2.1  参与者数量分析  2013年1月至2018年12月期间共收治2 811例患者，47例患者行保守治疗，1例患者入院后24 h死亡，共有2 764例患者纳入研究。其中术后72 h死亡组患者25例，存活组患者2 739例。有1例未行手术治疗的女性患者(左侧转子间粉碎性骨折)在入院24 h内死亡，考虑该患者未行手术治疗，因此未将其纳入研究。所有患者术后均随访半年，期间7例患者死亡，其中2例患者出院后死于心肌梗死(时间均超过术后1个月)；1例既往肾衰病史患者术后3个月死亡；2例患者再次骨折，行保守治疗后死亡；2例患者死亡原因不明。

有25例患者在术后72 h内死亡，其中收集到18例患者的认知测试评分、21例患者的麻醉时间、23例患者的手术失血量及18例患者是否服用抗凝药。在术后前72 h存活的 2 739例患者中，收集到2 177例患者的认知测验分数、    2 151例患者的行走能力评分、2 508例患者的麻醉时间、  2 498例患者的手术时间、2 330例患者的手术失血量及   2 307例患者是否服用抗凝药。对数据的分析仅考虑包含相关数据的患者。

2.2  试验流程图  见图1。

2.3  两组患者基本特征  25例(0.90%)患者在术后72 h死亡，死亡组和存活组患者的特征见表2。术后72 h死亡组患者平均年龄更大，ASA 3级及以上的人数更多，认知障碍和伤前行走不便的患者人数更多。在收集数据的2 764例患者中，女性2 035例，男性729例；其中7例(0.25%)未满20岁，22例(0.80%)年龄在20-39岁之间，121例(4.38%)年龄在40-59岁之间，1 684例(60.93%)年龄在60-79岁之间，921例(33.32%)超过80岁，平均年龄为72.5岁。不同类型骨折患者所占的比例见表3。

2.4  手术相关因素  手术的相关情况及细节见表4。存活组中有更多患者于伤后48 h内接受手术治疗，以局部神经阻滞为主要麻醉方法的患者术后72 h围术期死亡率增加。

2.5  并发症  术后72 h内死亡25例患者出现的并发症见表5。

2.6  植入物与宿主的生物相容性  见表6。

髋部骨折是导致老年患者入院治疗最常见的原因之一，1990年全球髋部骨折的患者总数约为130万，预计到2050年这个数字将增加到700万-2 100万^[1]。老年髋部骨折包括股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折及髋臼骨折等，具有高发病、高消费、高致残率及高病死率等特点^[2]。2012年KANIS等^[3]对63个国家的髋部骨折发病率进行了系统评价，发现各个国家之间髋部骨折的发病情况差异很大。在国内60-70岁老年人中约1/3患有骨质疏松症，在80岁以上人群中骨质疏松症发生率约占半数以上，而且大多数患者疏于治疗。根据相关报道, 如果骨密度下降一个标准差，患者发生骨折的风险会增加1.5-3.0倍。随着国内老年人口增加，可以预见的是髋部骨折患者的总人数会呈上升趋势^[4-5]。

据报道，髋部骨折后1年死亡率为22%-29%^[6]，而之前统计的髋部骨折患者1年内的死亡率是15%^[7]，但在骨折后几个月内发生的死亡只有一半直接归因于骨折本身和相关手术技术^[8]。英国国家髋部骨折数据库显示，骨折后30 d死亡率呈下降趋势，2007年、2011年、2014年和2015年的死亡率分别为10.9%，8.5%，7.5%和7.1%^[9]。但是鲜有关于髋部骨折术后早期死亡率的研究，文章的目的是确定术后最初72 h内患者的死亡率，并试图确定围术期死亡风险最高的患者。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性队列研究。

1.2  时间及地点  病例为2013年1月至2018年12月南方医科大学珠江医院关节骨病外科收治的住院患者。

1.3  材料  各种植入物的材料介绍见表1。

1.4  对象  选择南方医科大学珠江医院关节骨病外科于2013年1月至2018年12月收治的2 811例髋部骨折住院患者，手术方式包括股骨头置换、全髋关节置换、股骨近端防旋髓内钉、空心钉固定，美国麻醉师协会(American Society of Anethesiologists，ASA)病情分级为Ⅰ-Ⅱ级。所有研究数据来源于南方医科大学珠江医院电子病历记录系统(北京嘉和美康电子病历平台Version 5.5)。所有随访患者均被充分告知研究目的，并取得患者或其监护人的同意及配合。

