2.1  参与者数量分析  49例患者均完成观察，进入结果分析。患者分组流程图见图1。

2.2  基线资料比较  两组基线资料包括性别、年龄、病程、部位(左、右膝)、半月板损伤部位(内、外、双侧)、疼痛原因、半月板损伤程度、焦虑自评量表(SAS)评分、治疗前屈、伸、全关节活动度、目测类比评定级法评分、改良Lysholm膝关节评分、日常生活活动能力评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3  患者治疗后关节活动度比较  经治疗后，生物反馈开链组屈、伸、全关节活动度与治疗前比较差异有显著性意义；蹬踏闭链组伸、全关节活动度与治疗前比较，差异有显著性意义，见表2。

生物反馈开链组屈曲活动度改善10.4°，伸直活动度改善4.12°，全关节活动度改善14.52°；蹬踏闭链组屈曲活动度改善4.37°，伸直活动度改善3.33°，全关节活动度改善7.7°。

2.4  患者治疗后目测类比评定级法评分、改良Lysholm膝关节评分、日常生活活动能力评分比较  2组治疗后目测类比评定级法评分、改良Lysholm膝关节评分、日常生活活动能力评分与治疗前比较，差异有显著性意义。与生物反馈开链组比较，蹬踏闭链组治疗后日常生活活动能力评分差异显著，见表3。生物反馈开链组目测类比评分改善率为50.22%，改良Lysholm膝关节评分改善率为37.45%，日常生活活动能力评分改善率为55.56%；蹬踏闭链组目测类比评分改善率为50.12%，改良Lysholm膝关节评分改善率为43.26%，日常生活活动能力评分改善率为75.03%。

2.5  不良反应  整个试验流程患者未发生任何运动相关不良反应。

开链运动和闭链运动是1956年由Steindler在《运动机能学》中首先提出的，其在关节康复中具有重要的运动学及生物力学意义^[1]。开链运动指肢体近端固定远端活动的运动，如直腿抬高训练、坐位伸膝训练、行走时的摆动相等；闭链运动指肢体远端固定近端活动的运动，如下蹲、骑自行车、上下台阶、行走时的支撑相等。开链运动和闭链运动对同一肌肉所产生的作用不同，闭链运动能够减少关节运动时的剪切力，增强拮抗肌群之间的神经肌肉协同收缩能力以及关节的本体感觉和控制能力。目前国内外关于开链运动和闭链运动在前交叉韧带重建术后^[2-3]、髌股关节疼痛综合征^[4-5]、膝关节髌骨软化症^[6-7]、膝关节退行性骨关节炎的研究较多^[8-9]，但针对膝关节半月板损伤的研究罕见。研究比较了开链运动联合基础治疗和闭链运动联合基础治疗对青年人膝关节半月板损伤患者保守治疗的影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  随机对照人体膝关节观察。

1.2  时间及地点  于2016年1月至2018年11月在四川省骨科医院康复科完成。

1.3  对象  49例住院应用综合康复方案治疗的有症状的单侧膝关节半月板损伤患者，男16例，女33例；左膝25例，右膝24例；均为膝关节疼痛处于缓解期，核磁共振显示半月板损伤Ⅱ级或Ⅲ级、无关节炎表现的患者。随机数字表法将入选患者分为2组，生物反馈开链组(基础治疗联合终末伸膝生物反馈训练)25例，蹬踏闭链组(基础治疗联合单侧下肢蹬踏训练)24例。

诊断标准^[10]：①有外伤史；②伤后关节疼痛，肿胀，有弹响和交锁现象；③膝内外间隙压痛；④慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显；⑤麦氏征和膝关节研磨试验阳性。

纳入标准：①符合膝关节半月板损伤诊断标准，核磁共振显示半月板损伤Ⅱ级或Ⅲ级、无关节炎表现，选择保守治疗康复患者；②年龄18-40岁；③耐受肌力训练者；④患者对治疗知情并签订了知情同意书。

