2.1  跟骨骨刺发生率  研究共纳入跟骨标本831具，其中左侧406具，右侧425具；有骨刺标本140例，左侧67具，右侧73具；骨刺发生率为16.8%，左右侧跟骨骨刺发生率的差异无显著性意义(P > 0.05)。研究共纳入跟骨侧位X射线片222例，其中左侧105例，右侧117例；骨刺发生率为36.9%；不同性别和不同侧别的跟骨骨刺发生率之间的差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.2  跟骨骨刺的形态及位置  足底骨刺多为片状(图2)，跟腱骨刺的形态多为竖嵴状(图3)。且足底骨刺和跟腱骨刺的质地不同：跟腱骨刺中硬度好的有94例，硬度差的有39例；足底骨刺中硬度好的共11例，硬度差的32例，足底与跟腱骨刺硬度之间的差异有显著性意义(P < 0.05)。跟骨标本中跟腱骨刺平均长度为(4.86±1.37) mm，足底骨刺平均长度为(3.43±1.22) mm(表2)，差异有显著性意义(P < 0.05)。跟腱骨刺平均宽度为(21.06±5.86) mm，骨刺累及整个跟骨后侧面的有44具，骨刺起点为跟骨外侧缘的有91具。88.1%的跟骨标本跟腱骨刺最长处位于跟骨后缘外侧。足底骨刺平均宽度为(12.03±4.90) mm，所有骨刺均出现在跟骨内侧结节。跟骨侧位X射线片中足底骨刺与跟腱骨刺平均长度之间的差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.3  跟骨骨刺与年龄的关系  X射线平片测得跟骨骨刺的发生率与年龄存在显著线性相关关系(P < 0.05)，见表3；不同年龄段之间跟腱骨刺和足底骨刺长度之间的均数差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。无骨刺人群的平均年龄与有骨刺人群的平均年龄之间的差异有显著性意义(P < 0.05)，无骨刺人群与单纯存在跟腱骨刺人群的平均年龄之间的差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

跟骨骨刺临床上被称为haglund畸形，是临床常见影像学征像，对于跟骨骨刺是否会引起足底及足跟部疼痛，目前尚无定论^[1-6]。临床上对跟骨骨刺的定义也尚未明确，KIRKPATRICK等^[2]和FRANSON等^[7]认为跟骨骨刺的定义应该是在跟骨侧面投影上测量多余骨生长的长度，若长度大于某个临界值，则定义为骨刺，最终KIRKPATRICK将这个临界值定为2 mm。而BENJAMIN等^[8]更倾向于从生理学上来定义骨刺，他们认为是否存在跟骨骨刺，需要通过显微观测跟骨多余骨质的成分才能确定是否存在骨刺。根据跟骨骨刺的生长方式和形态，其实将其称为“骨赘”更能体现其形态特征，但由于跟骨骨刺大多是在跟骨侧位X射线片上被认知的，只能看到其投影类似刺状，对其整体形态没有充分的认识，故国内外文献大多称呼为“骨刺”。国内外大量研究已经证实跟骨骨刺的发生与足底筋膜炎和骨关节炎等疾病存在联系^[9-11]。对于跟骨骨刺的病因，目前已经提出“垂直压缩”和“纵向牵拉”两大假说^[12-13]，但都未得到证实。因此对于跟骨骨刺的病因，暂时没有统一结论。既往研究多将两个部位的骨刺视作同一类型而进行研究，前期研究中发现跟腱骨刺和足底骨刺的形态和质地存在较大差别，两个部位的骨刺是否为同一类型骨刺，其生长方式是否一样，影响其生长的因素是否一样？这些问题还有待考证。此次研究将通过对跟骨骨刺位置和形态进行分析，旨在明确跟骨骨刺的形态特征以及跟骨骨刺病因提供依据，为后续治疗及预防跟骨骨刺提供帮助。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  跟骨骨刺标本及X射线片测量。

