2.1  文献筛选流程  通过检索初步获得112篇研究，由于重复排除34篇文章。阅读标题和摘要排除无相关性的60篇文章，进一步阅读全文后排除10篇文章，包括重复研究5篇，无法提取数据2篇，研究对象非人类2篇，研究语种非英语和汉语1篇。最终8篇文章符合纳入标准，其中英文文献6篇^{[21，23，30-33]}，中文文献2篇^[20，34]，筛选流程见图2。

2.2  纳入文献特征  所纳入8篇文章的基本信息，包括年龄、性别、体质量指数等见表1，2组患者的基本特征在原始研究中差异无显著性意义。

2.3  风险评估  8项研究都充分描述了正确的随机序列的产生，3项研究显示了分配隐藏^{[21，23，32]}，4项研究描述了对于医师和患者的双盲盲法^[30-33]，3项研究描述了对于研究员的三盲盲法^{[21，23，30]}。所有的研究都保留了关于结果的完整数据，此外任何纳入的研究都没有描述选择性报告偏倚和其他偏倚，质量评价结果见图3。

2.4  结果分析

2.4.1  伤口闭合时间  所有8项研究均报道了伤口闭合时间^{[20-21，23，30-34]}，统计结果显示倒刺缝合总闭合时间明显短于传统缝合(MD=-5.17，95%CI：-6.26，-4.09，P < 0.000 01)，见图4。

2.4.2  伤口闭合总花费  共有7项研究都报告了成     本^{[21，23，30-34]}，然而有2项研究并没有说明关于手术时间的费用^[31，34]，最后有5项研究纳入总成本统计^{[21，23，30，32-33]}。结果显示采用倒刺缝合的总闭合成本明显低于传统缝合(SMD=-1.66，95%CI：-2.58至-0.75，P=0.000 4)，见图5。

2.4.3  并发症  所有8项研究均报道了伤口并发症^{[20-21，23，30-34]}。统计分析提示术后并发症2组比较差异无显著性意义(RR=0.96，95%CI：0.65-1.42，P=0.85)，见图6。

2.4.4  膝关节KSS评分  有3篇研究报道了术后6周和3个月的膝关节KSS评分^[30，32-33]。考虑到不同时间段KSS评分会有不同的改变，因此依据时间不同进行了亚组分析来比较2组患者的KSS评分。在术后6周，2组之间差异无显著性意义(MD=-0.22，95%CI：-3.10-2.66，P=0.88)。但是在术后3个月，倒刺缝合组获得了较好的KSS评分(MD= -2.04，95%CI：-3.92至-0.15，P=0.03)，见图7。

2.4.5  膝关节活动度  共有2项研究报道了术后6周和3个月的膝关节活动度^[30，32]，因此依旧使用亚组分析来比较2组患者术后6周和3个月的情况。经过统计分析发现在术后6周和3个月，2组患者膝关节活动度差异均无显著性意义(MD=-0.74，95%CI：-4.19-2.71，P=0.67；MD=-0.30，95%CI：-2.62-2.02，P=0.80)，见图8。

2.4.6  缝线断裂  共有3项研究报道了缝合中缝线断裂情况^[31-33]，统计分析显示虽然倒刺缝线在缝合中发生断裂的次数较传统缝线多，但是二者差异无显著性意义(RR= 4.58，95%CI：0.16-128.29，P=0.37)，见图9。

2.4.7  针刺伤  共有2项研究报道了针刺伤发生情况^[31，33]，结果显示2组之间没有明显异质性(P=0.62，I²=0%)，相较于传统缝合而言，倒刺缝合可明显减少针刺伤的发生，差异有显著性意义(RR=0.14，95%CI：0.03-0.78，P=0.02)，见图10。

