2.1  参与者数量分析  共纳入健康组150例健康人，畸形组42例颅底凹陷症患者，畸形组患者分为理想角度亚组26例及非理想角度亚组16例。畸形组所有患者均顺利完成手术，全部进入结果分析。

2.2  试验流程图   见图2。

2.3  基线资料比较  畸形两亚组患者基线资料，包括年龄、性别、随访时间及术前枕颈角、后枕颈角、下颈椎前凸角等一般资料比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4  枕颈角和后枕颈角ICC分析结果  观察者1，2，3在对健康组枕颈角2次测量间的观察者内一致性分别为0.905(95%CI：0.844，0.938)，0.905(95%CI：0.867，0.931)和 0.915(95%CI：0.866，0.944)。观察者1，2，3在对健康组枕颈角第1次测量时观察者间一致性为0.974(95%CI：0.966，0.980)；第2次测量时，3个观察者间一致性为0.981(95%CI：0.975，0.985)，见表3。

观察者1，2，3在对健康组后枕颈角的2次测量间的观察者内一致性分别为0.856(95%CI：0.798，0.896)，0.873 (95%CI：0.824，0.908)和0.877(95%CI：0.830，0.911)。观察者1，2，3对健康组后枕颈角第1次测量时观察者间一致性为0.985(95%CI：0.981，0.989)；第2次测量时，3个观察者间一致性为0.985(95%CI：0.981，0.989)，见表4。

2.5  健康组枕颈角和后枕颈角测量结果  150例健康成人枕颈角和后枕颈角分别为(14.5±3.7)°和(108.2±8.1)°。健康组男女之间枕颈角和后枕颈角差异均无显著性意义(P > 0.05)，但男女之间下颈椎前凸角差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。健康组枕颈角和后枕颈角的95%CI分别为7.2°-21.8°和92.3°-124.0°，Pearson相关分析显示枕颈角与后枕颈角呈负相关(r=-0.386，P < 0.05)。

2.6  畸形组术前影像学畸形情况及枕颈角、后枕颈角和下颈椎前凸角测量结果  42例颅底凹陷患者中原发性颅底凹陷症(Ⅰ型)40例(95%)，继发性颅底凹陷症(Ⅱ型)2例(5%)，寰枢椎脱位36例(86%)，齿状突畸形5例(12%)，Chiari畸形14例(33%)，脊髓空洞15例(36%)，Klippel-Feil综合征(C_2-3 融合5例(12%)，椎动脉发育异常4例(10%)，见表6。

畸形组枕颈角明显低于健康组(P < 0.001)，但后枕颈角、下颈椎前凸角明显高于健康组，差异有显著性意义(P < 0.001)，见表7。

2.7  畸形组术后并发症及术后行走即刻枕颈角和后枕颈角选择固定情况  畸形组42例患者中，26例(理想角度亚组)术后行走即刻枕颈角和后枕颈角固定在理想角度范围(健康组的95%CI内)；16例(非理想角度亚组)枕颈角和后枕颈角固定选择不在健康组95%CI，其中14例(87.5%，14/16)枕颈角低于7.2°(健康组95%CI的下限值)，2例(12.5%，2/16)后枕颈角高于124.0°(健康组95%CI的上限值)。

理想角度组术后并发症情况：脑脊液漏2例，椎动脉损伤1例，吞咽困难、呼吸困难2例，泌尿系统感染1例，术后轴性症状2例，切口延迟愈合2例，内固定松动及断裂2例。

非理想角度亚组术后并发症情况：脑脊液漏1例，吞咽困难1例，泌尿系统感染1例，术后轴性症状1例，切口延迟愈合1例。

椎动脉损伤为非优势侧椎动脉损伤，行椎动脉修补术。吞咽困难、呼吸困难共3例，其中2例为一过性，对症支持治疗后好转；理想角度亚组1例患者考虑术中枕颈区角度选择不合理，行再手术治疗，术中调整枕颈角及后枕颈角角度。理想角度组有2例内固定松动及断裂，均行再手术治疗，调整枕颈角及后枕颈角角度。其余并发症经对症治疗全部痊愈，对患者术后临床疗效结果评价未产生影响，见表8。

