全髋关节置换修复髋关节骨性关节炎和股骨颈骨折：隐性失血的对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.44.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：总失血量、隐性失血量是否与病因相关，在不同病因下行全髋关节置换的患者其总失血量、隐性失血量是否不同，以及是否应针对某一特定病因行术前干预，仍缺乏相关的临床研究。
目的：对比分析髋关节骨性关节炎和股骨颈骨折患者全髋关节置换后隐性失血量。
方法：收集分析2013年6月至2015年1月行单侧全髋关节置换治疗的150例患者的临床资料，其中髋关节骨性关节炎患者54例(男30例，女24例)，股骨颈骨折患者96例(男41例，女55例)。对患者置换前、置换后血常规及置换过程中、置换后出血、输血情况进行记录，并对患者围置换期隐性失血情况进行评估。
结果与结论：全部患者总失血量为(1 616±216) mL，隐性失血量为(699±102) mL，隐性失血量占总失血量的43.3%。髋关节骨性关节炎组总失血量为(1 742±254) mL，隐性失血量为(758±127) mL，隐性失血量占总失血量的44.6%；股骨颈骨折组平均总失血量为(1 470±189) mL，隐性失血量为(625±98) mL，隐性失血量占总失血量的42.1%。髋关节骨性关节炎组的总失血量及隐性失血量均显著高于股骨颈骨折组(P < 0.05)，但两组之间隐性失血量占总失血量的比例差异无显著性意义(P=0.419 3)。提示在两种病因前提下行全髋关节置换的患者，其总失血量及隐性失血量是不同的。因此在全髋关节置换前应充分考虑到患者的原发病因，预估总失血量及隐性失血量，及时采取相应的预防处理措施，确保置换过程的安全性。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 髋关节骨性关节炎, 股骨颈骨折, 全髋关节置换, 总失血量, 隐性失血量, 出血, 输血, 原发病因, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: There were still lacking related clinical researches in the aspects of whether the total blood loss and hidden blood loss were connected with pathogenesis, whether the total blood loss and hidden blood loss were different among the patients who conducted total hip arthroplasty under different pathogenesis, and whether the preoperative intervention should be conducted for a particular cause?
OBJECTIVE: To compare and analyze the hidden blood loss of patients with hip osteoarthritis and femoral neck fracture after total hip replacement.
METHODS: The clinical data of 150 patients who received the unilateral total hip arthroplasty treatment from June 2013 to January 2015 were collected and analyzed, including 54 patients with hip osteoarthritis (30 male cases and 24 female cases ), 96 patients with femoral neck fracture (41 male cases and 55 female cases). The pre-and post-operative blood routine and intro-and post-operative blood loss and transfusion were recorded, and hidden blood loss during pen-operation period was evaluated.
RESULTS AND CONCLUSION: Total blood loss was (1 616±216) mL, hidden blood loss was (699±102) mL, and hidden blood loss accounted for 43.3% of the total blood loss. The total blood loss was (1 742±254) mL in the hip osteoarthritis group, hidden blood loss was (758±127) mL, hidden blood loss accounted for 44.6% of the total blood loss; The average total blood loss was (1 470±189) mL in the femoral neck fracture group,
hidden blood loss was (625±98) mL, hidden blood loss accounts for 42.1% of the total blood loss. The total blood loss and hidden blood loss in hip osteoarthritis group were significantly higher than those in the femoral neck fracture group (P < 0.05). However, there was no significant difference on the hidden blood loss accounts for the proportion of the total blood loss between two groups (P=0.419 3). These results suggest that the total blood loss and hidden blood loss are different for the patients who underwent total hip arthroplasty in the premise of both pathogenesis. Therefore, before the total hip arthroplasty, we should fully take into account the primary cause of patients and estimate the total blood loss and hidden blood loss, so as to take appropriate preventive measures in time to ensure the safety of the replacement process.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Arthroplasty, Replacement, Hip, Osteoarthritis, Blood Loss, Surgical, Tissue Engineering

史高龙，董启榕，陈明，佘昶. 全髋关节置换修复髋关节骨性关节炎和股骨颈骨折：隐性失血的对比[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(44): 7092-7096.

