损伤步态康复的系统评价或Meta分析；②研究对象：经CT或MRI确诊的脊髓损伤患者，不限制患者性别、病程、年龄、种族、地区等因素；③干预措施：试验组采用步态训练的康复治疗手段，对照组采取常规治疗或不治疗，常规治疗包括除步态训练外的物理、作业治疗手段等；④结局指标：主要结局指标为客观可信、重复性高的指标，可信度较高；次要结局指标为主要结局指标的补充，可以提高研究结果的可信度。该研究纳入了使用主要或次要任一结局指标的文章。
1.2.2 排除标准 ①重复发表多次的文献；②系统评价的计划书；③方法学研究的再评价；④国外发表的系统评价/Meta分析的摘要或译文；⑤单个病例试验、文献综述、病例临床研究或动物实验研究等类型的文献；⑥非康复手段治疗脊髓损伤疾病的研究文献。
1.3 文献筛选和资料提取由2位研究者按照既定检索策略分别独立进行文献检索，通过题目、摘要等信息进行质量评价并初步筛选，最后进行提取与核对，最终确定是否纳入。出现分歧时由第3研究者检查核对所提取的信息，不一致之处由3方通过讨论达成一致性意见。通过Excel 2016软件建立评价信息采集表，采集内容包括：发表年份、研究类型、同质性程度、发表风险偏倚、AMSTAR-2评价量表评分和PRISMA评价量表评分。
1.4 纳入研究的雷达图评价条目分别从6个维度根据PANESAR等[16]对所纳入的系统评价或者Meta分析进行多元分析评价：对发表年份、研究类型、同质性和发表偏倚进行定性评价，采用AMSTAR-2方法学评分量表和PRISMA报告学评分量表进行定量评价。AMSTAR-2量表评分原则为根据评价标准的满足程度评价为“是”“部分是”和“否”；完全满足评价标准时，评价为“是”；部分满足标准时，评价为“部分是”；当系统评价中没有报告相关信息时，评价为“否”。在AMSTAR-2评分中，如果研究符合AMSTAR-2项目的标准，则本项得分为1分；部分符合标准者为0.5分；否则为0分[14]。PRISMA量表评分原则为量表中的每项条目规范且正确使用为1分，不充分使用为0.5分，使用错误或者未使用为0分，满分27分[15]。其中，出版年份越新的文献证据等级越高，纳入的研究设计类型将随机对照试验定为高质量类型，将文献的系统评价/Meta分析P≥ 0.01，I2≤50%的文献定为高同质性，对未使用漏斗图或森林图进行文献发表偏倚评价的文献定为发表偏倚高。其他项目按照医学统计学等级资料处理方法进行秩数转换，秩数转换原则按照医学统计学等级资料处理方法进行，其中最高级别的秩数是文献总数，其他指标的最高分则是根据文献总数作为最高分对其逐一赋值，最终将各评价秩数纳入雷达图坐标中，并取所有秩数平均分为秩数均值。
1.5 雷达图绘制采用Excel 2016软件新建《脊髓损伤步态训练的系统评价再评价研究评分表》表格，提取第一作者、发表时间、研究类型、同质性程度和发表风险偏倚评价量表的基本信息，记录AMSTAR 2方法学质量评价和PRISMA报告学质量评价各项得分信息并导入表格，绘制并优化雷达图[17]。
1.6 结局指标主要结局指标包括：①步行速度；②步态参数：仪器化步态评估(例如10MWT：10 m步行测试；2MWT：2 min步行测试；6MWT：6 min步行试验)。