2.8  畸形组中理想角度亚组与非理想角度亚组末次随访临床疗效和下颈椎退变情况的比较  两亚组患者末次随访目测类比评分、日本骨科协会评分和颈椎功能障碍指数均较术前显著改善(P < 0.05)。理想角度亚组患者末次随访目测类比评分和颈椎功能障碍指数高于非理想角度亚组，但颈椎日本骨科协会评分小于非理想角度亚组，差异有显著性意义(P < 0.05)。同时，理想角度亚组患者下颈椎前凸角丢失度数(4.0±6.8)°显著大于非理想角度亚组(-1.6±3.9)°  (P < 0.05)，见表9。

2.9  典型病例  理想角度组典型病例见图3，非理想角度组典型病例见图4。

颅底凹陷症是一种复杂的颅颈交界区骨性结构畸形，多表现为齿状突向后、向上陷入枕骨大孔平面，压迫脑干及脊髓，且多合并寰枢椎脱位^[1]。对颅底凹陷症的分型，国内外学者依据病因学、病理解剖学、临床及影像学等不同方面提出多种分型方式，但具临床指导意义的主要有病因学分型和改良Goel分型^[2-3]。最初依据病因不同将颅底凹陷症分为原发性颅底凹陷症和继发性颅底凹陷症，导致继发性颅底凹陷症常见疾病有Paget病、骨软化、类风湿性关节炎、甲状旁腺功能亢进、神经纤维瘤病和强直性脊柱炎等^[4]。GOEL等^[1]于1998年对190例颅底凹陷症患者的影像学资料进行回顾性分析，并分型，将不合并Chiari畸形的颅底凹陷症患者定为Ⅰ型，并认定为原发性颅底凹陷症；而合并Chiari畸形的颅底凹陷症患者为Ⅱ型，认定为继发性颅底凹陷症。既往有临床研究报道原发性颅底凹陷症(Ⅰ型)合并Chiari畸形约为18.2%，而继发性合并Chiari畸形达28%^[5]。临床上简单依据是否合并Chiari畸形对颅底凹陷症进行分型，具有一定局限性。于2004年GOEL^[6]针对其分型的不足，进行改良分型，将颅底凹陷症分为A型及B型，主要分型的依据为不同的影像学表现及发病机制，A型合并固定的寰枢椎脱位，多有寰枕融合，B型不合并寰枢椎脱位，多合并Chiari畸形、脊髓空洞。国内有学者针对A型颅底凹陷症患者寰枢椎脱位的复位难易程度又进一步分型为可复性寰枢椎脱位、难复性寰枢椎脱位、不可复性寰枢椎脱位^[7]。

目前治疗颅底凹陷症的手术方式较多，大多数学者认为经后路的枕颈融合术是治疗颅底凹陷症的有效手术方式，并取得良好的临床疗效^[8-10]。但随着对枕颈融合术研究的深入，研究发现因术中枕颈角度选择不合适，术后患者可能出现颈部僵直轴性疼痛、颈部活动受限以及头晕不适等相关症状，严重者甚至出现吞咽困难和呼吸困难；同时也是患者长期随访出现骨融合不良、临床疗效不佳的影响因素^[10-15]。TAIGO等^[12]对枕颈融合术患者长期随访发现枕颈区角度选择不合理不仅可引起术后患者的临床疗效的不满意，还可能进一步引起下颈椎曲度异常改变和退变加速。因此，枕颈融合术中合理的选择枕颈区角度固定范围对患者术后临床疗效及下颈椎曲度变化显得尤为重要。查阅相关文献，目前国内外学者对枕颈融合术中理想的枕颈区角度固定选择范围尚无统一的参考标准。

