全膝关节置换镇痛：加巴喷丁联合连续股神经阻滞的应用效果

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.44.012

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (44): 7114-7119.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.44.012

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全膝关节置换镇痛：加巴喷丁联合连续股神经阻滞的应用效果

郭秀珍¹，高斌礼²

内蒙古医科大学附属医院，1麻醉科，2骨科，内蒙古自治区呼和浩特市 010050

收稿日期:2015-08-17 出版日期:2015-10-22 发布日期:2015-10-22
通讯作者: 高斌礼，硕士，主任医师，内蒙古医科大学附属医院骨科，内蒙古自治区呼和浩特市010050
作者简介:郭秀珍，女，1974年生，内蒙自治区古呼和汉特市人，汉族，2002年内蒙古医科大学毕业，副主任护师，主要从事麻醉镇痛方面的研究。
基金资助:
内蒙古医科大学青年创新基金项目(YKD2012QNCX017)

Total knee arthroplasty analgesia: gabapentin combined with continuous femoral nerve block

Guo Xiu-zhen¹, Gao Bin-li²

1Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia Autonomous Region, China; 2Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia Autonomous Region, China

Received:2015-08-17 Online:2015-10-22 Published:2015-10-22
Contact: Gao Bin-li, Master, Chief physician, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia Autonomous Region, China
About author:Guo Xiu-zhen, Associate chief nurse, Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia Autonomous Region, China
Supported by:
the Youth Innovation Foundation of Inner Mongolia Medical University, No. YKD2012QNCX017

摘要/Abstract

摘要：

背景：传统的镇痛方法虽然能够缓解全膝关节置换患者疼痛，但是预后较差，药物依赖性较强。因此，临床上研究全膝关节置换围手术期镇痛药物具有重要的意义。
目的：探讨加巴喷丁联合连续股神经阻滞对于全膝关节置换的镇痛效果。
方法：从内蒙古医科大学附属医院骨科2013年10月至2014年10月收治的因膝关节骨关节炎行全膝关节置换的48例患者进行研究，均采用全身麻醉方式，且麻醉前行股神经阻滞，置换后连接镇痛泵。按照随机数字表法将患者分为两组，对照组采用多模式镇痛，试验组采用加巴喷丁联合连续股神经阻滞镇痛。采用静息、活动目测类比评分对患者疼痛程度进行评分，观察患者置换后生活质量、膝关节活动度及并发症等相关指标。
结果与结论：两组置换前静息痛和活动痛差异无显著性意义(P > 0.05)；两组置换后疼痛随着时间延长目测类比评分降低，试验组置换后1，3，7 d以及1个月静息痛和活动痛目测类比评分均显著低于对照组(P < 0.05)。试验组置换后3-7 d膝关节活动度均显著大于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。随访12个月，试验组日常生活能力量表(ADL)评分、躯体功能评分、心理功能评分及社会功能评分均显著高于对照组(P < 0.05)。试验组并发症发生率显著低于对照组(17%，46%，P < 0.05)。提示在全膝关节置换围手术期实施加巴喷丁联合连续股神经阻滞镇痛效果理想，尤其是48 h内急性疼痛者，能够促进患者膝关节功能早期恢复，且不良反应少。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 加巴喷丁, 连续股神经阻滞, 全膝关节置换, 围手术期, 镇痛效果, 生活质量, 膝关节活动度

Abstract:

BACKGROUND: Traditional analgesia method can relieve the pain after total knee arthroplasty, but the prognosis is poor and drug dependence is strong. Therefore, it is of great significance to study the analgesic drugs in perioperative period of total knee arthroplasty.
OBJECTIVE: To explore the analgesic effect of gabapentin combined with continuous femoral nerve block on total knee arthroplasty.
METHODS: A total of 48 patients with knee osteoarthritis receiving total knee arthroplasty in the Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from October 2013 to October 2014 were
enrolled in this study. Using general anesthesia, femoral nerve block was conducted before anesthesia. Analgesia pump was connected after arthroplasty. Patients were randomized to two groups. The control group received multimodal analgesia, and the experimental group received gabapentin combined with continuous femoral nerve block analgesia. Patient’s pain was scored by using resting, activity visual analog scale. Postoperative quality of life, range of motion of knee joint and complications were observed.
RESULTS AND CONCLUSION: No significant difference in preoperative resting pain and activity pain was detected between the two groups (P > 0.05). Visual analog scale scores were decreased with time prolonged after arthroplasty in both groups. Visual analog scale scores of resting pain and activity pain were significantly lower in the experimental group than in the control group at 1, 3 and 7 days and 1 month (P < 0.05). Range of motion was significantly larger in the experimental group than in the control group at 3-7 days after arthroplasty (P < 0.05). Activity of daily living score, physical function score, mental function score and social function score were significantly higher in the experimental group than in the control group (P < 0.05). The complication rate was significantly lower in the experimental group than in the control group (17%, 46%, P < 0.05). These data indicate that during perioperative period of total knee arthroplasty, analgesic effect of gabapentin combined with continuous femoral nerve block is ideal. In particular, in patients with acute pain within 48 hours, their combination can promote early rehabilitation of the patient’s knee, and few side effects are found.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Prosthesis Implantation, Arthroplasty, Replacement, Knee, Femoral Nerve, Analgesia, Tissue Engineering

郭秀珍，高斌礼. 全膝关节置换镇痛：加巴喷丁联合连续股神经阻滞的应用效果[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(44): 7114-7119.

Guo Xiu-zhen, Gao Bin-li. Total knee arthroplasty analgesia: gabapentin combined with continuous femoral nerve block[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(44): 7114-7119.

图/表（结果） 7

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引言

全膝关节置换是临床上常见手术，随着医疗技术的飞速发展日趋成熟，已经成为膝关节骨关节炎患者的主流治疗方法。但是，置换后部分患者出现术后急性疼痛，这一并发症无论在医疗上还是在护理上都难以解决，对患者术后早期功能康复均产生很大的影响，严重者将引起远期效果^[1-2]。

根据美国国家关节炎协会(National Institute of Arthritis Diseases)2012年相关研究结果^[3]，美国有2 100万膝关节骨关节炎患者且患者均忍受剧烈疼痛，影响患者日常活动和生活。近年来，多模拟镇痛在膝关节置换后广为使用，且效果理想，常用的镇痛方法主要有：口服非类固醇止痛药、静脉自控镇痛等^[4-5]。但是，这种镇痛方法尚缺乏统一的标准和指南。

加巴喷丁是临床上使用较多的抗癫痫药物，该药物属于γ-氨基丁酸的衍生物，药物结构上和神经递质关系密切，但是二者之间并不会产生相互作用^[6]。这种药物更多的用于癫痫病、神经性疼痛患者中，用于全膝关节置换后镇痛研究和报道相对较少。加巴喷丁和其他镇痛药物相比优势较多，药物口服吸收效果好、影响因素相对较少，患者用药二至三小时内能够达到药物最大浓度，能够轻易透过血脑屏障，药物不良反应发生率较低^[7-8]。连续股神经阻滞也是临床上使用较多的镇痛方法，超声引导神经穿刺的使用能够有效地提高阻滞正确性，且术后连接镇痛泵持续给药也提高了患者镇痛效果，这种镇痛方法能够让患者术后第2天开始功能锻炼，利于术后康复^[9-10]。

文章在从内蒙古医科大学附属医院骨科2013年10月至2014年10月收治的因膝关节骨关节炎行全膝关节置换的患者中按随机数字表法选择48例进行研究，探讨加巴喷丁联合连续股神经阻滞在全膝关节置换围手术期的镇痛效果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计随机对照试验。

1.2 时间及地点于2013年10月至2014年10月在内蒙古医科大学附属医院完成。

1.3 材料术中采用美国Zimmer公司的NexGen后稳定型假体，国药管械(进)字2000第0702号。关节假体材料为碳纤维强化聚醚醚酮树脂，由上海华子新材料科技有限公司订制、提供。

1.4 对象在纳入的因膝关节骨关节炎行全膝关节置换患者中选择48例进行研究，按随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组24例。试验组男17例，女7例；年龄54.3-77.2岁，平均(58.2±1.3)岁；患者从发病到入院手术时间为15.2-68.4 d，平均病程为(39.3±1.7) d。对照组男5例，女19例；年龄52.9-79.7岁，平均(59.3±1.6)岁；患者从发病到入院手术时间为17.4-69.3 d，平均病程为(37.6±1.4) d。患者对治疗方案、护理措施等有知情权，两组患者年龄、病程等差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