2.4.8  发表偏倚  基于并发症这一指标绘制漏斗图，结果显示各研究在漏斗图中分布左右不对称，提示可能存在发表偏倚，见图11。

随着人口老龄化的加重，膝关节疾病的发病率逐渐增加，因此将有更多的人需要接受全膝关节置换^[1-2]。全膝关节置换是治疗终末期膝关节病的重要方法之一，它能有效地矫正关节畸形、缓解疼痛，从而提高患者的生活质量^[3-4]。在全膝关节置换中，术后伤口闭合是一个非常重要的环节，良好的伤口闭合可以预防感染，提高患者满意度^[5-6]。传统的伤口闭合方法是使用可吸收缝线，采用间断缝合技术，这种方法不仅耗时，而且容易引起术后感染^[7]。近年来，一种新的缝合材料——倒刺缝线被应用于临床^[8]，一些研究报道表明，倒刺缝合在骨科和其他外科手术中取得了良好的效果^[9-10]，证明此种缝合技术具有更好的防水作用、更高的周期性张力，可减少缝合时间，以及有较好的美容效果^[11-13]。但是有其他研究认为，倒刺缝线具有容易断裂和术后并发症较多的缺点^[14-15]。因此，倒刺缝线在全膝关节置换中应用的安全性和有效性一直是一个有争议的问题。

高质量的Meta分析被视为取得证据的关键工具之  一^[16-18]。国内的最新报道许宏等^[19]在文献检索时漏检了张卓^[20]和SMITH等^[21]的研究；而王亚飞等^[22]在研究中漏检了TING^[23]和SMITH等^[21]的研究。国外报道最新的Meta分析将全膝关节置换和全髋关节置换放在一起讨论^[24]，然而作者认为不同的手术部位可能会导致不同的临床结果。基于以上研究的不足之处，作者对已发表的在全膝关节置换术中应用倒刺缝线的随机对照试验进行全面检索并做统计分析，为倒刺缝线在全膝关节置换中的应用提供可靠证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  检索策略  研究是根据系统审查和Meta分析指南的首选报告项目进行的^[25]，用评估系统评价的测量工具(AMSTAR)来评估方法学质量^[26-27]。2名研究员独立检索PubMed、EMBASE、Cochrane library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊数据库中的随机对照试验，严格按照PICOS原则进行检索，并手工检索其余相关文献，检索时主题词联合自由词检索，检索时间均为建库至2019年6月。英文检索词为“knotless，quill，fishbone，barbed，knee arthroplasty，knee replacement，joint arthroplasty，joint replacement，TKA，TKR”；中文检索词为“倒刺缝线，鱼骨线，免打结线，全膝关节置换术，膝关节置换术等”，现以PubMed数据库检索为例，检索策略见图1。

1.2  纳入排除标准

  纳入标准：①随机对照试验；②研究中的患者接受了初次全膝关节置换治疗，不影响其余相关疾病的临床结果；③报告的研究是对带刺缝合和传统缝合的比较；④至少下列一项指标：a.伤口闭合时间；b.伤口关闭总成本(含材料成本和手术室时间成本)；c.并发症；d.美国膝关节协会评分(American knee society knee score，KSS)；e.膝关节活动度；f.缝线断裂；g.针刺伤。a-e为关键指标，f，g为次要指标。

排除标准：①重复文献；②病例报告、审查、荟萃分析、社论、信件、非英语、中文文献、研究对象非人类研究和尸体实验研究；③无法提取数据的研究；④与此次研究无关的研究。

1.3  数据提取  2名研究人员从所纳入的研究中独立提取数据，包括第一作者姓名、发表日期、发表国家、患者平均年龄、样本量、患者性别、体质量指数、随访时间、切口长度以及上述关键指标、次要指标。在数据无法获取的情况下，尝试联系通讯作者了解细节，如果在数据提取中两位研究者意见不同意，将寻求第3位研究者的帮助。

1.4  质量评估  为评估每项符合条件的研究的方法学质量，2位研究人员使用Cochrane协作网评估偏倚风险的工具对每项纳入研究进行了独立评估^[28]，包括选择性偏倚(随机分配方案的生成、分配方案隐藏)、实施偏倚(对研究对象和研究人员采用盲法)、随访偏倚、测量偏倚、报告偏倚等。每个问题的答案都是“是”“否”和“不清楚”。风险水平可分为“低风险”“高风险”“不明确风险”。任何分歧都可以通过讨论或与第3名研究员商议来解决。

