1.4  材料  肱骨PHLIOS钢板为钛材料，具有良好的生物相容性，同时强度高，耐腐蚀，抗疲劳度好，目前广泛用于临床。带线锚钉为高分子聚合材料，不存在金属成分，X射线不显影，抗牵拉强度强，尾部带有缝线，可用于对肩袖的修补及适当减张处理，见表1。

术后大结节骨折块再移位距离为末次随访肩关节X射线正位片大结节高度减去术后大结节高度，大结节高度评估方法：过肱骨头最高点作垂直于肱骨纵轴(a线)的垂线(b线)，并将b线高度设置为0，高于b线为正值，低于b线为负值，测量得出大结节高度^[17]，见图1。

2.2  试验流程图  见图2。

2.3  基线资料比较  钢板组和锚钉组在男女比例、年龄、有无合并肩关节脱位、术前骨折块移位距离、MUTCH分型以及末次平均随访时间上差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4  随访结果  钢板组手术时间较锚钉组长，差异有显著性意义(P=0.000)；钢板组切口长度为、术中失血量均大于锚钉组，差异有显著性意义(P=0.000)。钢板组术后骨折块平均再移位距离为(1.1±2.3)mm，锚钉组术后骨折块平均再移位距离为(3.0±1.8)mm，差异有显著性意义(P=0.047)，见表3。

2.5  不良反应  见表4。

肱骨近端骨折是目前比较常见的损伤，约占全身骨折的5%^[1]。肱骨近端骨折通常由低能暴力造成，易发生于老年骨质疏松患者，因此总体女性多于男性。单纯肱骨大结节骨折是肱骨近端骨折中一种非常特殊的类型，约占近端骨折的20%^[2-3]。区别于其他类型近端骨折，肱骨大结节骨折通常发生在更年轻的群体中，由高能暴力造成，同时往往会伴有肩关节的脱位^[4-5]。肱骨近端骨折经典并广泛使用的分型为AO分型及NEER分型，但这2类分型均未对肱骨大结节骨折进行单独分型，描述有限。作为对经典分型的补充，2014年MUCTH等学者通过对199例患者统计分析，从骨折形态的角度，将肱骨大结节骨折具体分为3型，即撕脱型(骨折块较小，骨折线水平)、劈裂型(骨折块较大，骨折线垂直)及压缩型(骨折块向内下松质骨内移位)，通过大结节骨折分型帮助临床分析受伤机制、指导治疗及评估预后^[6]。

目前临床上大部分肱骨大结节骨折可以通过保守治疗获得较好疗效，但仍有部分大结节骨折预后却较差，这与它特殊的解剖有关^[7]。由于大结节为肩袖止点，当大结节骨折移位大时，将直接影响肩袖功能，且当骨折块向上移位时，还易造成肩峰撞击表现^[8]。因此，虽然目前对于肱骨大结节骨折的手术指征仍有争论，但是大多数学者认为骨折移位超过5 mm建议手术治疗^[9]。同时，对于肱骨大结节骨折的手术固定方式选择也仍未统一，目前的主要固定方式主要有钢板固定、螺钉固定、锚钉固定^[10-12]。其中切开复位钢板内固定被广泛应用于临床，但存在切口较大、对血运及骨膜破坏较大、影响骨折愈合的问题，同时容易引起血管神经损伤、肩峰撞击等并发症^[13-14]。文章回顾性分析2016至2018年苏州大学附属第一医院收治的33例肱骨大结节骨折患者病历资料，对比经三角肌胸大肌入路钢板内固定与经三角肌胸大肌入路带线锚钉内固定治疗肱骨大结节骨折的疗效，为选择更好的内固定方案提供临床依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  于2016年1月至2018年12月在苏州大学附属第一医院骨科完成。

1.3  对象  纳入33例肱骨大结节骨折行经三角肌胸大肌入路切开复位钢板内固定和经三角肌胸大肌入路切开复位带线锚钉内固定的患者。

纳入标准：①有明确外伤史，且在2周内手术治疗；②X射线片及CT提示肱骨大结节骨折并且移位5 mm及以上；③术前告知患者及家属手术利弊，愿意积极配合术后治疗，并且患者及家属签署相关知情同意书。

排除标准：①合并重要血管神经损伤；②合并肱骨头、肱骨颈、肱骨小结节及肱骨干骨折；③患肢既往存在影响肩关节功能的关节疾病病史。

纳入此次研究为33例患者，根据内固定方式分为钢板组和锚钉组。钢板组26例，男女比例为9/17；平均年龄为(57.1±13.8)岁(27-78岁)，肩关节脱位比例(有/无)为13/13，术前骨折块平均移位距离为(11.3±5.9)mm，MUTCH分型比例(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型)为8/15/3，随访时间为(29.9±10.4)个月(12-47个月)。锚钉组7例，男女比例为2/5，平均年龄为(58.1±9.8)岁(43-72岁)，肩关节脱位比例(有/无)为3/4，术前骨折块移位距离为(15.5±11.4)mm，MUTCH分型比例(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型)为5/2/0，随访时间为(30±10.1)个月(17-46个月)。

