2.2  Meta分析结果 

2.2.1  髋膝关节置换后并发症发生率的比较  12篇文献报道了髋膝关节置换后并发症发生率^[1-12]，临床路径组9 388例，传统方法组2 788例，并对2种关节置换手术后并发症进行了分别比较，见图2。经异质性检验，研究间效应量齐性检验不显著，选用固定效应模型，结果显示，2组髋膝关节置换术后并发症的发生率差异有显著性意义[OR=0.63，95%CI(0.53，0.74)，P < 0.000 01]，临床路径组术后并发症发生率显著低于传统方法组。



2.2.2  髋膝关节置换后24个月随访时目测类比疼痛评分的比较  5篇文献报道了髋膝关节置换后24个月疼痛目测类比评分^{[8，11-12，16-17]}，传统方法组2 456例，临床路径组8 368例，见图3。选用随机效应模型，2组差异有显著性意义[MD=1.77，95%CI(0.69，2.85)，P=0.001]，临床路径组术后24个月疼痛目测类比评分优于传统方法组，2组差异有显著性意义。



2.2.3  髋关节置换后24个月随访时Harris髋关节评分的比较  有4个研究报道髋关节置换后24个月时随访的Harris 髋关节评分^{[7，13，15，17]}，传统方法组473例，临床路径组793例，见图4。选用随机效应模型，2组差异有显著性意义[MD=-9.45，95%CI(-13.98，-4.92)，P < 0.000 1]，临床路径组术后24个月Harris髋关节评分优于传统方法组。



2.2.4  膝关节置换后12个月下肢机械轴线平均偏差角度的比较  设定下肢机械轴线=180°为中立位，统计2组膝关节置换术后12个月下肢机械轴线与中立位的偏差值，有3个研究报道了术后12个月的下肢机械轴线值^[6，8-9]，临床路径组419例，传统方法组292例，见图5。选用固定效应模型，临床路径组与传统方法组术后12个月下肢机械轴线平均偏差值的差异无显著性意义[MD=0.00，95%CI(-0.14，0.14)，P=0.99]。



2.2.5  髋膝关节置换后5年假体生存率的比较  以假体翻修为终点计算假体生存率，有9个研究报道了术后5年假体生存率^{[1，3，5-8，13-14，16]}，临床路径组2 233例，传统方法组1 328例，见图6。经异质性检验，研究间效应量齐性检验不显著，选用固定效应模型，结果显示，临床路径组5年假体生存率优于传统方法组[OR=0.59，95%CI(0.36，0.98)，P=0.04]，2组髋膝关节置换5年假体生存率差异有显著性意义。

随着骨性关节炎和髋部骨折的患者基数急剧增长，骨科大手术尤其是髋膝关节置换手术数量也迅速增长，但是很多股骨颈骨折的老年患者由于术前没有接受临床路径护理和治疗，导致错过手术窗口，因为卧床引发的压疮、肺炎、脑卒中等手术禁忌证而错过手术时机，导致本可以完全康复的老年人，却只能长期卧床甚至短期内死亡。并且不同区域医疗水平参差不齐，受医疗水平限制，同样的患者同样的病情，不同医院不同医师由于处理方法的不恰当，往往术后会造成截然相反的效果，所以如何将骨科关节置换手术标准化，使患者从急诊开始就进入流程化处理模式，使得患者接受的每一步治疗都明确有效，都能使患者的利益最大化，真正做到对每个患者达到“精准医疗”。为此，临床途径已经成为控制关节置换手术质量的重要环节，临床路径是患者住院后治疗计划，详细列举了实现最佳效率所需的一系列措施，临床路径采用多种格式，作为具有文档空间的多页表单或作为日常项目清单的单个页面合并到每日医院进度记录中。尽管骨科手术临床路径被广泛使用，但对这些临床途径的有效性很少进行严格的评估，临床路径通常被认为是医保控制费用的手段，临床路径对骨科大手术减少并发症、快速康复的作用却没有得到临床骨科医生足够的重视。

