1.4  材料  2.7 mm尺骨截骨矫形钢板，由美国强生公司提供，为钛合金材质，由锁定钛板和锁定加压螺钉及截骨模块组成，采用2.7 mm螺钉，螺钉为固定角度螺钉，该内固定系统具有具有较好的组织相容性、耐腐蚀性和较高的强度，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，见表1。

2.2  随访结果   随访时间为12-16个月，所有患者截骨处全部愈合，愈合时间为5-11个月，平均6个月。试验流程图见图1。

2.3  术前与术后1年腕关节活动度对比   见表2。

2.4  术前与术后1年改良Mayo腕关节评分、尺骨变异值、握力及目测类比评分对比  见表3。

2.5  典型病例  女性患者，49岁，无明显诱因出现右腕尺侧疼痛、屈伸活动受限1年，行腕关节镜检查结合尺骨截骨钢板短缩截骨内固定治疗。术中发现尺骨头于TFCC中央穿孔、月骨及三角骨软骨软化剥脱，见图2。

尺骨撞击综合征是由尺骨头反复撞击三角骨、月骨及三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)而导致的尺腕关节退行性病变，是临床上的常见病，但由于对该病的认识、理解不同，其治疗方法也不尽相同^[1-4]。对于特发性的尺骨撞击综合征，由于病程长，关节退变严重，三角骨、月骨及TFCC损伤严重，传统治疗方法中最常用是尺骨短缩截骨术，但这并不能改善TFCC损伤。应用腕关节镜辅助治疗腕关节疾病具有创伤小、恢复快等优点，术中可以探查腕部是否有骨坏死、关节软骨损伤、尺骨变异及TFCC损伤情况。临床上多采用3.5 mm尺骨锁定钢板进行尺骨短缩截骨内固定，而相关研究发现，2.7 mm尺骨专用截骨钢板能够精准截骨，节约手术时间，降低截骨后骨不愈合率^[5-6]。2017年3月至2019年9月四川省骨科医院手腕科采用腕关节镜联合2.7 mm尺骨专用截骨钢板内固定治疗尺骨撞击综合征患者12例，定期随访术后疗效，分析该术式是否具有临床实用性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  于2017年3月至2019年9月在四川省骨科医院手腕科完成。

1.3  对象  纳入尺骨撞击综合征病例共12例，男8例，女4例；年龄31-52岁，平均(34.2±3.8)岁；左侧腕4例，右侧腕8例；其中9例患者为无明显诱因发病，3例患者因陈旧性桡骨远端骨折导致继发性尺骨正变异；11例患者影像学MRI检查可见月骨或三角骨囊性变。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：①手部有特殊作业史或腕关节受过外伤史；②腕关节尺偏、旋转、受挤压时造成腕尺侧疼痛，腕关节活动受限；③下尺桡关节发生压痛或弹响，通常在尺腕关节间隙的背侧及外侧；④腕部X射线片测量出尺骨正变异；⑤MRI检查发现月骨、三角骨受尺骨撞击后产生囊性改变；⑥保守治疗3-6个月后症状无明显缓解。

排除标准：①不符合尺骨撞击综合征诊断；②伴有骨折及神经损伤表现；③选择非手术治疗；④不同意参与研究；⑤有较严重合并症，可能影响治疗；⑥同时接受其他治疗，该治疗可能对此次研究结果有较大影响；⑦依从性差、精神病患者。

所有患者均经过保守治疗3-6个月，因症状无显著缓解而选择手术治疗，术前及术后均摄患腕关节正位X射线片了解尺骨变异情况。采用GELBERMAN等^[7]推荐的平行线法测量，即尺骨头关节面的平行线与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差，尺骨头长于桡骨为正变异，短于桡骨为负变异。行腕关节MRI了解月骨、TFCC及月三角骨间韧带损伤程度。12例患者X射线片均存在不同程度尺骨正变异，MRI均提示TFCC及月三角骨间韧带不同程度退变或损伤。12例患者均于腕关节镜下进行检查，术中发现TFCC损伤Palmer分型ⅡA型2例，ⅡB型4例，ⅡC型5例，ⅡD型1例^[8-9]；合并舟月韧带损伤1例，月三韧带损伤1例，TFCC损伤9例。

