1.2  搜索策略和纳入标准  2位研究人员(袁伟渠和陈晨)在3个英文数据库(Cochrane图书馆、PubMed和EMBASE)和4个中国电子数据库[万方数据库、中国国家知识基础设施(CNKI)、中国生物医学数据库(CBM)和维普数据库(VIP)]，同时检索了会议论文和灰色文献，搜索与针灸相关疗法干预肩周炎的系统评价,检索时间从建库到2019-12-28，语言仅限于中文和英文。各数据库检索根据数据库特征结合主题词和自由词进行检索，此次研究以PubMed为例，具体的搜索策略见图1。

1.4  方法学质量评价与风险偏倚评估  采用AMSTAR2量表评价系统评价的方法学质量^[11]。AMSTAR2共有16个条目，每个条目都用“yes”和“no”来描述，有些条目可以用“part of yes”来描述。其中条目2，4，7，9，11，13和15是关键条目，其余为非关键条目，方法学质量主要根据关键条目的符合情况被评为4个等级，分别是“高、中、低、极低”，具体见表1。

2.1  文献检索与筛选结果  此次研究从102个系统评价中筛选出符合条件的5个系统评价^[19-23]，5个系统评价包括70个随机对照试验，同时更新了63个随机对照试验。根据纳入和排除标准，最终符合条件的34个随机对照试验被纳入研究^[24-57]。具体的筛选细节见图2所示。

2.2  纳入研究的特点  纳入的34项随机对照试验包括3 098例患者，发表年份为2004至2019年，纳入的研究均为中文文献，患者年龄40-84岁，病程1周至7年，研究样本量58-206例，治疗时间5 d至8周，涉及的西药包括双氯酚酸钠缓释剂、布洛芬、芬必得胶囊及封闭疗法治疗。34项随机对照试验共涉及4种针灸类型(毫针、电针、温针灸、热敏灸)，研究类型中三臂研究3个^{[24，34，54]}，其余均为二臂研究；涉及的比较类型包括毫针vs.电针(4项)、毫针vs.温针灸(16例)、电针vs.温针灸(11项)、电针vs.热敏灸(1项)、电针vs.西药(1项)、温针灸vs.热敏灸(3项)、温针灸vs.西药(3项)。在结局指标方面，纳入的研究均包含有效率，18项研究的结局指标为目测类比评分^{[24，26-30，35-39，41，45，50-51，53-54，57]}。纳入研究的具体特征见表2。

2.3  纳入系统评价的方法学质量  采用AMSTAR2量表对5项纳入的系统评价的方法学质量进行评价，结果显示，5项研究均显示方法学质量极低。其中在7项关键条目中，除条目11和13均达标外，其余均不完全达标，条目2和4均不达标，条目7，9和15均为60%。在非关键条目中，条目1，3，5，12和14的符合率为100%，条目10，16均不达标，项目6为80%，项目8为20%，见表3。

2.4  纳入随机对照试验的偏倚风险  纳入的34项随机对照试验中^[24-57]，就随机方法而言，14项(41.1%)报道的随机数字表法^{[24，26，29-31，35，46-53]}，1项(2.9%)采用抽签随机^[44]，1项(2.9%)计算机随机^[37]，因此被评为低风险，和其余15项(44.1%)仅描述为随机或者未描述，因此为不清楚个试验，3项(8.8%)研究以就诊顺序随机^[55-57]，因此为高风险偏倚；在隐藏的分配方面，2项(5.9%)试验表明不透明的信封(5.9%)^[37，40]，被认为是低风险的；在报告结果不完整方面，2项(5.9%)描述了处理不完整数据的适当方法^[24，33]，被评估为低风险，而其余试验未描述，被判定为不清楚。2项研究描述了受试者和结局评估者为盲法，为低风险；其余为不清楚。由于他们未能提供预先的方案，因此，选择性结果报告偏差和其他偏差被判断为不明确。每个研究的偏倚风险的详细信息见图3。