目前较为广泛运用的是枕颈角，此种测量方法简单、组间及组内的可重复性高、可靠性高，能较好地反映枕颈区角度，被多数学者所接受。近年来，无论是基础实验还是临床研究均证实：枕颈融合术中枕颈角固定选择与患者术后远期临床疗效及下颈椎退变存在密切的相关性^[16-19]。但是作者发现，枕颈角测量相关骨性标志常受到术中C臂透视的影响而显示不清，影响术中测量的准确性，且枕颈融合术中单纯依靠钛棒的预弯设计直接调控枕颈角的过程是相对复杂的。RIEL等^[20]于2010年首次提出一种枕颈区角度测量的新方法——后枕颈角，此种测量方式有助于枕颈融合术中指导钛棒的预弯从而控制枕颈区角度的固定，且该方式与早期文献报道的测量方法高度相关，观察者之间具有较好的一致性，具有临床实用性。MAULUCCI等^[21]针对后枕颈角进一步研究发现，当后枕颈角固定过大，可导致喉咽间隙减小，患者术后可能出现呼吸困难或吞咽困难；长期随访发现枕颈融合术中不合理的后枕颈角固定选择会引起邻近区域的生物应力不平衡，导致钉棒断裂或融合失败。

李广州等^[22]联合枕颈角及后枕颈角指导术中钉棒系统预弯，将22例枕颈区不稳患者的枕颈角及后枕颈角固定在正常参考范围内，术后短期随访取得良好的临床疗效。然而颅底凹陷症患者，因颅颈区存在明显骨性畸形，从而引起枕颈区不稳，导致枕颈区与下颈椎生物力学平衡与正常健康人群不同，针对此类患者作者在行枕颈融合治疗时，是否应当固定到正常参考范围内？此次研究对150例健康成人的枕颈角和后枕颈角进行测量分析，提供健康人群枕颈角和后枕颈角的正常参考范围[95%置信区间(confidence interval，CI)]；另外回顾分析42例颅底凹陷症患者枕颈固定融合术后行走即刻枕颈角和后枕颈角值是否在正常参考范围对术后临床疗效和下颈椎曲度的影响，为颅底凹陷患者后路枕颈融合术中枕颈角的选择提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  对比观察试验。

1.2  时间及地点  于2012年1月至2018年1月在西南医科大学附属医院脊柱外科完成。

1.3  材料  脊柱内固定系统见表1。

1.4  对象

1.4.1  健康组  选择2012年1月至2018年1月于西南医科大学附属医院体检中心拍摄颈椎侧位X射线片的健康体检者共679例，严格按照纳入及排除标准筛选后，按照年龄段进行分组，即20-29岁组、30-39岁组、40-49岁组、50-59岁组、60-69岁组，在每个年龄段随机选取30例健康体检者(共150例)，为保持男女性别比例1∶1，男女各15例。

纳入标准：①年龄20-69岁健康人群；②无颈椎退变性疾病相关症状体征者；③具有正常颈椎生理曲度者。

排除标准：①既往有脊柱手术史者；②存在脊柱冠状位畸形者(Cobb角大于10°)；③存在先天性颈椎畸形、椎体破坏病变者；④有颈椎神经肌肉、炎症疾病史者；⑤颈椎X射线片对硬腭、枕骨后缘或颈椎椎体等骨性结构显示不清楚者；⑥合并胸腰椎相关疾病影响脊柱矢状面平衡者。

1.4.2  畸形组  回顾性分析2012年1月至2017年1月在西南医科大学附属医院脊柱外科行枕颈融合术的颅底凹陷症患者42例，其中男15例，女27例；年龄20-66岁，平均(47.6±10.7)岁；随访时间6-72个月；固定范围：枕骨(occipito，OC)-C₂ 26例、OC-C₃ 14例、OC-C₄ 2例。

纳入标准：①年龄20-70岁；②明确诊断为颅底凹陷症并行枕颈融合术；③术后随访时间大于6个月且随访影像资料完整。

排除标准：①既往存在下颈椎前路或后路手术史；②枕颈融合术后行下颈椎前路或后路手术者；③存在医源性神经功能损害者；④合并胸腰椎相关疾病影响脊柱矢状面平衡。

此次研究取得健康体检者及颅底凹陷患者的知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.5  方法

1.5.1  畸形组手术方式  针对合并Chiari畸形的颅底凹陷症患者，为充分解除神经压迫，行枕骨大孔开大、寰椎后弓切除、小脑扁桃体疝切除。此次畸形组合并Chiari畸形者共14例，均行枕骨大孔开大术，其中2例行枕骨大孔开大及寰椎后弓切除，1例患者联合行枕骨大孔开大+寰椎后弓切除+小脑扁桃体疝切除术。针对不合并Chiari畸形的28例患者，均行经后路寰枢椎脱位复位+枕颈融合内固定术。所有手术均由同一组医生完成。

