鸡尾酒中添加激素促进单髁置换后的快速康复

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2757

中国组织工程研究 ›› 2020, Vol. 24 ›› Issue (27): 4343-4348.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2757

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鸡尾酒中添加激素促进单髁置换后的快速康复

岳聚安1，张启栋2，黄诚2，郭万首2，王卫国2，王冉东1

1航空总医院关节外科，北京市 100012；2中日友好医院关节外科，北京市100029

收稿日期:2020-01-17 修回日期:2020-01-20 接受日期:2020-02-22 出版日期:2020-09-28 发布日期:2020-09-09
通讯作者: 张启栋，博士，副主任医师，中日友好医院关节外科，北京市 100029 王冉东，博士，博士后，主任医师，航空总医院关节外科，北京市 100012
作者简介:岳聚安，男，1984年生，河北省栾城县人，汉族，2018年北京中医药大学附属中日友好医院毕业，博士，主治医师，主要从事关节外科方面的研究。
基金资助:
航空总医院博士专项基金(BS2019-005)；首都卫生发展专项基金(2016-4-4062)

Adding hormone in cocktail promotes rapid recovery after unicompartmental knee arthroplasty

Yue Ju’an1, Zhang Qidong2, Huang Cheng2, Guo Wanshou2, Wang Weiguo2, Wang Randong1

1Department of Joint Surgery, Aviation General Hospital, Beijing 100012, China; 2Department of Joint Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

Received:2020-01-17 Revised:2020-01-20 Accepted:2020-02-22 Online:2020-09-28 Published:2020-09-09
Contact: Zhang Qidong, MD, Associate chief physician, Department of Joint Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China Wang Randong, MD, Chief physician, Department of Joint Surgery, Aviation General Hospital, Beijing 100012, China
About author:Yue Ju’an, MD, Attending physician, Department of Joint Surgery, Aviation General Hospital, Beijing 100012, China
Supported by:
the Doctor Special Fund of Aviation General Hospital, No. BS2019-005; the Capital Health Development Transfer Foundation, No. 2016-4-4062

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

单髁置换：是人工膝关节置换的一个特殊类型，是一种置换范围局限在单髁的置换。膝单髁关节置换与全膝关节置换几乎同时起步于20世纪70年代初期，单髁关节置换的目的是尽可能保留正常的关节结构，以期获得更好的功能恢复。膝单髁置换可分内侧室和外侧室两种情况，但仍以内侧为主，无论是内侧还是外侧，在手术方法上基本相同。

糖皮质激素：是机体内极为重要的一类调节分子，它对机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等起着重要调节作用，是机体应激反应最重要的调节激素，也是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。其具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、非特异性抑制免疫及退热作用等多种作用，可以防止和阻止免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生。

背景：单髁置换后疼痛是比较常见的临床问题，严重疼痛会影响术后疗效。激素是常见有效的抑制炎症反应的药物，单髁置换术中关节局部注射鸡尾酒是否添加激素有一定的争议。

目的：评估鸡尾酒中添加激素促进单髁置换后快速康复的有效性。

方法：选择2017年10月至2019年3月行单侧单髁置换治疗的单侧膝内侧单间室骨关节炎患者作为观察对象，随机分为激素组(术中关节局部注射鸡尾酒+40 mg曲安奈德)和对照组(术中关节局部注射鸡尾酒+等量生理盐水)。观察2组患者术后目测类比评分、芬太尼用量、膝关节功能、炎性指标、不良反应及并发症。

