老年高血压患者全膝关节置换中硬膜外复合小剂量静脉麻醉的安全性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.008

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (35): 5615-5619.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.008

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老年高血压患者全膝关节置换中硬膜外复合小剂量静脉麻醉的安全性

张威强¹，徐贯杰²，杨立新³，李通华³，张晓林⁴，张雯璟⁵

河北省临城县人民医院，¹麻醉科，³骨科，⁴普外科，⁵感染管理科，河北省邢台市 054300；²河北医科大学附属第三医院麻醉科，河北省石家庄市 050051

收稿日期:2015-06-10 出版日期:2015-08-27 发布日期:2015-08-27
通讯作者: 张威强，河北省临城县人民医院麻醉科，河北省邢台市 054300
作者简介:张威强，男，1971年生，河北省临城县人，汉族，河北北方学院毕业，主治医师，主要从事临床麻醉方面的研究。

Safety of epidural combined with small-dose intravenous anesthesia during total knee arthroplasty in elderly patients with hypertension

Zhang Wei-qiang¹, Xu Guan-jie², Yang Li-xin³, Li Tong-hua³, Zhang Xiao-lin⁴, Zhang Wen-jing⁵

¹Department of Anesthesiology, Lincheng County People’s Hospital, Xingtai 054300, Hebei Province, China; 2Department of Anesthesiology, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, Hebei Province, China; 3Department of Orthopedics, Lincheng County People’s Hospital, Xingtai 054300, Hebei Province, China; 4Department of General Surgery, Xingtai County People’s Hospital, Xingtai 054300, Hebei Province, China; 5Department of Infection Control, Lincheng County People’s Hospital, Xingtai 054300, Hebei Province, China

Received:2015-06-10 Online:2015-08-27 Published:2015-08-27
Contact: Zhang Wei-qiang, Department of Anesthesiology, Lincheng County People’s Hospital, Xingtai 054300, Hebei Province, China
About author:Zhang Wei-qiang, Attending physician, Department of Anesthesiology, Lincheng County People’s Hospital, Xingtai 054300, Hebei Province, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：老年高血压患者常合并器官组织缺血，在接受关节置换的过程中较易出现各种风险。为保证置换手术的顺利进行，提高安全性，需要选择合适的麻醉方式。
目的：探讨硬膜外复合小剂量静脉麻醉在老年高血压全膝关节置换中的应用安全性。
方法：从2013年12月至2014年12月河北医科大学附属第三医院收治的老年高血压关节置换患者中选择64例，随机分为对照组和观察组，每组32例，分别给予全凭静脉麻醉和硬膜外复合小剂量静脉麻醉。测定麻醉前、麻醉诱导后、麻醉后10 min、应用骨水泥后10 min、置换结束时两组患者的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、呼吸率变化；记录置换中血管活性药物(包括麻黄碱、多巴胺等)的使用率以及置换后不良事件发生情况等。
结果与结论：较之麻醉前，两组患者在麻醉后10 min、应用骨水泥后10 min的收缩压、舒张压均显著降低，血氧饱和度均升高，差异均有显著性意义(P < 0.05)；置换结束时对照组收缩压、舒张压及呼吸率显著高于观察组，差异均有显著性意义(P < 0.05)。观察组和对照组使用血管活性药物，包括麻黄碱、多巴胺等的分别有3例和15例，使用率经比较差异有显著性意义(P < 0.05)。且对照组置换后有5例患者出现呼吸功能不全，给予短期呼吸机支持后明显改善。提示与全凭静脉麻醉相比，在老年高血压患者全膝关节置换中实施硬膜外复合小剂量静脉麻醉具有更高的安全性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 人工假体, 硬膜外麻醉, 全膝关节置换, 高血压, 老年患者, 全身麻醉, 安全性

Abstract:

