富血小板血浆干预脊髓损伤患者压力性损伤的作用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3034

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (8): 1149-1153.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3034

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富血小板血浆干预脊髓损伤患者压力性损伤的作用

蒋红英1，2，3 ，朱亮1，2，3，余曦1，2，3 ，黄靖1，2，3，向小娜1，2，3，兰正燕1，2，3，何红晨1，2，3

1四川大学华西医院康复医学中心，四川省成都市 610041；2康复医学四川省重点实验室，四川省成都市 610041；3四川大学华西医院/华西护理学院，四川省成都市 610041

收稿日期:2020-06-01 修回日期:2020-06-02 接受日期:2020-07-09 出版日期:2021-03-18 发布日期:2020-12-10
通讯作者: 何红晨，博士，副教授，硕士生导师，四川大学华西医院康复医学中心，四川省成都市 610041；康复医学四川省重点实验室，四川省成都市 610041；四川大学华西医院，四川省成都市 610041
作者简介:蒋红英，女，1977年生，四川省成都市人，汉族，主管护师，主要从事慢性创面的治疗与研究。
基金资助:
国家重点研发项目(2017YFB1302305)；四川省卫健委课题(19J245)

Effect of platelet-rich plasma on pressure ulcers after spinal cord injury

Jiang Hongying1, 2, 3, Zhu Liang1, 2, 3, Yu Xi1, 2, 3, Huang Jing1, 2, 3, Xiang Xiaona1, 2, 3, Lan Zhengyan1, 2, 3, He Hongchen1, 2, 3

1Department of Rehabilitation Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China; 2Key Laboratory of Rehabilitation Medicine in Sichuan Province, Chengdu 610041, Sichuan Province, China; 3School of Nursing, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China

Received:2020-06-01 Revised:2020-06-02 Accepted:2020-07-09 Online:2021-03-18 Published:2020-12-10
Contact: He Hongchen, MD, Associate professor, Master’s supervisor, Department of Rehabilitation Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China; Key Laboratory of Rehabilitation Medicine in Sichuan Province, Chengdu 610041, Sichuan Province, China; School of Nursing, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
About author:Jiang Hongying, Nurse in charge, Department of Rehabilitation Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China; Key Laboratory of Rehabilitation Medicine in Sichuan Province, Chengdu 610041, Sichuan Province, China; School of Nursing, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
Supported by:
the National Key Research & Development Project of China, No. 2017YFB1302305; the Research Project of Sichuan Provincial Health Commission, No. 19J245

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
富血小板血浆：通过梯度离心方法从自体外周血中获得的富含高浓度血小板和白细胞的血浆，其含有大量的生长因子和细胞因子，可以较长时间持续附着于伤口，持续发挥消炎、促进创面炎性细胞迁移的作用，从而促进组织修复及创面愈合。
脊髓损伤：由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，损伤平面以下失去神经支配，出现运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等相应改变。脊髓损伤后，患者对受压产生的痛觉减退或者消失，无自主减压保护机制、肌力下降造成外周血管阻力降低，局部血管淤血，组织营养下降；加上尿便失禁，局部潮湿，容易发生压力性损伤。

背景：研究报道富血小板血浆可以激活和加速压力性损伤的愈合。
目的：探讨富血小板血浆治疗脊髓损伤患者压力性损伤的效果。
方法：选择2017年7月至2019年12月四川大学华西医院康复医学中心收治的脊髓损伤并发3期、4期压力性损伤患者40例，按照随机数字表法分2组，每组20例：对照组进行常规伤口护理及标准化的康复干预，观察组在常规伤口护理及标准化康复治疗的基础上进行自体源性富血小板血浆干预，每周1次。干预前及干预后2，4，6，8周，采用压疮愈合量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)动态评估伤口面积、伤口类型、渗液量，比较两组总分、各条目得分及临床综合疗效。研究获得四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准[批准号：2019年审(622)号]。
结果与结论：①观察组干预后各时间点的PUSH评分总分及伤口面积、伤口类型、渗液量评分低于干预前(P < 0.01)，对照组干预后6，8周的PUSH评分总分及伤口面积、伤口类型、渗液量评分低于干预前(P < 0.01)；②观察组干预后4，6，8周的PUSH评分总分与渗液量评分低于对照组，干预后6，8周的伤口类型评分低于对照组(P < 0.01)；③观察组治疗后的显效率高于对照组(100%，35%，P < 0.001)；④结果表明，富血小板血浆治疗脊髓损伤压力性损伤具有明显的疗效。

https://orcid.org/0000-0001-8676-2396 (蒋红英)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 材料, 富血小板血浆, 脊髓损伤, 难治性创面, 压力性损伤

