构建趾深屈肌腱横断模型：移植腱周膜预防肌腱粘连

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.18.019

摘要/Abstract

摘要：

背景：肌腱修复术后肌腱与周围组织的粘连问题一直是临床工作中难以解决的问题之一。
目的：构建雌性来亨鸡制备双爪第3趾趾深屈肌腱横断模型，研究腱周膜移植对预防肌腱术后粘连的作用。
方法：造模成功后，左爪第3趾为实验组1，肌腱切断后缝合，取鸡同侧第4趾趾深屈肌腱腱周膜包绕实验组1肌腱吻合端，左爪第4趾为实验组2直接缝合皮肤。右爪第3趾为对照组1，肌腱切断后缝合，不修复腱周膜；右爪第4趾手术不损伤腱周膜为对照组2，肌腱进行大体观察和组织学观察。
结果与结论：术后28 d，来亨鸡肌腱大体观察及组织学观察采用Kruskal-WallisH和 Nemenyi检验两两比较，实验组1术后效果优于对照组1(P < 0.05)，但较对照组2及实验组2略差(P < 0.05)；实验组2术后效果优于对照组1组(P < 0.05)，与对照组2比较，差异不显著(P > 0.05)。屈趾功能采用LSD-t检验两两比较，实验组1术后效果优于对照组1(P < 0.05)，但较对照组2及实验组2略差(P < 0.05)，实验组2术后效果优于对照组1(P < 0.05)，与对照组2比较，差异不显著(P > 0.05)。结果提示，腱周膜移植可以有效预防术后肌腱粘连，切取腱周膜对正常肌腱滑动影响不大。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 实验动物, 组织移植动物模型, 腱周膜, 肌腱损伤, 肌腱粘连, 移植

Abstract:

BACKGROUND: The adhesion between muscle tendon and surrounding tissue after tendon restoration is one hot topic in clinic.
OBJECTIVE: To construct a deep flexor tendon transection model in the third toe of female Leghorn chicken and to explore the effect of peritenon transplantation on the prevention of tendon adhesions.
METHODS: After the transection models were successfully established, the third toe of left claw was taken as experimental group A. The transected tendon was sutured, the tendon anastomosis end was wrapped with the peritenon of the deep flexor tendon from the ipsilateral fourth toe (experimental group B). The third toe of right claw served as control group A, the transfected tendon was sutured and restored with the peritenon. The fourth toe of right claw was taken as control group B. Gross observation and histological observation of the tendon were performed.
RESULTS AND CONCLUSION: At 28 days postoperatively, gross observation and histological observation of Leghorn chicken were performed and compared using the Kruskal-WallisH and Nemenyi test, respectively. The results showed that, the therapeutic effect was better in experimental group A than in control group A (P < 0.05), but slightly poorer compared with control group B and experimental group B (P < 0.05). The postoperative effect was better in experimental group B than in control group A (P < 0.05) and showed no significant difference between experimental group B and control group B (P > 0.05). The flexor function was evaluated and compared with the least significant difference t-test. The results showed that the postoperative effect was better in
experimental group A than in control group A (P < 0.05), but slightly poorer compared with control group B and experimental group B (P < 0.05). The postoperative effect was better in experimental group B than in control group A
(P < 0.05) and showed no significant difference compared with control group B (P > 0.05). Peritenon transplantation can effectively prevent tendon adhesions and has little impact on normal tendon sliding.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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Key words: tenotomy, transplantation, tissue adhesion

中图分类号:

R318

高君，王维，那磊，姜洪涛，刘士波，高云峰，王培. 构建趾深屈肌腱横断模型：移植腱周膜预防肌腱粘连[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(18): 2896-2900.

Gao Jun, Wang Wei, Na Lei, Jiang Hong-tao, Liu Shi-bo, Gao Yun-feng, Wang Pei. Construction of deep flexor tendon transection models: peritenon transplantation prevents tendon adhesions[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(18): 2896-2900.