1.4  材料  2.7 mm尺骨截骨矫形钢板，由美国强生公司提供，为钛合金材质，由锁定钛板和锁定加压螺钉及截骨模块组成，采用2.7 mm螺钉，螺钉为固定角度螺钉，该内固定系统具有具有较好的组织相容性、耐腐蚀性和较高的强度，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，见表1。

1.5  方法

1.5.1  术前准备  经休息及对症止痛对症治疗3-6个月无效后行手术治疗。

1.5.2  手术方法  所有手术由同一组医师完成。全身麻醉成功后，患者仰卧体位，常规消毒、铺巾，患肢止血带压力设置为32 kPa，每小时放松15 min。安装关节镜牵引塔，牵引质量15 IB，行腕关节背侧3-4间隙入路(拇长伸肌腱与指伸肌腱之间)，4-5间隙入路(指伸肌腱与小指伸肌腱之间)，6 U间隙入路(尺侧腕伸肌腱尺侧)，6R间隙入路(尺侧腕伸肌腱桡侧)，于3-4，4-5，6 U，6R间隙建立观察通道，进入腕关节行腕关节镜检，刨削器切除增生滑膜组织，清理关节、月骨及三角骨剥脱的软骨，清除三角软骨中部破裂周缘增生滑膜及软骨盘。取腕部尺侧入路，长约6 cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，保护尺神经手背支，显露尺骨，通过组装截骨模块后于尺骨处安装2.7 mm尺骨截骨钢板固定，按照术前评估通过截骨模块卡槽进行一次成形截骨(45°斜行截骨)，截骨后通过截骨模块进行断端加压，斜行截骨处置入1枚拉力螺钉，远端及近端分别2枚螺钉固定。C臂下透视见内固定有效在位后，彻底止血，反复冲洗，抗菌薇乔缝合皮下、皮肤，切口内置放2根橡皮引流条。

1.5.3  术后处理  术后将患肢石膏固定于功能位2周；术后第2天开始进行手指主动屈伸功能锻炼，于石膏去除后开始腕关节主动旋转、屈伸功能锻炼。4周后逐渐增加腕关节屈伸活动度及尺桡偏活动幅度。

1.6  主要观察指标  观察指标采用单盲法评估。术后3，6，12个月进行随访，对比患肢术前与术后1年的X射线片上的尺骨变异值、目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)、改良Mayo腕关节评分、腕关节活动度、握力。

改良Mayo腕关节评分：优为90-100分，良为80-89分，中为65-79分，差<65分。

1.7  统计学分析  使用SPSS 19.0软件进行统计学数据分析。正态分布的计量资料使用x(_)±s描述，中位数(或四分位数间距)描述非正态分布，使用两样本配对t 检验对治疗后组间计量资料进行比较，当P < 0.05时认为差异有显著性意义。

3.1  尺骨撞击综合征发生原因  整个腕部应力负荷的20%于尺腕关节承载，随着尺骨正变异，明显增加尺腕关节的应力负荷，而TFCC与尺骨长度的厚度呈反比。所以尺骨阳性变异使尺侧腕部结构发生改变，尤其是TFCC易于损伤、退变，而TFCC对下尺桡关节的稳定性有些关键性作用，TFCC急性损伤或者慢性退变，常引起腕尺侧疼痛^[10]。尺骨撞击综合征的发生原因如下：①早产儿发生桡骨远端骨骺提前闭合；②创伤后桡骨远端骨骺损伤；③桡骨远端骨折后畸形愈合或骨不愈合均可引起尺骨阳性变异；④或者因创伤、肿瘤、感染导致桡骨头或桡骨干部分切除等原因造成桡骨短缩；⑤Essex-Lopresti损伤及从事某些特殊职业需要反复尺偏用力的工作^[11-13]。