Abstract: BACKGROUND: Studies have reported that platelet-rich plasma (PRP) can promote accelerated healing of pressure injury.
OBJECTIVE: To explore the effect of PRP on pressure injury of patients with spinal cord injury.
METHODS: From July 2017 to December 2019, 40 patients with spinal cord injury complicated by stage 3 and stage 4 pressure ulcers were randomly divided into a PRP group (n=20) and a control group (n=20) using a random number table. Patients in the control group were given routine wound care and standardized rehabilitation treatment, whereas those in the PRP group received PRP treatment based on routine wound care and standardized rehabilitation treatment once a week. The surface area, wound type and exudate volume were assessed by pressure ulcer scale for healing (PUSH) before treatment and 2, 4, 6, 8 weeks after treatment. The total PUSH score, score of each item in the PUSH scale, and clinical efficacy were compared between the two groups. An ethical approval was obtained from the Biomedical Ethics Committee of West China Hospital of Sichuan University, with an approval No. 2019(622).
RESULTS AND CONCLUSION: The total PUSH score and scores in terms of wound area, type, and exudate volume were significantly reduced after treatment in the PRP group (P < 0.01), while those scores in the control group were also significantly reduced at 6 and 8 weeks after treatment (P < 0.01). Compared with the control group, the total PUSH score and scores on exudate volume were significantly lower in the PRP group at 4, 6, and 8 weeks after treatment, and the scores on wound type were significantly lower in the PRP group at 6 and 8 weeks after treatment. The healing rate in the PRP group was 100% after treatment, which was significantly higher than that in the control group (35%; P < 0.001). These findings indicate that PRP treatment contributes to the recovery of pressure injury in patients with spinal cord injury.

Key words: material, platelet-rich plasma, spinal cord injury, refractory wound, pressure ulcer

中图分类号:

蒋红英, 朱亮, 余曦, 黄靖, 向小娜, 兰正燕, 何红晨. 富血小板血浆干预脊髓损伤患者压力性损伤的作用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(8): 1149-1153.

Jiang Hongying, Zhu Liang, Yu Xi, Huang Jing, Xiang Xiaona, Lan Zhengyan, He Hongchen. Effect of platelet-rich plasma on pressure ulcers after spinal cord injury[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(8): 1149-1153.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析按意向性分析处理，40例患者均进入结果分析。
2.2 试验流程见图1。

2.3 两组一般资料比较两组年龄、基础疾病、脊髓损伤节段及程度、创面发生部位等一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1，具有可比性。

2.4 两组PUSH 评分及各条目对比情况干预前，两组PUSH总分及各条目得分比较差异无显著性意义(P > 0.05)。观察组干预后不同时间点的PUSH总分及各条目得分低于干预前(P < 0.05)，并且干预后各时间点的PUSH总分及各条目得分比较差异有显著性意义(P < 0.05)。对照组干预后2周的PUSH总分及各条目得分与干预前比较差异无显著性意义(P > 0.05)，干预后4，6，8周的PUSH总分及各条目得分低于干预前(P < 0.05)。干预2周后，两组间的PUSH总分及各条目得分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；干预4，6，8周后，观察组的PUSH总分及各条目得分相比对照组均下降(P < 0.05)，见表2。

2.5 干预前后两组PUSH 评分重复测量分析脊髓损伤患者压力性损伤经不同方法干预后PUSH总分及创面大小、渗液量、创面组织类型的愈合效果不同，即观察组的创面愈合优于对照组(P < 0.05)；干预前后5个时间点PUSH总分及各条目得分有差异，在干预8周后，PUSH总分及创面大小、渗液量、创面组织类型得分降至最低(P < 0.05)；且PUSH总分及各条目得分与创面治疗方法和时间存有交互作用(P < 0.05)，说明干预8周后富血小板血浆对脊髓损伤患者PUSH总分及各条目得分的改善效果优于对照组，见表3。