纳入标准：①均符合膝关节骨关节炎临床诊断标准。②符合全膝关节置换手术适应证。③经美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级。④患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准^[11-12]。

排除标准：①不符合临床诊断标准及全膝关节置换手术适应证者。②有明显的心脑血管疾病、肝、肺、肾功能不全者。③麻醉过敏且1周内口服阿司匹林药物者。④突发疾病不能顺利完成试验者或拒绝参加本次研究者^[13-14]。

1.5 方法

修复方法：患者手术均由内蒙古医科大学附属医院高年资医师共同完成，切口选择膝前正中，患者均行全身麻醉，术中沿着患者股四头肌内侧髌旁支持带入路，沿着髌腱向下延长3.0-4.0 cm到胫骨内侧。剥离内侧关节囊和胫骨侧旁的副韧带，然后将髌骨外翻，松解髌骨股骨外侧，切除前交叉韧带，内外侧半月板前脚，并将不必要的骨赘清除，将膝关节半脱位，充分暴露外侧平台，股骨远端外翻6°截骨，后踝外旋转3°截骨(截骨主要采用外固定方式固定，并平衡相应的软组织)，然后安放试模放置假体^[15-16]，然后进行逐层缝合，术毕。

置换后镇痛：患者置换前3 d口服200 mg塞来昔布(辉瑞制药有限公司，国药准字：J20120063)及325 mg氨酚曲马多(北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20080394)^[17]。

对照组采用多模式镇痛，方法如下：患者置换前30 min开始使用连续股神经阻滞，在超声神经刺激器的引导下进行股骨神经穿刺置管，见图1。方法如下：在患者腹股沟韧带下2 cm、股动脉外侧1 cm处进行穿刺，控制刺激电流为1 mA，确定患者股四头肌收缩后回抽无血后静脉滴注5 mL 2%利多卡因(北京华素制药股份有限公司，国药准字H10960043)局部麻醉^[18-19]。观察患者是否出现药物不良反应，向内置管内退出针芯，并进行固定。镇痛麻醉药物具体如下：250 mL 0.25%罗哌卡因(山西普德药业股份有限公司，国药准字H20090270)，速度控制在2 mL/h，锁定时间为10 min，术后连接镇痛泵；假体置入后采用鸡尾酒局部软组织内注射。

试验组联合加巴喷丁联合镇痛，方法如下：患者置换后12 h口服200 mg加巴喷丁胶囊(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20051068)，2次/d，连续服用7 d。

同时两组患者置换后继续口服塞来昔布及氨酚曲马多药物，且在置换后48 h内持续冰敷^[20-21]。

围术期处理及锻炼：患者置换后均给予低分子肝素抗凝，根据患者恢复情况进行康复训练，置换后第1天进行CPM 30°锻炼，2次/d，30 min/次，且活动前后进行30 min冰敷，恢复良好患者可双拐部分负重或负重^[22-23]。

1.6 主要观察指标采用静息、活动目测类比评分对患者疼痛程度进行评分，观察患者置换后生活质量、膝关节活动度及并发症等相关指标。

采用目测类比评分对患者疼痛程度进行评分。评分标准具体如下：0-3分表示无痛或有点痛；4-6分表示轻度疼痛或者疼痛明显；4-6分标准疼痛严重或疼痛剧烈无法忍受^[24]。

记录置换后3-7 d的膝关节活动度。

采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)和生活质量综合评定问卷(GQOL-74)对患者日常生活进行评定，GQOL-74问卷内容包括：躯体功能、心理功能、社会功能，每项满分均为100分，得分越高，生活质量越高^[25-26]。

详细观察并记录两组患者置换后48 h内出血的药物不良反应，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒以及尿潴留等的发生情况^[27]。

1.7 统计学分析对研究所得数据利用SPSS 18.0软件进行处理，其中符合正态分布的数据进行单因素方差分析，存在统计学意义予以LSD法两两比较。检测P值，如果经检测P < 0.05，则提示经比较两组数据间差异有显著性意义。

