2.1  参与者数量分析  72例患者均进入结果分析，无中途退出和失访。

2.2  两组基线资料比较  两组患者的各项基本资料经统计学分析，差异无显著性意义(P < 0.05)，具有可比性，见表2。

2.3  试验流程图  见图2。

2.4  两组患者围术期指标比较  与开放组相比，腱内侧微创组的手术时间和住院时间更短、术中出血量更少、切口长度更短，两组比较差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5  两组患者ATRS评分和AOFAS评分比较  腱内侧微创组患者术后6个月的ATRS评分和AOFAS评分明显高于开放组(P < 0.05)，但两组在术后1年的ATRS评分和AOFAS评分却无明显差别(P > 0.05)，见表4。

2.6  两组患者的临床疗效比较  根据AOFAS评分，腱内侧微创组优30例，良4例，可2例，开放组优29例，良4例，可1例，差2例，两组患者的优良率比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.7  两组患者的术后并发症发生情况比较  术后1年随访结果显示，腱内侧微创组患者有2例发生不同程度的跟腱粘连，给予积极康复指导后恢复较好；术后切口均一期愈合，无切口感染、皮缘坏死、腓肠神经损伤、跟腱再断裂等并发症发生。开放组患者有1例浅表感染，经积极换药后愈合；有1例深部感染，经清创术、积极换药后延迟愈合；有1例手术切口皮缘坏死，经积极换药后愈合；有3例发生不同程度的跟腱粘连；无腓肠神经损伤、跟腱再断裂等并发症发生。腱内侧微创组的总体并发症发生率明显低于开放组，其中切口相关并发症发生率明显低于开放组(8.33%)，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表6。

2.8  典型病例  治疗前足跖屈力下降或无力，连续性中断，可触及凹陷感，单足提踵试验(+)，Thompson试验(+)；治疗后足跖屈有力，跟腱连续性恢复，单足提踵试验(-)，Thompson试验(-)，见图3。

跟腱虽然是人体最强壮的肌腱，但它却是人体最容易断裂的肌腱^[1]。近年来随着全民运动健身意识的逐渐加强，其发病率在逐年上升^[2]。跟腱断裂主要发生于喜爱运动的青中年人群，据国外文献报道在2001年每万人中男性年发病率为47，女性为17，而在2012年男、女发病率分别为每万人中55.2和14.7，分别增长22%^[3]。目前对于跟腱断裂的治疗主要分为手术和非手术治疗，非手术治疗主要适用于部分破裂、活动量较少以及因经济、医疗条件受限的患者^[1]，而对于功能要求比较高的患者均推荐手术干预^[2-4]。与保守治疗相比，传统手术治疗可以明显降低跟腱再次断裂的风险，但却增加了皮肤、软组织并发症以及腓肠神经损伤等问题^[4-6]。虽然目前已有许多文献报道了针对解决上述并发症的微创术式^[1，5-10]，但就何种手术疗效最佳尚未达成共识，也并未完全避免切口相关并发症、腓肠神经损伤以及跟腱再断裂等问题。改良Kessler缝合法和Krackow缝合法修复跟腱断裂均能满足腱内愈合的要求，都可取得良好的临床疗效，虽然Krackow缝合法强度更大，但难以做到小切口微创手术，以及过多的锁边加强缝合可能对跟腱血供产生一定干扰。

作者回顾性分析研究2015年6月至2018年6月期间诊治的72例急性闭合性跟腱断裂患者，分别采用常规开放手术治疗以及跟腱内侧小切口经皮编织改良Kessler缝合治疗，对比两种方法的临床疗效，为骨科医生选择治疗方案提供依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  2015年6月至2018年6月在内蒙古医科大学第二附属医院手足显微外科完成。

1.3  对象

1.3.1  纳入与排除标准

纳入标准：①根据病史、体征以及MRI或超声检查结果确诊为急性跟腱体部完全断裂，所有患者均具备手术指征，无手术禁忌证；②踝关节局部皮肤条件完整，无破口或感染，符合闭合性跟腱断裂；③受伤至手术时间≤10 d；④年龄18-50岁；⑤所有患者均自愿接受手术治疗，均签署手术知情确认同意书。

