不同剂量氨甲环酸局部应用并不放置引流减少全膝关节置换后失血

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.35.002

摘要/Abstract

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文题释义：

注射用氨甲环酸：是一种抗纤维蛋白溶解剂，它能抑制纤溶酶原的激活，进而阻止纤溶酶与纤维蛋白结合来抑制纤维蛋白的降解，最终引起止血。主要用于急慢性、局部或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。近年来氨甲环酸被用于减少膝关节置换术后失血，取得了良好的止血效果。

人工膝关节置换：是指采用金属、高分子聚乙烯等材料，根据人体膝关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病膝关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。膝关节置换术后失血较多，从300-1 000 mL不等，失血导致康复延迟、并发症增多、医疗费用增加。

摘要

背景：人工膝关节置换是治疗终末期膝关节骨性关节炎的有效方法，可以明显缓解疼痛，改善功能。但术后大量失血是其较为严重的并发症之一，如何减少术后失血一直困扰着关节外科医生。

目的：探讨不同剂量氨甲环酸关节内局部应用结合不放置引流减少全膝关节置换后失血的效果。

方法：选择行全膝关节置换的150例骨关节炎患者，随机分成3组，每组50例。A组为关节腔注射氨甲环酸2 g加生理盐水稀释至50 mL；B组为关节腔注射氨甲环酸1 g加生理盐水稀释至50 mL；C组为对照组，关节内注射生理盐水50 mL，均不放置引流。记录和比较3组患者术后不同时间点的血红蛋白值、输血人数、术中失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量、术后总失血量和术后3 h相关凝血指标，观察有无切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

结果与结论：①3组患者相比，术后第1，3，5天血红蛋白值差异均有显著性意义(F=7.218-7.516，P=0.000)；②术后A，B，C组患者输血人数分别为2，5和9例，差异亦有显著性意义(χ²＝5.753，P=0.000)；③3组患者之间术中失血量差异无显著性意义(F=1.206，P=5.283)，术后显性失血量比较差异有显著性意义(F=14.389，P=0.000)，术后隐性失血量差异有显著性意义(F=7.158，P=0.009)，术后总失血量差异亦有显著性意义(F=6.752，P=0.012)，且止血效果与氨甲环酸呈剂量依赖效应；④3组患者术后3 h凝血指标比较差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤术后1周复查下肢血管彩超，未见明显下肢深静脉血栓形成；术后3个月内观察3组患者未见症状性深静脉血栓和肺栓塞发生；⑥综上，全膝关节置换术中关节内注射氨甲环酸且不放置引流，可以有效减少围手术期失血和输血，不增加并发症，且止血效果与氨甲环酸呈剂量依赖关系。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-8705-7760(段国庆)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 氨甲环酸, 引流, 全膝关节置换, 失血

Abstract:

BACKGROUND: Total knee arthroplasty (TKA) is an effective method for the end-stage knee osteoarthritis, which can obviously relieve pain and improve function. But a large amount of postoperative blood loss is a serious complication, how to reduce postoperative blood loss is still a difficulty.

OBJECTIVE: To explore the efficacy of local application of different doses of tranexamic acid without drainage on the blood loss after TKA.

METHODS: 150 patients with osteoarthritis who underwent TKA were randomly divided into three groups (n=50 per group). Group A received the intra-articular injection of tranexamic acid (2 g) plus 50 mL of normal saline; group B received the intra-articular injection of tranexamic acid (1 g) 50 mL of normal saline; group C received the intra-articular injection of 50 mL of normal saline. The drainage tube was not used in all patients. The number of hemoglobin, the number of patients undergoing blood transfusion, intraoperative blood loss, external blood loss, hidden blood loss, total blood loss and postoperative 3 hour-related blood coagulation indexes were recorded and compared among groups. Additionally, the incision infection and deep vein thrombosis were observed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The difference of hemoglobin among groups was significant (F=7.218-7.516, P=0.000). (2) The number of blood transfusion in the groups A, B and C was 2, 5 and 9, respectively, which had significant differences (χ²=25.753, P=0.000). (3) The intraoperative blood loss had no significant difference among groups (F=1.206, P=5.283). The difference in the postoperative external blood loss, postoperative hidden blood loss and total postoperative blood loss among groups was significant (F=14.389, P=0.000; F=7.158, P=0.009; F=6.752, P=0.012). Moreover, the hemostatic effect was in a dose-dependent manner. (4) There were no significant differences in the postoperative 3-hour-related blood coagulation indexes among groups (P > 0.05). (5) There was no deep vein thrombosis at 1 week postoperatively, and no deep vein thrombosis or pulmonary embolism occurred within postoperative 3 months in the three groups. (6) To conclude, topical application of tranexamic acid without drainage can significantly reduce perioperative blood loss, blood transfusion rate, and does not increase the incidence of complications, and the hemostatic effect is in a dose-dependent manner.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Tranexamic Acid, Drainage, Blood Loss, Surgical, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2015年1至12月在济宁医学院附属医院骨关节科完成。