图/表（结果） 6

参考文献

[1] 曹国平,边红光,胡建鑫,等.单侧初次人工全髋关节置换术后隐性失血的初步分析[J].中华创伤杂志,2012,21(7):1001-8050．

[2] 顾剑华,沈灏,陈云苏,等.人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的Meta分析[J]．中华创伤杂志,2008,24(9):709-714．

[3] 覃健,余存泰,徐中和,等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响[J].中华骨科杂志,2006,6(5):323-326．

[4] Liu X, Zhang X, Chen Y, et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty. J Arthroplasty.2011;26(7):1100-1105.

[5] Nadler SB, Flidlgo JU, Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery. 1962;57(1):224-232．

[6] Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology. 1983;580(3):277-280.

[7] 刘欣伟,苏佳灿,张春才,等.70岁以上高龄患者髋部骨折围手术期处理[J]．创伤外科杂志.2009,11(5):457-461.

[8] Sehat KR, Evans R,Newman JH. How much blood;8 lost in total knee arthroplasty?Correct blood loss management should taken Ices into account. Knee. 2000;7(3)151-155．

[9] Faris PM, Ritter MA, Keating EM, et al. Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties.A source of autologous red blood cells.J Bone Joint Surg(Am). 1991;73(8):1169-1178.

[10] Erskinc JG, Fraser C, Simpson R, et al.Blood loss with knee joint replacement. J R Coil Surg Edinb.1981;26(5):295-297.

[11] McManus KT, Velchik MG, Alavi A, et al. Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs. J Nucl Med.1987;28 Suppl:565-567.

[12] Good L, Peterson E, Lisander B.Tranexamic acid decreases external blood loss but not hidden blood loss in total knee replacement. 2003;90(5): 596-599.

[13] Li J, Zhou Y, Jing J, et al. Comparison of effects of two anticoagulants on hidden blood loss after total hip arthroplasty. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2013;27(4): 432-435.

[14] Foss NB, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg(Br). 2006;88(8):1053-1059.

[15] Vaya A, Mira Y, Martinez M. Activation of Mood Coagulation in Pigs following lower limb gunshot trauma. Blood Coagul Fibrinolysis. 2001;12(6):477-485．

[16] Zhao J, Li J, Zheng W, et al. Low body mass index and blood loss in primary total hip arthroplasty: results from 236 consecutive ankylosing spondylitis patients. Biomed Res Int. 2014;2014:742393.

[17] Li J, Jing JH, Shi ZJ, et al. [Case-control study on effect of rivaroxaban on the risk of hidden bleeding after total hip arthroplasty]. Zhongguo Gu Shang. 2014;27(1):34-37.

[18] Cheng W, Xu H, Xiao Z, et al. Effect of autologous drained blood reinfusion on hidden blood loss and limb swelling following rivaroxaban anticoagulation for primary total hip arthroplasty. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2014;34(3): 438-440.

[19] Bao N, Zhou L, Cong Y, et al. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty. Med Hypotheses. 2013;81(1):104-107.

[20] Sehat KR, Evans RL, Newman JH. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(4):561-565.

引言

材料方法

1.1 设计对比观察试验。

1.2 时间及地点于2013年6月至2015年1月在苏州大学附属第二医院骨科完成。

1.3 材料髋关节假体均采用施乐辉公司生产的非骨水泥型全髋假体，生物相容性良好。

1.4 对象

纳入标准：①原发性髋关节骨性关节炎。②闭合性股骨颈骨折不合并有其他部位骨折。③单侧肢体疾患。④初次行全髋关节置换。⑤置换后第2天给予口服利伐沙班抗凝(10 mg，1次/d)。⑥病历资料完整。

排除标准：①双侧肢体疾患及对侧肢体曾行全髋关节置换患者。②开放性股骨颈骨折及合并其他部位骨折。③全髋关节置换翻修手术。④继发性髋骨关节病。⑤合并血液学疾病或实验室凝血功能检查异常者。⑥合并内科疾病术前应用阿司匹林等药物及术后未行抗凝。⑦术中失血较多(选择的阈值1.5 L)^[4]，术后患者基本状态差。⑧病历资料不完整。