排除标准：①年龄<18岁或>50岁；②开放性、陈旧性以及支点部位跟腱断裂患者；③合并强直性脊柱炎、糖尿病、痛风等可导致跟腱炎的全身性疾病者；④既往有跟腱损伤或跟腱炎病史，以及足踝部创伤、手术史者；⑤既往有全身或局部使用皮质类固醇激素治疗者；⑥拒绝手术治疗以及不配合、随访丢失者。

1.3.2  一般资料  根据上述纳入和排除标准，共有72例患者纳入研究，根据手术方式的不同分为开放组(采用常规开放手术治疗)和腱内侧微创组(采用跟腱内侧小切口经皮编织改良Kessler缝合治疗)，每组36例。①开放组：男28例，女8例；年龄23-45岁，平均34.2岁；左侧16例，右侧20例；受伤原因：均为运动伤，其中打羽毛球损伤20例，打篮球损伤8例，踢足球损伤4例，跳舞损伤4例；跟腱断裂平面：距跟骨结节止点4-8 cm，平均5.0 cm；受伤至手术时间1-9 d，平均3.8 d。②腱内侧微创组：男27例，女9例；年龄24-45岁，平均33.8岁；左侧17例，右侧19例；受伤原因：均为运动伤，其中打羽毛球损伤20例，打篮球损伤9例，踢足球损伤3例，跳舞损伤4例；跟腱断裂平面：距跟骨结节止点4-8 cm，平均5.2 cm；受伤至手术时间1-8 d，平均3.6 d。两组患者的一般资料相比，差异均无显著性意义，具有可比性。该研究经内蒙古医科大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.4  材料  见表1。

1.5  方法

1.5.1  手术方法

腱内侧微创组：常规硬膜外麻醉，取俯卧位，术区常规消毒铺巾。以跟腱断裂中心内侧约1 cm为标记切口中心，于跟腱断端上方约2 cm、3 cm处分别标记经皮编织长约0.5 cm的2个小切口，同时标记腓肠神经走形区，见图1。于跟腱断端中心标记点为切口中心取一上下长2.0-3.0 cm纵切口，切开皮肤、皮下组织及跟腱腱膜，适当游离跟腱周膜，注意保护腱周膜，显露跟腱。顺着跟腱断端切口将张开口的卵圆钳插入到腱周组织与跟腱之间，至跟腱近端上方约3 cm处的经皮编织小切口，注意调整卵圆钳位置，确保其两孔位于跟腱侧方正中央，适度夹紧跟腱以固定卵圆钳位置。然后经皮垂直于跟腱长轴插入1枚腰麻套管针，将2号爱惜帮(美国强生)缝线导入，适度回抽卵圆钳以确认近端缝合线已穿过跟腱，同理在跟腱近端2 cm处抽出另一根缝合线。这样可以避免因小切口显露有限和反复钳夹跟腱近端。探及跟腱近端断端后先牵引缝线使跟腱保持一定张力，尽最大程度降低跟腱缝合张力。在跖屈约30°位下梳理、对合呈马尾状断裂的远、近端跟腱，行改良Kessler缝合跟腱。然后用4号抗菌薇乔可吸收线缝合腱周膜、皮下组织，术中行Thompson试验(-)后，冲洗、缝合切口。

开放组：常规硬膜外麻醉，取俯卧位，术区常规消毒铺巾。以跟腱断端为中心取跟腱内侧长约8 cm纵形切口，逐层切开，显露跟腱断端，注意保护腓肠神经，在跖屈约30°位下行改良Kessler缝合跟腱，再用4号抗菌薇乔可吸收线缝合腱周膜、皮下组织，术中行Thompson试验(-)后，冲洗、缝合切口。