1.3 材料 文中所使用的膝关节假体系统由捷迈邦美(上海)医疗国际贸易有限公司提供，属于Vanguard SSK假体，该系统内植物由股骨侧假体、胫骨侧假体、超高分子聚乙烯垫片、胫骨锁定件组成，通过系统辅助工具，髌旁内侧入路置入体内，骨水泥固定假体与骨面，重建下肢力线，股骨及胫骨侧假体为钴铬钼合金，胫骨所定件为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等。

1.4 对象 选择2015年1至12月在济宁医学院附属医院骨关节科行初次单侧全膝关节置换且符合纳入标准的150例骨关节炎患者作为研究对象。所有患者均知情同意并签署知情同意书，研究方案通过医院伦理委员会批准。

1.4.1 纳入标准 ①膝关节骨性关节炎患者；②年龄55-80岁；③术前下肢血管彩超无深静脉血栓发生；④术前未应用抗凝药物。

1.4.2 排除标准 ①对氨甲环酸过敏者；②凝血机制障碍者；③有血管栓塞、恶性肿瘤病史及高危栓塞因素者；④血红蛋白< 100 g/L者。

采用随机数字表法将150例患者分为3组，每组50例，A组为关节腔注射氨甲环酸2 g加生理盐水稀释至50 mL；B组为关节腔注射氨甲环酸1 g加生理盐水稀释至50 mL；C组为对照组，关节内注射生理盐水50 mL。3组均不放置引流。各组患者在性别、年龄、体质量指数、术前血红蛋白以及凝血相关指标包括纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等方面比较差异均无显著性意义，见表1。

1.5 方法

1.5.1 手术方法全部手术均采用的是静吸复合麻醉结合股神经阻滞麻醉，由同一组医生共同完成，膝关节假体均采用固定平台后稳定骨水泥假体。术中止血带压力设置为收缩压加100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，安装假体前对后关节囊、外侧半月板后外侧小动脉等部位止血，股骨髓腔用骨质填塞，髌骨关节面进行修整、去神经化，常规不置换髌骨，使用脉冲冲洗枪冲洗松质骨面，安装假体前关节囊及周围软组织多点注射鸡尾酒镇痛药，然后依次安装假体。3组均不放置引流，缝合关节囊后，A组关节腔内注射2 g氨甲环酸，加生理盐水稀释至50 mL，B组关节腔内注射1 g氨甲环酸，加生理盐水稀释至50 mL，C组则关节腔内注射等量生理盐水，缝合切口后用棉垫及弹力绷带加压包扎。

1.5.2 术后处理回病房后给予患膝冰袋冷敷24 h，并行双下肢气压泵预防下肢深静脉血栓发生，术后24 h开始给予利伐沙班10 mg 1次/d口服至术后35 d。麻醉恢复后即开始行踝泵锻炼，术后24 h内3组患者在可以耐受的条件下，由康复师协助扶助行器下地行走。术后第1，3，5天复查血常规，输血指征为血红蛋白<70 g/L，且伴有心率快、低血压、头晕、心悸、发热等贫血症状。术后1周如无并发症发生即可出院。

1.6 主要观察指标

1.6.1 术后血红蛋白浓度和术后输血人数各组患者在术后第1，3，5天复查血常规，然后记录每位患者的血红蛋白浓度，如需要时根据制定的输血指征给予输血治疗，并记录3组患者中的输血人数。

1.6.2 术后总失血量患者总失血量采用Gross方程计算^[8]，血容量采用Nadler方程计算^[9]。总失血量=患者血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)；血容量=k1×身高(m)³+k2×体质量(kg)+k3(男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。术后显性失血量为术后换药时敷料增加质量，隐性失血量=总失血量-术后显性失血量。

1.6.3 相关凝血指标观察所有患者术前和术后3 h凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原。

1.6.4 并发症观察记录患者切口愈合情况，术后1周常规复查下肢血管彩超，评估有无深静脉血栓发生；随访3个月，观察3组患者是否有症状性深静脉血栓和肺栓塞的发生。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0软件系统进行3组患者数据的录入和统计学分析。计量资料采用x(_)±s进行分析，而组间比较采用t 检验；计数资料则采用χ²检验，以P < 0.05定为差异有显著性意义。