结果与结论：①最终80例患者纳入研究，每组40例，2组患者具有可比性(P > 0.05)；②激素组患者术后第1，2，3天静态及动态目测类比评分均明显低于对照组(P < 0.05)；③激素组患者术后48 h芬太尼用量明显少于对照组(P < 0.05)；④术后第1，3，5天及术后3个月时激素组患者膝关节屈曲活动度均大于对照组(P < 0.05)；⑤术后3个月时激素组患者膝关节美国特种外科医院评分优于对照组(P < 0.05)，术后6个月时2组患者膝关节美国特种外科医院评分差异无显著性意义(P > 0.05)；⑥激素组术后第3天时C-反应蛋白水平及术后24 h白细胞介素6水平均明显低于对照组(P < 0.05)；⑦激素组患者术后并发症发生率明显低于对照组(P < 0.05)；⑧提示鸡尾酒中添加激素可有效促进单髁置换后快速康复。

ORCID: 0000-0003-3793-6366(岳聚安)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 曲安奈德, 鸡尾酒, 快速康复, 芬太尼, 活动度, 单髁置换, 骨关节炎, 多模式

Abstract:

BACKGROUND: Postoperative pain is a common clinical problem in unicompartmental knee arthroplasty, and severe pain can affect postoperative efficacy. Hormone is a common and effective anti-inflammatory drug, and there is some controversy over whether to add hormone to the local injection of cocktail in unicompartmental knee arthroplasty.

OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of adding hormones to the cocktail to promote rapid recovery after unicompartmental knee arthroplasty.

METHODS: Osteoarthritis patients receiving unilateral unicompartmental knee arthroplasty from October 2017 to March 2019 were randomly divided into a hormone group (local injection of cocktail + 40 mg triamcinolone acetonide) and a control group (local injection of cocktail + equivalent normal saline). Visual analogue scale score, fentanyl consumption, knee function, inflammatory indicators, adverse reactions and complications were observed in both groups after surgery.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Finally, 80 patients were included in the study (n=40 in each group). There was comparability between the two groups (P > 0.05). (2) The static and dynamic visual analogue scale scores of patients in the hormone group at 1, 2 and 3 days after surgery were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). (3) The dosage of fentanyl in the hormone group was significantly lower than that in the control group at 48 hours after surgery (P < 0.05). (4) At 1, 3, 5 days and 3 months after surgery, the knee flexion range of motion in the hormone group was higher than that of the control group (P < 0.05). (5) Hospital for Special Surgery score of knee in the hormone group was higher than that in the control group at 3 months after surgery (P < 0.05). There was no statistically significant difference in Hospital for Special Surgery scores of the knee between two groups at 6 months after surgery (P > 0.05). (6) C-reactive protein levels at 3 days and interleukin-6 levels at 24 hours after surgery in the hormone group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). (7) The incidence of complications in the hormone group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05). (8) Addition of hormones in the cocktail can effectively promote the rapid recovery after unicompartmental knee arthroplasty.

Key words: triamcinolone acetonide, cocktail, rapid recovery, fentanyl, range of motion, unicompartmental knee arthroplasty, osteoarthritis, multimodal

中图分类号:

岳聚安, 张启栋, 黄诚, 郭万首, 王卫国, 王冉东. 鸡尾酒中添加激素促进单髁置换后的快速康复[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(27): 4343-4348.

Yue Ju’an, Zhang Qidong, Huang Cheng, Guo Wanshou, Wang Weiguo, Wang Randong. Adding hormone in cocktail promotes rapid recovery after unicompartmental knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(27): 4343-4348.

图/表（结果） 7

1.4 材料所有患者均使用第3代Oxford 单髁置换假体(捷迈邦美医疗器械有限公司)，该产品包括不同型号的股骨侧关节面(生物型)和胫骨平台(骨水泥型)，配有超高分子量聚乙烯半月板，见表1。

2.2 分组流程图见图1。

2.3 基线资料比较 2组患者的性别构成、年龄、身高、体质量、体质量指标、术侧、手术切口长度等一般资料比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 术后疼痛评估激素组术后第1，2，3天静态目测类比评分及动态目测类比评分均明显低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。激素组患者术后48 h使用的芬太尼用量(0.28±0.13)mg明显少于对照组(0.42± 0.17)mg，差异有显著性意义(P=0.041)。