1.5.2  影像学测量

测量方法：采用数字摄影设备(Ziehm Solo)获取中立位颈椎正侧位片，曝光条件为40-110 kV、15 mA，X射线线源与胶片之间距离150 cm，放射计算估计：总计量<40 mAs。取站立中立位，体检者身体直立，双眼平视正前方；以C₅为中心，拍摄包括枕骨隆突及T₁椎体的颈椎侧位片。通过计算机影像储存系统(Net.APP PACS)测量健康组及畸形组下颈椎矢状位参数。    

(1)枕颈角测量：McGregor线(硬腭后上缘与枕骨鳞部外板最低点连线)与C₂椎体下缘切线的夹角(图1A)；

(2)后枕颈角测量：枕骨隆突与枕骨大孔之间区域骨皮质的切线与C₃和C₄关节突后缘连线的交角(图1B)；

(3)下颈椎前凸角测量：测量按照Jackson生理应力曲线做C₂与C₇椎体后缘平行线相交的角度^[23](图1C)。

       3名主治以上脊柱专科医师对枕颈角及后枕颈角进行2次重复测量，2次测量间隔时间至少2周，且2次测量数据分别建立不同的Excel文档，对两参数进行组内相关系数一致性分析后，证明具有良好一致后，结果取均值。

1.6  主要观察指标  测量健康组正常成人枕颈角和后枕颈角值，对两参数进行组内相关系数一致性分析，获得健康人群两参数均值及95%CI，并进一步对枕颈角和后枕颈角进行相关性分析；测量畸形组患者术前、术后行走即刻及末次随访时枕颈角、后枕颈角和下颈椎前凸角；比较畸形组术前枕颈角、后枕颈角、下颈椎前凸角与健康组的差异。

基于健康组枕颈角和后枕颈角的95%CI，根据畸形组术后行走即刻枕颈角和后枕颈角是否在健康组95%CI内分为理想角度亚组和非理想角度亚组。详细记录畸形组患者术前、术后即刻及末次随访疼痛目测类比评分、颈椎日本骨科协会评分、颈椎功能障碍指数，末次随访下颈椎前凸角丢失度数及术后并发症情况，比较畸形组中，理想角度亚组和非理想角度亚组临床疗效和下颈椎前凸角丢失度数的差异。

畸形组观察指标：

(1)患者基本情况：年龄、性别构成比。

(2)患者临床疗效评估指标：①疼痛目测类比评分：0分无痛；0-3分：有轻微的疼痛，能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠；②颈椎日本骨科协会评分：满分17分，评分越高代表神经功能改善越好，综合对上肢运动功能、下肢运动功能、感觉、膀胱功能4个方面进行评估；③颈椎功能障碍指数：分数越高表示功能障碍程度越重，0-20%表示轻度功能障碍，21%-40%表示中度功能障碍，41%-60%表示重度功能障碍，61%-80%表示极重度功能障碍，81%-100%表示完全功能障碍或应详细检查受试对象有无夸大症状；④术后并发症发生情况。

(3)术后下颈椎曲度变化：下颈椎前凸角丢失度数=术后行走即刻下颈椎前凸角-术后末次随访下颈椎前凸角。

1.7  统计学分析  统计学分析软件采用SPSS 17.0 (SPSS Inc. Chicago，IL)。对健康组的枕颈角及后枕颈角两参数进行组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)分析；健康组男女组之间枕颈角、后枕颈角比较采用独立样本t 检验。畸形组术前枕颈角、后枕颈角与健康组之间比较采用独立样本t 检验；理想角度亚组和非理想角度亚组之间定量资料比较采用独立样本t 检验，定性资料比较采用χ²检验或Fisher’s确切检验。Pearson相关分析运用于枕颈角和后枕颈角之间相关性分析；P < 0.05为差异有显著性意义。