另外临床路径的有效性经常被质疑，临床路径是否与“个体化治疗”相互矛盾，临床患者医疗护理复杂病情瞬息万变，哪些检查是必须做的，哪些药物是必须用的，采用哪些检查、药物和治疗能达到最佳的疗效。对此，文章针对骨科患者中老年患者较多的髋膝关节置换手术作为研究对象。由于单个中心小样本的研究很难避免发表偏倚，因此利用Meta荟萃分析的方法，综合多个中心大样本研究结果，用大数据的结果将临床路径和传统方法进行合理地综合再分析，探讨临床路径对骨科关节置换手术疗效的影响，以期对进入临床路径的髋膝关节置换效果做出合理评估。 

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  一般资料  计算机检索MEDLINE、Cochrane、EMbase、CNKI 数字图书馆等数据库，检索时间1995至2018年；英文检索词：Clinical pathway，Arthroplasty，THA/TKA；中文检索词：临床路径、全髋/膝置换术。并手工检索相关文献及纳入文献的参考文献。

1.2  纳入及排除标准

纳入标准：①所有对比临床路径与传统方法在髋膝关节置换之间关系的研究，包括随机对照试验、队列研究等；②不限研究地域，仅限中、英文文献；③疗效评估指标包括：术后并发症发生率、术后24个月髋关节Harris评分及疼痛评分、术后12个月下肢机械轴线值、术后5年假体生存率。排除数据不充足、缺乏正确比较方法的文献。

排除标准：①变异率>50%的临床路径报告；②数据统计不完整的文献；③临床路径方法不正确的文献。

2名研究者独立完成文献的纳入与排除、质量评价及数据提取。数据提取后，共同制定统计方案，有异议处由第三方解决。

      临床路径(Clinical pathway)是20世纪80年代由美国学者提出的概念，旨在解决急剧增长的医疗服务需求和保证医疗质量之间的矛盾^[18]。在这种背景下，应用信息和通信技术来实现更有效的医疗活动变的至关重要。临床信息学将信息和通信技术应用于医疗保健和生物医学，以促进公共卫生，保证医疗质量。临床路径侧重于特定疾病比如髋膝人工关节置换手术，利用大样本大数据，以尽量快速高效的医疗达到治疗目的，并使用循证医学结论进行临床评估，缩短治疗和手术的周期，提高手术效果，消除不同医生个体之间差异造成的医疗质量和医疗安全的潜在风险，临床路径为患者在围术期管理或康复中的临床过程提供临床监督和手术目标指引。此次研究利用多个医院大样本数据，研究发现在并发症、术后疼痛、术后关节功能、术后假体生存率4个方面，临床路径具有比传统住院流程更加高效、效果更佳的优势。

临床路径的目的是使用最简化的程序和方案来提高医疗质量，随着人口老龄化，临床上老年股骨颈骨折患者越来越多，这些老年患者通常患有心血管、消化系统、呼吸系统慢性疾病，身体一般状况和储备能力差，本身常患有贫血，骨折创伤后致使贫血进一步加重，手术前准备时间越长骨折部位的失血越多，老年人骨折后只能卧床，消化系统处于瘫痪状态，饮食较差，使得自身营养状况更差，潜在的疾病会复发、基础疾病进一步恶化。所以尽早手术使得患者尽快恢复站立，迅速改善患者各个系统的功能，而临床路径就是快速进行手术的关键。研究表明，早期手术，减少术前患者卧床时间；术后早期活动会降低下肢深血栓形成、肺炎、肺栓塞、手术部位感染、假体周围感染的风险，降低髋膝关节置换手术并发症的发生率^[19]。临床路径是基于循证学证据的路线图，借助大数据推断来减少临床措施的变化。临床路径需要协调多部门团队(包括医生、护士、麻醉师)的工作，为患者入院前便设置好固定的诊断治疗程序化步骤，为髋膝关节置换患者提供最佳最便捷的诊疗方案^[20]。手术前护士对患者宣教，减少患者对手术恐惧的焦虑心理，使患者更加配合治疗；临床路径的术前计划规定在固定时间使用固定品种和固定剂量的止痛药，临床路径中的超前镇痛计划是关节置换手术成功的关键环节，无痛或轻度疼痛使得患者更加主观上愿意早期下床活动，疼痛的减少必将导致手术应激反应的减少。临床路径的表单中腰硬联合麻醉是髋膝关节置换手术的首选麻醉方法，全麻不作为首选因为它会使老年患者的呼吸系统疾病加重，腰硬联合麻醉用药剂量小毒副作用少，术后能尽早进食，硬膜外镇痛泵能持续镇痛，使得患者配合早期进行关节功能锻炼。由于髋膝关节置换手术失血较多，在大部分医院未开展微创手术和机器人导航情况下；手术创伤很大，老年患者一般情况较差，术后由于疼痛、血栓、尿便障碍等并发症，患者恢复期很长，关节主动和被动活动功能较差；如果应用临床路径管理围术期患者，将明显减少患者的手术应激反应和术后并发症，减少内脏功能的损害、使得患者更快更好的康复。老年患者术前长期卧床导致下肢血流缓慢、创伤使得血液处于高凝状态，术中操作导致下肢静脉血管内膜的损伤都使得下肢深静血栓成为常见的术后并发症，在临床路径的表单中，护士负责术后早期关节主动和被动活动、下肢气压治疗；医师在术后使用药物抗凝5周，术后48 h内和出院前行下肢静脉彩超或下肢静脉造影。