纳入标准：①经影像学诊断为髋部骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、转子下骨折、髋臼骨折、病理性骨折等；②拟行手术治疗，手术方式包括股骨头置换、全髋关节置换、股骨近端防旋髓内钉、空心钉固定；③肝肾功能及凝血功能正常；④无明显手术禁忌。

排除标准：①伤势严重导致患肢难以配合相关检查；②多发骨折、陈旧性骨折(骨折至手术时间>4周)；③近期存在脑出血史或出血性疾病史等出血高风险，凝血功能异常；④骨筋膜室综合征；⑤合并严重内科疾病，无法耐受手术；⑥围术期急性感染。

1.5  方法  按照结局将患者分为存活组和死亡组，收集患者的病历资料，包括患者性别、年龄、术前ASA分级、受伤前行走能力评分、术前认知水平、是否口服抗凝药、骨折分型、手术方式、内植物种类、手术时间、输血量、麻醉方式、术后并发症等信息。使用Parker Palmer评分评估伤前行走能力^[10]，使用认知测试评估患者认知能力^[11]，使用ASA分级评估患者身体一般情况。

各观察因素以病历临床诊断为标准，记录患者术后72 h内患者的生存状态、死亡原因、术中及术后出现的并发症，并于术后半年内通过电话随访。

1.6  主要观察指标  收集并回顾性分析研究对象在住院期间出现的死亡、严重并发症及其相关因素，以出院或死亡为观察终点。严重并发症包括心肌梗死、充血性心力衰竭、肺部感染、急性肾功能衰竭、骨水泥过敏综合征、脂肪栓塞及误吸等。

此次研究所记录的与死亡和严重并发症相关的因素包括年龄、性别、骨折部位、手术方式、骨折至手术天数、手术方式、麻醉方式、手术时间及伤前认知水平等。

1.7  统计学分析  在这项髋部骨折术后早期死亡的研究中，在进行组间差异的统计学分析时，对二分类变量采用卡方(χ²)检验，对连续型变量采用t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

近年来发表的研究显示髋部骨折患者30 d和90 d内的死亡率为分别为11%和20%，2年的死亡率为47%^[12]。文献报道的髋部骨折术后1年的死亡率介于12%-38%^[13-14]。保守治疗存在许多缺点，比如治疗周期长，容易出现畸形愈合、髋内翻及许多其他系统的并发症，患者病死率很高，所以目前手术治疗已成为老年髋部骨折的主要方法^[15-16]。早期手术干预对改善髋部骨折死亡率的积极影响已得到很好的证实^[17-18]，并且已被证明可以明显缩短患者的住院时间^[19]。LEFAIVRE等^[20]的研究发现，延迟手术组患者住院时间明显长于早期手术组；但是KUMAR等^[21]的研究认为延迟手术并不是导致患者住院时间延长的主要原因。基于相关原因，一些国家修改了本国的髋部骨折临床指南。以英国为例，他们鼓励外科医生及时进行手术干预(入院36 h内手术)，这在随后的几年中似乎促成髋部骨折患者30 d死亡率稳定地下降趋势^[22]。在国际上，一些学者也提出了老年髋部骨折48 h绿色通道的建设思想，以应对老龄化趋势，提高老年髋骨骨折的救治水平^[23]。因为实际条件的制约和老年患者身体情况的复杂性，多数无法在伤后48 h内进行手术治疗^[24-25]，而在全国范围内对骨质疏松患者进行筛查和管理能有效减少骨质疏松性骨折的发生，值得推广^[26]。

相关的研究显示，当患者存在心电图异常时将明显增加术后1年内的死亡风险^[27]。患者年龄与髋部骨折术后死亡率密切相关，65岁及以上是髋部骨折1年死亡率的一个非常重要的预测因素，因为这意味着患者合并有相关的内科基础病^[28]，类似的推理也适用于此次研究中的结论。JOHAL等^[29]的研究发现，住院期间摔倒将导致髋部骨折患者的死亡率增加，其中近50%的患者在摔倒后1年内死亡。男性通常表现出比女性更高的髋部骨折相关死亡风险^[30-31]，但是这与骨折本身发生的率相反，部分原因是骨矿物质密度和整体寿命的差异^[3]。而肺部感染和心脏疾病作为髋骨骨折患者前9个月内死亡的主要病因已经在临床上得到广泛重视^[32]。加强髋部骨折患者血液系统的管理已逐渐成为临床医生的共识，老年髋部骨折患者术前贫血与术后输血及住院死亡率增加有关^[33]，同时也有研究指出输血会增加患者术后并发症的发生率^[34]。值得一提的是，术前停用氯吡格雷的时间小于1周并不会增加髋部骨折患者术后的死亡率，但这仍然需要更大的样本数据来支持^[35]。