3.1  枕颈角和后枕颈角在枕颈融合术中的运用  1927年FOERSTER^[24]报道了枕颈融合术治疗颅底凹陷症合并寰枢椎脱位取得了令人满意的临床效果。值得注意的是，近年来在理论基础和临床观察研究均有文献证实，枕颈融合术中枕颈区固定角度和下颈椎退变及临床疗效存在相关性^[16-19]。

枕颈角作为最常用的枕颈区角度的测量方法受到广大学者和术者的关注，并对枕颈角的固定选择与下颈椎退变及临床疗效的影响进行了大量的临床观察分析。2006年SHEREKAR等^[25]通过测量518例无症状健康志愿者(男261例、女257例)的枕颈角发现，男性组枕颈角为(14.66± 9.5)°，女性组为(15.59±8.26)°；男女组枕颈角差异无显著性意义。此次研究中健康组150例健康成人中立位枕颈角测量结果显示，枕颈角为(14.5±3.7)°(4.4°-25.5°)，95%CI值为7.2°-21.8°；男性组枕颈角(14.8±3.1)°稍高于女性组(14.2±4.3)°，但差异无显著性意义。

后枕颈角作为一种简单的枕颈区角度的测量方式，枕颈融合术中可以指导弯棒设计，进而可作为一种具有调控枕颈区角度大小的工具^[20]。文献报道后枕颈角是一种无论是对健康人群及罹患枕颈部疾患的人群均有较高的复测信度和观察者间信度的枕颈序列观测指标，可用于临床及实验研    究^[26-27]。此次研究中发现，后枕颈角具有较高的观察者间及观察者内的信度，是一种具有良好的可靠性、可重复性的指标，与既往文献报道一致。RIEL等^[20]测量了30例健康人群的后枕颈角值为(109.7±5.7)°(90°-121°)，而且80%的后枕颈角集中在101°-119°，但对于后枕颈角与性别和年龄的相关性没有进一步分析。KUNAKORNSAWAT等^[28]对326例健康志愿者进行枕颈角测量方式比较时，测得后枕颈角值为(107.9°±4.4)°(94°-120°)。作者测得健康人群后枕颈角为(108.2±8.1)°(78.4°-130.8°)，95%CI值为92.3°-124.0°；同样男女组之间差异无显著性意义。MAULUCCI等^[21]通过研究发现，枕颈融合术中，当后枕颈角固定过大时导致枕颈邻近交界区应力集中，患者可能出现植入物固定融合失败并且与术后呼吸困难的发生率有关。据文献报道，枕颈融合术后随着上颈椎生物力学环境的改变，可导致下颈椎退变加速和前凸曲度的丢失；而这种变化是由下颈椎适应枕颈区生物力学平衡改变的一种代偿机制，这种代偿机制从枕颈固定开始出现，并一直保持并随着远期随访进一步发展^[10-12]。因此，枕颈融合术中合理的枕颈区固定角度选择应该引起术者的高度重视，不合理的枕颈区角度会影响枕颈区的固定状态，可能导致患者术后即刻出现呼吸障碍或吞咽困难，甚至远期随访出现下颈椎后凸畸形。

3.2  颅底凹陷患者的枕颈融合术中枕颈角和后枕颈角固定范围选择  枕颈角和后枕颈角作为影响枕颈融合术后临床疗效和下颈椎退变的关键因素，共同维持着枕颈区的生物动力学平衡。然而，对于颅底凹陷患者，术前枕颈角和后枕颈角与健康人群存在差异，此类患者颅颈区存在骨性结构畸形，生物力学环境有别于正常健康人群，枕颈融合术中如何选择合理的枕颈角和后枕颈角？枕颈融合术中枕颈角和后枕颈角均固定在正常健康人群的参考范围是否适合？以往文献的研究报道主要集中关注枕颈角与下颈椎退变或曲度改变的相关性分析^[27，29]。然而，目前国内外尚无文献同时关注枕颈角和后枕颈角术中选择对术后疗效的相关性分析；同时，也无文献报道关注颅底凹陷患者枕颈融合术中合理的枕颈角和后枕颈角选择是否存在差异。通过此次研究的观察分析，建议颅底凹陷患者枕颈融合术中应将枕颈角固定低于正常的参考范围，可进一步提高患者枕颈融合术后临床疗效，减小下颈椎前凸曲度的丢失，而不是单一的认为正常健康人群的参考范围适合于颅底凹陷症患者；其理由如下：