1.2  时间及地点  试验于2018年12月至2019年5月在南方医科大学完成。

1.3  对象  ①在南方医科大学解剖教研室干燥标本中随机选取831具完整跟骨标本，年龄和性别不详，均为自愿捐赠。要求：跟骨完整，可供测量。具有跟骨骨折、畸形以及骨关节炎致骨关节异常的跟骨标本排除在外。②在南方医科大学南方医院影像科中随机选取2018年12月至2019年2月的足踝部侧位片222张，其中18-30岁33例，31-50岁97例，51-70例83例，71-90例9例。要求：X射线片显示清晰、可供测量；无足踝部骨折、骨畸形、骨肿瘤、骨关节炎等病史。

1.4  材料  数显游标卡尺(0.01 mm，无锡凯保鼎工具有限公司)；D610型照相机(尼康公司)Philips DICOM viewer软件；Photoshop 6.0软件SPSS 23.0统计软件等。

1.5  方法 

1.5.1  跟骨骨刺测量  足踝侧位X射线片上使用Philips DICOM viewer软件读取跟骨侧位片。通过计算其中适当比率，确定骨刺起止点后直接测量起止点间距离即为跟骨骨刺长度(图1A)。标本上以骨刺的起止点为测量点用数显游标卡尺直接测量跟腱宽度。测量骨刺长度方法：对跟骨骨刺进行观测后在跟骨上确定骨刺起点后用中性笔将起点描出连成一条骨刺起点线，后用数显游标卡尺直接测量骨刺最高点到起点线的垂直距离，此距离即为骨刺长度(图1B、1C)。以上数据由同一研究者测量完成，最终取3次测量平均数作为最终数据。

1.5.2  跟骨硬度的评估  在测量过程中出现骨刺片发生形变(骨刺片脱落或压缩)记为硬度差，骨刺在测量过程中未发生形变记为硬度好。

1.6  主要观察指标  ①跟骨骨刺发生率；②跟骨骨刺的形态及位置；③跟骨骨刺与年龄的关系。

1.7  统计学分析  采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以x(_)±s表示，计数资料以n表示。不同性别及不同侧别间的均数对比采用独立样本t 检验；不同年龄组之间的均数对比采用单因素方差分析；不同部位骨刺硬度的比较采用χ²检验；不同组间骨刺发生率之间的对比采用χ²检验中的线性趋势检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

3.1  跟骨骨刺发生率的研究  此次研究在标本中共发现存在骨刺跟骨骨刺标本140例，足底跟骨骨刺和跟腱跟骨骨刺的发生率分别为5.2%和16.0%；在跟骨侧位X射线片中跟腱骨刺和足底骨刺的发生率分别为10.4%和18.0%；跟骨标本和跟骨平片测得跟骨骨刺的发生率存在较大差异。BEYTEMÜR等^[14]的研究指出足底骨刺和跟腱骨刺发生率分别为32.2%和13.1%，这些和此次研究所观测数据相差也较大，尤其是与此次研究跟骨标本中所测数据。此次研究中X射线平片和跟骨标本中均测得跟腱骨刺的发生率显著高于足底骨刺，这与上述研究的结论一致。考虑到KIRKPATRICK等^[2]研究证实不同人种的跟骨骨刺发病率之间无明显差异。

跟骨各类型骨刺在跟骨标本和跟骨平片上的发生率存在较大差异主要有以下两方面因素造成：一是影像学研究在跟骨侧位X射线片上进行，只能通过投影观测跟骨骨刺，其发生率和骨刺长度受投影角度的影响；二是纳入的影像科人群的跟骨侧位X射线片仅代表存在足部不适的人群中跟骨骨刺的发生率，因为正常人群在足部没有任何不适的情况下很少会选择拍摄跟骨侧位X射线片，其样本的选取途径明显增大了跟骨骨刺的发生概率。故此次研究虽选取干燥跟骨标本观测骨刺，却更易发现在X射线平片上不易被发现的跟骨骨刺，骨刺在跟骨标本中的发生率仍远低于平片中。KIRKPATRICK等^[2]研究中X射线片上测得的数据与此次研究中所测数据也存在差异，究其原因可能是研究对象的纳入标准存在差异，尚无法直接证实其中的差异能代表不同人种之间的差异。

