经伤椎置钉与跨节段椎弓根螺钉置入固定修复胸腰椎骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.22.029

摘要/Abstract

摘要：

背景：临床上胸腰椎骨折越来越多，但对于胸腰椎骨折固定方式存在较多争论，对于采用经伤椎置钉椎弓根螺钉固定还是传统跨节段椎弓根螺钉固定存在不同观点，尚缺乏循证医学支持。
目的：对经伤椎置钉与跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折固定后效果效果的评价。
方法：按照Cochrane系统评价的方法，检索下列数据库：美国国立医学图书馆数据库、中国知网、万方数数据库，维普数据库并手工检索等方法收集会议文献，检索时间为2005年至2015年3月。收集所有随机对照试验，采用Cochrane协作网提供的软件Revman 4.2进行Meta分析。
结果与结论：通过筛选，总共纳入14个临床对照试验共个956例患者。Meta分析结果显示，伤椎置钉组较跨节段组治疗胸腰椎骨折固定后Cobb角度改善明显(OR=-2.72，95%CI：-3.08至-2.35，P < 0.01)。经伤椎置钉组较跨节段组椎体高度矫正率较高(OR=7.45，95%CI：6.94-7.97，P < 0.01)。经伤椎置钉组较跨节段组相比较内固定失败率较低(OR=0.12，95%CI：0.05-0.27，P < 0.01)。结果证实，经伤椎置钉与跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折相比较固定后Cobb角度改善明显，固定后椎体高度纠正明显以及引起内固定失败率等并发症更少，固定效果较好。

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 胸腰椎骨折, 椎弓根螺钉, 椎体高度, Cobb角度, 并发症, 疗效

Abstract:

BACKGROUND: Thoracolumbar fracture becomes more in the clinic. The fixation manner of thoracolumbar fracture is controversial. Injured vertebra pedicle screw fixation or traditional cross-segment pedicle screw fixation are controversial and lack the support of evidence-based medicine.
OBJECTIVE: To evaluate the outcomes of injured vertebra pedicle screw and cross-segment pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures.
METHODS: According to Cochrane system evaluation, the following databases were retrieved: National Library of Medicine database, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang database and VIP database. Conference proceedings were searched by hand. The retrieval time ranged from 2005 to March 2015. Randomized controlled trials were collected. Meta-analysis was performed by using Cochrane Collaboration Revman 4.2.
RESULTS AND CONCLUSION: By screening, a total of 14 clinical controlled trials were selected, including 956 patients. Meta-analysis results showed that postoperative Cobb angle was improved significantly in the vertebral pedicle screw group than in the cross-segment pedicle screw fixation group (OR=-2.72, 95%CI: -3.08--2.35, P < 0.01). Correction rate of the vertebral height was higher in the vertebral pedicle screw group than in the cross-segment pedicle screw fixation group (OR=7.45, 95%CI:6.94-7.97, P < 0.01). The failure rate was lower in the vertebral pedicle screw group than in the cross-segment pedicle screw fixation group (OR=0.12, 95%CI: 0.05- 0.27, P < 0.01). Results verify that postoperative Cobb angle improved significantly after the injured vertebrae pedicle screw and cross-segment pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures. The height was obviously corrected and fewer complications were caused such as implant failure. The fixation effect was good.

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Key words: Tissue Engineering, Fractures, Bone, Thoracic Vertebrae, Lumbar Vertebrae

中图分类号:

R318

吴毅，何河北，孙永建，李伟成，丁超. 经伤椎置钉与跨节段椎弓根螺钉置入固定修复胸腰椎骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(22): 3604-3608.

Wu Yi, He He-bei, Sun Yong-jian, Li Wei-cheng, Ding Chao. Injured vertebra pedicle screw fixation and cross-segment pedicle screw fixation for thoracolumbar fracture: a meta-analysis [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(22): 3604-3608.

图/表（结果） 5

2.1 检索结果分析 初检文献289篇，初筛后有132篇，经过阅读文献的标题及摘要后，剩下21篇，阅读全文同时结合入选以及排除标准，最后剩余14篇纳入Meta分析中，其中试验组共484例，对照组472例，共计956例。详见图1。

2.2 纳入文献的质量评价结果 纳入文献的质量评价试验共纳入14篇文献[2-15]，其中2篇涉及随机分组同时描述了随机分组的方法(包括文献7随机顺序随机化、文献8随机平均随机化)，2篇未报告随机分配方法^[4，9]，7篇文献都未提及隐藏，2篇描述了失访例数以及理由^[3，7]。

