经股内侧肌入路全膝关节置换可降低置换后不良反应及加速膝关节功能恢复

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2664

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

股内侧肌入路：以往全膝关节置换以内侧髌旁入路为主，创伤大、恢复慢，而经股内侧肌下入路更符合正常解剖，能完整保留伸膝装置。经股内侧肌入路被许多专家看好，因为这一入路对股四头肌内侧结构破坏较少，在后期功能恢复中占有优势，并且对于施术部位的破坏较少，容易恢复膝关节的本体感觉。

美国膝关节协会评分(KSS)：该评分由膝关节临床评分和功能评分两部分构成。膝关节临床评分包括患者对疼痛的主观感受、关节活动度、稳定性和缺陷扣分项，总分100分；功能评分包括行走能力、上下楼能力和功能缺陷扣分项，总分100分。规定：≥85分为优，70-84分为良，60-69分为可，低于60分为差。

背景：髌骨旁内侧入路已成为全膝关节置换的标准技术。然而，最近的研究报道了在使用经股内侧肌入路时功能恢复的优越结果。

目的：评估髌骨旁内侧入路和经股内侧肌入路2种手术技术的早期功能结果。

方法：研究为一项前瞻性随机双盲对照试验，50例全膝关节置换患者中男性和女性分别采用随机数字表法分为2组：股内侧肌入路组接受经股内侧肌入路方法；髌骨旁内侧入路组接受髌骨旁内侧入路，2组均使用相同类型的植入物。记录疼痛目测类比评分，并在术后3周和6周时评估治疗后活动范围、股四头肌强度及本体感觉。

结果与结论：①经股内侧肌入路组患者在休息和运动时疼痛明显低于髌骨旁内侧入路组；②经股内侧肌入路组平均股四头肌伸展强度显著优于髌骨旁内侧入路组；③经股内侧肌入路组患者术后本体感觉好于髌骨旁内侧入路组，而2组患者的运动范围相似；④结果说明，在早期康复期间，经股内侧肌入路方法比髌骨旁内侧入路更有优势，没有观察到与此方法相关的不良影响。

ORCID: 0000-0002-4332-9354(严贤科)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 全膝关节置换术, 髌骨旁内侧入路, 经股内侧肌入路, VAS评分, 本体感受, 随机对照试验

Abstract:

BACKGROUND: Medial parapatellar approach has become the standard technique for total knee arthroplasty. However, recent studies have reported superior results in functional recovery using midvastus approach.

OBJECTIVE: To evaluate the early functional outcomes of medial parapatellar and midvastus approaches.

METHODS: This was a prospective, randomized, double-blind, and controlled trial. Fifty patients receiving total knee arthroplasty were randomized into two groups: medial parapatellar approach and midvastus approach. The same type of implants was used in both groups. The Visual Analogue Scale scores were recorded. The range of motion, quadriceps strength and proprioception were assessed at 3 and 6 weeks after surgery.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The Visual Analogue Scale scores at rest and in active in the midvastus approach group were significantly lower than those in the medial parapatellar approach group. (2) The average quadriceps strength in the midvastus approach group was significantly better than that in the medial parapatellar approach group. (3) The postoperative quadriceps proprioception in the midvastus approach group was better than that in the medial parapatellar approach group. The range of motion was similar in both groups. (4) Therefore, during early rehabilitation, the midvastus approach is superior to the medial parapatellar approach, and no adverse effects associated with this method are observed.

Key words: total knee arthroplasty, medial parapatellar approach, midvastus approach, Visual Analogue Scale score, proprioception, randomized controlled trial

中图分类号:

严贤科. 经股内侧肌入路全膝关节置换可降低置换后不良反应及加速膝关节功能恢复[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(21): 3336-3340.

Yan Xianke. Total knee arthroplasty through a midvastus approach reduces postoperative adverse reactions and accelerates functional recovery of the knee [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(21): 3336-3340.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析纳入患者50例，分为2组，试验过程无脱落，全部进入结果分析。

2.2 两组患者基线资料比较 2组患者之间的年龄、身高和体质量没有发现明显差异。2组患者的手术时间相当，经股内侧肌入路为(77.8±16.5) min，髌骨旁内侧入路为(78.1±17.3) min(P=0.752)。2组患者术前人口统计资料和膝关节的畸形程度无显著差异，具有可比性(P > 0.05)，见表1。