1.5  统计学分析  统计分析使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件。研究的异质性使用χ²和I²检验：①如果P > 0.1或I² ≤ 50%，认为各研究之间不存在明显的异质性，使用固定效应模型合并数据；②如果P < 0.1或I² > 50%，认为结果之间存在异质性，使用随机效应模型合并数据并分析异质性原因^[29]。对于连续变量，使用95%置信区间(95%CI)和均数差(MD)；对于分类变量，使用95%CI的风险比(RR)。检验水平设为0.05。

全膝关节置换是至今为止最成功的外科手术之一，在全膝关节置换术后缝合伤口时，传统的缝合办法是采用间断缝合。到21世纪初期，临床上出现了一种新型的缝合材料——可吸收倒刺缝合线^[8]，外科医师用倒刺线缝合伤口，并且取得了较好的效果^[10]。但是在全膝关节置换中的应用较少，作者收集相关文献做统计分析，以求为倒刺缝合线在全膝关节置换中的应用提供证据。此次研究结果显示，倒刺缝合相较于传统缝合而言，不仅可以减少缝合时间，降低缝合总花费，减少缝合过程中针刺伤发生率，而且在术后3个月KSS评分优于传统缝线组；但是2种缝合办法在术后并发症、术后6周膝关节KSS评分、术后膝关节活动度以及缝合中缝线断裂情况上无明显区别。

在缝合时间方面，由于倒刺缝线可以提供持续缝合，无需反复打结，因此相较于传统缝合而言可以缩短缝合时间。此次研究表明使用倒刺缝合可比传统缝合缩短缝合时间4.41 min。RUBING等^[35]进行了一项多中心随机临床对照研究，表明应用倒刺缝线可以更快关闭伤口，并且并发症与传统缝合相当；ROSENBERG等^[36]的研究也支持这一观点；EIICKMANN等^[37]研究表明，伤口闭合时间差异可能是由于外科医师培训水平不同所引起的，但是他们也承认，一个特定的外科医师采用倒刺缝合时要比传统缝合更快。这些研究报道均与此次研究结果相符，在结果统计中作者发现SMITH等^[21]的研究与其他研究纳相比有明显异质性，探讨原因发现，相较于其余研究，SMITH等^[21]行切口闭合时进行了4层缝合(其余研究多为3层缝合)，并且在传统缝线组中有2层缝合使用间断缝合技术，间断缝合比持续缝合更费时间，因此相较于其他研究延长了切口闭合时间，表现出了明显的异质性。此外作者进行了敏感性分析，逐个剔除单篇研究后再比较统计结果，结果显示稳定性良好。并且有研究报导指出术后感染可能与手术持续时间有关，延长伤口暴露时间会增加术后伤口感染机会，手术时间每延长15 min^[38-39]，感染风险增加9%。因此对于那些追求更有效的缝合办法的人来说，倒刺缝合是一个较好的选择。

在缝合总花费方面，此次研究中总花费是指缝合是所需要的缝线材料费用和缝合是所花费的手术时间费用，统计结果显示倒刺缝合可比传统缝合节约成本大约282.61美元。ZHANG等^[6]发现倒刺缝合与传统缝合相比可以减少缝合时间3.56 min，将手术时间所需费用计算在内将节省成本290.72美元。MAHESWAR等^[40]的研究也认为传统缝合的成本要高于倒刺缝合(82.59美元 vs. 66.78美元)，这些报道与此次研究的结果是一致的。但是值得注意的是，不同国家关于手术时间所产生的费用收费标准是不一样的，美国100家医院平均手术费用为每分钟大约62美元^[41]。但是在中国由于手术时间所产生的费用是不收费的，所以LI等^[42]的研究结果认为倒刺缝合的成本高于传统缝合大约53.05美元，因为单个倒刺缝合线的成本要高于传统缝线材料。除此之外，在成本效益中还应该考虑到如果减少手术时间可以减少患者接触麻醉药品的机会，这不仅可以降低麻醉药品的费用，而且更重要的是对患者更安全。同时还应该考虑手术室护理费用和其他费用，然而所有的报道均没有考虑到这些方面。

