不同镇痛方式对全膝关节置换后关节功能及不良反应的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.009

摘要/Abstract

摘要：

背景：全膝关节置换后剧烈疼痛是导致患者置换后膝关节功能恢复不佳的重要因素，如何给予患者置换后效果满意的镇痛方案是目前研究的热点。
目的：观察不同镇痛方案对全膝关节置换患者置换后疼痛和功能恢复的影响。
方法：将徐州市中心医院自2010年3月到2014年2月期间收治的60例单侧的膝关节置换患者随机分为3组：硬膜外镇痛组，静脉镇痛组，连续股神经阻滞镇痛组，每组各20例，均采用相应方法进行术后镇痛。记录并比较3组患者置换前、置换后不同状态下1，6，24，48，96 h的目测类比评分，置换后24，48，72 h关节活动度恢复情况；膝关节置换患者膝关节KSS评分；置换后出现的不良反应。
结果与结论：与置换前比较，置换后1，24，48，96 h连续股神经阻滞镇痛组患者目测类比评分降低(P < 0.05)。连续股神经阻滞镇痛组患者关节活动度恢复最好，其次为硬膜外镇痛组患者，静脉镇痛组恢复最差(P < 0.05)；同置换前比较，3组患者置换后1，3个月膝关节功能KSS评分均升高(P < 0.05)。同连续股神经阻滞镇痛组患者比较，置换后1，3个月硬膜外镇痛组，静脉镇痛组患者膝关节功能评分降低(P < 0.05)。结果证实，连续股神经阻滞镇痛方案置换后总体效果较好，能够帮助患者更好的进行置换后关节功能恢复，安全可靠。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 人工假体, 关节植入物, 全膝关节置换, 神经阻滞, 置换后镇痛, 膝关节功能, 患者控制, 麻醉诱导, 目测类比评分, 关节活动度, 膝关节患者评分表

Abstract:

BACKGROUND: Severe knee pain after total knee arthroplasty is an important factor for the poor recovery of knee function after replacement. How to give a satisfactory postoperative analgesia scheme is currently a hot research.
OBJECTIVE: To explore the clinical effects of different analgesic program methods on postoperative pain and functional recovery in patients undergoing total knee arthroplasty.
METHODS: From March 2010 to February 2014, 60 patients with unilateral knee arthroplasty were randomly divided into three groups: epidural analgesia group, intravenous analgesia group, and continuous femoral nerve block analgesia group. 20 patients in each group received corresponding postoperative analgesia. Visual Analogue Scale score before replacement, 1, 6, 24, 48 and 96 hours after replacement, the recovery of range of motion at 24, 48 and 72 hours after replacement, KSS score of the knee and adverse reactions after replacement were recorded and compared in each group.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared with the preoperative data, Visual Analogue Scale score was reduced in continuous femoral nerve block analgesia group at 1, 24, 48 and 96 hours after replacement (P < 0.05). The recovery of range of motion was best in the continuous femoral nerve block analgesia group, followed by epidural analgesia group, and it was poorest in the intravenous analgesia group (P < 0.05). Compared with the preoperative data, postoperative KSS scores increased at 1 and 3 months after replacement in the three groups (P < 0.05). Compared with the continuous femoral nerve block analgesia group, knee joint function score was
decreased in the intravenous analgesia group (P < 0.05). Results verified that continuous femoral nerve block analgesia had good overall effects, helped the recovery of postoperative joint function, and was safe and reliable.

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Key words: Tissue Engineering, Knee Joint, Femoral Nerve

中图分类号:

R318

张党生，周海. 不同镇痛方式对全膝关节置换后关节功能及不良反应的影响[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(35): 5620-5624.

Zhang Dang-sheng, Zhou Hai. Effects of different analgesia schemes on joint function and adverse reactions following total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(35): 5620-5624.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 纳入全膝关节置换患者60例全部进入结果分析。实验流程见图1。

2.2 各组患者基线资料比较 3组患者年龄、性别、疾病分类、ASA分级等差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3 患者置换前、后不同时点的疼痛比较 与置换前比较，静息时置换后6，24 h 硬膜外镇痛组，静脉镇痛组患者目测类比评分升高，置换后1，24，48，96 h 连续股神经阻滞镇痛组患者目测类比评分降低(P < 0.05)；活动时置换后48 h 连续股神经阻滞镇痛组、置换后96 h所有组患者目测类比评分降低(P < 0.05)。与静脉镇痛组相比，静息时置换后1，6，28，48 h和活动时置换后48 h 硬膜外镇痛组和连续股神经阻滞镇痛组患者目测类比评分降低(P < 0.05)；与连续股神经阻滞镇痛组比较，活动时48，96 h 硬膜外镇痛组，静脉镇痛组患者目测类比评分升高(P < 0.05)，见表2。