2.3 流程图两组患者分组流程图见图1。

2.4 休息和运动时的疼痛评估在指定日期(治疗后1，2，3，8，15 d)的目测类比评分(VAS)显示2组之间的总体差异。经股内侧肌入路在休息时的平均值为2.13±1.87，而髌骨旁内侧入路为3.11±2.16(P=0.001)。运动中平均疼痛评估为经股内侧肌入路为2.84±1.76，髌骨旁内侧入路为3.21± 2.02(P=0.003)。

每天2组间休息时疼痛的平均值显示经股内侧肌入路疼痛较少。发现这种差异在第2天(P=0.04)和第8天(P= 0.001)有显著性意义。对于每天运动中的疼痛，经股内侧肌入路也表现出较少疼痛的倾向，但差异没有达到显著水平。见图2。

2.5 治疗前后活动范围评估经股内侧肌入路组术前活动范围为(104.7±17.0)°，髌骨旁内侧入路组术前活动范围为(105.5±15.9)°，2组的平均术前活动范围均相当，差异并不显著(P=0.436)。经股内侧肌入路组术后6周为(96.1±9.1)°，髌骨旁内侧入路组为(97.3±10.7)°，2组术后6周的差异并不显著(P=0.371)。

2.6 治疗后股四头肌力量比较见图3。

术后3周和6周使用Biodex-3测力计测试等长股四头肌强度。在这2次检查中，经股内侧肌入路显示出明显更高的峰值扭矩值。在3周的检查中，经股内侧肌入路组平均股四头肌伸展强度为(41.2±17.8)Nm，髌骨旁内侧入路为(27.3±14.1)Nm(P=0.007)。术后6周，经股内侧肌入路组的平均股四头肌力量为(47.4±19.5)Nm，髌骨旁内侧入路组平均为(35.6±16.2)Nm (P=0.033)。

2.7 本体感受比较使用下肢匹配任务，经股内侧肌入路在重建对侧膝关节给定关节角度时，显示出较小的差异。术后3周，重建关节角度的平均差异为经股内侧肌入路组为(6.1±5.2)°，髌骨旁内侧入路组为(7.7±5.4)°(P=0.047)。在6周的检查中，重建给定关节角度的平均差异为经股内侧肌入路组为(5.2±5.0)°，髌骨旁内侧入路为(6.9±5.3)°(P= 0.031)。见图4。

2.8 不良反应所有患者均未出现感染、下肢深静脉血栓、血管神经损伤、关节不稳、假体松动或移位等并发症。所有患膝肌力及稳定性均有明显增加，膝关节活动度及功能均有明显的改善，能满足患者日常生活需要。

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引言

材料方法

1.1 设计随机双盲对照试验。

1.2 时间及地点于2013年3月至2017年3月在贵州省骨科医院完成。

1.3 材料

1.4 对象选择2013年3月至2017年3月期间在贵州省骨科医院行全膝关节置换数的50例患者作为研究对象。

1.4.1 纳入标准 ①满足全膝关节置换标准，初次行全膝关节置换患者；②无其他严重疾病史；②患者签署“知情同意书”。

1.4.2 排除标准 ①有开放式膝关节手术史；②术前严重腿畸形超过10°内翻或外翻；③伴有严重心肺功能不全。

使用密封的信封将纳入研究的50例患者随机分为2组。为了获得比较组，男性和女性患者分别采用随机数字表法分配到不同的组中。股内侧肌入路组接受经股内侧肌入路方法；髌骨旁内侧入路组接受髌骨旁内侧入路。该研究得到贵州省骨科医院伦理委员会的批准，所有患者在纳入研究前均已征得他们的知情同意。

1.5 方法患者、诊疗医师、护理人员和检查员对所使用的手术方法不知情。

1.5.1 全膝关节置换均由一位经验丰富的外科医生完成。所有患者均采用硬膜外麻醉或全麻方式，患者膝关节都保留后十字韧带。

经股内侧肌入路的治疗主要包括：采用膝前斜行皮肤切口，自髌骨内上方收肌裂孔水平处，经髌骨内侧斜向外下至胫骨结节内侧，钝性分离深筋膜层与股内侧肌周围筋膜，向前外侧牵开股内侧肌，找到髌旁内侧支持带的腱性移行部分，保持股内侧肌肌腹有适当的张力，倒“L”型切开内侧关节囊，渐渐屈膝，进入关节囊。

髌骨旁内侧入路的治疗主要包括：采用髌前正中纵行皮肤切口，自髌上4 cm左右至胫骨结节内侧，起于股直肌与股内侧肌间隙腱腹交界处，向远端沿髌骨内侧切开肌腱、关节囊及髌内侧支持带，于胫骨结节内侧1 cm处切开骨膜，沿骨膜下锐性剥离，初步松解内侧关节囊，然后将髌骨推向外侧，屈膝关节，进入关节腔。