排除标准：①因骨折、关节脱位、韧带断裂合并膝关节半月板损伤者；②合并严重心脑血管、肝肾功能疾病者；③合并颅脑外伤者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤有精神病史者。

 研究方案的实施符合四川省骨科医院的相关伦理要求。

1.4  方法

1.4.1  基础治疗方法

(1)电针：主穴选血海、梁丘、内膝眼、犊鼻、足三里^[11]、风市，采用平补平泻法，均匀柔和的提插、捻转，后连接电针机(KWD-808Ⅰ型脉冲电疗仪，常州市武进长城医疗器械有限公司)。20-30 min/次，1次/d，连续3周，疏密波，刺激强度以耐受、不加重疼痛为度。

(2)手法：①推拿手法：视局部肿胀、疼痛情况采用揉、揉捏等轻手法放松膝关节局部及股四头肌、腘绳肌、髂胫束、腓肠肌^[12]、腘肌等，以疏经通络、松解粘连；②关节松动手法^[13]：患者坐位，术者双手抓住小腿下段，沿着胫骨长轴牵拉，分离关节面10次，每次终末端维持6 s；伸直受限者，患者仰卧，术者前臂平行于股骨，向近端滑动髌骨10次，每次终末端维持6 s；俯卧位，伸直患膝至最大限度，术者站于患侧，远侧手抓住胫骨末端，近侧手掌置于胫骨近端后侧面，通过置于胫骨近端的手施以向前的作用力，20次，每次终末端维持6 s。手法治疗顺序及时间：推拿手法(5 min)-关节松动手法(4 min)-推拿手法(5 min)；手法治疗1次/d，连续3周。

(3)徒手运动疗法：①腘绳肌联合腓肠肌牵伸训练：站立位微弯腰，健肢在后膝关节微屈曲，患肢在前踝关节背伸、膝关节尽量伸直，双手置于患膝髌底上缘向后微用力至腘绳肌和腓肠肌有紧绷感；②臀周肌力训练：a.臀大肌肌力训练：俯卧位，髋关节后伸约30°；b.臀中肌肌力训练：侧卧位，患侧肢体在上，髋稍后伸、外展抬高下肢约30°；c.屈髋肌肌力训练：仰卧位，髋关节前屈约30°；③膝周肌力训练：a.终末伸膝训练：仰卧位，患膝下垫枕，保持屈膝约30°，使足跟抬离床面至患膝完全伸直；b.股四头肌和腘绳肌多点等长训练：坐位，双小腿交叉抬离地面，于约90°，60°，45°，30°分别做双小腿交替对抗。以上动作每次10 s，10次为1组，共3组，1次/d，连续3周。

1.4.2  生物反馈开链训练  采用加拿大Thought 公司生产的Myotrac infiniti生物反馈仪(MyoTrain康复3.2)，根据既锻炼肌力又不致股内侧肌疲劳的原则每次刺激12 s、休息8 s、60次，共20 min^[14]。1次/d，连续3周。电极片贴在股四头肌内侧头，动作采用终末伸膝训练，负荷根据患者的实际情况选择相应的沙袋绑在小腿远端，患者根据语音提示“work”做伸膝动作尽力伸直膝关节，“rest”将膝关节屈曲、足跟至床面。

1.4.3  蹬踏闭链训练  采用德国GYM80智能力量训练系统蹬踏配件。运用理论最大负荷方法确定最大力量，嘱患者用某一负荷在机器上做设定的屈伸运动，根据膝关节周围肌肉感到疲劳时所做的屈伸运动次数和负荷量计算出  1 RM^[15]。根据力量耐力和肌肉间协调性训练原则一般将负荷设定为最大力量的40%-50%^[16]。每个动作包括伸膝6 s、保持6 s、屈膝6 s、保持6 s，重复12次，共3组，组间休息45 s。患者坐在机器座椅上，患侧足置于脚踏板上，保持屈膝约30°，调整靠背及座椅位置，在0°-30°屈伸患膝关节确定运动弧(避开疼痛弧)。训练时通过控制光标在规定轨迹里移动，达到神经肌肉控制训练的目的。随着能力的增加，可以通过增加负荷、调节光标轨迹及其斜率以调节难度，增加神经肌肉控制能力。1次/d，连续3周。