在并发症方面，根据以前的研究报道，倒刺缝合可能会引起更多并发症^[39]。一些研究者认为使用倒刺缝线会增加术后感染机会，特别是有报道指出使用倒刺缝线修复肌腱失败的病例^[44]。但是也有人认为使用倒刺缝合可以减少并发症，CHAN等^[30]认为使用倒刺缝线可以明显降低术后并发症，特别是可以减少术后红肿和避免伤口裂开。此次研究结果显示倒刺缝合和传统缝合在全膝关节置换术后并发症的发生率中无明显差异，这与ZHANG等^[6]的研究结果是相同的。作者认为引起不同研究报道不同并发症发生率的原因如下：①不论是倒刺缝合还是传统缝合都使用了多种方法缝合伤口，这导致伤口缝合办法的异质性是不可避免的，从而产生了不同的结果；②在不同的研究报道中，不同的临床医师由于缝合技术不同，也可能是引起并发症发生率不同的原因。

在KSS评分和膝关节活动度方面，全膝关节置换术后良好的伤口缝合对关节功能的恢复至关重要。由于在术后不同时期KSS评分和膝关节活动度会有不同的结果，因此作者进行了亚组分析以比较2组患者在不同时期的差异。此次研究结果表明，①在KSS评分方面，术后≤6周时，倒刺缝合和传统缝合的KSS评分无明显差异，但是在≤3个月时倒刺缝合优于传统缝合。②在膝关节活动度方面，术后≤6周和≥3个月时，2组患者膝关节活动度值无明显差异，这一结果与ALERANDER等^[32]结果一致。但是考虑到针对这2项指标所纳入的随机对照试验较少，因此需要更多的随机对照试验来证明这个结果的可靠性，同时也需要通过长期的随访来观察远期疗效是否具有差异。

在缝线断裂发生方面，以往研究表明倒刺缝合线由于独特的材质结构，缝线在倒刺处容易发生断裂。MALHOTRA等^[31]的研究结果提示行伤口缝合时，倒刺缝线较传统缝线更容易发生断裂。但是尸体研究表明，倒刺缝线可以承受更高的张力和周期性负荷。此次研究结果显示虽然倒刺缝线发生断裂的情况较传统缝线更多，但是二者差异无显著性意义。在统计分析时作者发现ALERANDER等^[32]的研究表现出了明显异质性，倒刺组无缝线断裂，而传统组出现3例缝线断裂列，分析原因发现传统组进行了4层缝合，并且有2层缝合采用的是持续缝合技术，在关节持续缝合时需要助手对缝线进行持续牵引以防止松动，并且负责持续牵线的多为低年资实习医师，因此可能增加了缝线断裂的机会。但是作者认为这些缝线断裂的情况大多发生于年轻医师的学习过程中，多积累经验可以降低缝线断裂发生率

在针刺伤发生方面，由于传统缝合需要反复打结，缝合中需要更多的器械传递，因此引起缝合中针刺伤发生率增加^[45]。此次研究结果显示应用倒刺缝合可以明显降低针刺伤发生率，这个结果与GILILLAND等^[33]的研究结果一致。由于发生针刺伤有可能会引起一些传染病的传播，因此应用倒刺缝合可以对医护人员起到很好的保护作用。

此次研究纳入了至今为止所有高质量的随机对照试验，在证明倒刺缝线在初次全膝关节置换中的应用具有较高的价值。但是作者也深刻的认识到此次研究的一些局限性：①由于纳入文献较少，样本量不足，无法对其余一些重要的指标做出统计分析，例如术后失血量、术后美容效果等；②只纳入英文文献和中文文献，存在遗漏部分研究的风险；③纳入文献在全膝关节置换后随访时间较短，无法提供远期疗效比较。因此需要高质量、大样本的研究来进一步证明倒刺缝合线在初次全膝关节置换中应用的安全性和有效性。

结论：在初次全膝关节置换中，与传统缝合相比，应用倒刺缝合不仅不增加伤口并发症的发生率，而且可以缩短手术时间，节约手术成本，还可以减少术中针刺伤发生率，值得临床推广使用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

全膝关节置换：是在近代人工关节成功应用于患者后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，能有效根除晚期膝关节疾病，极大提高患者生活质量。

倒刺缝合线：一种新的缝合材料，由于本身材料结构的特殊性，可以提供持续免打结缝合。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程