“双滑轮法”取腱编织重建髌股内侧副韧带修复青少年急性髌骨脱位

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.20.008

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：
髌韧带：是医学上的专业术语，主要是指身体的某种物件。猝然猛伸膝关节或外力强制屈曲膝关节时，因股四头肌急剧收缩，强大的力作用于韧带肥厚而坚韧，就会导致髌韧带的损伤。一般不易拉断，多为腔骨转子附着点出部分纤维撕脱或撕裂伤，或髌骨韧带起点两侧的部分纤维和血管受损。病程日久，在修复过程中，机化增生，局部血流受阻，出现代谢障碍而造成粘连，结疤，挛缩等改变，从而引起顽固性慢性疼痛。
习惯性髌骨脱位：指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年中。尽管髌骨习惯性脱位在运动损伤中并不十分常见，但由于髌骨脱位后可以自行复位，因此在临床诊断中极易误诊或漏诊。

摘要
背景：目前针对青少年急性髌骨脱位研究较多，存在较大的争议，尚无统一的最佳治疗决策。
目的：总结应用“双滑轮法”重建髌股内侧副韧带治疗青少年急性髌骨脱位临床疗效。
方法：髌骨急性脱位30例，均由同一组医生行采用“双滑轮法”重建髌股内侧副韧带治疗，使用关节镜磨头在髌骨内上缘髌骨中点及髌骨中上1/3沿髌骨长轴做小的骨槽，以容纳肌腱为准。在骨槽内髌骨中点和髌骨中上1/3两点平行于髌骨关节面打入2枚带双线5.0锚钉，锚钉上双线分别各打1个结，另外2根加强缝合于周围软组织上，肌腱缝合为一股端，形成“双滑车”结构。于股骨内上髁及收肌结节处，切开长纵向小切口，显露内上髁及收肌结节，于两切口之间打通深筋膜隧道，将肌腱编织端拉过隧道，建立股骨端隧道，将肌腱沿股骨隧道牵拉向外侧，拉紧肌腱合适松紧度后界面螺钉挤压固定。随访10个月以上，进行韧带重建前后髌骨相关参数及膝关节功能参数比较。
结果与结论：①患者合并关节内软骨损伤12例，半月板损伤4例。②患者末次随访时髌骨倾斜角、Q角、髌骨外移值均小于韧带重建前；③患者末次随访膝关节功能Lysholm评分和IKDC评分均高于重建前；④平均手术时间(90.0±10.5) min。⑤韧带重建后出现1例膝关节活动0°-30°患者；1例因摔跤致髌骨骨折，二期进行髌骨骨折切开复位内固定；未发现髌骨脱位，未出现髌骨恐惧试验阳性，未出现感染、切口愈合不良。⑥结果提示：“双滑轮法”手术简单、创伤小、符合髌骨解剖结构的稳定性、具有髌骨运动轨迹可视性、韧带重建后患者恢复快、疗效好。若单纯应用效果不佳时，可二期再行截骨处理等优点，是急性髌骨脱位的很好手术选择之一。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

ORCID: 0000-0002-3182-4454(袁伶俐)

关键词: 组织构建, 组织工程, 髌骨脱位, 髌股内侧副韧带, 关节镜, 韧带重建, 双滑轮法

Abstract:

BACKGROUND: Although there are many studies on acute patellar dislocation in adolescents, the optimal treatment strategy is under discussion.
OBJECTIVE: To summarize the clinical efficacy of reconstruction of the medial patellofemoral ligament (MPFL) in the treatment of adolescent acute patellar dislocation using “double-pulley” technique.
METHODS: Thirty cases of acute patellar dislocation were enrolled and received reconstruction of the MPFL using “double-pulley” technique. We proceeded to prepare the bone bed for anchor placement at the medial point of the superior edge of the patella and at the upper 1/3 patella along the long axis of the patella using arthroscopic grinding. Two double-loaded 5.0 anchors were respectively placed at the medial point of patella and at the upper 1/3 patella parallel to the patellar articular surface, and then tied using the double-pulley technique. Long longitudinal incisions were performed at the medial condyle and at the adductor tubercle to expose these two structures, the deep fascias tunnel between two incisions were penetrated to pull the tendon weave end through the tunnel until the lateral side along a femoral tunnel; finally the tendon was fixed using screws in appropriate tightness. All patients were followed for more than 10 months, and the patellar-related parameters and knee function parameters were compared before and after operation.
RESULTS AND CONCLUSION: There were 12 cases of intra-articular cartilage injury and 4 cases of meniscus injury. The patella title angle, Q-angle and outward shift distance at the last follow-up were less than those before operation. Lysholm and International Knee Documentation Committee scores at the last follow-up were higher than those before operation. The mean operation time was (90±10.5) minutes. There was one patient with knee movement angle from 0° to 30° and one patient with a patellar fracture caused by slipping and treated with internal fixation. None of patients appeared with patellar dislocation, positive apprehension test infection or poor wound healing. These results indicate that the simple and mini-invasive double-pulley technique is a good treatment strategy for acute patellar dislocation, because it is consistent with patellar anatomical stability, holds patellar trajectory visibility, quick recovery and good curative effect. Additionally, osteotomy is recommended when the simple efficacy is not satisfactory.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Patella, Patellofemoral Joint, Medilal Collateral Ligament, Knee, Arthroscopes, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