以上训练遵循无痛、循序渐进的原则。训练后膝关节和膝周肌肉出现疲劳或不适为正常反应，如果关节疼痛达到甚至超过了2 h，提示运动量过大，需减少运动量；训练后如膝周肌肉无任何不适反应，提示需增加运动量。

1.5  主要观察指标  于治疗前和治疗3周后，分别进行步行时膝关节目测类比评定级法评分，患膝关节屈曲、伸直、全活动度，改良Lysholm膝关节评分及日常生活活动能力评分评定^[17-18]。以上观察指标均由同一位康复测评师评定。

1.6  统计学分析  计量资料用x(_)±s表示，采用SPSS 20.0统计软件；两组计量资料符合正态分布，治疗前后组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用χ²检验，以P < 0.05表示差异有显著性意义。

半月板损伤是运动性损伤常见损伤之一，好发于青壮年，多由创伤、劳损、炎性疾患等因素引起。半月板具有传递负荷、吸收冲击、稳定关节、协调膝关节运动等功能。如果半月板发生损伤，以上功能就会减弱，膝关节力学稳定性就会发生变化^[19]。从而影响患者膝关节功能和日常生活活动能力。

康复临床中，患者多以膝关节疼痛、肿胀、伸直受限、上下楼梯痛、偶伴绞索、日常生活活动能力或运动能力受限就诊。文章2组患者膝关节核磁共振显示半月板Ⅱ级损伤占87.76%，Ⅲ级损伤占12.24%，Ⅲ级半月板损伤患者均经膝关节镜手术医生会诊建议先保守康复治疗。采用常规的电针、推拿手法可以放松膝关节周围肌肉，达到舒筋通络、消肿止痛的目的。2组患者治疗前伸膝受限约4°，根据关节松动术凹凸理论^[20]，向近端滑动髌骨和从后向前滑动胫骨近端，可改善膝关节伸直受限情况。同时膝关节长轴牵引可以改善关节绞索症状。

美国物理治疗协会指出：膝关节半月板损伤后，医生应该为患者提供监督下的循序渐进的活动度训练、髋膝周的肌力训练和神经肌肉控制训练^[21]。腘绳肌、腓肠肌牵伸训练可以改善膝关节伸直活动度^[22]，同时膝关节伸展能够使半月板在关节囊中复位^[23]。终末伸膝训练可增强股四头肌内侧头肌力、预防肌肉萎缩和伸膝滞缺的发生^[24]。通过膝关节疼痛缓解以及膝关节周围肌肉放松可以改善部分膝关节屈、伸活动度；通过关节松动术，腘绳肌、腓肠肌牵伸训练和终末伸膝训练可以改善膝关节伸直活动度。在基础治疗的基础上，通过生物反馈开链训练或蹬踏闭链训练以进一步改善膝关节功能，提高患者的日常生活活动能力或运动能力。下肢开链运动时，足部处于游离状态，可减少关节内压力，增加主动肌肌肉力量，但对关节稳定性影响不明显。下肢开链运动时，足部处于固定状态，可增加关节内压力，同时增加主动肌和拮抗肌肌肉力量，改善关节稳定性。