年龄也是影响跟骨骨刺发病率的因素之一，既往大量文献证实跟骨骨刺的发病率与年龄存在直接相关关系^[2，15]，甚至骨刺长度也随年龄的增大而增大^[1]。此次研究也证实了这一结论：跟骨骨刺在不同年龄段之间的发病率随年龄的增大而增大，但骨刺长度与年龄却没有相关关系。研究中还发现跟腱骨刺与足底骨刺的好发年龄存在较大差异，而与无骨刺人群的平均年龄无明显差异。说明跟腱骨刺的发生与年龄无直接联系，足底骨刺的发生率与年龄有关。两种骨刺的发病年龄段存在较大差异，是否提示两种骨刺生长的影响因素也存在差异？仍然需要后续研究证实。

3.2  影响跟骨骨刺形态和位置的因素  此次研究在标本中发现足底骨刺大小显著小于跟腱骨刺，这与张庆等^[16]的研究描述一致。另发现跟腱骨刺不仅在长度上显著大于足底骨刺，其骨刺宽度也明显大于足底骨刺。也就是说跟腱骨刺不仅在发生率上面显著高于足底骨刺，其体积也显著大于足底骨刺，此种关系在既往文献中是没有被描述的。影响跟骨骨刺位置和形态的因素有很多种，虽然现在对于跟骨骨刺的病因还没得出一致结论，但多数研究者认为跟骨骨刺的发生和发展与足底筋膜炎、跟腱炎以及足弓角度的改变相关^[17-20]。足底筋膜包括内侧带、中央带和外侧带三部分，其中中央带是最坚韧的部分，承受足底筋膜的大部分张力^[21]，其起点为跟骨内侧突跖面；而跟骨骨刺在足底的好发部位为跟骨内侧结节基底部，与足底筋膜中央带的止点位置相近。足底筋膜有多个止点，但仅有跟骨内侧结节基底部出现跟骨骨刺，因此无法证实足底筋膜的牵拉是否影响骨刺的生长，且足底腱膜大致以跟骨和1-5趾骨头为起止点呈扇形生长^[22]，跟骨止点处受力向双侧分散。而足底骨刺的形态较规则，为底部宽顶部尖的三角形，与跟骨止点处骨质受力方向不同，且部分骨刺在矢状面上与足底筋膜走行方向成角，说明足底腱膜的牵拉并不是直接导致跟骨骨刺形成的原因。而在跟腱骨刺中，其走行方向均与跟腱走行方向一致，提示跟腱骨刺的生长可能与跟腱的牵拉有密切联系。另一方面足底骨刺生长位置也与正常站立情况下跟骨的着地位置接近，而跟腱骨刺的生长部位受到的压力远小于足底跟腱附着处，在此种情况下，跟腱骨刺体积及发病率仍然远大于足底骨刺，说明两种骨刺的生长不都是受压引起的。

骨小梁对骨的支撑起重要作用，当骨小梁结构遭到破坏时，骨性能明显降低^[23-24]。在解剖结构变化过程中，生物力学发生改变，随之而来的是骨小梁的微观结构也会根据外界负荷的变化而发生动态变化^[25-26]。此次研究发现足底部骨刺硬度显著低于跟腱部骨刺及正常骨皮质，正常骨皮质周围有硬化皮质边界和发育良好的小梁。而RUBIN等^[27]的研究发现足底部骨刺与正常骨皮质相比，缺乏骨小梁。两种骨刺在硬度上存在差异，这种差异可能是局部骨小梁密度的不同造成的。而骨小梁的分布状态受外界负荷的影响，则提示两种骨刺周围的应力分布存在较大差异，两种骨刺的诱发因素可能也有所不同。

