2.1  患者数量分析  共纳入160例患者，完整收集资料156例，4例患者因术后未按时复查而剔除。2组患者的一般资料差异无显著性意义，具有可比性，结果见表2。试验流程见图2。

2.2  不同手术方法治疗的跟骨骨折患者的目测类比评分    内固定后第1天对照组和试验组患者的目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.3  不同手术方法治疗的跟骨骨折患者的影像学指标    内固定后第3个月对照组和试验组患者的Bohler角及差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.4  不同手术方法治疗的跟骨骨折患者的踝关节与后足的活动度  内固定后第6个月对照组和试验组患者的踝关节背伸、跖屈差异无显著性意义(P > 0.05)。其中对照组和试验组患者的后足外翻和内翻差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5  不同手术方法治疗的跟骨骨折患者的AOFAS评分    内固定后1年时对照组和试验组患者的后足AOFAS评分差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.6  不同手术方法治疗的跟骨骨折患者的Maryland评分  末次随访时对照组和试验组患者后足Maryland优良率分别为71.8%和85.9%，见表4。

2.7  跟骨骨折切开复位内固定中保留腓骨肌腱鞘完整性方法治疗的跟骨骨折的典型病例  男性患者，53岁，高处坠落伤致跟骨骨折，SandersⅡA型骨折，行切开复位内固定中保留腓骨肌腱鞘完整性，内固定后1个月关节面平整、Bohler角35°、Gissane角132°、后足力线恢复正常，见图3。

2.8  不同手术方法治疗的跟骨骨折的不良反应  对照组患者中有1例发生切口浅表感染，经换药后于内固定后第35天愈合，有2例发生皮肤表层坏死，经换药后逐步愈合，另有1例发生切口拐角处全层坏死，局部清创后于跟骨打孔后贴骨瘢痕愈合。试验组患者中有2例发生皮肤部分坏死，经换药后逐步愈合，无感染病例出现，其余患者的切口皮肤均Ⅰ期愈合并于内固定后第14天拆线。在随访过程中对照组患者中出现腓骨肌痉挛的有5例，出现腓骨肌腱行区压痛的有9例，试验组患者中无类似症状出现。

跟骨骨折占所有骨折的2%，也是最常见的跗骨骨折^[1]，其中大约70%为关节内骨折^[2]。近年来，虽然微创治疗跟骨骨折越来越流行，且不同的微创技术也相继出现，但传统的扩大外侧入路仍然是治疗跟骨骨折的金标准方法^[3-4]。传统的“L”形切口大多会残留不同程度的关节僵硬及腓骨肌腱粘连，进而引起术后后足疼痛^[5]。同样，微创跗骨窦小切口治疗跟骨骨折，切口内游离腓骨肌腱，虽然可以避免损伤肌腱，但是也会造成腓骨肌腱的僵硬和术后粘连^[6]。然而目前国内外医生对跟骨骨折内固定后腓骨肌腱粘连引起的后足僵硬及疼痛的关注度仍然较少。目前已有学者报道，与传统“L”形切口相比，采用经跟骨外侧双窗小切口入路，将腓骨长短肌腱鞘与跟骨外侧壁锐性分离并向下牵开来治疗跟骨骨折的软组织并发症发生率明显降低^[7]。对跟骨骨折后踝关节僵硬的患者，通过术中松解腓骨肌腱致使其活动1 cm以上，所有患者的跟骨内、外翻活动显著增加，足踝临床后足评分系统(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)优良率达到90.9%^[8]。鉴于腓骨肌腱对于踝关节及后足的重要性，此次试验将分析2016年7月至2017年9月在滨州医学院附属医院采用术中保留腓骨肌腱鞘完整性来显露跟骨治疗跟骨骨折的疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  前瞻性随机对照试验。

1.2  时间及地点  于2016年7月至2017年9月在滨州医学院附属医院完成。

1.3  对象  选取2016年7月至2017年9月在滨州医学院附属医院足踝外科接受手术治疗的移位跟骨骨折患者。

纳入标准：①新鲜闭合性骨折(受伤3周以内)；②SandersⅡ或Ⅲ型骨折^[9]；③骨骺已闭合者。

排除标准：①合并多发骨折；②双侧跟骨骨折；③神经损伤患者。

试验共纳入160例患者，完整收集资料156例，4例患者因术后未按时复查剔除。所有患者采用数字表法随机分为对照组(n=78)和试验组(n=78)。对照组中男43例，女35例；年龄21-65(40.26±11.61)岁；SandersⅡ型40例，Ⅲ型38例；高处坠落伤58例，交通事故20例；伤后至手术时间(7.3±1.8)d；平均随访时间(13.6±1.9)个月。试验组中男50例，女28例；年龄18-68(41.95±11.33)岁；SandersⅡ型45例，Ⅲ型33例；高处坠落伤50例，交通事故23例，重物砸伤5例；伤后至手术时间(7.5±2.4)d；平均随访时间(14.2±2.2)个月。

试验方案于2016-02-18获滨州医学院附属医院伦理委员会批准，批准号：伦研批第2016-G026-01号。患者入组前均以获得其或其法定监护人书面知情同意，除研究者之外，患者及家属、术者、复诊医师不知晓患者的分组情况。