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讨论

膝关节是人体内最大的滑膜关节，血运非常丰富，膝上内外侧动脉、膝中动脉、膝下内外侧动脉组成膝关节周围动脉网，同时膝关节置换需要多处截骨，加之关节周围软组织松解。这些因素都是膝关节置换术后大量失血的解剖学基础。为了减少术中失血，保持术野清晰及骨面干燥，大多数医生术中都会使用止血带，但当使用较长时间止血带松开后易诱发缺血再灌注的发生，引起组织释放大量纤溶酶原激活物入血，导致机体纤溶亢进，术后大量失血。贫血会引起患者生命体征不稳定，加之患者多为高龄患者，易诱发心脑血管疾病的发生^[10-12]。对于贫血严重患者，为了减少并发症发生，安全渡过围手术期，常需给予输血治疗，而异体输血有发生过敏反应、感染传染病以及代谢紊乱等并发症的可能，且增加了患者的经济负担^[13]。故如何减少围手术期失血成为关节外科医生面临的一大难题。而氨甲环酸以其良好的止血特性被逐渐应用至膝关节置换领域，在国内外多项研究中取得了明显减少术后失血的效果^[14-17]。

3.1 氨甲环酸的应用 氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，它能抑制纤溶酶原的激活，进而阻止纤溶酶与纤维蛋白结合来抑制纤维蛋白的降解^[18]，最终引起止血。多项Meta分析发现，在人工关节置换中应用氨甲环酸可以明显减少术后失血量和输血率，而不增加深静脉血栓发生的风险^[19-22]。

目前对于氨甲环酸的给药途径有多种方式，包括口服、肌注、静滴、关节腔注射等，效果报道不一。Soni等^[23]认为关节内注射氨甲环酸的止血效果可以等同于3次常规剂量的氨甲环酸静滴。王浩然等^[24]也认为对于初次行全膝关节置换的患者，局部应用氨甲环酸在术后初期的止血效果由于静脉滴注，Goyal等^[25]在一项随机双盲研究中发现，单独关节腔内注射和单独静脉滴注氨甲环酸对患者术后失血的影响没有差异，但由于局部应用氨甲环酸方便使用，建议膝关节置换时首选关节腔内局部应用。有研究则认为，静脉滴注氨甲环酸止血效果优于关节内注射。而对于应用氨甲环酸是否增加全膝关节置换术后深静脉血栓发生，目前仍存在争议。有研究发现静脉大量应用氨甲环酸阻止了纤溶酶原的激活，减少了纤维蛋白的降解，导致纤维蛋白原相应增加，理论上增加了患者术后发生深静脉血栓和肺栓塞的风险^[26]。研究发现，关节腔内局部注射氨甲环酸较静脉注射机体吸收少，引起下肢深静脉血栓发生的风险要远远低于静脉注射氨甲环酸^[27-28]。氨甲环酸静脉给药时，大部分被人体分解代谢，只有极少部分到达患处，而关节腔局部注射则可以保证局部药物的高浓度，止血快速、简洁^[29]。鉴于此，本研究采用了关节内注射氨甲环酸的方法，可以明显减少全膝关节置换患者术后隐性失血量和总失血量，且术后未见深静脉血栓和肺栓塞等并发症发生。关节内用药可以保证关节内局部高浓度氨甲环酸，减少由静脉注射氨甲环酸可能带来的引起血栓性疾病等并发症的发生，同时关节腔局部注射操作简单方便，价格低廉，可以减轻患者的经济负担，节约社会资源。

目前在关节腔注射氨甲环酸的使用剂量方面仍然没有统一的意见。有多项国内外研究表明，关节内注射氨甲环酸的剂量从1-3 g不等，均能起到减少全膝关节置换围手术期失血的作用，且止血效果呈现出一定的剂量依赖性^[30-32]。本研究中1 g组和2 g组均可以减少全膝关节置换术后失血，较对照组差异有显著性意义，且2 g组与1 g组相比，失血量进一步降低，表现出明显剂量依赖性，与上述研究结果一致。

3.2 放置引流与否对止血效果的影响 在全膝关节置换早期，放置引流的目的是一是为了减少关节内血肿的形成，二是为了减轻对手术切口的压力，从而降低感染的发生。后来有学者研究发现，放置引流不但没有带来益处，反而增加了术后失血量，甚至有增加术后感染的可能^[33]。Demirkale等^[34]在一项随机对照研究中发现，不放置引流组较放置引流组全膝关节置换术后失血量明显减少，输血率降低。国内多项研究也证实，全膝关节置换术后不放置引流可以明显减少总失血量^[35-36]。究其原因可能与不放置引流使关节腔呈封闭状态，关节内出血在关节腔内形成一定压力，压迫微小血管起到压迫止血的目的。本研究采用了不放置引流的方法取得了良好的效果，未见明显并发症发生。

综上所述，局部应用氨甲环酸且不放置引流，可以显著减少全膝关节置换术后患者围手术期失血量，降低输血率，但不增加切口感染和下肢深静脉血栓等并发症的发生，并呈剂量依赖性，值得临床推广，但具体的最佳止血剂量还需进一步研究。

本研究不足之处在于，样本量较小，不具有一定的代表性，在以后的临床研究中仍需大样本验证；患者随访时间较短，其远期有无下肢深静脉血栓或肺栓塞等并发症发生尚需进一步随访和观察。

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