2.6 两组临床综合疗效比较脊髓损伤患者压力性损伤经不同方法干预后临床综合效果不同，即观察组的创面愈合显效率优于对照组(P < 0.001)，见表4。 2.7 不良反应观察组未发生任何与富血小板血浆注射相关的不良反应。

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引言

随着经济的进一步增长及交通工具、建筑业的发展等，近年来各种原因导致的脊髓损伤发病率明显上升[1]。脊髓损伤后，损伤平面以下失去神经支配，感觉、运动功能减退或丧失，患者对受压产生的痛觉减退或者消失，无自主减压保护机制，肌力下降造成外周血管阻力降低，局部血管淤血，组织营养下降；加上尿便失禁，局部潮湿，容易导致压力性损伤的发生[2-3]，如处理不当或不及时，很快进展到3期、4期甚至不可分期[4-5]。国内资料显示，脊髓损伤患者压力性损伤发生率达25%-85%[6]；国外调查显示，脊髓损伤后1年内28.1%-41%的患者会出现不同程度的压力性损伤[7-8]。脊髓损伤患者一旦发生压力性损伤，创面愈合时间较其他患者更长，部分创面迁延不愈，严重者可引起败血症，影响康复进程，甚至危及生命[9]。促进脊髓损伤患者压力性损伤的早期愈合，可以提高患者生活质量，减少慢性伤口带来的经济负担[10]。
为改善创面管理效果，临床工作者开始探索基于生长因子的治疗方法[11]。富血小板血浆是自体外周血经梯度离心后所获得的富含高浓度血小板和白细胞的血浆[12]，通过释放大量生长因子和细胞因子且较长时间持续附着于伤口，从而发挥其促进组织修复及创面愈合的作用[13]。近年来国内外已将富血小板血浆应用于整形外科、口腔种植、颌面部及骨修复、皮肤美容、创面修复、妇产科等领域[14-16]。富血小板血浆可以激活和加速压力性损伤的愈合，但富血小板血浆在脊髓损伤患者中的应用仍较少，且缺乏随机对照试验[17]。基于此，研究探讨富血小板血浆在脊髓损伤患者压力性损伤中的应用效果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1.1 设计随机对照试验。
1.2 时间及地点试验于2017年7月至2019年12月在四川大学华西医院康复医学中心完成。
1.3 对象纳入2017年7月至2019年12月四川大学华西医院康复医学中心患有3期、4期压力性损伤的脊髓损伤患者40例，将患者随机分为对照组与观察组，每组20例。随机方法为：电脑产生随机数字，单号为对照组，双号为实验组，由专人(不参与任何实施、干预和评估)将编号分配给患者，分配完毕将编号放入信封内。该研究获得四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准[批准号：2019年审(622)号]，并书面告知患者同意。
纳入标准：①年龄>18岁；②压力性损伤分期(国际Npuap/Epuap压疮分类系统)[5]：3、4期压力性损伤；③脊髓损伤分级为ASIA A级或B级的患者[18]；④病情稳定已过脊髓休克期；⑤自愿且同意参与研究者。
排除标准：①压力性损伤合并有骨髓炎的患者；②合并心、脑、肾、呼吸系统及其他重要脏器严重器质性疾病者；③有全身血液系统疾病或者血小板计数异常的患者，如血红蛋白<110 g/ L，血小板<100×109 L-1，白蛋白<30 g/L；④存在对多种药物过敏者；⑤精神病患者或合并认知功能障碍者，不能配合治疗者；⑥孕妇或哺乳期妇女；⑦需长期服用或近期内服用影响血小板和凝血功能的药物，而近1周内未停药者；⑧糖尿病史血糖控制不稳定者。
样本量：采用成组设计的率比较样本含量估计公式[19]，两组患者比例相等，取α=0.05，β=0.20，查阅文献富血小板血浆用于脊髓损伤患者压力性损伤创面治疗有效率为96%[17]，根据临床调查常规护理方法有效率为50%，最终计算每组需要15例，考虑样本丢失情况，最终各纳入20例患者。