长时间的卧床会导致肌肉萎缩、肌肉强度下降，增加胰岛素抵抗，损害肺功能，降低组织氧和能力，使血液黏稠机体处于高凝状态血栓风险增大。从入院第一时间将患者纳入到临床路径的表单管理中来，提高患者遵医行为和依从性，使患者在入院后48 h内接受关节置换手术，明显降低住院日和平均费用，由于卧床时间缩短，肺炎、静脉血栓、压疮等并发症发生率随之降低。传统方法全膝关节置换麻醉失效后，患者会在术后3 h起感到剧烈疼痛，疼痛产生多巴胺等刺激因子使血管壁平滑肌强烈收缩，管腔狭窄，造成血流速度减缓血流量减少，进而引起下肢深静脉血栓。进入临床路径患者手术前即开启超前镇痛处理和饮食管理，麻醉医师会诊研究最适合患者的麻醉方案，手术创伤小，且术后在患者的膝关节周围软组织打鸡尾酒镇痛药，患者术后不会感到剧烈疼痛。麻醉药效消退后，开始足趾活动和踝泵练习，术后第1天开始股四头肌及腘绳肌等长收缩练习，第2天开始直腿抬高练习，第3天开始站立位重心转移练习并辅助下地行走，第4天膝关节ROM达到0°-0°-90°，第5天出院。髋关节置换同样要求早期肌力练习及关节活动度练习，不同的是要求避免深蹲、盘腿、跷二郎腿等动作，术后使用皮下注射抗凝药物，出院后改为口服。因为临床路径的综合疼痛管理，所以麻醉用药剂量小，术后患者很少出现呕吐、头晕等不适，早期进食避免了胃肠道应激性反应，同时减少便秘发生。

临床路径作为可快速推广的医疗质量管理工具可用于保障不发达地区医疗水平接近或达到发达地区的医疗水平；在未来几十年内需要接受全膝关节置换和全髋关节置换的患者人数将不断增加，为进一步提高下肢关节置换手术质量应用临床路径显得非常重要。

此Meta分析的局限性：①纳入研究文献的证据等级质量不高，缺乏随机对照；②单个医院样本量小，需要更大的样本量；③随访时间短，纳入的文献缺乏中、长期关节功能评分随访数据。此Meta分析对未来研究的启示：①进一步研究能够提高疗效的具体环节和措施；②研究应用临床路径对快速康复医学的意义；③精细化临床路径步骤以减少变异对手术结果的影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文章利用Meta荟萃分析的方法，综合多个中心大样本研究结果，用大数据的结果将临床路径和传统方法进行合理地综合再分析，探讨临床路径对骨科关节置换手术疗效的影响，以期对进入临床路径的髋膝关节置换效果做出合理评估。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程