讨论

全膝关节置换是临床上常见的手术，能够有效的改善患者膝关节，提高临床治疗效果。但是，患者置换后膝关节活动度和功能康复的受到的影响因素相对较多，如置换前活动度、置换技巧、置换后疼痛以及置换后指导^[28]。患者想要获得良好的膝关节活动度，必须加强术后早期功能锻炼。但是，部分患者置换后急性疼痛发生率相对较高，造成患者伤口出现创伤性炎症，部分患者甚至出现软组织水肿等，影响患者术后恢复。传统镇痛模式更多的以静脉自控镇痛为主，这种方法虽然能够缓解患者疼痛，但是长期疗效欠佳，药物不良反应发生率较高^[29]。若要获得理想的镇痛效果，镇痛方式必须作用于影响疼痛的不同阶段，从而使得多模式镇痛在临床上得到广泛使用^[30]。但是，这种镇痛模式尚缺乏统一的标准。近年来，加巴喷丁联合连续股神经阻滞镇痛在全膝关节置换围手术期广为使用，且效果理想。本次研究中，两组置换前静息痛和活动痛差异无显著性意义(P > 0.05)；两组置换后疼痛随着时间延长目测类比评分得到降低，试验组置换后1，3，7 d以及1个月静息痛和活动痛显著低于对照组(P < 0.05)。加巴喷丁联合连续股神经阻滞镇痛模式和其他镇痛模式相比优势较多，它能够有效的改善患者疼痛，提高患者膝关节功能^[31]。患者围术期口服塞来昔布和氨酚曲马多，且术中实施局部鸡尾酒注射、连续股神经阻滞，术后口服适当的止痛药物，如加巴喷丁等^[32]。塞来昔布是临床上使用较多的药物，该药物能够特异性的抑制环氧化酶2，药物能够作用在炎症介质的合成阶段，并通过抑制炎性前列腺类物质而产生抗炎作用。氨酚曲马多也是临床上使用较多的镇痛药物，该药物主要由乙酰氨基酚和曲马多组成，药物能够和μ阿片受体相互结合，它属于中枢性阿片镇痛剂；同时，药物还能够有效的抑制下丘脑体温，从而调节前列腺素的合成^[33-34]。患者局部注射鸡尾酒则能够减轻创伤引起的局部应急反应。

本次研究中，试验组置换后3 d活动度为(67.0±5.9)°，置换后4 d活动度为(80.5±5.4)°，置换后5 d活动度为(87.8±4.7)°，置换后6 d活动度为(93.3±4.1)°，置换后7 d活动度为(101.0±5.3)°，均显著大于对照组(P < 0.05)。加巴喷丁也是目前临床上治疗神经性疼痛的主要药物，但是这种药物对手术后疼痛研究相对较少，且药物和连续股神经阻滞联合使用也相对较少^[35-36]。患者用药后药物能够抑制肾绞痛，降低患者术后由于神经超敏等引起的疼痛，从而能够有效的改善多模式疼痛方式的组成，显著提高了镇痛效果^[37-38]。本次研究中，随访12个月，试验组ADL评分为(96.2±3.7)分，躯体功能评分为(89.6±7.5)分，心理功能评分为(95.8±9.2)分，社会功能评分为(97.2±6.5)分，均高于对照组(P < 0.05)。同时加巴喷丁联合连续股神经阻滞镇痛还能够准确的缓解患者全膝关节置换后患肢的静息痛和运动痛，该联合镇痛模式能够直接作用在骨神经中，为痛觉的传出阶段，从而覆盖了置换后疼痛传导的整个过程。并且这种联合镇痛麻醉下药物的不良反应发生率相对较低，提高了患者的治疗依从性，更加利于患者术后恢复^[39-47]。本次研究中，试验组并发症发生率为17%，显著低于对照组的46%(P < 0.05)。

但是，本研究受到研究时间以及样本容量等因素的限制，还存在一些缺陷和不足，还需要在今后的研究中予以不断完善。

综上所述，在全膝关节置换围手术期应用加巴喷丁联合连续股神经阻滞镇痛效果理想，尤其是对于48 h内急性疼痛者，能够促进患者膝关节功能早期恢复，且不良反应少。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全膝关节置换镇痛：加巴喷丁联合连续股神经阻滞的应用效果

Total knee arthroplasty analgesia: gabapentin combined with continuous femoral nerve block

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