2.4 置换后不同时点各组患者关节活动度恢复情况比较 各组患者置换后关节活动度均逐渐恢复。连续股神经阻滞镇痛组患者恢复最好，其次为硬膜外镇痛组患者，静脉镇痛组恢复最差(P < 0.05)，见表3。

2.5 置换后各组患者膝关节功能恢复情况比较 同置换前比较，3组患者置换后1，3个月KSS评分均升高(P < 0.05)。同连续股神经阻滞镇痛组患者比较，置换后1，3个月硬膜外镇痛组，静脉镇痛组患者膝关节功能评分降低 (P < 0.05)，见表4。

2.6 不良反应分析 连续股神经阻滞镇痛组置换后有2例患者出现不良反应，恶心呕吐1例，嗜睡1例，明显低于硬膜外镇痛组8例和静脉镇痛组10例(P < 0.05)，见表5。

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照，调查分析。
1.2 时间及地点 于2010年3月到2014年2月在江苏省徐州市中心医院麻醉科完成。
1.3 对象 选取徐州市中心医院2010年3月到2014年2月期间收治的60例行单侧全膝关节置换患者为研究对象，男24例，女36例；年龄52-81岁，平均(63.1±9.5)岁。所有患者均签署知情同意书。
膝关节骨性关节炎诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛。②X射线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。③关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞数 < 2×106 L^-1。④中老年患者 (≥40岁)。⑤晨僵≤30 min。⑥活动时有骨摩擦音(感)。
纳入标准：①患者无膝关节手术史。②患者初次行全膝关节置换且膝关节无内外翻畸形。③能耐受手术者。
排除标准：①置换前患者膝关节疼痛剧烈，有可能影响置换后患者对痛觉的判断失误。②患者有严重精神疾病不能配合手术者。③股神经穿刺部位感染或有伤口者。④伴有严重心血管疾病或呼吸系统疾病者。
随机分组：按照随机数字表法将60例患者随机分为3组，硬膜外镇痛(controlled epidural analgesia，CEA)，静脉镇痛(control intravenous analgesia, CIA)，连续股神经阻滞镇痛组(continuous femoral nerve block analgesia，CFNB)，每组20例。
关节植入物：植入物U2 Knee由联合骨科器材股份有限公司生产。
1.4 方法
1.4.1 干预方法各组患者手术期间采用静脉麻醉，静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，10 mg/支，生产批号20091037)0.02 mg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业集团有限公司，10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，10 mg)0.2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1 mL∶50 μg)0.2 μg/kg进行麻醉诱导。手术中采用瑞芬太尼0.2 μg/(kg•min)和丙泊酚6 mg/(kg•h)维持麻醉。
1.4.2 镇痛方法硬膜外镇痛组患者于L2-3间隙置入硬膜外导管，先给予体积分数2%的利多卡因(中国大冢制药有限公司，0.1 g，生产批号：4K95D1)4 mL的实验量，之后通过输注泵以5 mL/h输入0.12%罗哌卡因和(AstraZeneca AB，10 mL/支，生产批号20070515)质量浓度0.5 mg/L舒芬太尼共200 mL；停用肝素12 h后取下硬膜外导管。静脉镇痛组患者手术结束后通过一次性输注泵(BCDB-100)以2 mL/h的速度输注地佐辛注射液 (1 mL∶5 mg)250 mg/L、氟比洛芬酯注射液(5 mL∶ 50 mg) 250 mg/L。连续股神经阻滞镇痛组患者于麻醉诱导前，将患肢稍微外展，通过超声在腹股沟处进行股神经定位，并标记。皮肤消毒后，在超声的引导下，穿刺针与皮肤30°进针，逐渐深入，经超声定位在股神经附近后，注入体积分数0.35%罗哌卡因30 mL，边注射药物边回抽。注射完毕，抽出针芯，连接一次性输入泵(BCDB-100)，以5 mL/h输入0.2罗哌卡因200 mL，之后每天在患者功能恢复锻炼前20 min给予体积分数0.2%罗哌卡因10 mL至患者出院。
1.5 主要观察指标 ①记录3组患者置换前、置换后不同状态下1，6，24，48，96 h的目测类比评分(visualanaloguescale，VAS)[4]，临床评定以“0-2”分为“优”，“3-5”分为“良”，“6-8”分为 “可”，>“8”分为“差”，评分越低表明置换后患者疼痛感越低，恢复较好。②记录3组患者置换后24，48，72 h关节活动度(range of motion，ROM)恢复情况，角度越大，表明恢复越好。③通过膝关节手术患者评分表(KSS)^[5]，评价患者置换前、置换后1，3个月膝关节的功能恢复情况，评分越高，表明置换后恢复越好。④记录患者置换后出现的恶心呕吐、呼吸抑制、头痛头晕和嗜睡等不良反应。
1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以x(_)±s表示，组间计量资料差异的比较采用t 检验和采用方差分析；计数资料用百分率来表示，组间计数资料的比较采用χ2检验；等级资料采用非参数秩和检验进行比较，以P < 0.05有差异有显著性意义。