2组在男女比例、年龄、有无合并肩关节脱位、术前骨折块移位距离(CT测量骨折块最大移位距离^[15])、MUTCH分型以及随访时间上差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.4  材料  肱骨PHLIOS钢板为钛材料，具有良好的生物相容性，同时强度高，耐腐蚀，抗疲劳度好，目前广泛用于临床。带线锚钉为高分子聚合材料，不存在金属成分，X射线不显影，抗牵拉强度强，尾部带有缝线，可用于对肩袖的修补及适当减张处理，见表1。

1.5  方法    

1.5.1  手术方法  2组手术均由苏州大学附属第一医院骨科组完成。

钢板组采用仰卧位，患肩垫高，全麻或者臂丛麻醉下，采用三角肌胸大肌入路，起自喙突沿三角肌、胸大肌取弧形切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,从三角肌、胸大肌肌间沟，暴露骨折端，复位后，予以PHILOS钢板固定，复位满意后关闭切口。若患者伴有肩袖损伤，则需立即修复。

锚钉组取仰卧位，患肩垫高，全麻或者臂丛麻醉下，采用三角胸大肌入路，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，从三角肌、胸大肌肌间沟进入，通过内外旋上臂暴露骨折端，直示下复位，避免损伤腋神经、关节囊、韧带等软组织，必要时可使用克氏针固定，于骨折周围垂直置入带线锚钉，尾端缝线经肩袖缝合固定，固定满意后关闭切口。若患者伴有肩袖损伤，则需立即修复。

1.5.2  术后锻炼  所有患者术后抗生素使用2 d，术后肩关节外展固定，3周行非疼痛范围内被动活动，但需注意避免肩关节内收内旋，6周行肩关节自主活动。

1.6  主要观察指标  比较2组手术时间、切口长度、术中失血量(术前术后纱布质量差+引流筒内液体量-术中冲洗盐水量^[16])、术后大结节骨折块再移位距离，根据术后1个月、3个月以及末次随访时肩关节功能Constant-Murle评分评估手术疗效，并记录2组内固定物置入后的不良反应。观察指标均采用盲法评估。

Constant-Murle评分包括疼痛程度(15分)、肌力等级(25分)、功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)评分，满分100分，分值越高术后功能恢复越好。

术后大结节骨折块再移位距离为末次随访肩关节X射线正位片大结节高度减去术后大结节高度，大结节高度评估方法：过肱骨头最高点作垂直于肱骨纵轴(a线)的垂线(b线)，并将b线高度设置为0，高于b线为正值，低于b线为负值，测量得出大结节高度^[17]，见图1。

1.7  统计学分析  采用SPSS 19.0软件包对数据进行统计学处理，2组术前男女比例、肩关节脱位比例及MUTCH分型组成采用Fisher确切概率法统计，其余组间比较采用独立样本t 检验，组内术后1个月、3个月、末次随访Constant-Murle评分比较采用配对样本t 检验，定义P < 0.05为差异有显著性意义。

肱骨大结节是肱骨近端外侧的骨性凸起，为冈上肌、冈下肌及小圆肌肌腱附着处。肱骨大结节骨折后，骨折块受肌肉牵拉往往向后上方移位，容易造成肩峰撞击综合征，且常伴随肩袖损伤，当大结节骨折移位时，会造成冈上肌、冈下肌或小圆肌力臂缩短，相应肌力及功能亦同时减弱^[18]。另外，有研究表明，当大结节骨折块向上移位在5-10 mm时，肩关节外展三角肌所需的力量增加16%-27%，当骨折块向后上方移位10 mm时，三角肌力量更需增加29%^[19]，因此肱骨大结节对于肩关节的功能至关重要。目前对于肱骨大结节骨折损伤机制学说众多，肩袖牵拉通常被认为在大结节骨折中起到重要作用。有临床证据表明，当大结节骨折时，骨折块多为向上或向后移位(撕脱型骨折更为多见)，其与肩袖牵拉方向一致^[20]；另一方面，MUTCH等^[21]研究发现有20%的大结节骨折块向下移位^[6]，而BAHRS等^[22]的研究中更是多达25.2%，这说明可能由垂直向下的直接暴力或当上肢极度外展外旋时大结节与肩峰撞击所致；另外肩关节前脱位时，关节盂缘的剪切力也能导致大结节骨折，肩关节结构复杂，大结节骨折可能由多个因素共同造成。