跟腱与足底筋膜类似，跟腱骨刺发生在跟腱止点处。跟腱附着点是否产生骨刺也会受到跟腱状态的影响，此次研究在标本中发现跟腱附着点处骨刺生长部位也存在细微差异。跟腱骨刺多分布在跟骨后缘外侧，且骨刺最高点也常出现在跟骨后缘外侧。分析其原因，可能与肌腱在跟骨上的止点位置有关。跟腱作为人体最粗壮的肌腱，由2条肌腱组成，近跟骨端腓肠肌两条肌腱汇合成一条肌腱，与比目鱼肌远端的比目鱼肌腱以螺旋方式“融合”^[28]。因此跟腱在跟骨上的止点形态在个体上的差异就很大，EDAMA等^[29]的研究还发现腓肠肌两条肌腱与比目鱼肌肌腱在跟骨上的止点位置分布分3种类型。3种类型中，比目鱼肌肌腱的止点处都位于跟骨后侧面的内上方，腓肠肌内侧头多位于跟骨内下方，而腓肠肌外侧头都位于跟骨后侧面外下方，腓肠肌外侧头止点处与跟腱骨刺好发部位高度一致。因此，跟腱骨刺的产生可能主要与腓肠肌肌腱外侧头的牵拉有关，而与比目鱼肌肌腱牵拉无关。

3.3  跟骨骨刺生长方式的探讨  此次研究观察，跟骨底骨刺呈扁平状附着在足底周围，中间宽，两侧逐渐变窄，其生长方向不固定(图2)。跟腱骨刺呈竖嵴状垂直于跟骨横轴分布在跟骨后侧面(图3)。两种骨刺形态不一，其硬度也不一样，跟腱骨刺密度角足底骨刺硬度更大。既往文献大多将跟腱骨刺和足底骨刺看成一种骨刺^[1，30]，对骨刺的生理学研究也集中在足底骨刺上，对跟腱骨刺的研究甚少。近年来，WEISS等^[31]的研究结果表明跟腱部骨刺是持续活动的结果，但足底刺是长期站立和体质量过重的结果。结合前文中提到跟腱骨刺和跟骨骨刺的发病年龄段存在差异，两位置的解剖学特征及受力状况不同。因此，此次研究认为跟腱骨刺与足底骨刺不是同一种类型的骨刺，两种骨刺的产生机制可能不一样，足底部的骨刺是由于跟骨着地部位受到持续的压力，部分个体跟骨有发生应力型骨折的风险而诱发骨刺生长。跟腱附着部受到的压力较小，诱发其产生骨刺的因素主要为跟腱持续牵拉跟骨后缘，以腓肠肌外侧头为主，诱发局部炎症而引起跟腱的反应性性骨化，最终形成跟腱骨刺。

3.4  研究跟骨骨刺对临床的意义  流行病学估计表明，超过65岁的人中约有7%患有足跟痛，足跟疼痛每年导致超过100万次就诊^[32]，而跟骨骨刺与足底筋膜炎是常见的导致足跟痛的病因^[1，3]。有大量文献报道各种方法治疗足底骨刺和跟腱骨刺^[33-38]，均取得较好疗效；同时，在治疗较大跟腱骨刺伴跟腱侵蚀时，建议早期进行手术^[39]。因此对跟骨骨刺的位置及形状进行观察，可以为手术入路及切口以及手术方案的选择提供解剖学的依据，同时协助明确足跟痛的病因，进而为更好地治疗足跟痛提供依据。

3.5  局限性  此次研究纳入统计的跟骨标本的性别年龄以及其年份未知，另有部分跟骨保存过程中有损毁状况，对所测量结果存在一定影响。研究未能具体阐述两种骨刺的具体发生机制，下一阶段的研究将在临床试验中进一步探究两种骨刺在成分上的差异。

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文题释义：

骨刺“垂直压缩”假说：骨刺突起是在病变局部受到持续的高强度的压力而引发的。具体是指由于受到持续压力，受压部位有发生应力性骨折的风险，出于机体自身的保护机制，此处的纤维软骨异常生长，最终形成骨刺。

骨刺“纵向牵拉”假说：肌腱或韧带附着与骨质上的反复牵拉引起骨刺。附着在骨质上的肌腱或韧带对骨质局部形成持续的牵引或摩擦，诱发局部无菌性炎症，最终肌腱或韧带发生反应性的骨化而形成骨刺。

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既往文献多研究足底骨刺，很少研究跟腱骨刺，并多将两种骨刺视为同一类型。文章通过对跟骨侧位X射线片中跟骨骨刺的发病年龄及跟骨标本中骨刺的位置、大小、形态、质地进行分析，以明确两种骨刺的生长方式是否相同。

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