后路两种椎间融合方式修复腰椎滑脱：植骨融合率及椎间隙丢失高度的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.011

摘要/Abstract

摘要：

背景：腰椎滑脱修复的主要目的是恢复并重建脊柱序列的稳定性，解除突出的椎间盘对神经根的压迫，椎弓根钉棒系统加植骨融合成为多数学者治疗腰椎滑脱的首选方式。国内外多数学者在选择修复方式时倾向于后路椎间植骨融合或者后外侧椎间植骨融合。
目的：通过观察植骨融合率及椎间隙丢失高度，对比退变性腰椎滑脱患者行后路自体髂骨椎间植骨融合与后路Cage椎间融合器植骨融合的临床疗效。
方法：选取2008年7月至2013年12月宣城中心医院收治的61例退变性腰椎滑脱患者，按照椎间植骨融合方式分为两组，自体髂骨组37例行后路自体髂骨椎间植骨融合治疗，Cage椎间融合器组24例行后路Cage椎间融合器植骨融合治疗。对比两组患者的手术时间、失血量、滑脱复位情况、植骨融合情况及 JOA评分，探讨不同椎间植骨融合方式对退变性腰椎滑脱患者预后的指导意义。
结果与结论：两组患者的失血量相比差异无显著性意义(P > 0.05)；但自体髂骨组的手术时间显著长于Cage椎间融合器组(P < 0.05)。两组患者均取得了较好的复位率、植骨融合率及临床疗效改善率，两组相比差异无显著性意义(P > 0.05)。两组患者的末次随访椎间隙丢失高度相比差异有显著性意义(P < 0.05)，Cage椎间融合器组优于自体髂骨组。提示两种植骨融合方式修复腰椎滑脱均可取得良好的复位及临床效果，但长期随访后路Cage椎间融合器植骨融合的椎间隙丢失高度较小，临床修复效果更佳。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 脊柱植入物, 腰椎滑脱, 自体髂骨, 椎间融合, 临床疗效

Abstract:

BACKGROUND: The major aim of repair of lumbar spondylolisthesis is to restore and reconstruct the stability of spine sequence, and to relieve compression of herniated disc on nerve root. Pedicle screw system and bone graft fusion become the preferred way to treat spondylolisthesis of most scholars. Most scholars are prone to posterior interbody fusion or posterolateral interbody fusion.
OBJECTIVE: To compare the clinical curative effects of posterior autologous iliac bone graft fusion and posterior Cage intervertebral bone graft fusion in patients with degenerative lumbar spondylolisthesis by observing fusion rate and height of intervertebral loss.
METHODS: A total of 61 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis in Xuancheng Central Hospital from July 2008 to December 2013 were enrolled in this study. According to the different types of interbody fusion, 37 cases in autologous ilium group received posterior autologous iliac bone graft fusion. 24 cases in the Cage interbody fusion cage group underwent posterior Cage interbody fusion cage fusion. Operation time, blood loss, spondylolisthesis reduction, graft fusion and Japanese Orthopaedic Association score were compared between
the two groups. The significance of different fusion manners on prognosis was explored in patients with degenerative lumbar spondylolisthesis.
RESULTS AND CONCLUSION: No significant difference in blood loss was detected between the two groups (P > 0.05). However, the operation time was significantly longer in the autologous ilium group than in the Cage interbody fusion cage group (P < 0.05). The reduction rate, bone graft fusion rate and improvement rate of clinical curative effects were good in both groups, and no significant difference was detectable in above indexes between the two groups (P > 0.05). Significant difference in the height of intervertebral loss was detectable between the two groups in final follow-up (P < 0.05). The height of intervertebral loss was better in the Cage interbody fusion cage group than in the autologous ilium group. These findings indicate that two kinds of bone graft fusion manners for lumbar spondylolisthesis obtained good reduction and clinical curative effects, but the height of intervertebral loss was small in the Cage interbody fusion cage fusion during long-period follow-up, and the clinical effect was good.