1.4  方法

1.4.1  跟骨骨折内固定治疗  2组患者在内固定前均拍摄跟骨侧、轴位X射线及足部三维CT检查，入院后即刻石膏托固定，抬高患肢，间断冷敷，消肿、抗凝治疗，待出现皮纹征后再行手术。手术采用侧卧位，常规硬膜外麻醉，止血带设定压力高于收缩压150 mm Hg。2组手术均由同一组高年资专业足踝医师实施，均采用传统“L”形切口，以腓骨与跟腱连线中后1/3为切口纵臂，以足背与足底交界处为切口横臂，转折处力求圆滑避免呈90°直角。紧贴骨膜剥离皮肤，对照组常规游离出腓骨长短肌腱，动态牵拉后掀开皮瓣暴露跟骨，试验组保留腓骨肌腱鞘完整性，通过向腓骨、距骨及骰骨打入3枚2.0 mm克氏针静态掀开皮瓣后暴露跟骨，每隔20 min旋转一次克氏针(江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司，江苏省张家港市，苏食药监械生产许可证号20020101)。此后进行相同的骨折复位过程及固定方式，最终手术方式均为骨折切开复位内固定，无一例行距下关节融合。

1.4.2  内固定后处理  内固定后常规弹力绷带包扎，切口低位放置引流管并于48 h后拔除，内固定后第3天开始被动活动足趾及踝关节，内固定后第14天拆除缝线并进行踝关节及距下关节的主动活动(通常指导患者进行徒脚做滚酒瓶或滚球的动作)。内固定后第8周开始不全负重行走，12周开始全负重行走。患者在内固定后1，3，6个月以及1年时进行随访，分别拍摄跟骨侧轴位X射线片，患者来院取内固定物的入院时间设定为末次随访时间。

1.4.3  目测类比评分  内固定后第1天记录2组患者的目测类比评分。使用10 cm线段表示疼痛情况，中间等分，0-10代表疼痛程度逐渐增加^[5]。

1.4.4  X射线检测  内固定后第3个月拍摄跟骨侧轴位X射线片，测量2组Bohler角及Gissane角以评估复位质量，见图1。

1.4.5  踝关节与后足的活动度  内固定后第6个月测量踝关节与后足的活动度，详见表1。

1.4.6  功能评价  内固定后1年以AOFAS评估所有患者功能评分^[10]，其中对疼痛患者记录其压痛点部位，鉴别是距下关节间隙疼痛还是存在腓骨肌痉挛及腓骨肌腱行区疼痛。

1.4.7  Maryland后足功能评价  末次随访时根据Maryland后足功能评价标准评估其疗效，主要包括疼痛、功能2个项目^[11]。

1.5  主要观察指标  分别观察两组患者内固定后第1天目测类比评分、内固定后3个月X射线片上Boler角及Gissane角、内固定后1年时AOFAS评分及末次随访时的Maryland优良率，同时记录两组患者的内固定后并发症。

1.6  统计学分析  对所有结果采用SPSS 25.0软件(IBM 美国)统计分析，计数资料使用例数和构成比(率)表示；计量资料使用x(_)±s表示，组间比较使用t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

跟骨是人体最大的跗骨，在维持后足正常关节功能、足弓形态和负重应力传导方面作用显著。跟骨骨折在成年人中发生率很高，约占所有后足骨折的60%，通常由高能量暴力所致，最常见原因是高处坠落伤、车祸伤、重物砸伤等^[12-13]。对于移位的关节内骨折通常采用手术治疗，外侧扩大“L”形切口仍是行跟骨骨折切开复位内固定的经典手术入路，可以直视下显露外侧壁及后关节面，使复位变得比较容易，但是其并发症发生率高达37%，其中切口并发症发生率约占20%^[12，14]。常规皮瓣牵开的方式主要有两种：静态牵开和动态牵开。静态牵开是通过将克氏针打入腓骨、距骨、骰骨达到无接触式牵开皮瓣，动态牵开则是利用丝线、骨剥、拉钩、纱布条等方式牵开皮瓣，有研究指出静态牵开方式发生切口并发症的风险是动态牵开的1.5倍^[15]。此次试验中，试验组中所有患者均采用静态牵开皮瓣的方式显露，有2例患者出现了部分皮肤坏死，其中1例在伤后第3天出现了张力性血泡，虽然内固定前出现了皮纹征，但局部血运仍较差；另外1例是由于术中骨折复位困难，手术时间较长，影响了局部皮肤的血运。2组患者的切口并发症的发生率差异无显著性意义，这与之前文献报道似乎不太相符。作者考虑这是因为试验组采用静态牵开方式牵开皮瓣时每隔20 min旋转一次克氏针，避免了局部区域皮肤的长期缺血，最大程度地保护了皮瓣的间断供血。