2.5.1  有效率  此次研究共涉及7种类型的直接比较，研究结果显示电针和温针灸均优于毫针和西药，同时温针灸优于电针(P < 0.05)；热敏灸分别与电针和温针灸比较时差异均无显著性意义(P > 0.05)。其中温针灸与热敏灸相比时，I²=68.1%，提示异质性明显，采用逐项去除各个研究的方法，结果及异质性仍无明显改变，即表明结果稳健，具体见表4。

2.5.2  目测类比评分  此次研究共涉及6种类型的直接比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，其中毫针优于电针和温针灸，电针优于温针灸，温针灸优于热敏灸，西药优于电针和温针灸。温针灸分别与热敏灸、电针和西药比较时均有明显的异质性，采用逐项去除各项研究的方法后，结果及异质性均无明显改变，即表明结果稳健，具体见表5。

2.6.1  网络证据图  纳入的34项研究均报道了有效率，共形成3个闭合环，即毫针-电针-温针灸、电针-温针灸-热敏灸、电针-温针灸-西药；其中17项研究报道了目测类比评分，共形成2个闭合环，即毫针-电针-温针灸、电针-温针灸-西药。其中两两之间的线条越粗即表明两两比较的研究数目越多，节点越大，涉及的此干预类型的研究样本量越大，详见图4。

(1)不一致检验：根据全局不一致性检验结果(P=0.209> 0.05)，即显示无显著异质性；运用闭合环不一致性检验即直接比较和间接比较都存在的情况下检验其不一致性结果显示，95%CI均包含0，且所有IF均接近于0，见图5，即无明显不一致。节点分析法检验每对比较的直接比较和间接比较综合的不一致性，结果显示P值均大于0.05，无明显不一致性，见表6，因此选择一致性模型进行网络Meta分析。

(1)不一致检验：根据全局不一致性检验结果(P=0.209> 0.05)，即显示无显著异质性；运用闭合环不一致性检验即直接比较和间接比较都存在的情况下检验其不一致性结果显示，95%CI均包含0，且所有IF均接近于0，见图5，即无明显不一致。节点分析法检验每对比较的直接比较和间接比较综合的不一致性，结果显示P值均大于0.05，无明显不一致性，见表6，因此选择一致性模型进行网络Meta分析。

(2)有效率网状Meta分析结果：4种针灸相关疗法与西药相比差异均有显著性意义，在4种针灸疗法之间显示温针灸vs.电针，温针灸vs.毫针，热敏灸vs.毫针，电针vs.毫针差异均有显著性意义，具体见表7。

(3)有效率的排序结果：从排序结果看出，温针灸在改善肩周炎症状，提高有效率方面有最高的可能性(87.4%)，其次是热敏灸、电针、毫针、西药，具体见图6。

(1)不一致性检验：全局不一致性检验结果(P=0.132 5> 0.05)，即显示无显著异质性；运用闭合环不一致性检验即直接比较和间接比较都存在的情况下检验其不一致性结果显示，95%CI均包含0，且所有IF均接近于0，即无明显不一致，见图7。节点分析法检验每对比较的直接比较和间接比较综合的不一致性，结果显示P均> 0.05，无明显不一致性，见表8，因此选择一致性模型进行网络Meta分析。

(1)不一致性检验：全局不一致性检验结果(P=0.132 5> 0.05)，即显示无显著异质性；运用闭合环不一致性检验即直接比较和间接比较都存在的情况下检验其不一致性结果显示，95%CI均包含0，且所有IF均接近于0，即无明显不一致，见图7。节点分析法检验每对比较的直接比较和间接比较综合的不一致性，结果显示P均> 0.05，无明显不一致性，见表8，因此选择一致性模型进行网络Meta分析。

(2)目测类比评分网状Meta分析结果：从目测类比评分的网状Meta分析结果看出在降低目测类比评分方面，5种疗法相互之间的比较差异均有显著性意义，且4种针灸相关疗法均优于西药，见表9。