2.3 Meta分析的结果

2.3.1 伤椎置钉组与跨节段组椎弓根螺钉固定固定后凸Cobb角度改善相比较总共9篇文章报道两种治疗方法治疗后凸Cobb角度改善^[2-10]，异质性结果显示df=8，P < 0.01，存在异质性(P < 0.05)，因此应采用随机效应模型进行分析。

Meta分析结果显示经伤椎置钉组与跨节段组固定后后凸Cobb角度改善相比较差异有显著性意义(Z= 14.53，P < 0.01)，有1篇是跨过垂直线的^[5]，其差异无显著性意义(P > 0.05)，有8篇不与垂直线相交，差异有显著性意义^[2-4，6-10]，其合并后的95%CI在垂直线的左侧。经Z检验经伤椎置钉组与跨节段组比较，经伤椎置钉组与跨节段组组固定后后凸Cobb角度改善比较有显著性意义，结合OR值说明，表明经伤椎置钉椎弓根螺钉固定较跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折固定后Cobb角度改善更明显。见图2。

2.3.2 伤椎置钉组与跨节段组椎弓根螺钉固定固定后椎体高度矫正率相比较总共10篇文章报道两种治疗方法治疗后椎体高度矫正率比较^{[2-4，6-10，14-15]}，异质性结果显示df=9，P < 0.01，存在异质性(P < 0.05)，因此应采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示经伤椎置钉组与跨节段组固定后椎体高度矫正率相比较差异具有显著性意义(Z=28.34，P < 0.01)，合并后的OR值和95%CI为7.45 (6.94-3.96)，有2篇是跨过垂直线的^[7，9]，其差异无显著性意义(P > 0.05)，有8篇不与垂直线相交^{[2-4， 6， 8， 10，14-15]}，有显著性意义，其合并后的95%CI在垂直线的右侧。

经Z检验经伤椎置钉组与跨节段组比较，经伤椎置钉组与跨节段组组固定后椎体高度矫正率比较有显著性意义，结合OR值说明，表明经伤椎置钉椎弓根螺钉固定较跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折固定后高度矫正更为良好。见图3

2.3.3 伤椎置钉组与跨节段组椎弓根螺钉固定固定后内固定失败率相比较总共10篇文章报道两种治疗方法治疗后椎体高度矫正率比较^{[3，5-10，13-15]}，异质性结果显示df=9，P=1.00，不存在异质性(P > 0.05)，因此应采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示经伤椎置钉组与跨节段组固定后椎体内固定失败率相比较差异具有显著性意义(Z=5.18，P < 0.01)，有8篇是跨过垂直线的^{[5-9，13-15]}，其差异无显著性意义(P > 0.05)，有2篇不与垂直线相交[3，10]，有显著性意义，其合并后的95%CI在垂直线的左侧。经Z检验经伤椎置钉组与跨节段组比较，经伤椎置钉组与跨节段组组固定后椎体高度矫正率比较有显著性意义，结合OR值说明，表明经伤椎置钉椎弓根螺钉固定较跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折固定后内固定失败率更少。见图4。

2.4 发表偏倚分析 漏斗图分析显示，图形均不对称，文章可能存在一定发表偏倚，见图5。

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引言

材料方法

1.1 文献检索 以“胸腰椎骨折、经伤椎置钉、跨节段”为检索词，检索时间为2005年至2015年3月，计算机检索Medline，PubMed，CNKI，万方数据库，SPINGER，EBSCO数据库。还尽可能搜集课题所在研究领域的散在文献，如会议论文，专著和学位论文等，对临床试验为防止漏检未发表的阴性结果，还应检索经注册登记临床试验数据库，并追查所有纳入文章的文献。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①随机对照试验。②胸腰椎骨折患者。③试验组为经伤椎置钉椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折，对照组采用跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折。④有以下参数中一项者：固定后后凸Cobb角度测量，固定后椎体高度纠正率，固定后内固定失败数量。
排除标准：①非经伤椎置钉与跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的随机对照试验。②非中英文文献以外的文献。③重复发表的文章。
1.3 文献质量评价 共有2名研究员独立的评价研究质量，当其中存在异议时，将进行讨论或请第3名研究员评议。采用改良后Jadad量表评估文献质量[1]。
1.4 结局指标 主要观察指标为固定后后凸Cobb角，固定后椎体高度矫正率，以及固定后内固定失败数量，次要指标固定后并发症应。
1.5 统计学分析 采用Review Manager 4.2软件进行Meta分析。根据资料分类，如资料为离散型二分类变量资料时，进行Meta分析时以OR值为其效应指标。如果资料为连续型变量时，以加权均数差(WMD)为效应指标，进行异质性分析，即P > 0.05时，采用固定效应模式，然而当 P < 0.05时，将采用随机效应模式。以森林图来展示Meta分析的结果。