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Key words: Spondylolysis, Ilium, Spinal Fusion, Blood Loss, Surgical

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入退变性腰椎滑脱患者61例，按照椎间植骨融合方式分为两组，自体髂骨组37例，Cage椎间融合器组 24 例。全部进入结果分析，至随访结束，暂未发现随访脱落的患者。两组分组流程图见图3。

2.2 基线资料比较 两组患者的治疗前基本资料见表1，两组患者在年龄、性别及腰椎滑脱程度方面相比差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.3 两组患者的手术时间及失血量比较 两组患者的手术时间相比，自体髂骨组显著长于Cage椎间融合器组，差异有显著性意义(P < 0.05)；两组患者的术中失血量相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组患者的滑脱复位率及植骨融合情况 两组患者的滑脱复位率及植骨融合率相比，差异均无显著性意义 (P > 0.05)，见表3。

2.5 两组患者的椎间隙高度比较 两组患者治疗前的椎间隙高度相比，差异无显著性意义(P > 0.05)。两组患者治疗后首次测量的椎间隙高度相比，差异无显著性意义(P > 0.05)；但末次随访时自体髂骨组患者的椎间隙高度小于Cage椎间融合器组，差异有显著性意义(P < 0.05)。自体髂骨组患者的椎间隙丢失高度为2.21 mm，Cage椎间融合器组患者的椎间隙丢失高度为0.51 mm，两组差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.6 两组患者的临床疗效比较 两组患者临床疗效相比较，自体髂骨组患者末次随访时JOA评分改善率为91%；Cage椎间融合器组为93%；两组患者的治疗后疗效改善率都达到了优的程度，但差异无显著性意义(P > 0.05)，表明两种植骨融合方式对腰椎滑脱的治疗都可取得较满意的临床疗效；但是末次随访JOA评分相比，自体髂骨组低于Cage椎间融合器组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.7 不良事件 本研究中所有患者至随访结束时暂未发现有严重的不良反应，如椎弓根断裂等事件发生。