股四头肌内侧头是膝关节损伤后萎缩和肌力下降最早，最难恢复的肌肉。它在伸膝终末时发挥重要作用，从而帮助完成膝关节锁定机制，对稳定膝关节有重要作用^[25]。肌电生物反馈将肌肉的动作电位转化为视觉或听觉反馈信号，影响目标肌肉的活动^[26]。生物反馈训练时，当患者听到指令后主动伸膝收缩股四头肌内侧头，肌电信号达到测定的阈值时则给予电刺激，这样可以使患者每次完成目标肌肉的有效收缩及关节活动，以提高患膝关节的稳定性。有研究指出，生物反馈训练联合肌力训练能够改善膝关节主动伸膝活动度^[27]。生物反馈终末伸膝开链训练对膝关节伸直训练更具有针对性，能够进一步改善膝关节主动伸膝活动度。膝关节伸直时，腘绳肌进一步放松，可增加屈膝关节活动度。蹬踏闭链伸直训练时股四头肌需要克服阻力主动向心收缩，但足部固定、不像终末伸膝训练时足部处于游离状态，所以生物反馈开链组较蹬踏闭链组膝关节伸直角度改善稍好。蹬踏闭链伸直训练时腘绳肌离心收缩、屈曲训练时向心收缩、屈曲保持时等长收缩，只有伸直保持时能够放松，以致屈膝角度较治疗前改善不明显。虽然2组在改善膝关节伸直、屈曲及全关节活动度差异未见显著性意义，但生物反馈终末伸膝开链组在改善膝关节伸直、屈曲及全关节活动度较蹬踏闭链组效果好。然而有研究显示，生物反馈联合肌力训练较只进行肌力训练不仅在改善膝关节功能方面差异未见显著性意义^[26-29]，而且在改善疼痛和日常生活活动能力方面也未见显著性意义^[29]。

患肢蹬踏训练时，将视觉信息通过大脑整合，通过膝关节的伸直-保持-屈曲使光标在规定轨迹里移动。下肢重复性蹬踏运动，可刺激下肢的本体感觉，促进下肢本体感觉的恢复^[9]，增强下肢肌群的力量以及髋、膝、踝各关节的稳定性和协调性，最终改善患者下肢的整体协调能力，提高患者下肢的运动功能^[30]。在膝关节退行性骨关节炎和膝关节置换术后患者中研究显示：蹬踏训练比伸膝肌力训练更具有功能性^[31-32]。文章研究结果发现：在改善膝关节表现方面，2组差异未见显著性意义，但蹬踏闭链组表现较生物反馈终末伸膝训练组较好；在改善日常生活活动能力方面，2组差异有显著性意义，这些改变与上述文献结果一致。其原因可能是蹬踏训练时股四头肌和腘绳肌协同控制用力，更能模拟患者上下台阶和行走时的动作。

总之，基础治疗联合开链训练或闭链训练均能改善膝关节半月板损伤患者的膝关节活动度、疼痛和功能；生物反馈开链组在改善关节活动度方面疗效较好，在控制疼痛的基础上，蹬踏闭链组(开链联合闭链)在改善膝关节功能和日常生活活动能力方面疗效较好。因试验观察时间较短，长期随访生物反馈开链组和蹬踏闭链组在改善膝关节活动度、疼痛和功能方面孰优孰劣有待观察。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：
开链运动：是1956年由Steindler在《运动机能学》中首先提出的。指肢体近端固定远端活动的运动，如直腿抬高训练、坐位伸膝训练、行走时的摆动相等。
闭链运动：是1956年由Steindler在《运动机能学》中首先提出的。指肢体远端固定近端活动的运动，如下蹲、骑自行车、上下台阶、行走时的支撑相等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

美国物理治疗协会指出：膝关节半月板损伤后，医生应该为患者提供监督下的循序渐进的活动度训练、髋膝周的肌力训练和神经肌肉控制训练。腘绳肌、腓肠肌牵伸训练可以改善膝关节伸直活动度，同时膝关节伸展能够使半月板在关节囊中复位。终末伸膝训练可增强股四头肌内侧头肌力、预防肌肉萎缩和伸膝滞缺的发生。

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