前牙的即刻与延期种植：牙周组织健康程度及成功率比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.12.029

摘要/Abstract

摘要：

背景：大量研究表明，牙周组织引导再生技术的使用显著提高了即刻种植技术的成功率，甚至在临床上与延期种植成功率无明显差别。
目的：比较种植体即刻种植和延期种植修复前牙的临床效果。
方法：选择前牙种植体修复患者100例，共160颗患牙，按照随机配对原则分为试验组和对照组，试验组微创拔牙后将种植体即刻植入拔牙窝内，配合运用牙周组织引导再生技术完成种植体植入过程；对照组微创拔牙3个月后，将种植体植入拔牙窝内，配合运用牙周组织引导再生技术进行失牙区义齿延期种植修复过程，两组均在种植体植入后3个月进行上部冠修复。对比两组种植修复治疗后的美学效果、牙周袋深度及种植体成功率。
结果与结论：试验组修复完成后1，3，6，12个月的牙龈美学评分优于对照组(P < 0.05)，修复1，3，6，12个月的牙周袋深度小于对照组(P < 0.05)；两组修复12个月后种植体成功率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。表明种植体即刻种植修复在美学效果、治疗周期、牙周组织健康程度方面均优于延期种植修复，但修复成功率与延期种植修复无明显差异。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 口腔生物材料, 种植体, 牙周病, 牙周组织引导再生术, 即刻种植, 延期种植

Abstract:

BACKGROUND: Numerous studies have demonstrated that the use of periodontal tissue-guided regeneration technique significantly elevated success rate of immediate technical planting. No significant difference is detected as compared with the delayed planting success rate in the clinic.
OBJECTIVE: To compare the clinical effects of immediate implant and delayed implant in the restoration of anterior teeth.
METHODS: A total of 100 cases with former dental implants, who had 160 diseased teeth, were enrolled in this study. They were divided into experimental and control groups according to the principle of random pairing. In the experimental group, the implant was put into the extraction sockets after minimally invasive tooth extraction with the use of periodontal guided tissue regeneration technique. In the control group, at 3 months after minimally invasive tooth extraction, implant was implanted in the sockets. Delayed planting repair of denture in the missing teeth area was performed with the use of periodontal guided tissue regeneration technique. Crown restoration was conducted in both groups at 3 months after implantation. Aesthetics, periodontal pocket depth and implant success rate were compared after repair in both groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Gingival esthetics score was better at 1, 3, 6 and 12 months after repair in the experimental group than in the control group (P < 0.05). Periodontal pocket depth was less at 1, 3, 6 and 12 months after repair in the experimental group than in the control group (P < 0.05). No significant difference in success rate of implants was detected at 12 months after repair between both groups (P > 0.05). Above findings confirmed that aesthetic effect, treatment cycle, and the health of periodontal tissue were better in the immediate implanting group than in the delayed implanting group. However, no significant difference in success rate was detected between immediate implanting and delayed implanting groups.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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Key words: Dental Implants, Guided Tissue Regeneration, Immediate Dental Implant Loading

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

牙周炎目前已成为中国成年人牙齿丧失的最主要原因，牙周病的致病因素很多，患病者早期会出现牙龈出血、牙周袋形成、附着丧失、牙齿松动和移位，晚期致使牙齿脱落，严重者甚至可以导致无牙颌的现象^[1-3]。传统的活动可摘局部义齿修复牙周病患者失牙后的牙列缺损或牙列缺失效果往往不尽如人意，普遍存在义齿固位力不足、美观性差、发音障碍等问题^[4-7]。口腔种植技术可为牙周炎患者提供更好的修复方案，近年来已取得了良好的临床效果，有研究表明良好的牙周护理、减少吸烟等不良因素刺激，种植后选用医用透明质酸局部涂抹以促进组织愈合及再生，选择生物相容性好的材料进行上部牙冠修复等，均可以促进口腔种植修复达到良好的远期临床效果^[8-15]。