材料方法

1.1 设计 病例分析。

1.2 时间及地点 2014年9月至2016年9月蚌埠市蚌埠医学院第二附属医院收治的青少年髌骨急性脱位患者。

1.3 对象 选择同期收治的青少年髌骨急性脱位30例。手术均由同一组医生完成，均为急性脱位。男8例，女22例；左膝14例，右膝16例；平均年龄(19.2±4.3)岁；受伤到手术时间1-14 d，平均(7.2±1.5) d；住院时间(12.2±1.2) d。

诊断标准：所有患者髌骨研磨试验、被动倾斜试验、髌骨轨道试验、恐惧试验均阳性。所有患者均行膝关节MRI及X射线片检查，明确诊断为髌骨急性脱位。

纳入标准：①符合髌骨急性脱位标准；②膝关节内无骨折及关节退行性改变；③膝关节在外伤之前无活动受限；④青少年患者术前总疗程小于3个月；⑤患者对治疗均知情同意。

排除标准：①非创伤性髌骨脱位；②合并叉韧带或关节内骨折；③伴有股骨滑车重度发育异常或股骨外侧髁发育异常；④Caton-Deschamps^[7]指数≥1.2、TT-TG>20 mm、Q角>20°；⑤下肢力线异常；⑥股四头肌肌力异常；⑦多发性关节松弛；⑧不能配合完成康复治疗者；⑨身体条件差不能耐受手术者。

1.4 固定材料 髌骨侧采用5.0双线锚钉，股骨端采用施乐辉挤压可吸收界面螺钉。

1.5 方法 手术主要分为3个部分：①关节镜探查；②取腱和编织；③髌股内侧副韧带的重建。

1.5.1 关节镜探查 包括髌股内侧副韧带的重建前对关节腔损伤的探查和髌股内侧副韧带的重建后对髌骨运动轨迹的探查(图1)。患者采用全麻或连硬外麻醉，患肢上止血带[240-250 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)，90 min]，常规膝关节前内侧和前外侧入路，探查膝关节运动轨迹、关节面软骨情况、内外侧支持带情况、半月板损伤情况。出现损伤时做相应处理，禁忌常规松解外侧支持带^[8]。髌股内侧副韧带的重建后关节镜下探查髌骨运动轨迹(图2)、重建后髌股内侧副韧带的松紧度，并对关节腔进行冲洗，探查确定无游离体存在。

1.5.2 取腱和编织 自胫骨结节内侧1 cm处，做长2.5-3.0 cm纵向切口，分离出半腱肌及半膜肌，取腱器取出，合成双股，长约20 mm。锁边两端缝合后，再将锁边缝合端缝合成一股，置于工作台上，预牵张备用。

1.5.3 “双滑轮法”髌股内侧副韧带的重建 于髌骨内上缘2.5-3.0 cm小切口，显露髌骨内上缘。若发现游离小骨片，给予摘除。使用关节镜磨头在髌骨内上缘髌骨中点及髌骨中上1/3沿髌骨长轴做0.5-1.0 cm小的骨槽，以容纳肌腱为准(图3)。在骨槽内髌骨中点和髌骨中上1/3两点平行于髌骨关节面打入2枚带双线5.0锚钉，锚钉尾部应完全埋入骨槽的皮质内。将肌腱环等分后埋入骨槽内，锚钉上双线分别各打1个结，另外2根加强缝合于周围软组织上(图4)，肌腱缝合为一股端，形成“双滑车”结构，放置于髌骨上湿纱布包裹备用。处及股骨内上髁及收肌结节处，切开长2.5-3.0 cm纵向小切口，显露内上髁及收肌结节，找到SchÖttle点并标记(图5)^[9]。于两切口之间打通深筋膜隧道，将肌腱编织端拉过隧道，于标记点直径6.0 mm空心钻建立股骨端隧道，将肌腱沿股骨隧道牵拉向外侧(图6)，屈膝60°关节镜下监视肌腱松紧度，拉紧肌腱合适松紧度后界面螺钉挤压固定。