除了高龄和男性之外，髋部骨折后院内死亡率的主要风险因素还包括患者本身合并的内科基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病和慢性肾功能衰竭^[36]。非老年人髋部骨折手术后的死亡率与先前存在的充血性心力衰竭以及高ASA等级有关^[37-38]，心肌标志物的升高是髋部骨折术后1年死亡率的独立相关因素^[39]，也有研究报道糖尿病会增加髋部骨折患者术后发生肺部感染的风险^[40]。此外，KHAN等^[41]的一项研究表明，髋部骨折术后30 d死亡的最常见原因是肺炎和急性心肌梗死，术后30 d总体的死亡率为7.5%。这与此次研究的结果有类似之处，死亡组患者术后出现最多的并发症也是心肌梗死和肺部感染。因此有人提出，对于术前心肺功能较差的患者，术后应积极采取措施改善患者心肺功能。值得注意的是，髋部骨折手术后再次入院也是1项与术后死亡率关联度较高的重要因素^[42]，心脏疾病和糖尿病与年轻患者术后死亡风险增加有关，而肿瘤则与中年患者死亡风险增加有关^[43]。

尽管在过去几年临床上高度关注髋部骨折相关的发病率和死亡率，但文献中关于术后早期死亡率的研究很少，此次研究侧重于这一特定时期。有1例女性患者在入院后24 h内死亡，考虑该患者未行手术治疗，未将该患者纳入此次研究中，以保证研究结论更可靠。此次研究也发现骨折的类型、治疗方式、输血、麻醉时间及手术时间这些因素的组间差异无显著性意义。在麻醉的主要方法是局部神经阻滞的患者中，围术期死亡率有所增加。这部分患者具有较高的全身麻醉和椎管内麻醉风险，预计该组内的死亡率较高。口服抗凝药并没有增加髋部骨折患者术后3 d的死亡率，而另一项研究的结论显示口服抗凝药会延长髋部骨折患者的住院时间，增加伤后30，60，90 d的死亡率^[44]。少数患者接受了保守治疗，占总人数的1.7%，绝大多数患者是因为全身情况较差，无法耐受手术治疗，这部分患者不在研究范围之内。

此次研究发现，高龄、ASA 3级及以上、骨折之前行走能力受限、患者认知障碍以及伤后超过48 h接受手术均与术后72 h内死亡风险增加有关。在此期间，死亡组中有5例(20%)患者因住院期间摔倒而再次骨折，因此有必要重视术后护理的重要性。此外，另外3例患者(12%)在手术时因为发生骨水泥过敏而死亡，这提示在今后的手术过程中仍不能忽视骨水泥过敏综合征。此次研究仍存在很多局限性，首先这是一个单中心的回顾性研究，研究中存在较多的偏倚；其次收集到的数据并不完整，针对相关的数据也没有进一步做更细致地分析。展望未来，大样本、多中心更详细的临床数据可能有助于进一步研究影响髋部骨折围术期早期死亡率的危险因素。

结论：此次研究报道了髋部骨折术后72 h内患者死亡的发生率以及与此相关的高危因素，这是一项回顾性研究，发现髋部骨折术后72 h内死亡率约0.9%。术后72 h内死亡风险增加与高龄、ASA 3级及以上、骨折前行走能力受限、患者认知障碍及伤后超过48 h接受手术有关，但与患者手术植入物种类无关。此次研究存在很多局限性，有必要进一步收集多中心更详细的数据，研究影响髋部骨折患者术后早期死亡率的危险因素。

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文题释义：
髋部骨折：又称为股骨近端骨折，根据骨折线与关节囊的关系可以分为关节外骨折和关节内骨折。自关节囊至股骨小转子下5 cm被称为是关节囊外骨折，包括大小转子部骨折、转子间骨折和转子下骨折。关节内骨折包括股骨颈骨折、股骨头骨折及髋臼骨折。
围术期死亡率：围术期包括术前、术中及术后3个阶段，在这些时间段内，住院死亡患者人数与患者总人数的比率为围术期死亡率。

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