图/表（结果） 3

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引言

肌腱损伤是手外科常见疾病，肌腱修复术后需长时间制动，而长时间的制动往往会造成损伤肌腱的粘连，使患者手功能的恢复受到严重的影响，因此术后肌腱与周围组织的粘连问题一直是临床工作中难以解决的问题之一。如何能预防或最大限度的减轻术后肌腱粘连，更好的恢复患者手部功能，同时对肌腱的自身愈合不产生影响，已成为手外科医生非常关注的问题。肌腱在组织学上属于是致密结缔组织，主要由平行排列且致密的胶原纤维束构成^[1]。弹性蛋白、胶原蛋白、糖蛋白基质是肌腱的主要成分。血供、滑液、淋巴液等是肌腱主要的营养来源。1905年Wollenberg和1907年Anat发现肌腱存在血液供应。1906年Mayer提出：骨膜血管延续为肌腱连接处的血管，表明血液是供给肌腱营养的重要途径之一。Lundborg等^[2]通过一系列动物实验，证实滑液可以进入肌腱并营养肌腱，认为滑液的扩散也是营养肌腱的重要途径。1974年Laventieva、1975年Nadeidin、1985年Guercoemov的研究结果证实肌腱内部的淋巴系统直接供应给肌腱营养^[3]。

肌腱在修复过程中，间充质细胞逐渐分化腱膜外细胞和固有肌腱细胞，通过腱外膜细胞增殖而愈合的肌腱所产生的胶原纤维十分紊乱，这种修复方式是发生肌腱粘连的病理基础。而通过固有肌腱细胞的增殖而愈合的肌腱纤维排列更加规则，纤维互相穿插，形成牢固的连接。近年来，学者们对肌腱愈合机制基本形成了共识，即肌腱的愈合既存在外源性愈合机制，同时存在内源性愈合机制。内源性愈合机制是依靠肌腱自身腱细胞的增殖、分化及分泌胶原纤维来完成的，因此可以避免发生粘连，但肌腱周围环境决定哪种愈合方式占主导^[4]。此外，损伤肌腱的血供及肌腱结构完整性遭到破坏，肌腱明显缺血及营养不良，导致肌腱发生坏死，腱周结缔组织长入肌腱断端，也是形成肌腱粘连的原因之一。Jaibaji等^[5]提出腱周组织的炎性反应导致了肌腱粘连，另外，手术医生的水平，手术方式的选择，及术中药物和阻隔材料的使用对术后肌腱粘连的轻重程度产生较大的影响。

针对肌腱的特性及引起肌腱粘连的原因，专家学者们从各个方面开展研究，希望预防或减轻肌腱的粘连。在治疗方法方面，黄克^[6]提出肌腱的手术修复应符合以下的3项原则：①能够最大限度的恢复肌腱表面的光滑度。②不影响肌腱断端的血运。③要有一定的扩展度。国内外学者通过实验对几种方法进行比较，发现改良Kessler在预防术后肌腱粘连方面效果良好^[7-8]。很多学者提倡用显微修复的方法修复肌腱、腱鞘及腱周膜。如吴景明等^[9]通过实验提出：显微修复肌腱及腱周组织可以减轻术后肌腱的粘连。王忠等^[10]通过临床实验得出结论，认为肌腱修复术中给予一期显微缝合腱旁组织，能更好的保护肌腱的血运，促进减轻肌腱粘连。

有专家提出由于腱周膜的组织特性，富含可伸缩弹力纤维，肌腱与周围组织的粘连是间接而不牢固的^[¹¹^]，在肌腱良好愈合后，容易通过术后的功能锻炼松解开这些粘连，基于腱周膜的这些特性，希望通过实验研究一种新的预防肌腱粘连的方法。

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材料方法

设计：同体对照观察。

时间及地点：实验于2013年7月至2014年7月在承德医学院附属医院完成。

材料：

实验动物：成年雌性来亨鸡20只，体质量(2.0± 0.2) kg，来源于河北承德安康养鸡厂。

实验方法：

构建双爪第3趾趾深屈肌腱横断模型：成年雌性来亨鸡20只，采用速眠新Ⅱ0.4 mL按1∶1稀释至0.8 mL，大腿根部肌肉注射麻醉，制备双爪第3趾趾深屈肌腱横断模型。