(3)目测类比评分排序结果：从降低目测类比评分排序结果看出，在降低目测类比评分方面，热敏灸有最高的可能性降低目测类比评分(98.1%)，其次是温针灸、电针、毫针、西药，详见图8。

(4)敏感性分析和小样本效应   此次研究所有纳入的随机对照试验均报告了有效率这个结局指标，因此采用有效率的结局指标进行敏感性分析及小样本效应检测。以去除3项高风险偏倚的研究(以就诊号随机)检验结果的稳健性，结果显示去除后排序结果无明显变化，累积曲线下表面积显示温针(87.5%)>热敏灸(85.1%)>电针(52.1%)>毫针(24.9%)>西药(0%)，见图9。在小样本效应方面，有2项研究在漏斗图的可信区间之外，可能与研究间异质性相关，其余大都分布在漏斗的中上部，呈现基本对称，存在小样本效应或发表偏倚的可能性较小，见图10。

(4)敏感性分析和小样本效应   此次研究所有纳入的随机对照试验均报告了有效率这个结局指标，因此采用有效率的结局指标进行敏感性分析及小样本效应检测。以去除3项高风险偏倚的研究(以就诊号随机)检验结果的稳健性，结果显示去除后排序结果无明显变化，累积曲线下表面积显示温针(87.5%)>热敏灸(85.1%)>电针(52.1%)>毫针(24.9%)>西药(0%)，见图9。在小样本效应方面，有2项研究在漏斗图的可信区间之外，可能与研究间异质性相关，其余大都分布在漏斗的中上部，呈现基本对称，存在小样本效应或发表偏倚的可能性较小，见图10。

肩周炎，俗称冻结肩，是一种中年人常见的、致残的肌肉骨骼疾病，通常指由于肩关节周围软组织损伤导致的肩部疼痛综合征以及运动功能受限^[1]。肩周炎在中医学中被称为“五十肩”“肩凝症”等，其主要的临床表现为肩部疼痛，早期亦被称为“肩痹”，属痹证范畴^[2]。在中国肩周炎占城市人口的8%，其中女性患者占45%，且日久对患者的健康和生活质量产生严重影响^[3-4]。

目前肩周炎的治疗中主要的非手术疗法是口服非类固醇药及关节腔内注射，然而大部分在治疗后4周内效果消  失^[5-6]。此外，关节腔注射可能会导致严重不良事件，如感染关节炎和软骨损害^[7]。针灸作为传统医学的一部分，被广泛应用于肩周炎的治疗。系统评价是指导临床决策的重要证据之一^[8]，它对临床指南的制定具有重要的参考价值，但是低质量的系统评价同样会误导决策者^[9]。近年来针灸方法干预肩周炎的系统评价逐渐增多，且显示疗效较佳，同时涉及的针灸种类多样。而对于临床医生来说，针灸疗法是否可作为肩周炎的补充替代疗法及在临床中应该选择何种针灸疗法均无循证依据，因此文章运用AMSTAR2量表对系统评价进行方法学质量评价，并运用网状Meta分析对针灸疗法干预肩周炎的效果进行排序，以便为临床决策提供一定参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  纳入标准  基于针灸治疗肩周炎的随机对照试验的系统评价(systematic review)/Meta分析被纳入，并满足以下研究对象、干预措施和结局指标，系统评价必须是英文或中文。

1.1.1  研究对象  被诊断为肩周炎的患者，不受年龄、种族、性别等限制，诊断标准必须明确。

1.1.2  干预措施  不同的针灸疗法包括毫针、电针、温针、热敏灸；对照组为常规西药、封闭疗法或上述针灸疗法之间的任意疗法。

1.1.3  结局指标  要纳入网状Meta分析，随机对照试验的结局指标应包括有效率或者目测类比评分法中的至少1个，对于结局指标的症状改善通常在以3点或4点李克特量表报道。根据Cochrane手册的建议，这些短序结局结果应被分为二分类结局指标，即“改善”或“无改善”作为临床疗效判断，因此，在此次研究中，“治愈”“显著有效”和“有效”均被归类为“改善”，而“无效”被归类为“无改善”^[10]。