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引言

材料方法

设计：对比观察试验。
时间及地点：于2008年7月到2013年12月在宣城中心医院骨科完成。
对象：选取2008年7月到2013年12月于宣城中心医院骨科收治的退变性腰椎滑脱患者61例，男39例，女22例；年龄51-72岁，平均67.66岁。根据Meyerding分级标准^[4]，Ⅰ度滑脱10例，Ⅱ度滑脱29例，Ⅲ度滑脱21例，Ⅳ度滑脱1例。
纳入标准：单纯的退变性脊柱滑脱患者；均不同程度的伴有腰痛及下肢放射性疼痛，经过半年及半年以上保守治疗(主要为牵引理疗及药物治疗)无效后给予手术修复治疗；患者知情同意。
排除标准：外伤引起的腰椎滑脱、合并腰椎椎管狭窄、合并腰椎结核及肿瘤等其他相关疾病的患者。
所有的入选患者均给予内固定治疗，并且根据患者的修复方式不同分为两组，其中自体髂骨组37例行后路自体髂骨椎间植骨融合治疗，Cage椎间融合器组24例行后路Cage椎间融合器植骨融合治疗。两组患者的临床基本资料差异无显著性意义，具有可比性。
材料：本研究中所使用的椎弓根螺钉及椎间植骨融合器(Cage)主要由北京理贝尔医疗器械公司提供，其材质选用了高强度的彩钛合金，该材料具有较高的强度，并且具有较强的抗压及抗变形能力。彩肽合金材料能够与生物体内的组织和血液中的生化成分相容，具有较好的组织相容性，材料不被腐蚀且对生物体不产生任何毒副作用，具有较好的抗氧化性及腐蚀性。
方法：两组患者均采用全身麻醉或者腰硬联合麻醉，俯卧位，采取后正中切口，显露滑脱椎体及其下位椎体的椎板、小关节及横突，分别置入椎弓根螺钉。然后切除不稳节段的部分或全部椎板、黄韧带，摘除滑脱椎体节段的椎间盘，并对受压的神经根进行减压松解。放置连接棒，并用椎间撑开器撑开，根据不同的方式进行椎间融合治疗。
自体髂骨组修复方法：椎板切除后，切除双侧部分小关节，显露并保护硬膜囊及神经根，用刮匙依次刮除残留的髓核组织、纤维环及软骨终板，根据术中测量的椎间隙高度取两块大小合适的带三面皮质骨的自体骼骨块，分别从硬膜囊左侧及右侧平行植入椎间隙，以椎弓根螺钉系统适当加压固定(图1)。
Cage椎间融合器组修复方法：切除全椎板及双侧部分小关节，显露并保护硬膜囊及神经根。直视下分别用绞刀依次刮除残留的髓核、部分纤维环、软骨终板，直至点状渗血的骨性终板。修剪切除的棘突和椎板的松质骨成碎骨粒，填充cage内，置入相应型号的已填充碎骨块的Cage，再以椎弓根螺钉系统适当加压Cage(图2)。
治疗后处理：术后给予患者常规放置负压引流管，根据引流情况，24-48 h拔出引流管。治疗后一至两周开始行
腰背肌锻炼，卧床2周后戴腰围下地活动。治疗后1周、1，3，6，9个月及1年复查腰椎正侧位片。X射线检查：腰椎正侧位和过伸过屈位；CT检查：手术节段椎体平扫-矢状位和冠状位重建。影像学检查主要是了解椎间融合情况及内固定有无滑脱、断裂等情况。
患者修复疗效的评价主要包括影像学及临床疗效的评价。
影像学评价：影像学评价的主要目的是观察患者的滑脱复位情况、椎间隙高度和植骨融合情况，以及内固定有无滑脱、断裂等。
椎间隙高度测量方法：分别测量侧位片手术节段椎间隙前、中、后的高度，取平均值。治疗后首次复查X射线和末次随访X射线椎间隙高度差为椎间隙高度丢失值，比较两组患者椎间隙高度丢失值^[5]。
骨性融合标准^[6-7]：①腰椎屈伸时椎间隙高度无丢失，无椎体的相对运动，融合节段稳定。②正侧位X射线片示融合器前方植骨块与上下椎体融合，形成连续骨小梁桥接于融合区，融合器无移位，周围无透光带存在，前屈后伸侧位X射线片示椎间成角小于4°。③CT扫描示融合器内外有骨融合。④未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度大于4°为未融合。
临床疗效评价标准：患者的临床疗效以日本骨科协会(JOA)评分标准进行腰椎临床功能评定^[8]。改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分>]×100%，改善率 > 75%为优，50%-74%为良，25%-49%为一般，< 24%或JOA评分低于治疗前为差，比较两组患者的治疗后优良率。
主要观察指标：观察患者的手术时间、术中出血量、腰椎滑脱的复位情况、复位率及植骨融合率。
统计学分析：应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。统计学方法采用χ2检验及t 检验，以P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

退变性腰椎滑脱是临床上引起腰痛及下肢放射性疼痛的常见病因之一，发病机制是脊柱稳定性的丧失，滑脱椎体及椎弓根峡部的异常活动及后方肌肉组织的代偿增生，引起病变的椎间盘突出及瘢痕组织形成对神经根的长期刺激等多种因素引起的腰疼及下肢反射性疼痛。目前，对于腰椎滑脱的治疗方式较多，手术的主要目的是复位滑脱的椎体，重建脊柱序列的稳定性。腰椎滑脱的修复方式较多^[3]，目前常用的术式是为腰椎后路减压复位内固定、前路椎间植骨融合、后外侧植骨融合及前后路联合植骨融合等，目前对于此的报道较多，临床疗效报道的差异也较大^[9-12]。