实验分为4组：
组别	处理
实验组1	于左爪第3趾掌侧正中做直切口，横断深屈肌腱，切除断端远近端各0.5 cm腱周膜。肌腱采用5-0肌腱套线做改良Kesller缝合^[12]，取鸡第4趾屈肌腱腱周膜(1.5 cm×1.0 cm)包绕第3趾肌腱吻合端。移植腱周膜与原腱周膜断端在显微镜下采用8-0无损伤线做间断缝合。术后绷带固定第3趾于屈曲位，制动。
对照组1	于右爪第3趾掌侧正中做直切口，横断深屈肌腱，切除断端远近端各0.5 cm腱周膜。肌腱采用5-0肌腱套线做改良Kesller缝合，不修复腱周膜。术后绷带固定第3趾于屈曲位，制动。
实验组2	于鸡左爪第4趾掌侧取正中切口，切取深屈肌腱腱周膜(1.5 cm × 1.0 cm)，冲洗伤口后，缝合皮肤。术后不做制动处理。
对照组2	于鸡右爪第4趾掌侧取正中切口，切至腱周膜浅层，保护腱周膜不受损伤。直接缝合皮肤，不做制动处理。

术后每2 d换药1次。术后28 d，应用统计学软件比较实验组1、对照组1、实验组2、对照组2屈趾功能、大体观察、组织学观察的差异。

主要观察指标：①一般情况：观察术后动物的饮食情况，伤口情况。是否出现感染、肌腱断裂及死亡等情况。②屈趾功能^[¹³^]：于跖趾关节处切断深屈肌腱，测定被动伸直位和2 N外力牵引深屈肌腱近端时跖趾横纹到趾端的距离，以两者之差来反映屈趾功能。③大体观察：采用Tang等^[¹⁴^]大体分级标准，根据肌腱粘连的面积及活动度分为5级。评分标准：分值=鸡只数×等级。④组织学观察：按照Güdemez等^[¹⁵^]提出的方法制作切片。采用Hongjiang Ruan等^[1⁶^]提出的标准，根据肌腱表面发生粘连的面积量化成4个等级。

统计学分析：使用SPSS 19.0软件进行分析。多样本间均数两两之间的全面比较采用LSD-t 检验，所得数据以x(_)±s表示。推断等级资料的多个独立样本来自的多个总体分布是否有差别，应用Kruskal-Wallis H 检验，进一步推断哪两两总体分布位置不同用Nemenyi检验^[17-18]。检验水准α=0.05，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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讨论

预防肌腱修复术后粘连的问题是一个公认的难题，实验证明肌腱愈合的生物学过程，内源性和外源性两种愈合方式均必不可少^[1⁹^-²²^]。肌腱的外源性愈合导致肌腱粘连^[²³^-2⁵^]，目前公认有效的方法就是尽可能的抑制肌腱的外源性愈合过程，促进肌腱的内源性愈合过程。肌腱粘连的形成还与来源组织有关^[2⁶^]：①疏松粘连：来源于皮下组织，较疏松且移动性较大，对肌腱滑动影响不大。②中等致密度的粘连：来源于腱鞘或滑车组织，一定程度上限制了肌腱滑动。③致密粘连：来源于骨床或掌侧板，严重地阻碍了肌腱的愈合。上述3种粘连中，疏松粘连能通过适当的康复治疗得以减轻。腱旁组织可以防止肌腱粘连的发生，此外还可以促进肌腱的愈合，这种作用是通过内源性和外源性两种愈合形式同时进行的，都对肌腱愈合有利。腱旁组织含有营养肌腱的血管和神经，为滑膜外肌腱提供营养来源，同时也是保证正常肌腱组织正常滑动的结构。王忠等^[2⁷^]通过临床实验得出结论，认为肌腱修复术中给予一期显微缝合腱旁组织，能更好的保护肌腱的血运，促进减轻肌腱粘连。国内有专家提出腱周膜是体内固有的围绕肌腱的组织，是复层状疏松的结缔组织，呈半透明状，柔软无定型。腱周膜富含脂肪及弹力纤维，具有丰富的血管网分布，还具有分泌滑液的功能，其具有供应肌腱营养及为肌腱提供滑动床的功能。腱周膜还具有分隔开肌腱的缝合部分与周围组织的功能，不会影响到肌腱的外源性和内源性愈合。上述特点决定了它既不影响到肌腱的外源性愈合和内源性愈合过程，使肌腱的愈合基本不受影响；而同时由于腱周膜的组织特性，富含可伸缩弹力纤维，肌腱与周围组织形成的粘连是间接而不牢固的，在肌腱良好愈合后，通过术后的功能锻炼，容易松解开这些粘连，恢复手的功能。本实验利用移植腱周膜来修复腱周的缺损，利用腱周膜本身的特性预防肌腱粘连。