收集2013年6月至2015年1月在本院行单侧全髋关节置换患者的临床资料。共150例患者纳入研究，其中髋关节骨性关节炎组患者54例(男30例，女24例)；股骨颈骨折组患者96例(男41例，女55例)，Gardan分型为Ⅲ型、Ⅳ型(Ⅲ型47例、Ⅳ型49例)；年龄50-75岁，平均67.7岁。左侧73例，右侧77例。

入院后，股骨颈骨折患者均予胫骨结节骨牵引固定患肢，所有患者术前均摄骨盆正位及患髋侧位X射线片，评估髋关节退变、间隙、股骨头形态及股骨颈连续性、移位程度，双下肢静脉彩超检查排除双下肢深静脉血栓可能。所有患者对治疗方案及入选本研究均知情同意。

1.5 方法

置换前准备：入院后完善相关常规检查，包括血尿便常规、生化、电解质、输血前检查、心电图、胸片；入院第2日晨对血液检测指标进行抽检，并开始予利伐沙斑 10 mg，1次/d行术前抗凝治疗；年龄超过65岁进行心脏彩超、肺功能检测。糖尿病患者给予糖尿病饮食，根据血糖水平合理检测血糖，调整用药，尽量以胰岛素控制为佳，使术前空腹血糖水平控制在8.0 mmol/L以下；高血压病患者入院后根据其血压水平控制血压于基本正常范畴内；高龄及有心血管疾病的患者通过心功能检查，了解心排出量、射血分数等情况，并评定其心功能等级；对有消化系统溃疡病史者，卧床食欲差者，予静推奥美拉唑等抑酸药物。

置换方法：手术均由同一组医师完成。手术均在全身麻醉下进行，取改良髋后外侧入路(Gibson法)，切开皮肤，分开阔筋膜张肌、臀大肌，切断外旋肌群止点、部分股方肌。其中髋关节骨性关节炎组切除关节囊、髋臼盂唇、周围增生的软组织及骨赘，于小转子上方1 cm做股骨颈截骨；股骨颈骨折组显露骨折端，取出股骨头，处理股骨颈。清除横韧带、圆韧带等软组织，打磨髋臼。根据患者条件选择合适型号的假体。术中若出血量较多，必要时给予红细胞悬液输注。常规放置引流管1根，逐层缝合切口。

置换后处理：患肢外展中立位，穿防旋丁字鞋，置换后第3，5天晨复查血常规、血沉、C-反应蛋白、生化、电解质，对于术中失血相对较多，患者状态较差者可于置换后当天及第2天复查血常规等，若血红蛋白< 70 g/L、红细胞压积< 0.20，则予输血将血红蛋白提高至100 g/L左右，红细胞压积提高至0.28左右；若饮食差、白蛋白< 30 g/L，则予输注人血白蛋白提高至30 g/L以上。置换后第3天给予拔除引流管。置换后第2天给予口服利伐沙班10 mg， 1次/d至置换后5周。置换后第2天开始床上股四头肌功能锻炼(500次/d)，并行足底泵等辅助治疗预防下肢血栓，置换后1周助行器协助下床活动，伤口置换后10-12 d拆线。置换后常规门诊随访。

隐性失血量的计算方法：应用Nfldler公式和Gross方程分别计算置换前血容量(PBV)和置换前后血容量损失量(VL)^[5-6]，并进一步计算围手术期显性失血量及隐性失血量。Nfldler计算公式：置换前血容量=K1×H³+K2×M+K3，其中H为身高，单位为m；M为体质量，单位为kg；男性患者K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.060 4；女性患者K1= 0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3。采用Gross线性方程计算置换前后血容量损失量=EBV×(Ho-HF)/HAV，EBV为估计血容量，与置换前血容量相同，Ho为置换前红细胞压积，HF为置换后红细胞压积，HAV为置换前和置换后红细胞压积的均值。总失血量=计算的失血量+输血量(输血量以输红细胞1 U相当于200 mL全血计算)。显性失血量=术中失血量+术后显性失血量。隐性失血量=总失血量?显性失血量。