踝关节及距下关节的僵硬是跟骨骨折内固定后晚期常见的并发症，临床表现为足部僵硬、行走疼痛，尤其是在不平路面状态下会严重影响负重及行走^[16]。有学者指出Bohler角与Gissane角的精确恢复预示着良好的临床疗效^[17]。另有研究显示，Bohler角的恢复与内固定后功能预后及距下关节炎发生有直接关系^[18-19]。因此该试验采用了内固定后X射线上Bohler角及Gissane角作为评价骨折复位质量的主要指标。在内固定后第3个月复查时发现，2组患者的Bohler角及Gissane角接近。王善玺等^[20]认为，踝关节及距下关节僵硬与关节内及关节外因素都有关系。一方面跟骨高度的丢失会引起距骨的角度和方向发生一定偏差，造成踝关节匹配不良，活动受限，进而僵硬；另一方面，在恢复过程中，踝关节运动不到位也会造成跟腱挛缩、关节囊挛缩等症状，影响踝关节功能的发挥。距下关节的僵硬除了与关节间隙狭窄有关外，腓骨肌腱的功能状态也是其重要的因素。正常腓骨长短肌腱起于腓骨外侧，分别止于内侧楔骨的跖侧及第5跖骨基底，是足部主要的外翻力量，正常足有30°-35°的外翻及30°左右的内翻活动度，其外翻运动主要依赖腓骨短肌腱的收缩与位移。此次试验中2组患者内固定前Sanders分型等一般资料接近，术中复位顺序、固定的方式及内固定后复位质量(Bohler角、Gisane角的恢复)差异亦无显著性意义，但在试验组内固定后第6个月时后足内、外翻活动度、内固定后1年时的AOFAS评分及末次随访时的Maryland优良率明显优于对照组。作者考虑最主要的原因是试验组中保留了腓骨肌腱鞘的完整性，保证了腓骨肌腱收缩时产生有效的滑移；而对照组中由于腓骨肌腱鞘完整性受到破坏，腓骨肌腱与皮瓣及周围组织发生了不同程度的粘连，影响了肌腱的有效滑动；同时由于腓骨肌腱发生粘连不会产生位移，此时腓骨肌腱成为了后足内翻活动的限制力量，所以尽管当胫后肌腱强力收缩时，距下关节的内翻活动也会受到一定程度的影响，导致其内翻活动度减小。由于对照组只是对腓骨肌腱造成粘连，踝关节主要的屈伸肌腱仍然正常，因此其踝关节的背伸与跖屈活动度与试验组相仿。另外，在随访过程中对照组出现腓骨肌痉挛5例，出现腓骨肌腱行区压痛9例，试验组患者中无类似症状出现；且发现对照组患者中压痛点大部位于跟骨外侧腓骨肌腱走行区而非距下关节间隙，由于腓骨肌腱鞘的破坏，腓骨长、短肌腱裸露于接骨板之上，在后足活动过程中与接骨板反复产生摩擦，导致患者内固定后发生腓骨肌痉挛性疼痛的概率显著增加。

研究的不足之处在于，由于跟骨本身宽度的增加会造成不同程度的腓骨肌腱激惹及跟腓撞击，跟骨后关节面的平整与否也会直接影响创伤性距下关节炎的发生，单纯采用Bohler角及Gissane角来间接评估跟骨几何形态及后关节面的复位质量，与内固定后CT相比测量结果可能不够精确。内固定后瘢痕形成，皮肤弹性较差，也可能影响踝关节与后足的运动及康复^[21]，这些可能会对研究结果带来一定的偏倚。

综上，保留腓骨肌腱鞘的完整，可避免腓骨长短肌腱与周围软组织发生粘连，避免其与接骨板及跟骨外侧壁直接接触，最大程度发挥肌腱的功能，配合早期系统的功能锻炼，可有效预防跟骨骨折内固定后距下关节僵硬的发生，减少内固定后腓骨肌腱的激惹，提高临床疗效及患者的满意度，并且不会增加切口的并发症发生率，值得临床医师推广。

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文题释义：

跟骨骨折：跟骨是人体最大的跗骨，跟骨骨折占所有骨折的2%，其中7%为关节内骨折，目前治疗的金标准仍然是扩大外侧入路切开复位内固定，但是由于其广泛的软组织剥离，增加了皮肤坏死及感染的风险，同时也会引起严重的软组织粘连，影响后期距下关节的活动。为此，越来越多的微创入路及微创技术得到关注，同时如何避免腓骨肌腱及软组织粘连也值得思考。

腓骨肌腱：腓骨长、短肌腱起于腓骨外侧，分别止于内侧楔骨的跖侧及第5跖骨基底，是足部主要的外翻力量，正常足有30°-35°的外翻及30°左右的内翻活动度，其外翻运动主要依赖腓骨短肌腱的收缩与位移。腓骨短肌腱的粘连或断裂都会减小踝关节及足的外翻肌力，由于不能对抗胫后肌腱强大的内翻力量，逐渐就会形成内翻足畸形，严重时也会导致踝关节内翻。

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跟骨是足部最大一块跗骨，由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方体结构。跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。其跖侧面有两个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。跟骨骨折后常可在跟骨侧位X射线片上看到2个角改变。跟骨结节关节角(Bolher角)，正常为25°-40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。跟骨交叉角(Gissane角)，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°-145°

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