1.5.2  术后处理  两组患者术后处理、外固定方法以及功能锻炼方案均一致。术后常规预防感染、消肿等对症治疗，采用膝下短腿石膏固定踝关节，踝关节跖屈30°位，48 h内拔除引流条，术后2周拆线，三四周后去除石膏开始进行不负重踝关节功能锻炼，逐渐增加活动量及幅度，6-8周后开始佩戴跟腱行走靴负重功能锻炼，8-10周后开始完全负重功能锻炼，半年内建议患者不从事剧烈活动。

1.6  主要观察指标  ①记录并对比两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、切口长度、伤口愈合情况、并发症发生情况；②术后6，12个月采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分以及跟腱断裂评分(Achilles tendon total rupture score，ATRS)评价两组的临床疗效^[11]，分数越高表示患肢功能越好。

1.7  统计学分析  采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，采用χ²检验比较组间差异；计量资料以x(_)±s表示，采用两独立样本t 检验比较组间差异；P < 0.05为差异有显著性意义。

急性闭合性跟腱断裂主要发生于喜爱运动的青中年人群，男性发病率高于女性^[11]，他们的共同点在于活动中踝关节跖屈、前旋过度或足跟离地时重心猛然前移有关^[10]。由于该类人群对功能要求更高，因而更热衷于手术治疗。对于急性闭合性跟腱断裂手术治疗的目的主要是恢复跟腱的连续性和长度以及腱腹张力，恢复跟腱的跖屈功能^[4，10]。虽然传统开放手术缝合跟腱强度大，但因开放大切口缝合术剥离范围大、对跟腱周围软组织及血管破坏大，且足踝后方皮肤软组织较薄、血供差，故术后切口感染、皮缘坏死等切口相关并发症发生率较高，对患者术后康复影响较大^[12-14]。国内赵飞等^[15]进行了为期5年的长期随访，结果发现微创和开放手术疗效无明显差别，但经皮微创手术患者的主观感受要好于开放手术，且短期内的AOFAS和ATRS评分要高于开放手术，作者的研究也证明了这一点，腱内侧微创组短期内(术后6个月)的AOFAS和ATRS评分要高于开放组。不一样的是，作者发现腱内侧微创组的术后切口感染、皮缘坏死等切口相关并发症发生率要明显低于开放组，许多国内外研究同样证实了微创手术的这一优点^{[4，7，16-18]}。

随着微创手术日趋成熟，开放手术已在临床上应用越来越少。国内李志超^[10]通过对比小切口微创缝合技术和传统开放式缝合术，发现小切口组患者术后切口感染、皮缘坏死发生率明显低于传统开放组，究其原因可能与微创手术降低了术区创伤、保护了术区血运有关。柴明祥等^[5]发现经皮闭合缝合治疗急性跟腱断裂与传统开放手术相比，可以获得同样的功能结果，但前者在缩短住院时间、手术时间及降低总并发症发生率方面更占优势。毛仁群等^[9]通过对比开放手术和微创手术治疗急性闭合性跟腱断裂的临床效果，发现不仅小切口微创修复方法的临床效果优于常规开放手术，而且手术时间和恢复时间更短。该组研究同样得出了相似的结论，腱内侧微创组的各项指标较以往传统开放手术明显改善，不仅手术时间和住院时间更短，术中出血量更少，切口长度更短，两组患者术后1年的ATRS评分和AOFAS评分无明显差别，且临床疗效优良率相比也无显著差异。这是因为小切口不仅创伤小，对血运破坏小，而且相对美观，做到了最大化的“微创”原则；此外，跟腱内侧小切口不易损伤主要的皮动脉穿支部位，术后外固定注意避免过度跖屈位致皮肤皱褶过多，手术切口与跟腱吻合口也不在跟腱正上方^[19]，不仅降低皮肤坏死率，利于伤口愈合，而且可在一定程度上减轻术后跟腱的粘连程度，便于患者早期功能锻炼。因此，腱内侧微创组随访中除了2例发生不同程度的跟腱粘连外，均无切口相关并发症发生。以上研究充分证明，微创手术在缩短手术时间和住院时间、降低术后切口相关并发症以及跟腱功能恢复方面具有优势。