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讨论

胸腰椎骨折在临床中尤为常见，胸腰椎爆裂性骨折受伤机制多是由于轴向负荷瞬间增大使得脊柱中柱损伤，常常伴有脊柱的神经不稳以及机械不稳[7，16]，因此及早的固定恢复脊柱的高度、解除椎管的压迫恢复脊柱的稳定性显得尤为重要。临床上对于胸腰椎骨折固定方式存在不同意见，前路固定适用于压缩程度较重(> 50%) 的而无明显脱位的不稳定爆裂性骨折，或有来自前方骨块进入椎管压迫硬膜囊的爆裂性骨折^[17]，虽然前路固定方式对于脊髓前方减压彻底，但并发症多创伤较大，同时存在椎体复位困难，亦无法解决硬膜囊撕裂，后方不稳定等情况^[18]，临床上目前多采用后路切开复位内固定方式。

对于采用经伤椎置钉椎弓根螺钉固定还是传统跨节段椎弓根螺钉固定存在不同观点，有学者认为后路短节段内固定优点明确，与前路相比，后路跨节段椎弓根螺钉固定容易掌握，无需打开骨折部位，其复位是通过纵向加压，通过紧张前后纵韧带，使得前方的骨折块复位，他们认为比经伤椎置钉固定在固定时间上较短，出血量较少，技术容易掌握[19]。另外一部分学者认为经伤椎置钉椎弓根螺钉固定优点在于给予脊柱良好的3点固定，使得内固定系统的悬挂效应降低，使得减少后凸畸形的形成；同时优化内固定系统的应力分布，增加对骨折节段椎体的把持力^[20-23]。试验通过Meta分析显示经伤椎置钉较跨节段椎弓根螺钉固定固定后后凸Cobb角度改善明显，其原因可能是伤椎置钉通过3点固定降低了跨节段固定引起的平行四边形效应，有效控制了椎间盘撑开的高度，降低了后凸畸形伤椎椎弓根螺钉与上下节段的螺钉在复位后分别构成张力带作用，使其更加坚强；韧带与纤维环的轴向牵张力量更大，椎管骨块获得更好回纳；且通过伤椎建立一个支点，可通过提拉、矫形使脱位椎体复位，对于骨折脱位优势更明显^[24-26]。

试验通过Meta分析显示经伤椎置钉较跨节段椎弓根螺钉固定固定后高度矫正率明显增高，内固定失败率较低，内固定失败率跨节段组椎弓根螺钉内固定较高，由于胸腰段为活动的腰椎和相对固定胸椎间的转换点，椎体活动时的应力容易集中在此，胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸使负重应力集中因此，跨节段固定的应力集中在上下椎弓根之间，绝大部分负荷经过椎弓根和钉骨界面，故而易导致应力疲劳，进而导致内固定失败。对于内固定失败断钉可能胸腰椎骨折时，由于前柱的短缩，使得这一情况更为明显。对于复非经伤椎位时，通过撑开后柱将前柱和中柱撑开，其复位作用间接，同时延长后柱，其原理可能违背了生物力学的原理，因此一种反向的剪力载荷系统，故而容易导致内植物的失效，经伤椎置钉，可以在伤椎上顶推力使得复位，以其为支点压缩后柱可以复位直接，也更符合延长前柱，缩短后柱的复位机制^[27-28]，跨节段置钉容易出现内固定应力集中而导致内置物松动、断裂伤椎置入螺钉，可有效分散钉棒间的应力分布，并缩短钉棒系统的力臂，从而会减少内固定装置的松动或断裂^[29-30]。

文章通过广泛检索，详细制订文献纳入与排除标准来控制各种偏倚，尽可能避免遗漏情况，但是仍存在不足，其原因如下：①纳入的样本量偏少，试验纳入14个伤椎置钉与跨节段组组，共956例，统计效能可能稍有不足。②临床异性可能较大，由于不同的患者其胸腰椎骨折受伤机制不同，不同的医院以及不同的固定医生其技术熟练程度不同可能影响统计结果，从而引起偏倚结论。③评价指标不足文章只对固定后Cobb角度改善情况的评价以及固定后椎体高度恢复程度以及固定后内固定失败率等评价，但是未能对于固定后患者下肢行走情况等评价。④可能存在发表偏倚Meta分析采用的是已经发表文献，一些阴性结果可能无法统计，从而可能影响研究结论的客观性及真实性。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程