2.5 术后膝关节功能术后第1，3，5天及术后3个月时激素组患者膝关节最大屈曲活动度均显著大于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；术后6个月时2组患者的膝关节屈曲活动度差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

术后3个月时激素组患者膝关节功能HSS评分优于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；术后6个月时2组患者的HSS评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.6 炎性指标术后第3天时激素组静脉血C-反应蛋白水平明显低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表6。激素组引流液中白细胞介素6水平(37.14±9.16)μg/L明显低于对照组(61.62±10.37)μg/L，差异有显著性意义(P=0.015)。

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引言

材料方法

1.1 设计随机对照试验。

1.2 时间及地点于2017年10月至2019年3月在航空总医院关节外科完成。

1.3 对象选择2017年10月至2019年3月航空总医院关节外科收治的单侧膝内侧单间室骨关节炎行单髁置换治疗的80例患者作为观察对象。通过随机数发生器依次随机排序，分为激素组和对照组，每组40例。所有纳入研究的患者均知情，且术前签署知情同意书，该研究经医院伦理委员会审批同意。

纳入标准^[14]：①膝关节前内侧骨关节炎，疼痛部位位于膝关节内侧，压痛部位在内侧关节线，膝关节稳定性良好，交叉韧带和侧副韧带的功能良好；②膝关节活动度 > 90°，屈曲挛缩 <10°，内翻畸形 <15°，并可在被动应力下矫正至中立位。

排除标准：①膝关节急、慢性感染；②炎性关节病，如类风湿关节炎、色素绒毛结节滑膜炎等；③膝关节骨性融合、严重畸形；④有出血性疾病及高危出血因素的患者。

1.5 方法

1.5.1 手术方法所有手术均由同一高年资医师主刀完成。所有患者均采用硬膜外腔阻滞麻醉，参照Oxford单髁置换操作指南进行标准化操作，统一选用第3代Oxford单髁置换假体，采用髌旁内侧入路，以标准方法行胫骨及股骨侧截骨，选择合适大小的股骨侧、胫骨侧假体及活动半月板衬垫。

术中关节周围局部注射由同一位医生完成。激素组鸡尾酒的给药方案为：40 mL的生理盐水+150 mg罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20103553)+2 g吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：H21021995)+40 mg曲安奈德(昆明积大制药股份有限公司，批号：J20130146)，注射于滑膜、后关节囊、内侧副韧带、股四头肌及髌骨周围软组织。

对照组鸡尾酒的给药方案为：40 mL的生理盐水+150 mg罗哌卡因+2 g吗啡+等量生理盐水，注射于滑膜、后关节囊、内侧副韧带、股四头肌、髌骨周围软组织。

1.5.2 术后处理术中安放引流管，术后引流管常规夹闭4 h，术后24 h拔除引流管。术后48 h内应用芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20054172)静脉自控镇痛泵控制疼痛。术后8 h常规给予低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，批号：H20052319)(2000AxaIU)，随后每24 h给予低分子肝素钙(5000AxaIU)预防深静脉血栓。出院后每日口服5mg利伐沙班(Bayer Pharma AG，批号：B14202011793)，连续口服10 d。麻醉后恢复后即开始双足踝泵运动，术后第1天开始行屈膝、直腿抬高及行走功能锻炼，术后2周锻炼弃拐行走。

1.6 主要观察指标观察指标采用盲法评估。

1.6.1 疼痛评估术前对患者进行疼痛评估的培训，静态目测类比评分即患者在静息状态下的疼痛评分，动态目测类比评分即患者膝关节活动时的疼痛评分，让患者根据自己的主观感觉来选择分数。记录患者术后第1，2，3天静态目测类比评分及动态目测类比评分。同时记录术后48 h内患者静脉自控镇痛泵消耗的芬太尼量。