1.5.2 关节置换后疼痛、本体感觉以及股四头肌肌力评价所有置换后检查均由一位未参与手术的骨科外科医生评估。使用目测类比量表(VAS：0-10)评估术后疼痛水平，评估休息时疼痛和每天2次运动中的疼痛。数据记录在手术后的第1，2，3，8和15天。

术后3周和6周进行标准化的术后临床评估，评估股四头肌的运动范围、本体感觉和肌肉力量。本体感觉被定义为根据除视觉、听觉或口头以外的信息来区分身体部位的位置和运动。本体感觉评估使用建立和验证的下肢匹配任务^[15]。根据SILVA等^[16]描述的等距强度测量，使用Biodex-3测力计(上海然泰生物科技有限公司)测试股四头肌的肌肉强度。在测试过程中，电脑显示器显示产生扭矩的实时柱状图。允许患者观察这个图表作为反馈。经过统一的预热时间后，患者在30°屈曲位进行3 s最大膝关节伸展(同时股四头肌收缩)。3次测量的最大峰值扭矩以牛顿米[N·m]记录。

1.6 主要观察指标 ①休息和运动时的疼痛；②治疗前后活动范围评估；③治疗后股四头肌强度；④本体感受比较(重建关节角度)。

1.7 统计学分析两组患者的评估均由一名不知情手术方式的骨科医生完成。使用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，使用t 检验分析组间差异。使用箱形和晶须图比较2组之间的手术后疼痛值、本体感觉和四头肌强度。P < 0.05表示差异有显著性意义。

讨论

临床治疗中已经证明全膝关节置换术为缓解关节炎、膝关节疼痛和恢复关节功能的可靠疗法^[17-18]。URQUART等^[19]描述的经股内侧肌入路作为保留四头肌功能的替代方法已被引入临床治疗中^[19]，在以前的几项研究中，经股内侧肌入路通过保存内侧股四头肌完整性和内侧血液供应显示出优势。此外，该方法可更好的控制髌骨，并可减少患者疼痛，有利于患者更早的功能恢复^[20]。

在此次研究中，观察到与早期康复期的髌骨旁内侧入路组相比，经股内侧肌入路术后疼痛显著减少，并观察到患者具有更好的本体感觉，并且经股内侧肌入路的等长股四头肌强度增加，平均峰值扭矩在3周时显著增加。

一项前瞻性研究中，WHITE等^[21]对109例患者进行双侧原发性全膝关节置换，一侧使用经股内侧肌入路，另一侧使用髌骨旁内侧入路。他们发现在术后早期进行直腿抬高的经股内侧肌入路侧痛感较轻，肌力较好。然而，这项研究的局限性在于，作者没有讨论两侧股部肌肉强度的自然差异。在另一项前瞻性研究中，24例患者在一侧进行了经股内侧肌入路，在另一侧进行了髌骨旁内侧入路，研究显示24例患者中的9例患者偏好经股内侧肌入路，并疼痛较轻，并且患者术后1.7 d能够下床站立，而髌骨旁内侧入路组的下床站立时间为5.2 d^[22]。MAESTRO等^[23]对42例行膝关节置换术的患者进行研究，发现与经股内侧肌入路相比，髌旁侧入路的膝关节活动范围减少。

髌骨旁内侧入路方法通过腱内切口将股内侧肌和髌骨分开，这可导致内侧膝上动脉和内侧膝下动脉的损伤。SCUDERI等^[24]已经解决了同时进行髌骨内侧膝关节侧切术的问题，他们在56%的病例中报告了锝骨扫描中的“冷髌骨”，2种手术结合使用时，进行内侧膝关节切开术时15%没有发生侧向释放。腘窝血管束的接近程度和股内侧肌的神经供应是经股内侧肌入路的关注点。并且，目前对股骨内侧神经血管束的解剖变量(血管/神经)的研究提示，经股内侧肌入路方法是相对安全的，可防止神经血管的损伤^[25]。

综上所述，在早期康复期间，与髌骨旁内侧入路相比，经股内侧肌入路具有优势。术后经股内侧肌入路组患者在休息和运动时表现出明显较低的疼痛，经股内侧肌入路组患者在术后3周和6周显示出优异的等长股四头肌强度。此外，经股内侧肌入路组患者术后本体感觉良好，而2组患者的运动范围相似。在这项研究中没有观察到与这种方法相关的不良影响。因此，经股内侧肌入路手术方法应该被认为是全膝关节置换中髌旁侧入路的一种有价值的替代方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程