上前牙区延期即刻种植后的骨量变化及美学影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.29.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：拔牙后牙槽骨伴有冠根向和颊舌向大量的骨吸收，导致失牙区牙槽骨骨量明显不足；对种植初期的稳定性及修复后美学效果均有一定影响，严重影响种植义齿的远期成功率。因此，即刻种植技术可以缩短种植修复时间。
目的：评价上颌前牙区行延期即刻种植及引导骨再生技术后种植修复效果。
方法：选择19例(28颗缺牙)上颌前牙缺失伴唇侧单壁骨缺损患者，分别于拔牙后4周植入奥齿泰种植体28枚，唇侧骨缺损区种植同期采用引导骨再生技术，6个月后行二期修复。
结果与结论：28枚种植体在24个月后，存留率100%。6个月后平均种植体周边缘骨高度丧失为0.1 mm， 1年平均骨高度丧失为0.6 mm，2年平均骨高度丧失为0.11 mm。红色美学分值评分满意。在上颌前牙缺失伴轻度骨缺损延期即刻种植中采用引导骨再生技术可较好的恢复种植体周围骨高度和宽度，垂直向骨吸收稳定，牙龈美学效果满意。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 组织构建, 骨细胞, 软骨细胞, 细胞培养, 成纤维细胞, 血管内皮细胞, 骨质疏松, 组织工程

Abstract:

BACKGROUND: A large amount of apicocoronal and buccolingual bone resorption occur in alveolar bone after tooth extraction, leading to the distinct shortage of bone mass of alveolar bone in tooth-missing area, which has a certain effect on the stability of early implantatiion and postoperative aesthetic outcomes and greatly affects the long-term success rate of denture implantation. Therefore, immediate-delayed implantation can shorten the time of repair.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of implant repair after immediate-delayed implantation and application of guided bone regeneration technique in anterior maxilla area.
METHODS: Nineteen patients (28 teeth lost) with maxillary anterior tooth loss and labial one-walled bone defects were selected. Twenty-eight OSSTEM implants were implanted at 4 weeks after tooth extraction. Guided bone regeneration technique was applied concurrently in labial bone defect area. The secondary repair was performed after 6 months.
RESULTS AND CONCLUSION: The success rate of these 28 implants was 100% at 24 months after denture implantation. The peri-implant bone height loss at 6, 12 and 24 months was 0.1, 0.6 and 0.11 mm, respectively. Red aesthetic scores were satisfactory. Immediate-delayed implantation combined with application of guided bone regeneration technique for treatment of maxillary anterior tooth loss and mild bone defect can restore the height and width of peri-implant bone and acquire stable vertical bone resorption and satisfactory gingival aesthetic outcomes .

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Key words: Dental Implants, Bone Regeneration, Esthetics, Dentistry

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

随着口腔种植技术在临床的应用，越来越多的患者选择了种植修复方式。传统的延期种植多在拔牙后3个月行种植，因为此时的骨改建已趋于稳定，种植体植入后与密度较高的骨面接触，有利于形成骨性结合，延期种植经多年的临床证明安全可靠，预后良好[1]。然而对于前牙缺失患者，由于患者缺牙时间长，影响了患者美观及咀嚼功能；同时拔牙后牙槽骨伴有冠根向和颊舌向大量的骨吸收，导致失牙区牙槽骨骨量明显不足；对种植初期的稳定性及修复后美学效果均有一定影响，严重影响种植义齿的远期成功率。因此，即刻种植技术(immediate implantation)应运而生；即在拔牙同期在牙槽窝内植入种植体，大大缩短了种植修复时间。随着种植技术的发展，前牙美学区即刻种植应用的越来越广泛，然而对于一些因外伤或牙周病、根尖周病等导致局部感染患者，不适宜采用即刻种植。
近年来，有些学者提出了延期即刻种植的概念，即在拔牙后4-6周进行种植[2-3]。在这段时间内，软、硬组织的炎症已消除，成骨细胞最活跃，有利于形成骨整合。此时牙槽窝内已经充满新骨，消除了即刻种植术中牙槽窝与种植体之间的骨缺损间隙，提高了种植体的初期稳定性，减少了植骨量。同时拔牙创面已经完全被软组织覆盖，不必转移黏膜瓣覆盖创面，降低了种植体植入后发生感染的概率。由于手术间隔时间明显缩短，避免了牙槽骨骨质吸收。延期即刻种植既保留了即刻种植手术的优越性，又有效的避免了即刻种植后的感染风险，提高了种植手术的成功率，因而越来越受到大家的关注。然而目前关于即刻种植的实验研究和临床研究比较多，但是对于延期即刻种植的研究还比较少。
本研究通过对2011至2012年在本院口腔科进行上颌前牙区延期即刻种植术，辅以引导骨再生(guided bone regeneration，GBR)技术进行骨缺损的修复后，对其垂直向的骨组织及牙龈变化进行评价。