目前，肱骨大结节骨折手术固定主要有钢板、螺钉、锚钉等方式。在临床治疗中，遇到的大结节骨折块通常较薄、不规则且粉碎，致使螺钉的使用局限性较大，当骨折块小于1 cm时，使用螺钉容易出现医源性骨折且无法坚强固定^[23]。目前，临床治疗肱骨大结节骨折较为普及的是肱骨近端钢板，与其他固定方式相比，钢板固定强度更为可靠^[24]。钢板固定的主要优势在于可压迫骨折块，使骨折块不易发生移位，且钢板接触面积大，固定稳定。在此次研究中，26例大结节骨折患者使用PHILOS钢板固定后，术后大结节骨折块平均再移位距离为1.1 mm，明显小于锚钉组大结节移位距离3.0 mm(P < 0.05)，其中钢板组中有19例(73.1%)患者骨折块移位小于1 mm，而锚钉组中仅只有1例(14.3%)移位小于1 mm，提示使用PHILOS钢板固定大结节骨折块比带线锚钉更稳定。但值得注意的是，虽然钢板组骨折块移位均值明显小于锚钉组，但在钢板组中，有3例(11.5%)骨折块移位大于5 mm，且有明显肩峰撞击表现，而这3例骨折块再移位均在术后1个月内发生，X射线片表现均为原骨折块上部分发生移位。分析其原因，作者认为，由于为避免钢板位置过高导致的肩峰撞击，钢板上缘通常比大结节顶端低5-10 mm^[25]，在此基础上，当大结节骨折块较粉碎时，未被钢板覆盖的骨块存在骨折时，此部分骨折块受肩袖牵拉，极易移位，从而造成相应并发症；另外，当骨折块较大、较薄时，骨的脆性会增加，当多枚螺钉置入，加上上部分骨折块上肩袖的牵拉，易发生二次骨折，导致骨折块再移位^[26]。在锚钉组中，骨折块平均移位距离虽大于钢板组，但未见移位距离大于5 mm的病例，这可能与锚钉带线将肩袖腱性组织与大结节整体固定有关，带线分担了肩袖对骨折块直接牵拉力量，同时有利于增大与骨折块接触面积，增加固定强度，也尽可能的完全覆盖骨折块，减少术后骨块再移位可能^[27]。同时在此次研究中，未发现锚钉组在术后出现肩峰撞击等并发症。现已有研究表明，带线锚钉固定肱骨大结节骨折块较螺钉固定更具稳定性^[28]。因此，虽然钢板固定稳定性优于带线锚钉固定，当大结节骨折粉碎，或钢板固定面临骨块二次骨折风险较高时，可考虑使用带线锚钉固定。在此次研究中，钢板组和锚钉组术后1，3个月及末次随访Constant-Murle评分提示，2组固定方式均效果显著^[29-30]，但组间差异无显著性意义；而2组患者术后3个月与末次随访Constant-Murle评分组内比较差异却有显著性意义，提示骨折虽已骨性愈合，但肩关节功能的恢复仍需重视术后康复锻炼，应强调制定相适宜的个体化方案。另外此次研究中，与钢板组相比，锚钉组手术时间明显缩短，切口长度、术中失血量明显减小(P < 0.05)，提示锚钉固定方式的创伤明显小于钢板固定，且锚钉较钢板具有更好的生物相容性，无需二次取出。

综上所述，经三角肌胸大肌入路切开复位带线锚钉内固定是治疗肱骨大结节骨折一种有效的治疗方式，较切开复位钢板内固定手术时间短，创伤小，且疗效确切，值得推广应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

肱骨大结节骨折：通常由较大的直接暴力造成，好发于骨质较好的群体，通常伴有肩关节脱位，总量约占肱骨近端骨折的20%。肱骨大结节为肩袖止点，大结节骨折块移位≥5 mm通常需经手术治疗，目前多采用切开复位钢板固定，但存在创伤较大、恢复慢、软组织粘连等问题。

肩袖：又称为旋转袖，是覆盖于肱骨近端的肌腱复合体，是肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌肌腱的总称，当其经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且许多腱纤维编入关节囊壁，因此肩袖对肩关节稳定及活动至关重要。

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肱骨大结节骨折：通常由较大的直接暴力造成，好发于骨质较好的群体，通常伴有肩关节脱位，总量约占肱骨近端骨折的20%。肱骨大结节为肩袖止点，大结节骨折块移位≥5 mm通常需经手术治疗，目前多采用切开复位钢板固定，但存在创伤较大、恢复慢、软组织粘连等问题。

肩袖：又称为旋转袖，是覆盖于肱骨近端的肌腱复合体，是肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌肌腱的总称，当其经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且许多腱纤维编入关节囊壁，因此肩袖对肩关节稳定及活动至关重要。

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