1.6 主要观察指标对患者置换前、置换后血常规及置换过程中、置换后出血、输血情况进行记录，并对患者围置换期隐性失血情况进行评估。

1.7 统计学分析计量资料以x(_)±s表示，Graphpad Prism 5软件进行统计学分析，两组间比较采用独立样本t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义；应用SPSS 18.0软件进行线性回归分析。

讨论

髋关节的终末期关节疾病及骨折导致严重疼痛、活动障碍，往往需要长期卧床并导致多种并发症甚至死亡^[7]。关节置换已成为治疗这类关节终末期疾病的有效方法。手术作为一种有创操作不可避免的带来失血，导致术后贫血、预后不佳等。临床上，往往只关注“可见的”失血，而忽略了“隐藏的”失血，即隐性失血。有的外科手术患者术中出血量不多，而术后血红蛋白却依然明显下降，这种血红蛋白量下降与显性失血量不符的现象，被认为是隐性失血造成的。隐性失血由Sehat等^[8]提出，近年来隐性失血越来越受到外科医师的关注，但隐性失血的机制目前尚不明确，Faris等^[9]认为术后隐性失血由溶血所致。Erskinc等^[10]认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间室以及积留在关节腔内而造成的。McManus等^[11]使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙，不参与体循环造成血红蛋白水平进一步下降。

越来越多的学者开始关注外科术后的隐性失血，以力求控制和减少失血量。临床上，通过控制和减少显性失血是否能达到减少隐性失血量目前仍缺乏充分依据。Good等^[12]对51例全膝关节置换患者术中应用氨甲环酸控制失血，发现氨甲环酸能够减少显性失血而不能减少隐性失血。Li等^[13]对76例进行全髋关节置换的患者进行回顾性研究发现，总失血量(1 521±516) mL，隐性失血量(604±377) mL，隐性失血量占总失血量38.2%。曹国平等^[1]对138例进行单侧全髋关节置换手术的患者进行回顾性研究，总失血量 (1 521±156) mL，隐性失血量(822±96) mL，隐性失血量占总失血量57.2%，且各指标男女间差异均无显著性意义。Foss等^[14]对167例进行单侧全髋关节置换的患者进行前瞻性研究，手术总失血量1 301 mL，隐性失血量987 mL，隐性失血量占总失血量的75.9%。

本研究中150例患者，平均总失血量(1 616±216) mL，隐性失血量(699±102) mL，隐性失血量占总失血量43.3%。可见不同学者对各种失血量的研究结果不同，这可能与患者的性别、年龄、病因、合并症、体质量指数、置换前及置换后红细胞压积、手术时间等有关。多重线性回归分析发现身高、诊断、置换前及置换后红细胞压积、手术时间等因素是与失血量相关的危险因素。本文仅针对全髋关节置换的病因(髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折)这一因素进行回顾性分析。本文结果发现，接受全髋关节置换的患者，髋关节骨性关节炎组的总失血量、隐性失血量均高于股骨颈骨折组，而隐性失血量占总失血量比例差异无显著性意义。作者认为可能与以下几方面原因有关：首先，髋关节骨性关节炎患者存在长期的慢性炎症，伴随不等量的骨赘形成，这使得手术创伤相对较大，操作也相对复杂，而股骨颈骨折患者创伤较轻，操作相对简单。其次，骨折创伤后血管内膜损伤，炎性递质释放，血液凝血系统被激活，血液处于高凝状态^[15]。股骨颈骨折患者类似的病理生理过程在某种程度上可以减少术中及术后出血量。本研究结果提示，骨科医师进行全髋关节置换时，不仅要操作仔细，严格控制和减少失血，而且应该重视患者的首诊病因，做到提前预知，尽早采取必要的预防措施以提高置换手术的安全性。
总之，众多学者已经认识到隐性失血是影响进行全髋关节置换患者预后的一项重要因素^[16-20]。本研究揭示了不同病因与全髋关节置换患者围手术期失血量存在一定的关联性。因此进行全髋关节置换评估出血量及手术风险时应考虑到患者的病因，在积极控制和减少失血量的同时，依据病因及时采取相应的置换前预防处理措施，确保置换过程的安全性，提高置换效果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程