目测类比评分是常用的疼痛评分标准，该方法是将疼痛的程度用0-10共11个数字表示，0表示无痛；3分以下有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分即患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分即患者疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.6.2 膝关节功能评估 ①记录术前、术后第1天、第3天、第5天、第3个月、第6个月膝关节屈曲活动度；②评估术前及术后第3个月、第6个月美国特种外科医院(Hospital for special surgery，HSS)膝关节功能评分。HSS评分的评估标准：根据患者膝关节的疼痛程度、功能(行走功能、上楼梯功能、屋内行走功能)、活动度、屈曲畸形、稳定性及相关功能受限等进行综合评估，满分100分。

1.6.3 炎性指标检测术前、术后第3，5，14天静脉血C-反应蛋白及伤口引流液中白细胞介素6水平(ELISE试剂盒，云克隆科技股份有限公司，武汉)。

1.6.4 不良反应研究过程中还记录术后不良反应及并发症，如恶心、呕吐、伤口感染、深静脉血栓等。

1.7 统计学分析应用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料采用x(_)±s表示，Fisher精确概率法和独立样本t 检验进行组间比较，计数资料的比较采用χ²检验；以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

良好的术后疼痛管理是膝关节置换后获得有效康复的必要条件^[15-17]。传统上，膝关节置换术后疼痛的控制是通过硬膜外镇痛或周围神经阻滞来实现的^[18]。然而这些方法往往成本高，技术难度大，并且有潜在的不良反应。一些研究表明，在软组织局部注射麻醉药物的情况下，可以有效降低疼痛评分，减少阿片类镇痛药物的使用量^{[15, 19-21]}。伤口浸润技术是安全的，且操作简单。TOFTDAHL等^[22]比较了局部关节周围和关节内浸润与连续股神经阻滞的效果，发现接受局部浸润的患者术后疼痛得到更好的缓解，康复速度更快，而且没有增加风险。虽然这是一项只有80例患者的小型研究，但这一数字足以显示2组患者的短期功能结果差异有显著性意义。

FAN等^[23]在膝关节置换患者关节周围注射了罗哌卡因、酮咯酸、吗啡和肾上腺素后，发现术后24 h内疼痛评分明显降低，患者满意度评分增加，静脉自控镇痛需求降低。在另一项随机试验中，对同时行双侧膝关节置换的患者单侧给予布比卡因、芬太尼和甲基强的松龙局部注射，术后给予局部注射的患者疼痛评分明显较对侧降低，膝关节活动度较对侧明显改善^[24]。MAHESHWARI等^[25]强调了关节周围注射在多模式疼痛管理中的重要性，鉴于全身性使用阿片类药物副反应发生率较高等缺点，已由局部注射鸡尾酒替代了静脉自控镇痛。LAMPLOT等^[26]报道，使用关节周围注射鸡尾酒可有效的降低疼痛评分，不良反应更少，麻醉药物使用量明显减少，术后患者满意度更高，恢复更快。在Alic Ho Miu Ling Nethersole Hospital(AHNH)，随着2015年10月关节置换术中心的建立，随着围术期疼痛管理进一步细化，术中鸡尾酒的使用对改善术后患者的恢复做出了重要贡献^[27]。

关节置换术后的疼痛可能是由于软组织或骨骼的损伤引起的^[16，28]。有学者认为膝关节滑液膜中存在阿片受体^[29-31]；VENDITTOLI等^[32]报道，术中关节周围局部注射可准确定位注射到受伤组织和神经末梢，减轻术后疼痛。此外，药物在软组织内缓慢释放，有效延长了术后镇痛时间^[31，33]。除直接作用外，局部注射可通过抑制神经内分泌应激对手术的反应，增强术后的镇痛效果^[34]。