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材料方法

设计：自身前后对照观察。
时间及地点：于2011至2012年在煤炭总医院完成。
对象：收集2011至2012年在本科室由于外伤后或牙周感染伴唇侧牙槽骨缺损不能实行即刻种植，而于拔牙后4周进行延期即刻种植修复治疗的上前牙单颗牙缺失患者19例，缺牙28颗，其中中切牙22颗，侧切牙6颗，男性10例，女性9例，年龄33-65岁。
纳入标准：①患者愿意接受种植义齿修复方式。②年龄在20-80岁。③身体健康无拔牙禁忌证并且能够耐受种植者。④口腔卫生状况良好。⑤无牙槽突骨折，无较大的软、硬组织缺损。唇侧牙槽骨单面骨壁缺损宽度< 2 mm，近远中距离> 6 mm。⑥咬合关系稳定。
排除标准：①有吸烟史者。②有糖尿病史或者血糖控制不稳定者。③有种植体禁忌症者。
材料：奥齿泰(OSSTEM)种植体及其修复系统工具(韩国)；HKM德国种植机，NSK1:16变速手机；Bio-oss骨粉(Geistlich公司，瑞士)； Bio-Gide膜(Geistlich公司，瑞士)。
Bio-Oss®：是一种天然的具有骨引导作用的多孔的骨移植材料，它有助于牙周和颌骨缺损处的骨生长。经过受专利保护的特殊工艺加工，将所有的有机成分从牛的松质骨中彻底去除，而精细的骨小梁结构和内部空隙被保存下来。为成骨细胞的长入提供了支架，并保证了凝血块的稳定和血管的再生。
可吸收生物膜(商品名：Bio-Gide)：由猪胶原加工纯化制成的双层可吸收胶原膜。与Bio-Oss可吸收骨材料联合使用，引导骨/组织再生。用于种植的同时应用骨再生术，拔牙后即刻种植体周围的骨增加术、拔牙后延期种植体周围的骨增加术、骨裂损处引导性骨再生术、局部牙槽嵴增高术(为延迟种植)、牙槽嵴扩展术(为修复治疗)、根切除术，囊肿切除术及残根拔除术后的骨缺损充填、牙周骨缺损。
方法：
种植义齿前检查：种植前对患者行口腔卫生宣教及全口洁治，取研究模型，签订手术同意书。拍摄加钢珠的口腔X射线曲面断层全景片，测量缺牙部位的高度和宽度，选择合适的种植体。
种植义齿及引导骨再生：必兰局部浸润麻醉，于牙槽嵴顶偏腭侧行梯形切口直达骨面，翻开黏骨膜瓣，暴露唇侧牙槽骨及牙槽窝，在牙槽嵴顶略偏腭侧确定定位钻位置，逐级备洞，植入种植体，使种植体平台位于对侧同名牙釉牙骨质界根方3 mm处，唇舌向种植体平台至少距离唇侧骨板内壁2 mm，近远中向要与邻牙距离不小于1.5 mm。种植中唇侧骨壁缺损区域可见到部分暴露的种植体表面，采用引导骨再生技术，用球钻在骨缺损区表面钻孔，使骨表面有新鲜血渗出，收集自体碎骨屑与Bio-oss骨粉混合塑型后覆盖骨缺损区，厚度要大于3 mm，以上盖嵴式覆盖Bio-Gide膜，膜四周超过植骨材料2.0-3.0 mm，边缘至少盖过正常组织2 mm，松弛黏骨膜瓣，无张力严密缝合。种植后拍摄全景片，给予适量抗生素，2周后拆线，6个月复诊行二期手术，种植后制取个别托盘开窗印模，用个性化转移杆准确复制软硬组织形态转移到模型上。制作全冠修复体，并永久粘固。
放射学检查：种植后6，12，18，24 个月定期复诊，采用平行投照法进行放射学检查。获取根尖片后，在种植体近远中分别测量牙槽嵴顶点至种植体颈圈边缘的距离，用种植体的长度为基准来校正X射线片图像放大率，将不同时间点的测量数据进行对比。
效果评定：根据Albrektsson[4]提出的种植体成功评价标准，即①临床检查种植体无松动。②种植后无下列持续性及不可逆的症状和体征：如疼痛、感染、感觉异常等。③种植体周围无炎症。④X射线片显示种植体周围无连续的透射影。⑤种植体颈部的骨吸收第1年< 2 mm，以后每年< 0.2 mm。观察期为24个月。
采用Belser等[5]提出的红色美学分值(Pinkesthetics score，PES)对种植体修复后的软组织的美学结果进行评估，所谓的红色美学也就是种植体周围软组织的美学效果，目标是形成健康自然的牙龈缘、牙龈乳头和附着龈。与对侧同名牙对比，红色美学分值评价指标包括：①近中龈乳头：完整2分，不完整1分，缺失0分。②远中龈乳头：完整2分，不完整1分，缺失0分。③唇侧牙龈曲线：一致2分，轻度不一致1分，不一致0分。④唇侧牙龈高度：以同名天然牙为参照进行评价，与同名牙龈缘高度一致计为2，相差小于1 mm计为1，相差超过1 mm计为0。⑤根部突度、软组织颜色质地：3个指数均满足2分，满足两个指数1分，均不满足或者一个指数满足0分。红色美学分值总分为10分，红色美学分值≥ 9分可视为软组织美学效果理想，7 ≤红色美学分值< 9可视为软组织美学效果可接受，红色美学分值< 7可视为软组织美学效果欠缺。
主要观察指标：①种植体成功率。②种植体种植后骨量吸收结果。③种植体种植后红色美学分值。
统计学分析：采用 SPSS 11.0软件对种植体的周围边缘骨变化进行t 检验，红色美学分值评分采用配对t 检验。