1.5.4 韧带重建后处理 韧带重建后患膝内不留引流管。抗生素应用24 h。重建后应用镇痛泵48-72 h。术后立即进行股四头肌功能锻炼。卡盘支具膝关节屈曲30°固定2周。3周后在床上开始逐步膝关节功能锻炼，6周后下床去除支具膝关节大幅度功能锻炼，8周后膝关节屈曲达120°，韧带重建后半年可恢复至体育锻炼水平。

1.6 主要观察指标 常规1，3，6，12个月随访，观察指标：①髌骨相关参数：髌骨倾斜角(°)、Q角(°)，髌骨外移(cm)；②膝关节功能参数：Lysholm评分，IKDC评分。采用患者韧带重建前及末次随访指标进行对比评价。因此类手术未行骨性手术TT-TG值(mm)不在比较之列。

1.7 统计学分析 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量数据采用x(_)±s表示，韧带重建前后比较进行配对样本t检验，P < 0.05表示二者差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

讨论

髌骨脱位往往具有外伤史，根据体征和X射线片，往往不难诊断，但一过性髌骨外侧脱位在门急诊往往漏诊及误诊率较高，Earhart等^[10]报道约50%患者初次就诊时漏诊或误诊。主要原因是髌骨脱位后自行复位，X射线及CT检查仅能观察到骨性结构大体特点，在诊断敏感性方面较低^[11]。青少年出现膝关节外伤后症状不典型者，膝关节MRI检查是必要的。MRI检查具有如下特点(图10)：①对吻征，髌骨内侧缘及股骨外侧髁外缘发生水肿，几乎高达100%^[12]；②内侧髌股韧带损伤，文献报道达94%^[13]；③膝关节发育结构存在一定异常，往往在股骨滑车、高位髌骨等结构异常^[14]；④髌骨外倾或半脱位，关节积液、关节内游离体^[15]。髌骨急性脱位是青少年较为常见的膝关节损伤，若不能及时妥善的治疗，超过50%的患者发展为复发性髌骨脱位^[16]，严重影响膝关节功能。若出现髌骨对线不稳，长期伸曲膝关节易造成关节内软骨受力不均、磨损，出现膝关节前方疼痛等不适症状，过早发生膝关节骨性关节炎^[17]。Camanho等^[18]研究发现对于初次急性髌骨脱位手术后能明显提高临床疗效和降低复发率。目前治疗方法较多，无统一的标准^[19]。Maenpaa等^[20]采用保守治疗急性髌骨脱位100例，随访13年，再脱位发生率44%，19%患者存在半脱位或髌股关节痛，仅37%患者无症状。重建并恢复髌股关节的正常运动轨迹是治疗和防止髌骨脱位的关键，故重建髌股内侧副韧带已达成共识^[21]。因此类手术重建了髌股关节正常解剖关系，被视为标准手术技术重建髌骨脱位^[22]，并且在随访过程中证实了术后再脱位的发生率明显降低，取得了较好的临床效果^[23]。

本组研究主要手术适应证是：①青少年急性髌骨脱位；②排除需要行骨性手术者，如Caton-Deschamps指数≥1.2、TT-TG>20mm、Q角>20°等需要截骨者。另外作者在手术之前分析患者膝关节发育异常不太复杂，术前与患者家人充分沟通后，首先进行单纯“双滑轮法”重建髌股内侧副韧带，若效果不佳二期进行截骨处理，此类患者二期手术后效果较好。本组研究将需要二次手术患者同样排除在外。

“双滑轮法”重建髌股内侧副韧带手术的有优点：①术中可在关节镜下探查髌骨的运动轨迹及髌股关节匹配程度，能够精确复位髌骨，并且根据镜下髌骨运动轨迹来调整重建韧带的张力；②术中关节镜可探查关节腔内结构，了解半月板、关节软骨、前后叉韧带、外侧髌骨韧带松紧度等；③半腱肌半膜肌位置固定，易于取肌腱，肌腱强度好，对周围软组织损伤程度小，不影响膝关节功能；④采用髌骨及股骨道与肌腱接触固定，便于腱骨愈合，腱骨愈合肌腱强度大，不易再次脱位；⑤手术切口小，操作简单，损伤小，愈合快，不必忍受漫长疼痛^[24]。保守治疗因其无创性早期为大多数骨科医生所接受，后来又因其易发展为复发性髌骨脱位，随着患者年龄增长出现膝关节功能障碍，甚至提早出现膝关节骨性关节炎，逐渐为运动创伤医生所放弃。开放性手术虽然能够重建髌股内侧副韧带，但不能观察重建后髌骨运动轨迹，另外髌骨急性脱位大多为青少年女性，不能接受膝关节周围较长的瘢痕存在而影响美观。开放性手术较容易损伤膝关节内侧的大隐静脉和隐神经。