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讨论

全膝关节置换是应用于治疗终末期膝关节疾病的有效方法，能够矫正膝关节畸形，减轻患者疼痛并高效改善膝关节的功能，患者能够较早的进行康复训练，进而预防下肢深静脉血栓，肌肉萎缩等^[6]。随着科学技术的不断发展，人工替代材料也不断更新，全膝关节置换越来越容易被患者接受。但全膝关节置换患者置换后疼痛剧烈，成为目前亟待解决的问题，也是研究的热点^[7]。置换后的急性疼痛，不仅是患者疾病和手术对组织造成的复杂的生理反应，也会给患者带来较为严重的心理创伤^[8]。全膝关节置换患者置换后的疼痛在疼痛分级上属于急性重度，如果不能较好的控制疼痛，不仅增加患者的痛苦，也会对患者的置换后康复训练造成影响，增加住院时间。有研究表明，全膝关节置换的下一个进步即是有效的控制置换后疼痛^[9]。良好的置换后镇痛能够有效抑制机体的应激反应，减少置换后并发症并提高手术效果，加快患者置换后恢复，改善置换后生活质量^[10]。

硬膜外持续镇痛和静脉持续镇痛是过去应用于全膝关节置换患者置换后镇痛的主要方法。有研究表明，硬膜外持续镇痛的效果与外周神经阻滞效果相似，能在置换后早期提供较好的镇痛效果^[11]。Choi等^[12-13]认为全膝关节置换患者采用硬膜外镇痛能够减少患者置换后失血量，也可提供较好的镇痛效果，改善置换后膝关节功能恢复，也有抗血栓的作用，降低深静脉血栓发生的可能性。但硬膜外导管放置时间过长容易发生较多不良反应，如恶心呕吐、低血压、尿潴留，影响患者肌力^[14-15]。静脉持续镇痛操作较为简单，不受抗凝治疗的限制，对患者肌力影响较小，但是使用小剂量效果不满意，但较多剂量可造成恶心呕吐、呼吸抑制和嗜睡等不良反应^[16-17]。目前使用较多的是神经阻滞技术，其优点有：镇痛效果较为满意，不受抗凝治疗限制，对患者的肌力不造成影响，不良反应少^[18-19]。膝关节由坐骨神经和股神经双重支配，因此单纯的股神经连续阻滞不能阻断腘窝处的痛觉，有学者尝试三合一(股神经、闭孔神经、坐骨神经)镇痛模式，虽然其临床效果优于连续的股神经阻滞[20-22]，但其操作十分复杂，使用麻醉的剂量较大，容易导致广泛的下肢运动、感觉阻滞和局部麻醉药中毒等，因此使用较少。

试验结果表明：静息时置换后24，48 h以及活动时置换后48 h静脉镇痛组患者的目测类比评分要高于硬膜外镇痛组和连续股神经阻滞镇痛组患者；置换后活动时48，96 h连续股神经阻滞镇痛组目测类比评分低于硬膜外镇痛组患者和静脉镇痛组患者；置换后3组患者ROM角度均得到恢复，连续股神经阻滞镇痛患者效果最好，硬膜外镇痛组次之，静脉镇痛组患者效果最差；置换后1，3个月连续股神经阻滞镇痛组患者的膝关节功能评分高于硬膜外镇痛组和静脉镇痛组，连续股神经阻滞镇痛组患者的并发症显著少于硬膜外镇痛组和静脉镇痛组。连续股神经阻滞镇痛组患者采用超声定位股神经，在腹股沟韧带处进针，这个区域的股神经较为集中，股神经阻滞能够阻滞神经所有的分支，且导管与髋关节的活动轴相平行，移动度相当较小，导管很少移位、折弯，镇痛效果好。能够有效减少对膝关节周围神经和血管的穿刺次数，降低神经阻滞并发症的发生率，同时还能缩短操作时间^[23-26]。连续股神经阻滞镇痛组患者麻醉诱导有预防镇痛的效果，手术中患者血流动力学较稳定，使用全身麻醉药物的剂量也减少；术毕较早使用镇痛泵能够有效缓解静息痛。罗哌卡因能够分离阻滞，不会影响患者的肌力，心脏毒性小，安全程度高。有研究表明，体积分数0.2%的罗哌卡因是阻滞和最佳镇痛效果的最佳浓度^[27-28]。

综上所述，本院开展的连续股神经阻滞镇痛方案置换后总体效果较好，能够帮助患者更好的进行置换后关节功能恢复，不良反应少，安全性高，但远期效果还待继续研究。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程