BACKGROUND: Elderly hypertensive patients often associated with organ and tissue ischemia. All kinds of risks are easy to appear in the process of undergoing arthroplasty. To ensure the smooth operation and to improve the safety of the surgery treatment, it is needed to choose an appropriate mode of anesthesia.
OBJECTIVE: To explore the application security of epidural combined with small dose of intravenous anesthesia in total knee arthroplasty in elderly hypertensive patients.
METHODS: A total of 64 elderly hypertensive patients with arthroplasty in the Third Hospital of Hebei Medical University from December 2013 to December 2014 were selected and were divided into control group (32 cases) and observation group (32 cases). They were given total intravenous anesthesia and epidural block combined with small dose of intravenous anesthesia. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, blood oxygen saturation and changes in respiratory rate were detected before anesthesia, after anesthesia induction, 10 minutes after anesthesia, 10 minutes after use of bone cement, and at the end of arthroplasty in both groups. The usage of vasoactive drugs (including ephedrine and dopamine) during arthroplasty and adverse events after arthroplasty were recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared with pre-anesthesia, systolic blood pressure and diastolic blood pressure were significantly reduced and blood oxygen saturation was increased at 10 minutes after anesthesia and 10 minutes after the application of bone cement in both groups (P < 0.05). In the end of arthroplasty, systolic blood pressure, diastolic blood pressure and respiratory rate were significantly higher in the control group than in the observation group (P < 0.05). A total of 3 cases in the observation group and 15 cases in the control group used vasoactive drugs (including ephedrine and dopamine), and there was a significant difference in its usage (P < 0.05). Moreover, five patients in the control group experienced respiratory insufficiency, which was apparently improved after given the short-term ventilator support. These results confirm that compared with the total intravenous anesthesia, epidural block combined with small dose of intravenous anesthesia showed a high safety during total knee arthroplasty in elderly hypertensive patients.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Hypertension, Anesthesia, Epidural, Anesthesia, General

中图分类号:

R318

张威强，徐贯杰，杨立新，李通华，张晓林，张雯璟. 老年高血压患者全膝关节置换中硬膜外复合小剂量静脉麻醉的安全性[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(35): 5615-5619.

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图/表（结果） 4

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引言

老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，合并疾病多，因而麻醉和手术的风险普遍高于年轻人。随着医疗水平的提高和医疗设备的改进，关节置换在临床上越来越广泛的开展应用，成为罹患髋关节、膝关节等大关节疾病患者的有效修复手段。

接受关节置换的患者大多为老年人，身体各项给机能较之年轻人出现明显的下降，且大多合并有各种慢性疾病，例如糖尿病和高血压等^[1]。髋、膝关节置换手术本身以及麻醉方式均会对患者全身状态造成较大的影响，且这种影响在老年患者中尤其明显。老年患者的心、脑、肾等重要脏器随年龄增加功能均有不同程度的减退，代偿能力降低，储备功能降低，对手术和麻醉的耐受能力也有不同程度的降低。其中，老年高血压患者存在不同程度的自主神经系统自我调控能力下降的情况，导致患者在不同的应激状态下代偿能力和适应能力的下降，因此无法很好的应对各种应激反应^[2]。而在接受关节置换手术治疗的时候，麻醉以及手术创伤等会对患者机体造成显著的影响，导致内环境以及代谢紊乱^[3]。患者的交感神经异常兴奋，儿茶酚胺等激素的分泌量也会显著增加，导致患者出现血压急剧上升以及心率明显增快等情况^[4-5]。于是，患者心脏负荷显著加重，心肌耗氧增加，极易导致心肌缺血、缺氧等情况。患者常合并心、脑肾等的器官组织缺血，血管弹性减退，阻力增大。全麻诱导行气管插管时，常因兴奋交感神经，引起血流动力学剧烈变化，增加心脏负担,可使原存在的心肌缺血或高血压病情加重，甚至发生严重心脑血管意外。而不同的麻醉方式会对患者造成不同的影响^[6-7]，因此，在老年高血压患者的关节置换过程中，要选择合适的麻醉方式。