此次研究中，术前存在颅底畸形的颅底凹陷症患者枕颈角值明显低于正常健康人群，而后枕颈角、下颈椎前凸角值高于健康人群，且差异均有显著性意义。有学者认为颅底凹陷症患者由于合并上颈椎及颅底发育畸形，寰椎环形结构的缺失或破坏、寰枕融合及C_2-3融合可以出现枢椎齿状突高位；寰枢侧块关节畸形，导致寰枢关节应力集中，增加了寰枢横韧带和翼状韧带的紧张，韧带被逐渐拉长松弛^[25，30-32]。随之，枕颈区通过枕颈角减小的适应性代偿机制维持生物力学平衡，下颈椎通过代偿性前凸增大维持整个颈椎序列的平衡^[33]。

畸形组中非理想角度亚组患者末次随访下颈椎前凸角的丢失不及理想角度亚组。值得注意的是，畸形组中非理想角度亚组有14例(87.5%，14/16)患者枕颈融合术中枕颈角固定选择低于7.2°(健康组的95%CI下限值)。GUO等^[18]对无症状的健康人群测量后发现枕颈角和下颈椎前凸角之间呈负相关；PASSIAS等^[19]报道枕颈角和下颈椎前凸角在枕颈融合术术前和术后随访均呈负相关。以上的文献研究表明，枕颈区和下颈椎通过相互的代偿机制共同维持颈椎的生物力学平衡，并且这种代偿机制将持续出现在枕颈融合术后的远期随访过程中。此次研究中，对于存在颅颈畸形的颅底凹陷症患者，术前枕颈角、后枕颈角、下颈椎前凸角与健康人群存在差异，此类患者枕颈区生物力学平衡状态有别于正常健康人群；因此，在枕颈融合术中将枕颈角和后枕颈角固定在正常参考范围可能打破颅底畸形组患者枕颈区的平衡，术后下颈椎通过下颈椎前凸角减小或者后凸畸形代偿枕颈区失平衡促使上颈椎和下颈椎重新达到平衡状态。

枕颈融合术中选择与之适合的枕颈角和后枕颈角固定范围可提高患者术后的临床疗效。目前有学者提出后路枕颈融合术中联合应用枕颈角及后枕颈角选择合理的枕颈固定角度可确保更好的手术疗效^[22，34]。作者认为在枕颈融合术中单纯运用枕颈角或者后枕颈角对枕颈区角度进行固定存在一定局限性，推荐联合应用枕颈角及后枕颈角能更好指导术中钛棒的预弯及内固定系统设计，便于术者更好地调控枕颈区固定角度。因此，在针对颅底凹陷症患者的枕颈融合术中，主张联合应用后枕颈角及枕颈角从而合理调控枕颈区固定角度，提高手术疗效，减少术后并发症。

此次研究中作者发现末次随访中，畸形组的非理想角度亚组患者的疼痛目测类比评分、颈椎日本骨科协会评分和颈椎功能障碍指数均明显优于理想角度亚组。通过分析作者认为，保持合适理想的枕颈角有助于枕颈融合术后恢复并维持枕颈区和下颈椎的生物力学平衡；对于需枕颈融合术治疗的无颅底畸形的枕颈区疾病，枕颈角和后枕颈角应该参考正常人群；而存在颅底畸形的颅底凹陷症患者，应该小于正常健康人群的参考范围。颅底凹陷症患者枕颈融合术的目的应该是复位、减压、稳定，而不应过度追求将此类患者的枕颈区角度恢复到正常人群范围。过大或过小的枕颈角可导致颈部肌肉长期拉伸或小面关节应力的增加，患者出现颈部疼痛和其他轴性症状。GLASSMAN等^[35]认为，脊柱矢状面失衡的患者试图通过不同的代偿机制来维持脊柱平衡，包括下颈椎后凸、骨盆后倾和膝关节屈曲。这些代偿行为中的每一种都会在中长期随访中出现疼痛，而神经压迫和肌肉的疲劳是脊柱矢状面失衡患者最常见的疼痛原因。BERJANO等^[36]通过观察发现脊柱矢状面失衡甚至可导致置入钉棒的松动或断裂。