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讨论

在传统的牙种植中，常规采用延期种植术，即在拔牙后三四个月，待拔牙创已完全愈合，牙槽骨吸收稳定以后，再施行正常的种植体植入手术[6-7]。然而Iasella等[8]研究发现，拔牙后牙槽骨发生进行性骨吸收，拔牙后6-12个月牙槽嵴唇舌向吸收5-7 mm，宽度约为原来的50%，且大部分牙槽骨吸收发生在拔牙后4个月内，同时牙槽嵴高度降低2.0-4.5 mm，导致失牙区牙槽骨骨量明显不足，严重影响种植义齿的远期成功率。
近年来即刻种植在临床中开展较多，虽然一些病例符合即刻种植的适应证，能够实现拔牙后即刻种植，但对于那些由于根尖周炎症、软组织关闭困难等原因不宜进行即刻种植的病例，可以选择在在拔牙后4-6周进行种植手术，即延期即刻种植。
前牙缺失对患者的生理、心理及社会等多方面产生不良影响。患者不仅对种植体的稳定有一定的诉求，同时对种植的美学效果提出了越来越高的要求尤其对于前牙区的种植效果[9-10]。因此，上前牙的修复不仅仅要恢复牙体的生理功能，更要满足患者的美容要求。上前牙缺失修复的理想目标是恢复牙齿生理功能和外形自然美观，美学效果的获得与牙龈和唇侧牙槽骨量有关。
长期以来，许多患者由于外伤或者根尖周感染等因素导致前牙缺失后的唇侧牙槽骨出现骨缺损，因而前牙区的种植修复较为困难且失败率较高。如果为单面骨壁缺损且宽度小于2 mm的情况下，可在种植手术同期采用引导骨再生技术修复骨缺损，恢复牙槽度的高度和宽度[11]。临床和动物实验发现，在种植体和唇侧间隙植入复合人工骨移植材料或组织工程学人工骨，均能促进种植体周骨缺损的骨组织再生和骨结合[12-14]。
引导骨再生是利用屏障膜置于软组织与骨缺损之间建立生物屏障，阻止干扰骨形成且迁移速度较快的结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的成骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长，同时保护血凝块，减缓组织压力，实现缺损区的骨修复性再生。近年来随着引导骨再生技术的广泛应用，修复效果得到了很大的改善[15-17]。
影响上颌前牙美学区域种植修复美学效果的主要因素是种植体周围是否有足够的骨组织支持及其周围软组织的质与量。种植区具备良好的软硬组织解剖结构是种植美学修复的基础，软组织外形取决于其下面的骨组织外形。Choquet等[18]认为牙龈乳头能否得到支撑与邻牙牙槽嵴的高度有关，牙间乳头的存在与否、治疗后的美学效果，甚至修复体的外形，接触点的位置和范围都依赖于种植位点与邻牙的牙槽嵴高度。本研究结果显示所有病例种植后24个月内牙槽嵴顶高度均较术前增加，6-24个月内骨量有轻度吸收，但吸收速率存在差别。拔牙后6个月内是软硬组织快速改建期。牙槽骨除了由于骨替代材料的吸收导致牙槽骨高度和宽度减少外，牙槽骨本身的重建需要到6个月才稳定，重建的过程中会有牙槽骨的丧失。Boyne等[19]在牙槽嵴重建术中用自体骨和Bio-Oss作骨移植材料，发现两者的复合移植比单纯自体骨移植明显减少了植骨后牙槽嵴的再吸收。本实验引导骨再生手术中采用了自体骨颗粒和bio-oss骨粉的结合。Bio-Oss作为一种天然的具有骨引导作用的多孔骨无机材料，为成骨细胞的长入捉供了支架，保证了凝血块的稳定和血管的再生[20-22]。本实验在植入植骨材料时，均做了适当的超填，特别是垂直方向上的骨缺损。因此，可能这是本实验中6个月内牙槽骨吸收较少的缘故。随着6个月后上部结构修复种植体负载后，骨吸收量有了一定增加，但18个月后吸收量逐渐减少，吸收速度稳定，1年内垂直向骨量吸收小于2 mm。