文章纳入64例老年高血压全膝关节置换患者，分别给予全凭静脉麻醉和硬膜外复合小剂量静脉麻醉，旨在对比两种麻醉方案的效果及安全性。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：随机对照试验。
时间及地点：于2013年4月至2014年4月在河北医科大学附属第三医院完成。
对象：64例老年高血压全膝关节置换患者，男34例，女30例；年龄60-89岁，平均(74.15±7.69)岁。按随机数字表法分为两组，对照组及观察组各32例。
纳入标准：行择期人工膝关节置换；年龄大于60岁；术前未长期服用安定剂或抗抑郁剂；无心脏、神经系统手术史。
排除标准：有中枢神经系统疾病和心理疾病者；长期服用镇静剂，抗抑郁药，酗酒者；有严重肝、肾功能障碍者。
材料：本次研究过程中所使用的人工膝关节系统由强生(上海)医疗器材有限公司提供，产品标准：进口产品注册标准 YZB/USA 1953-2008《人工膝关节系统(商品名：PFC Sigma TC3)》。产品由股骨髁、胫骨垫、垫块、股骨延长杆等部件组成，其中股骨髁、垫块、螺栓的材料为铸造钴铬钼合金；股骨延长杆、胫骨延长杆、胫骨柱的材料为锻造Ti6Al4V钛合金，胫骨垫片的材料为超高分子量聚乙烯，垫片的加强螺栓材料为锻造Ti6Al4V钛合金。包装为灭菌包装，无细胞毒性、无血液毒性，具有良好的生物相容性。
骨水泥是一种用于填充骨与植入物间隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料。化学名称是聚甲基丙烯酸甲酯，也称丙烯酸骨水泥。目前骨水泥己广泛应用于骨科临床，骨水泥固定可保证术后假体的即时稳定，在骨组织-骨水泥-假体界面上无任何微动，允许术后早期负重，疗效肯定。
方法：
膝关节假体置入：术前对两组患者的原发性疾病进行积极的治疗，术前0.5 h，对两组患者均肌肉注射0.1 g苯巴比妥钠。入室后，常规建立静脉通路，并进行心电监测。局麻下，于患者右锁骨下静脉穿刺，进行500 mL 6%羟乙基淀粉或者林格氏液输注。麻醉后于患者膝前正中偏外侧切口，显露膝关节前方及股直肌腱，松解内外侧软组织，行股骨远端、髁前、后方及前后斜面截骨。安放人工膝关节的假体试模，胫骨侧填充骨水泥。冲洗关节腔，彻底止血，常规引流并进行加压包扎。
对照组麻醉方法：全凭静脉麻醉，麻醉诱导予以0.05-0.1 mg/kg咪哒唑仑、3 μg/kg芬太尼、依托咪酯 0.2 mg/kg、维库溴铵0.08-0.1 mg/kg，气管插管后给予机械通气，潮气量保持为6-8 mL/kg。术中以3.0-4.0 mg/kg丙泊酚、0.08-0.1 μg/(kg•min)瑞芬恒速输入。密切监测患者的血压变化，如果血压下降至基础值的30%以上时，予以少量分次静脉滴注麻黄碱，并视患者的具体情况予以静脉输注多巴胺。
观察组麻醉方法：给予硬膜外复合小剂量静脉麻醉，于L2-L3穿刺，采取分次少量的方式给予10-15 mL 1%利多卡因+0.5%的罗哌卡因。待达到满意麻醉效果，且麻醉平面固定之后，静脉给予0.05-0.1 mg/kg咪哒唑仑，0.1-0.2 mg芬太尼。
主要观察指标：测定麻醉前、麻醉诱导后、麻醉后 10 min、应用骨水泥后10 min、置换结束时两组患者的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、呼吸率变化；记录置换中血管活性药物(包括麻黄碱、多巴胺等)的使用率以及置换后不良事件发生情况等。
统计学分析：利用SPSS 17.0软件统一处理研究中得到的所有数据，其中收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、呼吸率等均予以t 检验，血管活性药物使用率均予以χ2检验。当P < 0.05时，即认为两组数据之间差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

随着年龄的增长，老年患者及高龄患者多存在不同程度的髋、膝关节炎，严重者关节疼痛、畸形、关节活动受限^[8]。老年患者特别是高龄患者多存在不同程度的骨量减低或骨质疏松，一旦意外摔伤就容易导致骨折^[9]。

由于老人属于高龄人群，各器官退化、合并症多，手术难度大，对麻醉、手术、护理，其他辅助科室提出了更高的要求^[10-11]。可若实行保守治疗，老人的预后不容乐观，长期的生活质量也会明显降低。因此，在自身身体状况允许的情况下，可以积极的进行人工关节置换治疗^[12]。但老年及高龄患者身体条件相对较差，同时老年患者特别是高龄患者往往多合并不同的内科疾病，如脑梗死、脑出血、冠心病、高血压、糖尿病等，在面对关节置换这种大手术的时候，老年患者术前、术中及术后各种并发症发生风险显著增高^[13-16]。患者常并存有高血压、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性疾病。老年高血压患者自主神经系统的自我调控功能减退，循环系统在应激状态下的适应能力和代偿能力减退。麻醉手术应激可给机体造成明显的代谢和内环境紊乱，交感神经兴奋和儿茶酚胺等激素分泌增多，可引起心率加快，血压剧升，心脏工作负荷增大，心肌耗氧增加，故老年高血压患者极易发生心肌缺血缺氧，造成组织器官的血液灌注与氧合不佳，也是下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的高危人群。一些老年患者本身有高血压、心衰等基础病，做手术需要担心麻醉药物的刺激和出血过多的风险^[17-18]。一旦麻醉剂过度侵蚀器官，手术就会失败^[19-20]。因此，临床需要制定周密的手术期治疗方案，选择合适的麻醉方案，老年患者身体各项功能明显下降，对麻醉以及关节置换手术的耐受性较低^[21-23]，且合并疾病较多^[24-25]。尤其对老年高血压患者而言，大多会出现心、脑肾等的器官组织缺血的现象，导致血管弹性显著减退，阻力则明显增大^[26-28]。