3.2  尺骨撞击综合征诊断  尺骨撞击综合征是尺骨头和(或)尺骨茎突同TFCC、月骨或者三角骨产生慢性撞击，或者过度应力连续于尺腕关节面引起尺侧软组织血供及滑液营养障碍，引起韧带和TFCC磨损，最终导致三角骨或月骨缺血坏死而引起的一组综合征^[14]。因为对发病机制的认识缺乏，于尺骨撞击综合征早期常被称为腕关节炎。在X射线片和CT片上常无异常影响，因此常被诊断是腕部软组织损伤或单纯TFCC损伤，引起延误治疗，发生严重的腕关节功能障碍^[15-16]。

3.3  尺骨撞击综合征治疗方式  尺骨撞击综合征的常见治疗方法分保守治疗及手术治疗，保守治疗包括患腕部休息、口服非类固醇药物和注射糖皮质激素等止痛治疗。如保守治疗无效，则可选用手术治疗。手术治疗包括单纯尺骨短缩截骨术、腕关节镜下TFCC清理及尺骨远端薄层切除术等，其中以单纯尺骨短缩截骨术应用较多，该术式能收紧TFCC从而改善桡尺骨远端解剖结构^[17]，但不能处理关节腔内TFCC损伤。腕关节镜下尺骨远端薄层切除操作复杂，手术时间长，对尺骨正变异超过4 mm的患者疗效不佳。腕关节镜技术除了能提供明确的病理学依据，还有利于明确疾病的诊断^[18-19]。RAYHACK等^[20]于1993年首次报道了使用截骨工具实现精准截骨，取得了满意的临床效果。AHSAN等^[21]于2013年使用TriMed尺骨截骨工具对38例诊断为尺骨撞击综合征的患者进行截骨，缩减了手术时间，解决了尺骨远端与月骨、三角骨及TFCC之间的撞击，恢复腕关节的正常解剖及生理结构，缺点是尺骨短缩截骨存在骨折延迟愈合或骨折不愈合的可能，截骨后下尺桡关节位置会发生改变而引发关节炎^[22]。为了尽量降低骨折延迟愈合及不愈合的概率，相关文献报道截骨平面应位于靠近尺骨小头4 cm处，剥离骨膜时尽量减少不必要的损伤^[23]。

此次研究中使用专用中空锯片，通过截骨钢板卡槽只需要一次斜行截骨，比传统徒手截骨更精准，避免了多次截骨操作，截骨后专用器械防止尺骨截骨端旋转，且可以一次加压截骨断端，避免反复多次操作，缩短手术时间，降低截骨后骨不愈合率。  

3.4  腕关节镜治疗尺骨撞击综合征优势  对比腕关节镜及MRI的研究发现，尺骨撞击综合征被MRI诊断只有85%准确度及70%敏感度，伴随关节镜技术发展，腕关节镜逐渐用于尺骨撞击综合征的治疗，对尺骨撞击综合征的诊断，关节镜检查已慢慢成为金标准^[24-25]。

腕关节镜下治疗尺骨撞击综合征有以下优点：①腕关节镜确诊尺骨撞击综合征，于术中可行炎性滑膜和病变软骨进行清理和对TFCC修复，术后可缓解腕部疼痛、有效改善腕关节功能；②腕关节间隙较其他关节较小且结构复杂、腕骨间韧带繁多，影像学检查对诊断腕关节疾患缺乏敏感性及特异性，腕关节镜可以直接观察关节内软骨、滑膜、韧带和TFCC，发现普通X射线片或MRI无法识别的细微病理损害，所以慢慢成为尺骨撞击诊断的金标准；③腕关节镜通过配套手术器械，可于病变部位，直接切取活体组织送病理学检查并完成手术操作，且术中避免或减少了切开引起的损伤关节周围组织，避免术后粘连发生关节功能障碍等相关并发症；④腕关节镜手术入路能够保护腕骨血供和腕部韧带完整性，有助于腕关节术后的功能康复。