国内学者孟阳等^[37]对21例颅底凹陷症合并寰枢椎脱位行后路复位枕颈融合术治疗患者的临床资料回顾性分析发现，此类患者的生物力学环境与正常健康人群差异较大，并建议在行枕颈融合治疗颅底凹陷症合并寰枢椎脱位患者时， 枕颈角的矫正角度不宜过大，术后枕颈角过大易导致下颈椎曲度明显减小甚至出现后凸畸形，与此次研究发现一致。在此次研究中发现枕颈融合术中，正常健康人群枕颈角和后枕颈角的95%CI并不适用于存在骨性结构畸形的颅底凹陷症患者。作者认为先天性颅底畸形的颅底凹陷症患者枕颈区的结构和生物力学平衡与正常人不同；相比于颅底凹陷症患者术前枕颈角，在枕颈融合术中强行将颅底凹陷症患者枕颈角以及后枕颈角固定在正常范围内，可能导致枕颈角过度增大，会致患者术后下颈椎前凸角减小达到上颈椎枕颈角增大的代偿性改变，下颈椎代偿变化过程可导致下颈椎退变加速，甚至临床疗效的降低。

3.3  研究的不足之处  此次研究中虽然非理想角度亚组术后取得了较好的临床疗效以及下颈椎前凸角的维持，而且行走即刻的枕颈角(5.0±2.7)°和后枕颈角(120.4±9.4)°和该组患者术前测量相当，但不推荐将此数据作为临床参考得以推广。具体理由如下：①此次研究为回顾性分析，样本量较少，非理想角度亚组仅16例患者纳入测量分析，枕颈角和后枕颈角数据结果较为局限，可能存在偏倚。②颅底凹陷症多合并寰枢椎脱位、齿状突畸形、Chiari畸形、Klippel-Feil 综合征(C_2-3融合)等畸形情况，个体差异较大。对于由于不同病理机制导致的颅颈畸形，枕颈角和后枕颈角是否存在差异，研究团队还正在进一步进行分组测量分析。③进行对于颅底凹陷症患者枕颈融合术中枕颈角和后枕颈角的具体合理的固定角度，还需进一步多中心、大样本的前瞻性随机对照实验证实，希望研究团队在这些方面进一步的研究能早日得出结果并与广大学者交流探讨。

此次研究还存在以下几方面的不足：①健康组由部分中国西南地区健康成人组成，所以不清楚所测数据正常参考范围是否适用于不同地区、不同人种的人群；②符合纳入标准的畸形组仅选取了颅底凹陷症及Chiari畸形患者，仅有42例，尚缺乏更大样本、多中心的研究；③此次研究为回顾性研究，枕颈融合术中钉棒系统预弯调控枕颈角的选择可能出现偏倚，可能导致结果存在偏倚，因为患者并不是随机分组治疗的，理想情况应当是前瞻性随机对照试验。

3.4  结论  总之，枕颈角和后枕颈角负相关在维持枕颈区生物力学平衡中起重要作用。枕颈融合术中，术者应个体化选择合适的枕颈角和后枕颈角固定范围。颅底畸形患者枕颈角固定低于正常的参考范围，可进一步提高患者枕颈融合术后临床疗效，减小下颈椎前凸曲度的丢失。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：

颅底凹陷症：一种复杂的颅颈交界区骨性结构畸形，多表现为齿状突向后、向上陷入枕骨大孔平面，压迫脑干及脊髓，且多合并寰枢椎脱位、寰枕融合、Kleip-Feil 畸形、Chiari 畸形等相关情况。在X射线平片上可观测到齿状突超过Chamberlain氏线(枕骨大孔后缘至硬腭后缘间联线)≥5 mm。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程