目前，临床可以选择的麻醉方法有很多，且会对患者产生不同的影响^[29]。有学者通过研究报道，较之全身麻醉，在老年患者髋关节置换中对患者实施腰硬联合麻醉联合全身麻醉可以获得更好的效果^[30]，术中维持平稳，患者术后苏醒快、质量好，且并发症发生率较低。因此，临床在关节置换术中对老年高血压患者进行全麻诱导气管插管的时候，经常会出现患者因交感神兴奋所导致的血流动力学剧烈改变，从而导致患者心脏符合明显加重^[31-32]。于是，患者原本的高血压以及心肌缺血程度进一步加重，甚至会引发各种严重心脑血管意外的出现，严重威胁到患者的生命安全^[33]。以往有学者通过研究报道，临床麻醉过程中，硬膜外麻醉不会对患者正常的生理功能产生过大的影响，但在术中呼吸管理方面存在一定的问题。由于老年患者相关基础疾病的存在，极易在手术中导致不同程度的血压波动，术中循环稳定是保证患者心肌氧的供需平衡的关键。老年人自主神经调节心率功能降低，椎管内麻醉后自主神经尤其交感神经张力受损及血流动力学方面的改变较年轻人显著，同时关节置换的术中损伤和出血，增加了手术中血压控制的难度。由于老年血管弹性的减弱及自主神经调控能力的降低，使得术中血压极易发生较大的波动，防止血流动力学的剧烈变化是减少老年手术患者发生心律失常和心血管意外的关键。

本研究中，对入组的两组患者，分别给予全凭静脉麻醉和硬膜外复合小剂量静脉麻醉。最终的研究结果显示，较之麻醉前，两组患者在麻醉诱导后、麻醉诱导后麻醉后10 min、应用骨水泥后10 min的收缩压、舒张压均显著降低，血氧饱和度均升高；应用骨水泥后10 min对照组收缩压、舒张压及呼吸率显著高于观察组。全麻通过抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮质的投射系统，但由于对中枢性神经的传导不能完全阻断，使得部分手术刺激能够引起交感神经的刺激而导致血压波动。观察组和对照组使用血管活性药物，包括麻黄碱、多巴胺等的分别有3例和15例，且观察组无呼吸系统并发症出现。分析出现这一结果的原因，可能是因为观察组预先给予6%羟乙基淀粉或者林格氏液机械能预冲，术中又采取多次小剂量硬膜外给药麻醉，因此可以有效降低交感神经阻滞所导致的血管扩张性低血压，从而维持较为稳定的机体循环状态。

腰硬联合麻醉能够在短时间内迅速达到镇痛完善，并同时阻断感觉、交感神经，成为了临床下肢手术的重要麻醉方式，通过调节蛛网膜腔麻醉药物用量和手术体位可合理的控制麻醉阻滞平面，能够减少椎管内麻醉的降压作用。针对没有合并其他慢性内科疾病、身体状况较好的老年患者，在评估手术风险适宜手术的情况下，可采用腰-硬联合麻醉。

腰-硬联合麻醉优点有：①手术过程生命体征较稳定，用药量小、术后恢复快。②麻醉后，患者在手术时无须更换体位，能减轻他们的痛苦，缩短手术时间。③在硬膜外间隙阻滞时，交感神经阻滞可导致下肢动静脉扩张和下肢血流灌注增加，从而使深静脉血栓的发生率降低。④镇痛完全，能减轻应激反应，从而减少手术期间因应激反应引起心肺负荷增加和血小板激活导致的高凝状态。⑤保留硬膜外导管可行术后镇痛。老年患者因其神经系统退行性变，脑脊液压力降低，容量减少，只需少量的局麻药即可获得满意的麻醉效果。另外，对患者实施全凭静脉麻醉虽然更有利于进行呼吸道管理，但较之硬膜外麻醉，更容易出现各种呼吸系统不良事件，包括呼吸功能不全以及术后低氧血症等。本次研究结果即显示，对照组置换后有5例患者出现呼吸功能不全，给予短期呼吸机支持后明显改善。但是在对老年高血压关节置换患者进行硬膜外复合小剂量静脉麻醉的时候，需要考虑到患者的实际情况。要注意严格掌握适应证，如果患者的体质量指数偏大，则容易合并呼吸阻塞综合征，不适合予以硬膜外复合小剂量静脉麻醉。

综上所述，在老年高血压全膝关节置换中，较之全凭静脉麻醉，硬膜外复合小剂量静脉麻醉可以获得更好的效果，具有更高的安全性。但临床要注意结合患者的实际情况，合理的进行麻醉方案选择，以提高麻醉的安全性，保证置换手术的顺利进行。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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