3.5  尺骨截骨钢板相比传统钢板优势  MILCH于1941年最先报道使用尺骨短缩截骨术诊治桡骨远端骨折畸形愈合，随后该手术方法逐渐成熟^[26]。术前应拍摄标准腕关节正侧位及握拳时腕关节旋前位X射线片，并与对侧腕关节X射线片对比，于标准正位片上准确测量尺骨正变异多少并确定截骨量。既往截骨均为徒手操作，容易发生截骨误差、截骨面不平整术后增加骨不愈合风险，且术中尺骨截骨后旋转难以控制造成内固定手术时间长。尺骨短缩截骨常用方法多见于横形截骨与斜形截骨，早期使用截骨方式多为横形截骨。有研究发现，尺骨干抗扭转力斜形截骨重建固定比横行截骨增强，而且斜形截骨能使其术后骨愈合更快，截骨不愈合率低^[27-30]。而尺骨截骨钢板配合截骨模块，斜行截骨后直接加压，配合断端拉力螺钉固定，可以明显减少手术时间，使骨断端对合整齐严密，精确控制短缩长度，降低截骨后骨不愈合率^[31-34]。HAMMERT等^[35-37]研究发现，尺骨远端干骺端短缩截骨术与其他术式相比有优势，应广泛应用；干骺端截骨愈合时间可能较骨干截骨短，可降低内固定物取出率，手术创伤小。说明尺骨短缩截骨术是治疗尺骨撞击综合征的有效方法之一，适用于治疗各种原因引起的尺骨正变异、TFCC损伤、桡骨远端骨折后相对短缩等引起的活动受限、腕尺侧痛、弹响、抓握持物无力等。能更好地保护下尺桡关节稳定性^[38]。腕关节镜下检查对关节软骨软化程度的评估具有十分关键的作用^[39]。此次研究纳入12例患者，MRI上均可发现不同程度异常软骨信号，尤其是月骨尺侧、三角骨桡侧、尺骨头关节面可见囊性变。术中对软骨损伤者行软骨软化成形术，激发骨坏死区域血运重建和骨再生，促进腕骨囊性坏死区域血运渐渐恢复，有利于坏死骨修复。腕关节可通过蹦床征、探钩试验等判断其TFCC损伤程度，还能判定撕裂位置及可能愈合的程度，同时行一期修复成形。

尺骨短缩截骨最常见的地方为尺骨干，虽然短期及中期效果较好，但仍然有一些并发症报道，比如截骨过多造成负变异、骨延迟愈合或不愈合、复杂性的区域疼痛综合征等。内固定术后常见并发症为内置钢板引起疼痛^[40]，需要取除内固定疼痛才能解除，考虑与钢板刺激周围软组织有关。此次研究发现将截骨钢板放于尺骨干掌侧及钛金属钢板的设计能够减少对软组织的刺激，避免内置钢板引起的疼痛。而一项长达2年的术后随访研究发现，使用AO 2.7 mm专用截骨钢板治疗尺骨撞击综合征能够缩短手术时间，且降低内置钢板引起疼痛的发生率，除了对内置钢板的选择，对软组织的处理也相当重要，保留骨膜的完整以覆盖截骨部位，能进一步降低骨不愈合率^[41-43]。

此次研究发现，腕关节镜辅助钛截骨钢板治疗尺骨撞击综合征，明确诊断的同时可对TFCC损伤进行清扫，长期随访手术效果满意。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

腕关节镜技术：随着微创技术的发展，以及对腕舟骨自身解剖、骨折以及愈合特点的研究和总结，微创手术治疗越来越受到重视。近些年来国内外不断开展腕关节镜辅助治疗，腕关节镜已渐渐从一种重要的诊断工具变为极具价值的辅助治疗工具。

尺骨撞击综合征：是由尺骨头反复撞击三角骨、月骨而导致的尺腕关节退行性病变，常误诊为腕部软组织损伤或单纯三角纤维软骨复合体损伤，延误患者治疗，引起严重的腕关节功能障碍。

腕关节镜技术：随着微创技术的发展，以及对腕舟骨自身解剖、骨折以及愈合特点的研究和总结，微创手术治疗越来越受到重视。近些年来国内外不断开展腕关节镜辅助治疗，腕关节镜已渐渐从一种重要的诊断工具变为极具价值的辅助治疗工具。

尺骨撞击综合征：是由尺骨头反复撞击三角骨、月骨而导致的尺腕关节退行性病变，常误诊为腕部软组织损伤或单纯三角纤维软骨复合体损伤，延误患者治疗，引起严重的腕关节功能障碍。