1.2  搜索策略和纳入标准  2位研究人员(袁伟渠和陈晨)在3个英文数据库(Cochrane图书馆、PubMed和EMBASE)和4个中国电子数据库[万方数据库、中国国家知识基础设施(CNKI)、中国生物医学数据库(CBM)和维普数据库(VIP)]，同时检索了会议论文和灰色文献，搜索与针灸相关疗法干预肩周炎的系统评价,检索时间从建库到2019-12-28，语言仅限于中文和英文。各数据库检索根据数据库特征结合主题词和自由词进行检索，此次研究以PubMed为例，具体的搜索策略见图1。

1.3  文献选择、数据提取  2位研究人员(袁伟渠和陈晨)在NoteExpress中对文献进行独立筛选，在预先设计的表格中提取数据；遇到任何分歧通过与第3位研究员(黄杏贤)讨论解决。如果缺失信息试着联系作者以获得相关信息。在文献筛选中，首先排除重复文献，对于重复文献，选择最全面的文献，然后阅读标题和摘要，排除明显不相关的文献，最后阅读全文，确定最终纳入的系统评价。

从纳入系统评价的随机对照试验中和从上述系统评价检索文献时间到2019-12-28的最新随机对照试验中，选出的合适的随机对照试验，筛选方法同上，袁伟渠和陈晨从每个纳入的随机对照试验中提取下面的信息：作者、出版年，参与者特征、病程，干预措施的使用，结局指标，不良反应和脱落情况。 

1.4  方法学质量评价与风险偏倚评估  采用AMSTAR2量表评价系统评价的方法学质量^[11]。AMSTAR2共有16个条目，每个条目都用“yes”和“no”来描述，有些条目可以用“part of yes”来描述。其中条目2，4，7，9，11，13和15是关键条目，其余为非关键条目，方法学质量主要根据关键条目的符合情况被评为4个等级，分别是“高、中、低、极低”，具体见表1。

 使用Cochrane偏倚风险评估工具评估纳入随机对照试验的风险偏倚。其中主要包括以下6个项目：随机序列生成、分配隐藏、参与者和实施者的盲法、结果评估者的盲法、不完整的报告结局、选择性的结局报告以及其他偏倚来源。每个条目分别被判定为低、高或不明确的偏倚风险^[12]。

1.5  统计学分析  首先进行两两配对的直接比较，然后进行网状Meta分析，对于三臂研究分别拆成两两比较的双臂研究进行分析。在两两荟萃分析中，由于结局指标为二分类和连续性变量，对于二分类变量，采用比值比(odd radio, OR)和95%置信区间(CI)评价不同针灸疗法相比，改善肩关节功能症状的有效性。对于连续性变量，采用作为标准均数差(SMD)和95%CI表示，两两比较的异质性由I²和P值决定，I² ≤ 50%，P ≥ 0.05则表明纳入研究无明显异质性；当I² > 50% 或P < 0.05则表明有明显异质性^[13]。

在Stata 14.0中使用网状Meta包进行网状Meta分析^[14]。通过比较直接和间接估计，并计算每个证据闭环内的不一致因素，探讨同一比较的直接证据和间接证据之间的差异^[15]。节点分裂法用于评估所有存在的对比分析是否存在不一致性，即直接和间接证据是否存在不一致^[16]。对干预措施有效性的比较，用累积曲线下表面积和平均等级作为评价指标对干预措施的治疗效果进行排序，累积曲线下表面积越大，平均等级越小，则干预措施疗效也就越佳^[17]。比较校正漏斗图用于检测潜在的小样本效应或发表偏倚^[18]。