牙周组织引导再生是利用生物膜的物理屏障原理，在骨缺损区域覆盖屏障膜，并在骨缺损区内填入生物骨粉促进新骨的形成，此时生物膜会引导骨组织向缺损区生长，阻止结缔组织向骨缺损区移行。在牙周炎患者种植体种植过程中，配合使用组织引导再生可以填补骨缺损区域的骨组织，促进骨组织再生，显著提高种植体的成功率^[16-23]。牙种植分为即刻种植和延期种植，延期种植是指在拔牙3-6个月以后，在创口愈合良好、有足够高度和宽度的牙槽嵴上植入牙种植体；即刻种植是指在拔除患牙的同时将种植体植入新鲜拔牙创内，即刻种植技术不需要等待4-6个月创伤修复后才进行种植，可减少手术次数，缩短疗程，有效避免牙槽骨吸收。即刻种植可减少患者临床缺牙时间，减轻患者心理负担和社会压力，因而满意度很高。即刻种植技术具有舒适美观、安全快捷、治疗周期短等优势，且全程采用微创技术，有效减少了牙槽骨的生理性吸收，避免了由此造成的种植区骨量不足而进行大的植骨或重建。同时，即刻种植恢复了邻牙和对颌牙的支抗关系，有效防止了牙齿病患、松动脱落等症状，因此受到追求生活品质患者群体的青眯。近20年的基础和临床应用研究证明即刻种植具有良好的近期和远期效果，是一种很有发展前景的种植修复方式，是未来口腔种植领域的发展方向。试验目的在于评估和比较前牙即刻种植与延期种植的牙周组织健康程度及成功率和美学效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程
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材料方法

设计：随机分组对照病例分析。

时间及地点：于2011年7月至2013年8月在煤炭总医院口腔科完成。

对象：选择2011年7月至2013年8月在煤炭总医院口腔科门诊就诊的种植修复患者100例，需种植患牙160颗。所有患者采用同一品牌种植体(Straumnn种植系统)，男52例，女48例；年龄30-51岁，平均42岁；部位为上颌中切牙和侧切牙，其中55例仅1颗患牙，30例为2颗患牙，15例为3颗患牙。

纳入标准：①年龄18岁以上者。②种植区具有足够的健康骨质，具有足够的高度及宽度者。③不吸烟或吸烟量控制在每天3支以下者。④有良好的口腔卫生条件者。⑤口腔黏膜健康，种植区有足够厚度的附着龈。

排除标准：①全身情况差或因严重系统性疾病不能承受手术者。②严重糖尿病患者。③口腔内有急、慢性炎症者。④某些骨疾病，如严重骨质疏松症、骨软化症及骨硬化症等。⑤严重习惯性磨牙症者。⑥口腔卫生差者。⑦精神病患者。

将160颗患牙按照随机配对原则分组，即将患牙随机编号1-160，然后选取奇数组作为试验组，偶数组作为对照组。根据中华人民共和国国务院颁发的《医疗机构管理条例》，在实验前将实验方案和风险告知患者，取得患者的知情同意并签署知情同意书^[24]。两组患牙治疗过程均由同一组医师操作。

种植材料：①Straumnn种植系统(Straumnn公司，瑞士)：ITI即刻种植体，颈部直径4.8 mm，种植体直径4.1 mm，植体长度10 mm；ITI美学种植体，颈部直径根据牙槽嵴宽度选择常规颈(RN=4.8 mm)和窄颈(NN=3.5 mm)，植体长度10 mm。种植体是由四级纯钛材料制成(图1)，种植体表面经大颗粒喷砂和酸蚀技术即SLA技术处理(SLA=喷砂、大颗粒、酸蚀)，以大颗粒的氧化铝砂材进行喷砂处理，产生微米级粗糙度。再以高温混合喷砂后的微米级粗糙表面进行蚀刻，产生次微米级孔洞。SLA同时提供微米级与次微米级的粗糙表面，提供骨细胞的黏附与生长，在骨整合阶段增加与骨的接触面积。Straumnn种植系统的表面均具有良好的生物相容性，无细胞毒性，无致畸致癌性。 ②Bio-Oss人工骨粉(瑞士)；海奥口腔修复膜，型号C型，厚度在0.7-1.0 mm之间(烟台正海生物技术有限公司，中国)；微创及拔牙器械(德国)。

方法：

种植前处理：仔细询问病史，进行详细的口腔检查，重点检查种植部位牙体、牙周情况，检查邻牙情况及覆盖关系。拍摄牙片与口腔全景X射线片、螺旋CT二维和三维片，设计应采用的种植体型号，制定完善的诊断治疗计划。微创拔牙及口腔种植均在口腔黏膜局部麻醉下进行，使用法国碧兰公司生产的复方阿替卡因注射液(1.7 mL/支)以减少过敏反应^[25]。