种植体植入后，唇颊侧骨壁的厚度是影响牙龈美学效果的重要因素。种植后骨量的高度和厚度已经确定，并且呈吸收趋势，软组织不再增加。本实验中红色美学分值评分显示种植体周围软组织稳定幷呈现出较好的美学效果。这一结果提示，在观察期内，虽然骨组织存在一定程度的吸收，但吸收量仍小于植骨量，因此并未造成软组织的大量退缩及种植体暴露，取得了较好的美学效果。但由于唇侧骨板改建吸收，部分种植体唇侧软组织丰满度会有所降低。宿玉成[23]认为硬组织增量的目的，不单纯是为了扩大种植治疗的适应证和保证长期骨结合。龈缘和龈乳头的位置是依靠其下方的硬组织维持的，因此，要获得软组织美学的长期稳定，必须有充足的水平向和垂直向骨量。Akimoto等[24]的动物实验组织学结果证实:种植体与牙槽骨壁间隙大小与牙槽骨的高度及种植体的骨接触率有直接关系。只有通过植骨加厚唇侧骨板，才能保征牙龈组织长期稳定。多数学者认为唇侧骨板至少应有1 mm 厚度，唇侧骨板厚度小于1. 4 mm 会增加骨吸收的风险，种植体唇侧骨板厚度大于2 mm 才能保证种植体唇侧软组织稳定的美学效果[25-28]。Kois[29]认为在种植体植入时可以稍接近腭侧，从而使硬组织和软组织最大限度的覆盖在种植体表面，以利于种植修复时，修复体龈缘自然美观。当种植体周软组织厚度在一定范围内时，可以获得与天然牙类似的良好的周围组织状况。因而，本实验中种植手术及引导骨再生术后种植区骨皮质的厚度达到幷保持一定厚度，从而获得能长期行使功能的种植义齿，达到比较理想的美学效果。
Jemt等[30]认为基台和冠对于建立和保持颊侧软组织形态起到了非常重要的作用，修复体对维持唇侧龈缘高度所起的作用甚至超过了外科骨增量的作用。黄倩等[31]的研究结果表明，上部结构修复后牙间乳头外形大小随时间延长发生变化，各观察期3度的牙间乳头所占的百分比随时间的延长而增大，提示种植义齿邻近的牙间乳头在修复完成后有一定程度的自动恢复，这与Jemt的研究结果一致。Chang等[32]在对种植单冠及其对侧天然牙的比较研究中也发现，种植义齿邻近牙间乳头的高度在修复完成后呈现增长的情况。因此除了足够的骨量，上部结构修复后对于牙龈形态的稳定可能也起到一定的作用。
延期即刻种植合并引导骨再生手术有效地降低拔牙区牙槽骨的吸收，较好的保存牙槽嵴的宽度与高度，同时在拔牙后4-6周进行手术，此时拔牙创内的感染已经消除，减少了种植体因局部感染而导致失败的风险，在保证种植成功率及美学效果的同时缩短了患者无牙期。在上颌前牙区延期即刻种植加引导骨再生手术中，骨吸收较稳定，并能形成良好的牙龈美学效果，这为一些无法进行即刻种植又急切进行上前牙种植修复患者无疑提供了新的选择，但是由于本实验限制，远期的种植体周围边缘骨吸收的情况，还需进行长期的观察。中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程