3.1  此次研究的临床意义  肩周炎是指肩部活动受限的情况，病情的严重程度可以从轻度疼痛和/或活动轻度受限到剧烈疼痛和/或活动严重受限，主要特征是逐渐发作肩膀僵硬，剧烈疼痛(尤其是在夜间)以及主动和被动活动范围受限，目前主要的干预方法为保守疗法。

针灸在治疗肌肉骨骼疼痛方面越来越被临床医生和患者所接受^[58]。近年来，针灸作为一种安全性好、无明显副反应的治疗方法被广泛应用于肩周炎，且多项系统评价结果显示针灸疗效较佳，但是系统评价质量如何，能否给临床指南带来改变及涉及的针灸疗法中何种为最优选择仍无相关的循证医学证据，此次研究的目的是了解目前关于针灸疗法干预肩周炎的系统评价的方法学质量及选出疗效较佳的针灸疗法。此次研究纳入5项系统评价及34项临床研究，5项系统评价方法学质量均是极低的，全部的系统评价在预先方案、全面文献检索以及报告潜在利益方面无报告。纳入的34项随机对照研究风险偏倚方面，在盲法、选择性报告及其他偏倚方面大都不清楚，均降低了其应用于临床的可信度；研究分析表明在成对的直接比较中，在改善肩周炎症状方面，温针灸和电针均优于西药、毫针，且温针灸优于电针，但温针与热敏灸比较提示异质性明显，敏感性分析逐项去除后并无明显改变，即表明结果稳健。在降低目测类比评分方面，毫针优于电针和温针灸，电针优于温针灸，温针灸优于热敏灸，西药优于电针和温针灸，但温针灸分别与热敏灸、电针及西药比较时均有明显的异质性，逐项去除发现异质性及结果并未发生明显改变，即证明结果是稳健。在网状Meta结果中，在一致性良好的前提下，温针灸在5种干预措施中有最高的可能性改善肩周炎症状方面，而热敏灸在降低目测类比评分有最高的可能性，即使进行敏感性分析后，排序仍无发生改变。

目前，针刺对肩周炎有效的潜在机制尚不清楚。有研究表明针灸可通过改善局部血液循环及通过抑制支配僵硬肌肉的运动神经元活动来缓解肌肉僵硬^[59-61]。同时针灸也能通过释放内源性阿片类药物物质，抑制神经中的疼痛信号及增强血液流动来缓解疼痛起作用^[62]，也有研究表明针灸穴位干预肩周炎有效是基于其解剖穴位而发挥作用的^[63]。而此次研究结果表明温针灸及热敏灸均对肩周炎有不错的疗效。

肩周炎属中医学的“痹症”范畴，病因和发病机制主要是由于气血不足和肝肾亏虚，加之风寒湿热之邪侵袭或跌仆闪挫，从而导致经络受损，气血瘀滞，不通而痛^[64]。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，可见肩周炎起初主要是因受寒邪阻滞经络引起肩部疼痛。温针灸是针刺与艾灸相结合的一种方法，即在留针过程中，将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位。该法具有温经散寒、行气活血的作用。现代研究表明温针灸比毫针更能降低血沉、C-反应蛋白水平^[65]，而且温针灸可减轻炎症反应，缓解疼痛，缩短病程，保护骨质及促进关节软骨修复^[66-68]。热敏灸是采用点燃的艾材悬灸热敏穴位，施灸时常呈现出 “小刺激，大反应”的现象^[65]，其给予个体化的饱和消敏灸量，可扶正补气，温经散寒通络。现代研究表明，艾灸可以使局部的毛细血管扩张，改善局部血液循环，增强组织代谢能力^[69-70]。而通过以艾热刺激热敏穴,更容易激发经络感传，达到是常规腧穴所不可相比的“灸之要，气至而有效”，从而能够明显提高临床疗效^[71]。因此温针灸和热敏灸对肩周炎的疗效确切，且此次研究结果和之前的研究结果一致^{[21，23，52]}。温针灸和热敏灸均属于热效应，对肩周炎效果较好，这可能与其起初的寒证证型相关。

