改进型股骨近端抗旋髓内钉Ⅱ置入修复老年股骨转子间骨折：6个月随访验证

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：骨质疏松所导致的股骨转子间不稳定型骨折具有较高的治疗失败率和并发症发生率，目前治疗尚存在争议。
目的：应用股骨近端抗旋髓内钉与其改进型股骨近端抗旋髓内钉Ⅱ治疗老年股骨转子间骨折，并比较两者的疗效。
方法：回顾性分析平果县人民医院骨外科收治的，接受手术治疗26例股骨转子间骨折老年患者的临床资料，其中13例患者采用股骨近端抗旋髓内钉置入治疗，另外13例患者接受改良型股骨近端抗旋髓内钉Ⅱ置入治疗。
结果与结论：随访12个月，两组均无失访。两组置入后髋关节功能均恢复良好，Harris评分和骨折临床愈合时间差异无显著性意义，但改良型股骨近端抗旋髓内钉Ⅱ组置入后下肢疼痛发生率低于股骨近端抗旋髓内钉组(P < 0.05)。结果证实，改良型股骨近端抗旋髓内钉Ⅱ置入修复老年股骨转子间骨折的疗效优于股骨近端抗旋髓内钉，安全可靠。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨近端抗旋髓内钉, 改进型股骨近端抗旋髓内钉, 股骨转子间骨折, 随访, 并发症, 疗效, 出血量, 负重时间, 功能恢复

Abstract:

BACKGROUND: Osteoporosis-induced unstable intertrochanteric fracture has a high failure rate and incidence of complications, and treatment is still controversial.
OBJECTIVE: To compare the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation and modified proximal femoral nail anti-rotation II for treating intertrochanteric fractures in the elderly.
METHODS: Data of 26 patients with intertrochanteric fracture who were treated with surgery in the Department of Orthopedic Surgery, Pingguo County People’s Hospital were retrospectively analyzed. Of them, 13 cases received proximal femoral nail anti-rotation, and 13 cases received modified proximal femoral nail anti-rotation II.
RESULTS AND CONCLUSION: The patients in both groups were followed-up for 12 months, no drop out. Hip function restored perfectly after implantation in both groups. No significant difference in Harris score and fracture healing time was detected between the two groups. The incidence of pain in the lower limbs was lower in the proximal femoral nail anti-rotation II group than in the proximal femoral nail anti-rotation group (P < 0.05). Results verified that the therapeutic effect of modified proximal femoral nail anti-rotation II was better than proximal femoral nail anti-rotation, and it is safe and reliable.

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Key words: Tissue Engineering, Femur, Hip Joint, Complications

中图分类号:

R318

廖振臣，苏卫松. 改进型股骨近端抗旋髓内钉Ⅱ置入修复老年股骨转子间骨折：6个月随访验证[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(31): 4989-4993.

Liao Zhen-chen, Su Wei-song. Modified proximal femoral nail anti-rotation II for repair of intertrochanteric fractures in the elderly: 6-month follow-up[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(31): 4989-4993.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 共选取48份患者的病历，对其进行电话随访，有5例患者已经去世，在12个月的随访时有7例患者失访，未进行补充，因此共有26例患者纳入文章，两组各13例。分组流程图见图1。

2.2 受试者基线分析 26例股骨转子间骨折接受手术患者，其中采用闭合复位PFNA内置入法(PFNA组)和 PFNA Ⅱ内置入法(PFNAⅡ组)均13例；年龄56-83岁，

平均74.8岁；摔伤22例，车祸伤4例。PFNA组患者年龄56-81岁，平均74.6岁，男8例，女5例，骨折原因摔伤10例，车祸伤3例；PFNAⅡ组年龄58-83岁，平均75.0岁，男6例，女7例，摔伤12例，车祸伤1例；手术时间为伤后3-7 d，平均(4.27±0.32) d，见表1。两组性别、年龄和骨折原因比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，有可比性。

2.3 随访结果 26例股骨转子间骨折患者获6-12个月随访，平均9.5个月。PFNA组的手术持续时间长于PFNAⅡ组(P < 0.05)；PFNA组的术中出血量较PFNAⅡ组多 (P < 0.05)；PFNA组置入后下肢疼痛发生率较高于PFNAⅡ组(P < 0.05)；两组负重时间、骨折临床愈合时间和Harris髋关节评分差异无显著性意义，见表2。