在大体观察方面，实验组1的2级以下共18例，得分19分。对照组1的2级以下共1例，得分66分；实验组2的18例肌腱在大体观察上无粘连，2例轻度粘连，得分2分；对照组2在大体观察方面无粘连发生，得分0分。采用Kruskal-WallisH和 Nemenyi检验两两比较，实验组1、对照组1(P=0.00，P < 0.05)，差异有显著性意义，实验组1术后效果优于对照组1。实验组1、对照组2(P=0.01， P < 0.05)，差异有显著性意义，实验组1术后效果较对照组2略差。实验组1、实验组2(P=0.02，P < 0.05)，差异有显著性意义，实验组1术后效果较B组略差。实验组2、对照组1(P=0.00，P < 0.05)，差异有显著性意义，实验组2术后效果优于对照组1组。实验组2、对照组2差异无显著性意义(P=0.92，P > 0.05)，实验组2术后效果较对照组2无显著差异。由此作者认为腱周移植可以有效的预防术后肌腱粘连。切取腱周膜对正常肌腱滑动影响不大。

在组织学观察方面，实验组1的2级以下共15例。对照组1的2级以下共1例。实验组2中18例无粘连，2例轻度粘连。对照组2未发生粘连。采用Kruskal-WallisH和 Nemenyi检验两两比较，实验组1、对照组1(P=0.00，P < 0.05)，差异有显著性意义，实验组1术后效果优于对照组1。实验组1、对照组2 (P=0.00，P < 0.05)，差异有显著性意义，实验组1术后效果较对照组2略差。实验组1、实验组2(P，P < 0.05)，差异有显著性意义，实验组1术后效果较实验组2略差。实验组2、对照组1(P=0.00，P < 0.05)，差异有统计学意义，实验组2术后效果优于对照组1。实验组2、对照组2差异无明显统计学意义(P=0.91，P > 0.05)，实验组2术后效果较对照组2无显著差异。由此作者认为腱周移植可以有效预防术后肌腱粘连。切取腱周膜对正常肌腱滑动影响不大。=0.01

在屈趾功能方面，实验组1、对照组1、实验组2、对照组2肌腱滑动距离平均值分别为(0.42± 0.09) cm，(0.15± 0.07) cm，(0.51±0.10) cm，(0.55±0.06) cm。进一步进行LSD-t检验两两比较，实验组1、对照组1 差异有显著性意义(P=0.000，P < 0.05)，实验组1术后效果优于对照组1；实验组1、对照组2差异有显著性意义(P=0.000，P < 0.05)，实验组1术后效果较对照组2略差；实验组1、实验组2差异有显著性意义(P=0.003，P < 0.05)，实验组1术后效果较实验组2略差；实验组2、对照组1 差异有显著性意义(P=0.000，P < 0.05)，实验组2术后效果优于对照组1。实验组2、对照组2差异无显著性意义(P=0.114， P > 0.05)，实验组2术后效果较对照组2不存在显著差异。由此作者认为腱周移植可以有效的预防术后肌腱粘连。切取腱周膜对正常肌腱滑动影响不大。

以上3个指标得出的结果一致：实验组1术后效果优于对照组1，其原因可能为腱周膜与肌腱间、腱周膜与周围组织间形成的粘连较肌腱愈合过程中肌腱直接与周围组织发生的粘连疏松且不牢固。在肌腱良好愈合后，通过术后的功能锻炼，这些疏松且不牢固的粘连可以被较容易的松解开，恢复趾的功能。实验组1术后效果较对照组2略差。这主要是因为腱周膜的修复不能完全抑制肌腱的外源性愈合，所以损伤的肌腱无法恢复到正常的组织结构特性。实验组2术后效果优于对照组1，本组数据体现出单纯腱周膜损伤后修复的预后较肌腱断裂伴有腱周模损伤后单纯修复肌腱好。实验组2术后效果较对照组2不存在显著差异，据此认为切取腱周膜对肌腱滑动影响不大。根据以上结果，作者认为腱周移植可以有效的预防术后肌腱粘连。切取腱周膜对正常肌腱滑动影响不大。

腱周膜取材的部位丰富，取材容易，对取材部位产生的影响不大，实验证实腱周膜移植可以有效预防术后肌腱粘连，为临床应用腱周膜移植预防肌腱粘连提供了有力的实验依据。