3.1 椎体复位及植骨融合的情况腰椎滑脱修复的主要目的是恢复并重建脊柱序列的稳定性，解除突出的椎间盘对神经根的压迫，椎弓根钉棒系统加植骨融合成为多数学者治疗腰椎滑脱的首选方式^[13-14]。植骨融合方式目前临床上争议较多，良好的植骨融合可恢复脊柱的稳定性，目前临床比较常用的植骨方式有前路椎间植骨融合、后路椎间植骨融合、后外侧植骨融合及前后路椎间植骨联合后外侧植骨等，国内外多数学者在选择修复方式时倾向于后路椎间植骨融合或者后外侧椎间植骨融合^[15-16]，认为椎体间植骨融合更有利于恢复脊柱三柱的稳定性，而且植骨融合面积较大，更易达到植骨融合，恢复椎间隙的高度。王晖等^[17]行后路椎弓根内固定加椎体间融合治疗腰椎滑脱症获得了85.7%的复位率和91.5%的融合率。作者在研究中发现，两组患者采用后路椎弓根内固定系统及后路椎间融合方式植骨，都达到了较好的复位及临床植骨效果，这与文献报道的基本一致；但两组患者的手术时间及手术失血量相比较，手术失血量差异无显著性意义，手术时间差异有显著性意义，作者分析与自体髂骨组患者取自体髂骨植骨及术者自体髂骨植骨的熟练程度相关。

3.2 关于椎间隙高度的情况 既往有文献报道自体骼骨组椎间隙的高度丢失较明显，原因考虑远期自体骼骨组术后骼骨块及椎体终板均发生不同程度的骨吸收导致^[18]，椎间融合器组仅发生终板骨吸收，故椎间隙高度的丢失较自体髂骨组丢失相对较轻。秦彦超等[^16]研究了两种不同椎间融合方式治疗腰椎滑脱的临床效果，认为自体髂骨组的植骨的融合率低于椎间融合器组的植骨融合率。周焕河等^[19]采用前路椎间髂骨植骨融合治疗了19例腰椎滑脱的患者，均取得了良好的修复效果，认为与椎间Cage植骨融合相比，可取得良好手术效果的同时，可以减轻患者的经济负担，但杨大鹏等^[20-21]认为腰椎滑脱前路可取得良好的修复效果，应早期给予患者行手术治疗，Cage具有良好的硬度及植骨融合率，对于远期随访椎间隙高度的稳定要优于自体髂骨植骨者；夏志宏等^[22-23]认为腰椎滑脱行椎间植骨Cage可取得良好的修复效果，且修复效果的优良率达到了90%，是理想的修复方式；对于多节段患者，部分学者认为，在植骨融合率及手术风险方面相比较，二者差异无显著性意义^[24]。

本组研究发现，自体髂骨组植骨融合率低于椎间融合器组，且远期椎间高度的丢失情况也比椎间融合器组高，分析认为是自体髂骨组的患者远期骨吸收较椎间融合器组严重。本组研究发现，两组患者都取得了较好的临床疗效，都可取得良好的术后改善率，分析认为是两组患者都达到了良好的椎体复位、植骨融合及神经根管减压彻底；但自体髂骨植骨组部分患者有髂骨取骨处疼痛较重等临床症状^[25-34]。赵凤东等^[35]研究了多个脊柱外科中心行腰椎滑脱术后的患者，部分患者术后存在腰椎椎间融合器发生的并发症，并且发生率达1.58%，并且认为矩形椎间融合器比肾形椎间融合器发生位移的危险因素更高。本组研究中未发现患者有椎间融合器位移的现象发生，分析可能认为是样本量较小的原因。

综上所述，作者认为对于退变性腰椎滑脱的患者，后路自体髂骨椎间植骨融合与后路Cage椎间融合器植骨融合都可取的良好的复位及临床效果，但长期随访后路Cage椎间融合器植骨融合椎间隙丢失高度较小，临床疗效更佳。

本研究的不足之处是未对入选病例的骨质情况进行研究，患者后期随访时可能存在不同程度骨质疏松造成的椎间隙高度丢失，有可能带来偏倚，有待今后的研究中进一步改进。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程