2.4 不良反应分析 两组患者置入后伤口均一期愈合，髋关节疼痛明显好转，所有患者均未出现切口感染、退钉、股骨干骨折、下肢深静脉血栓形成及明显髋内外翻畸形等并发症。PFNA组患者中置入后有9例出现下肢疼痛，经过康复理疗及对症治疗后5例缓解。而PFNAⅡ组患者中仅有2例出现下肢疼痛，经过理疗后疼痛缓解，出现疼痛的原因考虑为伤口疼痛及髓内钉与髓腔不匹配所致。

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引言

股骨转子间骨折(intertrochanteric fractures，IT)指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，多见于骨质疏松的老年患者^[1]。目前，用于治疗股骨转子间骨折的内置入器械种类繁多，总体上分为髓外置入系统及髓内置入系统两类。各类内置入材料在临床应用中均具有其自身的优点和缺点，适用于不同类型的股骨转子间骨折。

股骨转子间骨折的外科手术治疗方法目前可分为髓外置入和髓内置入两种，其中髓内置入以动力髋螺钉为代表，髓内置入以股骨近端髓内钉为代表。但由于骨折类型及严重程度不同，稳定性骨折一般适合用动力髋螺钉，而股骨近端髓内钉一般用于骨折情况比较严重的粉碎性及不稳定性骨折^[2-3]。股骨近端髓内钉系统相比于动力髋螺钉系统，在生物力学特征上更加符合生物重力线，相比于动力髋螺钉可更大程度上负担股骨的重力负荷，特别是股骨近端内侧的负荷，使股骨近端压应力很大程度上减少，甚至可以减少为零，在物理力学上可以使力臂内移，从而减低钉棒结合处的张力和压力，使骨折患者的预后得到改善，加速骨折愈合，缩短治疗周期。有相关文献报道，在对骨质疏松人群中的骨折患者进行治疗时，髓内置入器械的效果较好^[4]。中国学者一些对于股骨近端髓内钉的研究也说明了在股骨间转子骨折的治疗中，股骨近端髓内钉具有巨大优势，在临床应用中均取得了不错的疗效^[5-6]。

2006年AO研制出股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)，是在股骨近端髓内钉基础上的一种改进与升级，在保留了股骨近端髓内钉原有的优势的基础上，比如生物安全性、力学特点等之外，该内置入具有手术创伤小、时间短，锁定便捷准确，置入后疗效肯定等优点，对于这些设计的优点，使其更加适用于一些年纪较大，并且患有骨质疏松、已发生不稳定性骨折及发生骨折后不能耐受长时间手术者，缩短其手术时间，缩短治疗时间，置入后恢复较快，预后较好，能够更早的活动和负重，逐渐成为治疗股骨转子间骨折的有效内置入方式^[7-8]。