讨论

3.1 证据总结文章纳入文献20篇，为2篇中文文献和18篇英文文献，发表于2007至2018年，研究设计为随机对照试验、观察性研究或者包含随机对照试验及观察性研究。其中文献质量最高的是GASPAR等[36]，秩数平均分为17.50分；质量最低的是DUERINCK等[30]秩数平均分为7.17。文章纳入的20篇文献的AMSTAR-2量表评分为3.5-14分，PRISMA量表评分为10-22.5分；大部分文献未说明异质性，仅4篇研究[23-24，28，34]对异质性进行说明，且异质性较高；仅7篇研究运用森林图分析结果[18，21，23，28，33，35，37]。文献总体秩数平均分仅为12.90分。
脊髓损伤可导致较高的致残率，通常导致患者损伤节段以下肢体的腿部运动功能障碍，可导致严重的长期残疾[38]。虽然脊髓损伤具有较高的致残率，但是现代医学研究进展中，完全有效恢复脊髓损伤所致功能障碍的治疗手段尚未发现[39-64]，以及时的康复治疗手段进行介入干预，可最大限度地恢复患者的身体功能，降低患者完全残疾的发生率，对患者生活质量的提高意义重大[65-67]。在脊髓损伤所导致的功能障碍中，运动功能障碍特别是步行障碍不仅严重影响患者进行站立、行走的能力，同时也严重地影响其生存质量和平等地参与社会活动的能力，因此步行功能恢复已成为脊髓损伤患者康复的一项主要内容。目前，步态训练的方法主要有平行杠步行训练、助行器、矫形器、减重设备训练、物理因子疗法、神经假体和传统康复疗法[68]。研究表明，步态康复训练可以通过改善患者肌力、平衡等专项训练不同，让患者不断重复步行周期的整套复合动作，从而较好地改善脊髓损伤患者的步行能力[37，69-70]。系统评价和Meta分析可严谨评估结果的精确性，GRADE评价等工具的使用得到全球100多个医疗保健协会的高度认可。随着脊髓损伤步态康复的系统评价/Meta分析相继增多，但是由于研究人员未能遵守最佳标准或者研究设计存在一定不足，系统评价和Meta分析文章常常出现方法学上的缺陷[71-72]。因此系统评价/Meta分析是否设计、实施科学与规范也有待考量，因而对其进行文献质量再评价有一定必要性，可以为康复应用提供循证依据。
方法学质量和研究报告学质量偏低是文献评分质量偏低的主要原因。需加强的环节在方法学质量上有：①检索要全面而系统，注意发表语种、灰色文献检索，避免查询偏倚；②要详细报道纳入的研究内容，应详细描述报道纳入研究的研究对象、干预措施、结局指标、研究类型和研究场所等信息；③应采用合适的评价工具对纳入研究的偏倚风险进行评估并重视合理使用漏斗图等报道发表偏倚；④说明研究的资金来源和相关帮助。在报告质量上有：①前言的描述应按照PICOS原则展开对临床问题的研究；②为使研究更为透明，研究需预先通过国际预注册数据库注册并说明研究方案；③研究结果的报告中，研究者应对研究结果的异质性进行合理的解释和讨论；④讨论部分除了解释文章的研究结论结果外，还应加以详细讨论其纳入文章的局限性。以上说明了关于脊髓损伤步态训练的系统评价/Meta分析质量较低，还存在较大的提升空间。
3.2 文章局限性 ①只纳入2种语言(中、英文)的文献，且未对纸质及灰色文献进行检索，可能存在遗漏文献的情况；②纳入研究的文献数量仅只有20篇，所有纳入文献的质量秩数平均得分为12.90，GRADE证据质量评分偏低，以中质量为主，数量较少且质量不高，可能影响研究结果的科学性和准确度；③文献质量及证据质量评价过程中，受评价人员主观因素影响，文章结果可能存在偏倚。
3.3 适用性及对未来研究的启示文章纳入的大部分系统评价/Meta分析研究结论显示[18-37]，步态训练能够改善慢性不完全性脊髓损伤患者的步行功能。其中有研究结论表明[18]，功能性电刺激辅助平地训练的临床疗效比较肯定，而治疗师辅助训练和机器人辅助训练的效果尚未肯定；有研究结论表明脊髓损伤后参与运动训练的有可能改善他们的行走状态[19，22，27-28，34，36]；有研究结论指出机器人辅助步态训练作为脊髓损伤患者康复的创新和有效治疗方法[20，32，37]，通过改善心肺，肌肉骨骼，肠道，泌尿，神经，体感和心理功能取得了有效成果；有研究结论指出机器人矫形器中的步态训练在步态，力量和功能的改善方面具有积极效果[21，25-26]；有研究结论指出动力外骨骼允许患有脊髓损伤的患者在有利于在身体活动安全强度下长期训练在现实环境中走动[23-24，30]。但其中也有研究[29，31，33]结论阐述表示现有证据仍不充足，无法比较说明外骨骼康复器械、虚拟现实、强化训练等对于脊髓损伤患者康复的影响；有研究结论认为减重步行训练和机器人辅助步态训练对比地面步态训练和其他形式的物理治疗来说，其对步行速度的提高不多，而且它们对步行距离的影响尚不清楚[35]。
文章纳入研究证据等级较高的ARAZPOUR等[25]文献说明混合矫形器和假肢矫形可以成为脊髓损伤患者康复的有效替代方案，有助于促进其恢复最佳步行能力。随着现代生物力学、康复工程器具的发展，矫形器通过不断改良，使得针对脊髓损伤患者的矫形器特别是下肢矫形器的开始应用得更加广泛。有研究表明通过强化配戴矫形器进行站立和步行步态训练可降低使用的矫形器能量消耗[73]，并对脊髓损伤患者的生理和心理功能有积极作用。
3.4 结论综上所述，再评价发现关于脊髓损伤步态训练的系统评价/Meta分析文献质量还可进一步提高，希望Meta分析研究者提高方法学和报告学质量，严格依照AMSTAR-2和PRISMA量表所提出的标准进行研讨分析，为临床提供更高质量的证据。该研究运用雷达图从6个维度定性定量再评价并进一步将数据可视化进行分析探究，能较为全面科学综合地评估文献质量，其中文献质量和证据等级较高的矫形器疗法对于脊髓损伤患者疗效更佳确切，临床上可以尽可能多的使用矫形器疗法。希望未来雷达图能更广泛应用于康复医学领域，提高临床应用水平。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

运用雷达图对脊髓损伤步态训练进行系统评价再评价的质量和效果

Gait training for spinal cord injury based on radar plotting: an overview of systematic reviews

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