3.2  此次研究存在的局限性和对未来研究的启发

第一，此次研究纳入的系统评价的方法学质量均被评定为极低。在未来的系统评价中有几个方面是需要关注的领域，包括评估利益冲突，全面搜索文献包括灰色文献等，提供纳入和排除文献的详细列表，以及提供系统评价的预先方案。在将来对系统评价的报告标准应遵循AMSTAR和PRISMA的报告规范^[11，72] 。

第二，由于风险偏倚报告不佳，纳入的随机对照试验中结果大多是不清晰的，尤其是在分配隐瞒和选择性偏倚中，报告不佳确实是中医药出版物普遍存在的问题^[73]，因此这可能会降低结论的可信度。另外，此次研究的结局的有效率是是主观的患者报告的结果，但仅有2项随机对照试验中采用患者和评估者盲法，其余均未报告。这些风险偏倚可能会夸大针灸相关疗法的临床疗效^[74]。为了提高研究结果的实用性和推广性，未来的临床试验应遵循CONSORT报告声明^[75]。

第三，此次研究纳入的临床研究并未涉及随访期的效果，无法判断随访期疗效如何，这在一定程度上降低了针灸疗法的推广性，而且应密切监测并充分报告所有不良事件。其实在外文中的3项关于针灸干预肩周炎的系统评价中均提到针灸干预肩周炎的有效性证据不充分^[58，76-77]，大部分研究仅报告了短期结果，近年来对于肩周炎的临床研究质量并未明显改善，因此急需引起科研工作者的重视。

第四，对于针灸相关疗法干预肩周炎的机制研究极少，特别是此次研究中疗效相对较佳的温针灸及热敏灸，尚待进一步基础研究，才能更好应用于临床。

第五，缓解疼痛和恢复肩关节功能是治疗肩关节的目标，但是在肩周炎的4个阶段中(结冰前期、结冰期、冻结期、消融期或融化期)^[78]，均采用一种评价方法有失妥当，应结合每个阶段患者的主诉采用恰当的评价方法，以便根据患者病情调整治疗方案。

3.3  结论  综合考虑此次研究的传统Meta分析和网状Meta分析，在纳入的4种针灸疗法中，温针灸和热敏灸均可被考虑作为治疗肩周炎的补充替代疗法，但是鉴于纳入系统评价极低的方法学质量及随机对照试验报告不佳的风险偏倚，未来需更严格的设计和更规范的报告来进一步论证此次研究的可靠性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：

AMSTAR2：是用于衡量系统评价/Meta分析避免或减少偏倚的程度，即方法学质量的一种量表。共包含16个条目，涉及系统评价的选题、设计、注册、数据提取、数据统计分析和讨论等全过程。提高系统评价制作质量有助于提高干预性系统评价结果的转化能力。

网状Meta分析：基于间接比较或合并间接比较与直接比较而同时分析2个以上干预措施的Meta分析。一种是不存在直接比较情况下，基于共同对照对多个干预措施进行比较的Meta分析；另一种是当同时存在直接比较和间接比较的情况下，基于间接结果与直接结果的合并结果来同时分析多个干预措施的Meta分析。

AMSTAR2：是用于衡量系统评价/Meta分析避免或减少偏倚的程度，即方法学质量的一种量表。共包含16个条目，涉及系统评价的选题、设计、注册、数据提取、数据统计分析和讨论等全过程。提高系统评价制作质量有助于提高干预性系统评价结果的转化能力。

网状Meta分析：基于间接比较或合并间接比较与直接比较而同时分析2个以上干预措施的Meta分析。一种是不存在直接比较情况下，基于共同对照对多个干预措施进行比较的Meta分析；另一种是当同时存在直接比较和间接比较的情况下，基于间接结果与直接结果的合并结果来同时分析多个干预措施的Meta分析。

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