尽管报道了微创手术的诸多优点，但腓肠神经损伤和跟腱术后再断裂仍然是跟腱断裂微创手术的主要并发症。相关研究结果显示在腱内侧微创组患者中有1例发生了腓肠神经损伤^[5，9，18]，这是因为腓肠神经比邻跟腱外侧，经皮缝合跟腱的微创手术在术中有可能误伤跟腱外侧的腓肠神经^[5，20]。李志超^[10]采用以跟腱凹陷为中点做1.0-2.0 cm横向新型小切口微创缝合技术治疗急性闭合性跟腱断裂，结果显示跟腱再断裂概率为5%，腓肠神经损伤的概率高达10%。究其原因，是由于跟腱断端不可避免会回缩，该切口比较细小，显露困难，术中以止血钳反复牵拉以牵出跟腱断端，损伤跟腱断端血运和误伤腓肠神经的风险较大，虽然切口做到了微创，但是术中操作却不符合微创操作要求，因而跟腱再断裂和腓肠神经损伤风险大。针对上述存在的问题，有一些学者开始研究如何能避免损伤腓肠神经，例如建议延长切口在显露跟腱断端的同时暴露腓肠神   经^[21]，术中利用超声监测腓肠神经^[22]，以及在皮肤上标记腓肠神经行径等^[23]，但微创手术损伤腓肠神经的概率并非完全可以避免，神经损伤的风险要高于开放手术。

作者认为在开放手术暴露腓肠神经时会增加手术创伤，加大切口感染和皮缘坏死的风险；术中超声监测受操作者技术、经验等影响，偏倚难以控制，主要因为小切口无法直接显露腓肠神经，该研究的腱内侧微创组方法并不完全能避免损伤腓肠神经，但术前在切口周围皮肤上标记腓肠神经走行位置，可一定程度上降低损伤神经的概率，因为腓肠神经的解剖位置相对恒定^[9]；另外，术中操作过程中可以控制穿入、穿出方向及穿刺深度，同时跟腱内侧切口避开了腓肠神经走行区，可防止术中操作误损伤。

相对于传统开放手术，小切口因显露有限，无法做到直视下缝合，断端吻合的强度要低于开放手术。作者通过应用腰麻套管针引导缝线的2对小切口便于寻找跟腱断端，采用爱惜邦缝线经皮编织缝合跟腱，不仅创伤小，手术操作简单，而且做到直视下缝合打结，缝合强度较大，可降低术后跟腱再断裂率。爱惜邦缝线是由聚对苯二甲酸乙二酯制成的外科用非吸收性多股缝线，是一种适用于愈合较慢组织的高强度缝线，它的特点是张力大，不具延展性，仅次于不锈钢丝线，而且永久支撑，组织反应小，表面光滑易打结^[24]。术中适当游离腱周膜后，在探及跟腱近端断端时务必先牵引2根缝线使跟腱保持一定张力，在行改良Kessler缝合跟腱时，也注意跟腱一定要在无张力缝合，目的是尽最大程度降低跟腱缝合张力，降低张力因素对断端血运的干扰，防止术后再断裂，这是大多数术者忽略的1个小细节。另外，断端务必要对齐，用4.0可吸收抗菌薇乔缝线缝合腱周膜、皮下组织，避免将跟腱、腱周膜以及周围的软组织缝在一起，可减轻术后跟腱粘连的程度。虽然该组有2例患者发生了跟腱粘连，但经积极康复指导后功能恢复尚满意。相对于现在比较流行的Achillon系统缝合术和锚钉固定于跟骨结节的加强缝合术，该微创手术无需特殊器械或设备，相对经济，虽然借助了Achillon技术的原理，但却并不增加患者经济负担^[17]，Achillon跟腱缝合器和锚钉二者器械费用均比较高，且学习周期长，不易普及^[25]。重要的是，有研究报道采用Achillon缝合器跟腱手术中腓肠神经损伤的概率可高达14.8%^[26]。