但随着股骨近端抗旋髓内钉在中国的推广应用，人们发现PFNA的设计可能更适合欧美人种，而对亚洲人种并不太适用。解剖学形态上看，和欧美人种相比，中日韩等亚裔老年人存在股骨颈更短、颈干角更小、股骨前弓更大等特点，因此使用标准的股骨近端髓内钉PFNA时容易出现与之相关的内置入断裂、螺钉穿出、股骨干骨折等问题。AO/ASIF于2009年6月推出专为亚洲人设计的髓内置入系统PFNAⅡ型，从亚洲版防旋型股骨近端髓内钉 PFNAⅡ 在螺钉设计上进行了一些改进，如：主钉近端的直径从 17 mm缩小到16.5 mm，螺旋刀片的直径从10.55 mm 缩小到10.3 mm，主钉外翻角从6°减小到5°，主钉远端扁平化设计，使其更符合中国人群股骨近端解剖结构，更适合中国患者使用^[9]。日本学者Takeshi Sawaguchi使用亚洲版PFNAⅡ治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折取得了良好疗效[9]。文章应用PFNA与其改进型PFNAⅡ治疗老年股骨转子间骨折并比较两者的疗效。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：回顾性调查分析。
时间及地点：于2011年1月至2014年1月在平果县人民医院完成。
对象：纳入2011年1月至2014年1月在平果县人民医院就诊的老年股骨转子间骨折合并骨质疏松患者48例。
纳入标准：符合1999 年中国人骨质疏松症建议诊断标准，即低于同性别骨峰龄均值的2个标准差以上。
排除标准：①合并其他部位骨折的患者。②合并严重内科疾病，无法耐受手术患者。
植入物：采用的PFNA及PFNAⅡ材质为钛合金，均由厦门大博医疗器械有限公司提供。
方法：
置入方法：48例患者按内置物不同分为PFNA组和PFNAⅡ组两组各24例，先尝试在“C”型臂X射线机下闭合复位，如复位不满意，可行切开复位，复位满意后自大转子顶端近侧做一个4-6 cm切口，暴露大转子顶点，将大转子顶点中央或稍外侧5 mm确定为进针点，用克氏针钻孔后透视下位置满意后插入导针，近端髓腔扩髓，插入主钉后安装螺旋刀片及远端锁定螺钉，逐层关闭创口[10-11]。“C”型臂X射线机全程透视，以确保骨折复位满意及PFNA的进钉点、主钉及螺旋刀片的位置。
置入后常规进行抗凝预防血栓治疗，置入后3 d即开始进行膝关节CPM机功能锻炼，主动行踝泵功能锻炼，置入后4周行骨盆正位、患髋侧位X射线片检查[12-13]。出院后，每月门诊随访1次，根据骨折愈合情况逐步开始半负重下地活动。骨折愈合后每3个月门诊随访1次。
主要观察指标：分别收集并统计两组患者的平均手术时间、术中出血量、负重时间、置入后下肢疼痛发生率、骨折临床愈合时间、Harris髋关节评分进行比较评估。Harris评分分值越高，髋关节功能越好。

统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。数据以x(_)±s表示，采用两独立样本t 检验进行两样本间各项指标均数差异的比较，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

随着医疗技术的发展，人类的寿命逐渐延长，中国也逐步进入老龄化的社会，低能量损伤引起的股骨转子间不稳定性骨折也逐渐增多。对于合并有骨质疏松的老年人，由于多数患者合并有冠心病、糖尿病、高血压病等内科疾病。骨折后如不及时治疗，患者多会由于长期卧床而出现压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症，甚至出现肺栓塞、死亡等严重后果。如果患者能够耐受手术，早期手术治疗已成为目前公认的观点^[14]。

股骨转子间骨折的治疗目的是为了改善或恢复患髋功能，使患者早日离床活动。对于耐受性好的患者，可采用手术内置入治疗。内置入治疗主要分为以动力髋螺钉为代表的髓外置入系统和PFNA为代表的髓内置入系统两大类。髓外置入系统手术中需切开复位，加用抗旋转钉或转子钢板以增加稳定度，创伤较大。髓内置入系统较之髓外置入系统，有缩短力矩、轴向更稳定、抗旋转功能更佳的优势，逐渐成为治疗该类骨折的主要方法。

PFNA利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股骨近端骨折的抗旋及稳定支撑，有手术时间短、创伤小、出血少、骨折愈合率高和出血少等优点^[15-17]。主要适用人群是股骨近端骨折中的严重骨质疏松患者，尤其适用于不稳定性股骨近端骨折患者^[18-19]。PFNA保留了股骨近端髓内钉的髓内主钉，近端置入部分用中空螺旋刀片取代拉力螺钉，运用股骨颈内一锁定内植物达到最佳的抗旋转作用和稳定支撑性。其特点有：①主钉设定6°外偏角，有利于插入大转子顶部；主钉较长的尾端和凹槽涉及，插入过程中可防止出现局部应力集中，发生断钉或者钉尾处再骨折的现象。②锁定孔既可动力锁定又可静力锁定。③中空的螺旋刀片设计，可直接打入并旋转进入骨质，周围骨质因挤压而致密，增强螺旋刀片的锚合力。④螺旋刀片打入后，设定的自锁装置，可使骨折端在自动轴向加压作用下相互靠近，有利于骨折复位与愈合。但在临床运用，较多医师发现运用PFNA法治疗股骨近端骨折时容易导致股骨外侧皮质劈裂、股骨干骨折、并发下肢疼痛等现象^[20-22]。