1.4 治疗方法两组均进行常规护理及标准化的康复治疗。常规护理包括：运用NRS 2002量表对患者的营养状况进行评估，并监测患者的白蛋白，对于营养评分≥3分或者白蛋白≤35 g/L的患者，请营养科会诊，根据患者的情况给予肠内或者肠外营养；运用生活自理能力量表对患者的生活自理能力进行评估；运用压疮愈合计分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)每周对压力性损伤进行动态评估[20]，了解压力性损伤的预后情况；彻底清创后，对于渗液量少的创面选择泡沫敷料，对于渗液量多、合并感染的创面，选择抗感染敷料；动态观察创面有无渗出，渗出液的颜色、气味等，当敷料浸湿时予以更换；如创面有异味，应及时做分泌物培养，根据培养结果选用敏感的抗生素治疗。标准化的康复治疗包括运动疗法、截瘫/四肢瘫手法治疗及针对肢体康复的物理因子治疗。
观察组干预方式：在接受上述干预的基础上，彻底清创后接受自体源性富血小板血浆治疗。具体步骤如下：在50 mL空针内加入11.4%枸橼酸钠5 mL，经肘正中静脉(首选)或头静脉抽取外周静脉血至50 mL混匀。采用全自动血小板分离机(WG-YGJ-I)进行第1次离心，除去红细胞层；进行第2次离心，二次离心后血浆层下1/3即为液态富血小板血浆；抽取10 mL液态富血小板血浆与凝血酶原1 000 U+生理盐水1 mL制备成自体源性富血小板凝胶。抽取3 mL液态富血小板血浆注射于创缘及创面基底部，将自体源性富血小板凝胶贴敷于创面，再用油纱或者透明薄膜覆盖于伤口；或者将液态富血小板血浆与凝血酶原稀释液用三通连接，同时注入窦道或者潜行部位，使混合制备成的自体源性富血小板凝胶与创面充分接触并封闭创面，再予油纱覆盖，保持伤口湿润，促进肉芽生长。最外层予棉垫保护。富血小板血浆治疗8次，频率为1次/周，外层敷料浸湿后及时更换。
1.5 主要观察指标研究未使用盲法评估。
创面评价：干预前及干预后2，4，6，8周，运用PUSH从创面面积、渗液量、创面类型3方面来衡量脊髓损伤患者创面愈合情况[20]。创面面积用标尺进行测量后运用Image J图像分析方法计算出结果[21]，按照0、<0.3 cm2、0.3-0.6 cm2、0.7-1.0 cm2、1.1-2.0 cm2、2.1-3 cm2、3.1-4.0 cm2、4.1-8.0 cm2、8.1-12.0 cm2、12.1-24 cm2及>24 cm2分别赋值0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，10分；渗液量按照无、少量、中量和大量分别赋值0，1，2，3分；创面类型按照闭合、上皮组织、肉芽组织、腐肉、坏死组织分别赋值0，1，2，3，4分；3个维度得分之和作为评价压力性损伤愈合的情况，总分为0-17分，分值越高越严重。压疮愈合量表从创面大小、渗液量、创面组织类型3个方面来评估压力性损伤愈合情况，均是大体可见且可测量的指标，属客观指标，客观指标降低了评价的主观性。该量表中文版总的内容效度为0.965，总 Cronbach’s α=0.823，信效度良好[20]。
创面愈合：干预后8周，记录患者创面治疗综合临床疗效[22]，压疮创面无脓性分泌物及水肿，内芽新鲜，色泽红润，肉芽组织生长速度快即为显效，压疮创面基本已无脓性分泌物及水肿，肉芽较新鲜，有肉芽组织生长即定义为有效，创面无明显变化即为无效。
1.6 统计学分析采用 SPSS 21.0进行数据处理，采用 Kolmogorow Smirnow 检验识别正态分布。正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用重复测量方差分析，组内不同时间点之间的比较采用方差分析。计数资料采用 χ2 检验，等级资料采用mann-whiteney秩和检验，P < 0.05表示差异有显著性意义。