目前已知的开放缝合方法中，修复跟腱最牢固的是Krackow缝合法，但Krackow缝合法每侧断端均有3排及以上的锁扣缝线圈，过多的缝线圈不仅未显著提高跟腱的生物力学性能，反而会损伤正常跟腱组织，影响跟腱血供^[27]；此外，往往需要较大的切口操作，很难通过跟腱断裂部位的小切口进行微创手术^[20]。若采用微创小切口手术，最多编织缝合两三针，虽然保护了跟腱的血供，利于愈合^[28]，然而无形中降低了缝合强度，因难以调整跟腱断端张力，可能会无法拉紧跟腱断端，不可避免会产生间隙，易导致跟腱再断裂；若缝合锁扣较多且紧密，可能会影响跟腱的血运，不利于早期愈合。而采用改良Kessler缝合法不仅缝合处光滑平整，相对牢固，而且张力较强，跟腱功能恢复好，临床上常用，易于被广大骨科医师掌握。更重要的是，跟腱内侧小切口以及经皮编织的2对小切口可满足“微创化”目的。虽然其早期的抗张力有限，但只要做到严格指导下功能锻炼，再断裂概率较小。

然而，小切口微创手术不可能解决所有跟腱断裂问题，对于跟腱断端明显回缩以及断端马尾状撕裂范围较大的患者，因小切口显露有限，术中反复钳夹断端会影响血运，增加术后跟腱再断裂概率，这种情况下建议适当延长切口来探查回缩的跟腱^[29]。跟腱内侧纵行小切口与跟腱走行方向一致，便于延长探查和加固缝合，避免术者因切口选择不当影响患者术后恢复。对于运动强度大的人群，为安全起见则建议适当晚负重，同样半年内不建议参加竞技类体育活动^[30]。尽管小切口微创手术可以减少腓肠神经损伤的发生，但并没有确切的术中技巧来完全规避神经损伤的发生。

综上，跟腱内侧小切口经皮编织改良Kessler缝合治疗急性闭合性跟腱断裂，不仅短期手术疗效好，还具有手术操作简单、创伤小、相对美观、价格低廉、切口相关并发症少等优点，是一种行之有效的微创手术。该研究也存在些许不足，属于回顾性研究，存在部分偏倚，随访时间较短，下一步着重进行不同微创方式长期随访的对照研究。

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文题释义：

跟腱断裂：即跟腱组织的断裂，一般是由间接暴力或直接暴力所引起，以跟腱局部明显肿胀、疼痛、跖屈无力、不能踮脚站立、跛行为主要表现。体格检查可触及跟腱断裂处凹陷，无法完成单足提踵功能，Thompson试验(+)。超声检查和MRI检查可进一步明确诊断跟腱断裂部位。

跟腱缝合方法：由于肌腱愈合的机制特点，术后极有可能产生粘连，故在缝合材料和缝合方式方面有特殊性。跟腱断端的微创治疗方法主要包括卵圆钳辅助穿针修复术、带线锚钉修复术、Achillon吻合器修复术以及内镜下修复术等，缝合方法主要包括Bunnell缝合、Kessler缝合及Krackow缝合。

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与传统开放手术相比，微创手术在缩短手术时间和住院时间、降低术后切口相关并发症、以及跟腱功能恢复方面更具优势，因而成为目前研究的热点。目前跟腱断裂的微创术式主要包括卵圆钳辅助穿针修复术、带线锚钉修复术、Achillon吻合器修复术以及内镜下修复术等，缝合方法主要包括Bunnell缝合术、Kessler缝合术、Krackow缝合术。针对微创小切口手术的腓肠神经损伤和跟腱再断裂风险高等缺点，目前改进了许多微创术式，但并非能够完全避免。该研究提出了一种跟腱断裂的微创治疗术式——跟腱内侧小切口经皮编织改良Kessler缝合术，与开放缝合术相比，该微创术式具有操作简单、价格低廉、围手术期指标突出、术后切口并发症发生率低、短期疗效显著等优点，是一种行之有效的微创手术。然而，长期疗效仍需进一步前瞻性对照研究来证实。

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