文章中PFNA组患者中出现2例置入后不同程度下肢疼痛，置入后X射线片提示PFNA主钉末端位置未处于髓腔中央并紧压股骨髓腔皮质。多数实验证明，PFNA的设计可能更适合欧美人种，而对亚洲人种并不太适用。从股骨近端解剖结构来看，亚洲人较欧美人种有所差异，主要表现在股骨大转子高度较低，股骨外偏角转折点较高等^[23-24]。

PFNAⅡ的优点：AO/ASIF于2009年6月推出专为亚洲人设计的PFNAⅡ型，较符合中国人群股骨近端解剖结构，更适合中国患者使用。其改进方法主要有：①主钉外偏角由6°改为5°，近端直径由17 mm改为16.5 mm，近端外侧由圆形变为削平。改进后的主钉插入股骨髓腔更容易，且能减少股骨近端及外侧皮质的挫伤；外偏转折点升高 5 mm，升高后的外偏转折点能确保主钉远端位于髓腔正中，减少置入后股骨干骨折和下肢疼痛等并发症的发生率。②螺旋刀片直径0.2 mm。刀片尾部较原来更薄，且低切迹的设计能使尾部突出骨面程度减轻，显著减少置入后其对软组织的刺激。③在工具的使用上也做了较大改动。扩髓开口用的硬钻改为了软钻，避免使用硬钻扩髓时导致导针折断及股骨近端皮质破坏的发生。导向器也从单孔导向器改为多孔导向器，新增万能手动开口锥，使导针插入更方便快捷。

文章中PFNAⅡ组的患者置入后均未出现股骨干骨折及明显下肢疼痛主诉，置入后X射线片显示股骨近端外侧皮质保存较多，主钉尾端均中置于股骨髓腔内。同时，PFNAⅡ组患者手术时间较PFNA患者短，均控制在1 h之内完成，这得益于导针的顺利插入。由于手术时间缩短，创伤相应减少，PFNAⅡ组患者术中出血量也较PFNA组患者少。PFNAⅡ组患者和PFNA组患者术后的平均负重时间及骨折临床愈合时间无明显差异，Harris评分差异无显著性意义，说明这两组内置入物用于治疗股骨转子间骨折均较稳定可靠。

在文章中，对于纳入数据统计的26例患者在进行手术治疗前的各项指标进行了对比分析，其中包括患者数、平均年龄、男女构成及骨折原因等，经过统计学分析后，各指标之间均无显著差异，因此说明可以进行后续的对比分析。

在对PFNA组、PFNAⅡ组两组患者接受手术治疗后的各项表现对比分析中，不难发现在手术时间方面PFNAⅡ组明显少于PFNA组，说明在医生操作水平、临床经验相似的情况下，改进后的PFNAⅡ组手术方法简单、方便、快捷，优势明显，缩短患者的手术时间，这为一些难以耐受长时间手术的患者显著减轻了负担；在出血量方面，PFNAⅡ组明显少于PFNA组，因此对于骨髓造血功能严重衰退的老年患者无疑是一个福音；在缩短手术时间的基础上，出血量降低约50%，既减轻了手术给患者带来的身体上的消耗，同时也减轻了手术后输血给患者带来的身体上的负荷和经济上的负担；在愈合时间和置入后Harris评分方面，两组患者间的数据无明显的差异，Harris评分是对患者髋关节功能状态的一项评价指标[25-37]，因此在置入后对此项指标的统计是对患者置入后生活质量的客观反映，显得至关重要。文章通过在Harris评价调查问卷中的问题可发现，该评价系统的得分越高，说明患者置入后恢复越好，生活质量也就越高，越能够说明患者的预后越好，对患者的治疗达到满意的效果。而文章中两组患者置入后的愈合时间和Harris评分均无明显的统计学差异，说明两种方法均可以达到满意的治疗效果，但是在手术时间、术中出血量等指标结合下，综合考虑而言PFNAⅡ组的优势还是相当明显的。

总之，髓内置入系统PFNA和PFNAⅡ在治疗股骨转子间骨折的疗效都值得肯定，但是经改进设计更符合中国人群股骨近端解剖形态的PFNAⅡ与PFNA相比，有手术时间短、出血量小、减少股骨近端及外侧皮质的挫伤劈裂、减少下肢疼痛等并发症等优势，在临床上值得推广和应用。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程