“双滑轮法”重建髌股内侧副韧带手术注意事项：①等长重建，注意肌腱重建后的松紧度。Ellera^[25]认为重建髌股内侧副韧带，在膝关节0°-90°屈伸过程中的长度变化< 5 mm，此为等长重建。移植物保持适度张力是内侧髌股韧带重建手术成功的关键^[26]。重建后的髌骨外移程度应该保持在2/4-3/4髌骨宽度，不宜过紧，同时应确保屈膝0°-30°时髌骨处在滑车的中心位置；②选择好股骨和髌骨止点。Smirk^[27]对髌股内侧副韧带解剖学研究发现髌股内侧副韧带股骨止点为股骨内侧髁后上方10 mm，内收结节远端10 mm，位置固定且局限。Fithian等^[28]选择髌骨內缘中上1/3和中点的位置作为髌骨止点。作者的经验是选择合适点后，首先选择1.0克氏针浅浅地固定，C臂透视后，达到合适位置再建立骨道，争取1次成功，避免在髌骨上打多余的骨道，诱发髌骨骨折的发生^[29]；③适当的功能锻炼。急性髌骨脱位，以青少年女性多见。往往小姑娘惧怕疼痛膝关节功能锻炼差，影响膝关节功能。此组病例中出现1例，3月后膝关节功能只有0°-30°，出现膝关节僵直，二期行关节镜松解+CPM机锻炼才使膝关节功能恢复正常。术前应该反复告知膝关节锻炼的重要性，术后定期随访，督促患者膝关节功能锻炼。膝关节功能锻炼不佳，可能引起医疗纠纷，增加患者经济负担。

是否联合手术处理：①是否进行外侧支持带松解，一直存在争议^[30]。除非明确证明存在外侧组织挛缩，对急性髌骨脱位不进行外侧持带松解术。有人单纯性外侧支持带松解术^[31]，其疗效更为有限，复发的失败率较高。Hautamaa等^[32]通过实验证明外侧支持带在维持髌骨稳定性方面只起到次要作用。作者采用在麻醉下，检查患者在30°、90°推移髌骨的方法。若两个角度能推移髌骨到股骨滑车内，禁忌外侧支持带松解。需要外侧支持带松解病例排除在本研究之外；②是否进行胫骨结节前内移术。通过CT确定TT-TG值来评估胫骨结节外偏程度^[33]，此组病例TT-TG值均小于20 mm。在日常工作中TT-TG值若大于20 mm，联合胫骨结节截骨术将胫骨结节内移至TT-TG值10-15 mm内；③股骨滑车成形术。Moitrel等^[34]进行内侧髌骨韧带重建联合胫骨结节内移研究发现，不同股骨滑车形态患者术后髌骨稳定性无明显差异。同样有人研究发现内侧髌股关节接触面积有限^[35]，不易发生关节软骨磨损。作者建议在技术不成熟的前提下，不联合股骨滑车成形术在术中应用。

本组所有患者均得到随访，随访时间(10.2±3.4)个月，所有患者切口均Ⅰ/甲愈合，未发现髌骨脱位患者，未出现髌骨恐惧试验阳性患者，未出现感染、切口愈合不良患者，临床疗效满意。韧带重建后随访发现两例并发症患者：1例女性膝关节活动只有0°-30°，1例髌骨骨折。未出现因开放性手术所产生的巨大瘢痕增生影响美观需要做美容手术的患者，未出现复发性髌骨脱位需再次手术者。患者韧带重建后膝关节功能较差主要原因是膝关节功能锻炼不够所造成，在保守治疗及开放性手术同样存在，并且具有较高的发生率。此组随访病例髌骨骨折主要原因为患者摔跤所致，存在髌骨骨道可能是发生骨折的一个诱因。只要手术通过髌骨骨道重建髌股内侧副韧带，破坏髌骨的完整性，就有可能出现在髌骨受到外力后发生骨折。

本研究的缺陷是：①随访时间短，没有长时间随访结果；②不能评判腱骨愈合可靠性及牢固性；③病例较少，不一定能够完全带表整体情况。

目前针对青少年急性髌骨脱位研究较多，存在较大的争议，尚无统一的最佳治疗决策。“双滑轮法”手术简单、创伤小、符合髌骨解剖结构的稳定性、具有髌骨运动轨迹可视性、术后患者恢复快、疗效好。若单纯应用效果不佳时，可二期再行截骨处理等优点，是急性髌骨脱位的很好手术选择之一，值得临床推广应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程