讨论

脊髓损伤患者存在感觉、运动、泌尿系统等功能障碍，甚至感觉功能缺失，长期卧床或坐轮椅不仅会增加压力性损伤的发生概率，还会加剧已出现压力性损伤患者创面的恶化或感染，间接延缓创面愈合。神经损伤导致的局部感觉、运动功能障碍使得脊髓损伤患者创面愈合时间较其他患者更长，愈合速度更慢；长期卧床造成局部组织长时间受压，受压部位血供未能及时恢复，减缓组织修复作用，也会导致创面愈合时间延长；由于长期处于疾病状态，患者机体贮备下降，使得创面新生组织形成缓慢，随着内部平衡机制的减弱，还会导致局部皮肤组织抗击外界刺激的防御能力相应下降，使创面趋向更坏的方向发展。
富血小板血浆是将自体外周血经梯度离心所得的富含高浓度血小板和白细胞的血浆，通过释放大量生长因子和细胞因子较长时间持续附着于伤口，从而促进组织修复及创面愈合，是一种加快组织愈合的新型生物技术[23]。研究指出，富血小板血浆通过释放的生长因子、细胞因子及趋化因子而具有抗炎、加速创面愈合的作用[24]，富血小板血浆通过其因子积极促进创面愈合，刺激创面的炎性细胞等迁移；此外，制备的富血小板血浆凝胶在一定程度上可随细胞迁移产生部分作用，进而增加富血小板血浆的生物活性[17]，使其发挥最大效果。
此次研究中所有接受富血小板血浆治疗的患者均未出现不良反应，该组干预4周后的PUSH总分及创面大小、渗液量2个条目得分均低于较对照组，干预6-8周后的PUSH各维度得分及总分均低于对照组，同时干预后各时间点的PUSH 3个维度得分及总分均低于干预前，表明富血小板血浆对脊髓损伤患者的压力性损伤起到改善作用，表现在3个方面，且改善效果与干预时间呈正比，但创面大小、渗液量2个方面先好转，创面组织类型好转较慢，与SINGH等[17]和VOLAKAKIS等[25]的研究相似。创面愈合过程中的肉芽形成阶段，血管生成、纤维增生、细胞外基质沉积，使得上皮再生。富血小板血浆是一种富含生长因子和蛋白质的自体血小板浓缩物，可刺激细胞生长，加速创面的自然愈合，进而缩小创面[26]。创面渗液好转先于创面组织类型可能与富血小板血浆的抗炎作用有关，3、4期压力性损伤涉及到皮肤的真皮及筋膜层，创面深且大，通过常规创面清创后再使用富血小板血浆凝胶，借助富血小板血浆释放的因子减少局部创面渗液，促使创面基底组织生长，形成新的肉芽组织[27]。
对比两组治疗8周后的临床疗效，发现富血小板血浆治疗者较常规治疗临床效果更佳(P < 0.001)，这与既往研究的结论是一致的。RAPPL[28]将1.3倍浓度的富血小板血浆凝胶用于治疗脊髓损伤患者压力性损伤创面，发现富血小板血浆可有效减轻炎症，促进创面进入肉芽阶段，进而愈合。SINGH等[17]采用富血小板血浆治疗25例合并压力性溃疡的脊髓损伤患者，5周后60%的患者形成肉芽组织和上皮组织，临床疗效优于盐水敷料。此次研究中观察组患者在富血小板血浆治疗8周后伤口面积均缩小一半以上，可能与2个研究纳入的患者基线差异及治疗后观察疗效的时间差异有关。
压力性损伤是脊髓损伤患者的主要并发症，经久不愈的创面给患者带来心理和经济等负担[29]。富血小板血浆治疗可有效促进患者创面愈合。富血小板血浆用于脊髓损伤患者压力性损伤治疗较常规护理临床综合疗效明显提高，可缩短创面愈合时间，提高患者生活质量。但目前对富血小板血浆的制备及使用方法尚无统一标准，且其对脊髓损伤患者压力性损伤的治疗效果数据以单中心小样本研究为主，存在争议[17，28]，因此，富血小板血浆作为新的生物技术在后续的研究中仍需进一步探讨。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

富血小板血浆干预脊髓损伤患者压力性损伤的作用

Effect of platelet-rich plasma on pressure ulcers after spinal cord injury

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