激素的抗炎作用包括在不同程度上破坏前列腺素和环加氧酶通路^[35-37]。激素直接作用于核类固醇受体，控制mRNA和蛋白的合成速度，引起T细胞和B细胞功能的改变，白细胞活动的改变，细胞因子和酶水平的改变，以及磷脂酶A2的抑制，导致花生四烯酸促炎衍生物的减少。因此，向关节周围软组织注射激素可减轻手术创伤部位的炎症反应，从而有效地缓解疼痛。此外，通过减少这些前列腺素的生成，特别是血管舒张剂，也可减少术后失血量。相关研究证实关节周围局部浸润注射激素并不会增加关节感染、组织萎缩和骨坏死等并发症的发生率。通过严格的无菌操作和严格适应证的控制，NOTICEWALA等^[2]经2年的随访发现单髁置换术中局部注射激素并没有增加各种并发症的风险，同时他们建议注意避免在髌腱注射激素以防肌腱断裂。

以前有报道称关节内注射激素会增加感染的风险。CHRISTENSEN等^[38]建议膝关节镜检查后几周内关节腔禁止使用激素，然而他们只报道了3例化脓性关节炎患者，他们在10年间进行了1 500多次关节镜检查，结果感染率< 0.2%。ARMSTRONG等^[39]也报道了关节内、术中激素注射与关节镜检查后感染性关节炎的发展之间的相关性，整体感染率非常低(0.42%)，共进行4 256次膝关节镜检查，报道了18例化脓性关节炎。虽然并不是所有这些病例都可以归因于激素注射，但该作者得出结论，使用此类注射与感染性关节炎的发生密切相关。

相反，其他研究人员报道激素注射后感染的风险非常低。在大规模、长期的激素注射研究中，在不使用无菌手套或口罩的情况下，在14 000-50 000次注射后仅发现1例感染，感染率为0.002%-0.007%^[40]。在另一项研究中，在严格无菌操作时，每年约3 000例患者行关节腔激素局部注射，经随访并没有发现感染^[41]。

曲安奈德注射剂是一种具有抗炎作用的不溶性合成糖皮质激素，适用于关节内使用，它的药效持续达数周，作用时间比甲泼尼龙长。研究表明，单次肌肉注射剂量为60- 100 mg曲安奈德，肾上腺抑制在24-48 h内发生，随后在30-40 d内逐渐恢复正常^[42-44]。此次研究表明，接受关节周围注射曲安奈德的患者术后3个月的膝关节活动度较对照组明显改善，假设曲安奈德的不溶性颗粒存在于组织中，并随着时间的推移持续发挥抗炎作用，从而可减少术后纤维化和瘢痕，因此患者可以享受更好的活动范围和更快的康复。

罗哌卡因半衰期长，对心脏及中枢神经系统的影响较小，患者耐受性强，在局部注射20-30 min后可达最大的药物浓度^[45]。罗哌卡因主要通过阻断外周传入疼痛的冲动从而达到止痛作用，不影响关节活动和功能锻炼，尤其适用于关节置换术后镇痛。阿片类药物通过与中枢神经系统的阿片受体结合产生镇痛作用，同时手术应激和炎症状态可激活外周阿片受体^[15，46-50]。因此作者在“鸡尾酒”中加入罗哌卡因和吗啡作为基础成分来减少单髁置换术后疼痛。

此次研究目前仍然存在如下不足之处：①纳入病例数量少，大样本、多中心研究有待进一步完善，其术后可能发生的并发症有待进一步大样本调研；②患者随访时间短，术后长期疗效有待进一步完善；③鸡尾酒中添加激素的最佳剂量有待进一步研究；④糖皮质激素有减轻炎症反应、缓解术后疼痛、减轻术后恶心呕吐等作用，同时可减少芬太尼的使用量，术后使用芬太尼可引起患者恶心、呕吐。此次研究中仅对呕吐次数进行了统计，激素的使用和芬太尼使用用量与术后呕吐的关系有待进一步研究。

鸡尾酒中添加激素可有效减轻单髁置换后疼痛，改善膝关节功能，降低炎症反应，减少并发症的发生，从而促进单髁置换后快速康复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

鸡尾酒中添加激素促进单髁置换后的快速康复

Adding hormone in cocktail promotes rapid recovery after unicompartmental knee arthroplasty

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