牙周治疗：进行牙周基础治疗程序，进性菌斑控制，牙周洁治，龈上和龈下刮治，必要的患者还需要进行根面平整。配合使用复方氯己定漱口液进行牙周护理。

微创拔牙：黏膜消毒，在局部麻醉下用微创拔牙器械拔除患牙，仔细搔刮拔牙窝，有炎症者用双氧水和生理盐水反复冲洗。

种植体植入：

试验组：选用ITI即刻种植体进行即刻种植修复。微创拔牙后进行拔牙窝周围软组织及骨壁清理工作，拔牙后尽可能完全去除感染的组织，用大量冷生理盐水反复冲洗拔牙创，采用微创拔牙，可以在拔牙时尽可能避免周围骨损伤。①切口：微创拔牙后，水平沿着拔牙窝周围切开黏膜，锐性分离牙龈，暴露拔牙窝边缘。②测量：测量牙颈部宽度和牙根长度，进一步确定种植体长度和直径。③预备种植窝：使用扩大钻逐级扩大拔牙窝到指定直径宽度。④植入种植体：于腭侧骨壁中1/3定点处开始，沿与唇侧骨壁平行的方向备种植窝，将种植体植入拔牙窝下至少2 mm，种植体的颈缘位置一般在原牙槽嵴下方2.0-3.0 mm。将预选的种植体经专用器械安装在种植机慢速手机上，对准种植窝使其在中央位置，即种植体长轴与种植窝长轴保持一致，以15-25 r/min速度缓慢旋入种植体。尽量选择较长种植体，在备洞过程中尽量收集自体骨屑，以便植骨需要。⑤植骨：当种植窝与拔牙窝间存在1 mm以上的骨缺损时，需要应用植骨技术，Bio-Oss人工骨充填，必要时加用海奥人工骨膜，将生物骨粉用生理盐水浸湿，将其填入骨缺损部位，纱布吸干表面盐水，必要时覆盖海奥人工骨膜。⑥安装覆盖螺丝：使用螺帽扳手抓住覆盖螺丝，拧入种植体上端螺丝孔，使其严密到位。⑦缝合：水平拉拢缝合黏膜。术后使用纱布卷咬压半小时。术后拍X射线片，了解种植体部位情况。

对照组：在微创拔牙3个月后，选用ITI美学种植体配合运用组织引导再生技术进行失牙区义齿延期种植修复工作。微创拔牙拔牙后恢复期3个月左右，等待拔牙窝完全平复。切口翻瓣：距离牙槽嵴顶3 mm在唇侧或者腭侧做梯形切口，牙槽嵴顶做横向切口，锐性分离牙龈，显露骨面，以缝线做边缘缝合作为牵引，以防止黏膜损伤。定位：球钻定位，一般位于偏向腭侧处。预备种植窝、植入种植体、植骨与装覆盖螺丝同试验组。缝合：使用生理盐水冲洗，彻底清理骨屑等异物，将黏骨膜瓣复位，采用褥式加间断缝合严密关闭创口。术后处理同试验组。

冠部修复方法：两组病例均在种植体植入后3个月进行上部冠修复。①试验组前牙区种植体选择即刻负重专用基台，取工作模型，在种植体上作临时树脂单冠修复，3个月内烤瓷冠永久修复。修复初期尽量减轻负荷，正中轻接触，侧方合与前伸合均无咬合接触。前磨牙区种植体可采取轻度失合设计，即正中合时合间隙为200 µm，侧方与前伸合均为300 µm，使用专用 Bausch(德国)咬合纸测量。待3-6个月后通过微调合可恢复正常咬合关系。②对照组种植体植入3个月进行延期冠部修复，修复方法同实验组，基台选择普通基台。

主要观察指标：修复后复查，所有病例随访1年。两组分别在修复完成后1，3，6，12个月评估相关临床指标。①牙周探诊深度：用纯钛牙周探针探测种植义齿的唇舌侧冠近中、中央及远中探得黏膜边缘到袋底的距离，结果取平均值^[2]。②美学评分：评估近中牙龈乳头、远中牙龈乳头、牙龈高度、龈缘外形、牙槽嵴顶缺损、牙龈颜色和质地7个变量。无龈乳头状态为0级；龈乳头小于正常高度的一半为1级；龈乳头超过正常高度的一半，但未充满邻间隙为2级；龈乳头充满邻间隙，与邻牙龈乳头相一致为3级；龈乳头增生并覆盖部分牙冠为4级^[25]。③种植体临床活动度检查：患者对种植义齿的满意程度。种植体成功标准：功能好，能正常行使咀嚼功能；无麻木、疼痛等不适；自我感觉良好，舒适无异物感；种植体周围X射线无透射区，横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动；偶尔有牙龈炎症，但可控制；无与种植体相关的感染；对邻牙支持组织无损害；美观；咀嚼效率应达70%以上，符合上述要求者5年成功率应在85%以上，10年成功率应在80%以上。种植体于1年内脱落为种植失败。全部临床指标测量均由同一位医师完成。

统计学分析：采用SPSS 18.0软件进行数据分析。统计方法采用方差分析、t 检验、秩和检验。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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讨论

种植修复以其舒适美观、咀嚼效率高、不需磨削邻牙等诸多优点而受到众多患者的青睐，随着种植技术的日趋成熟，门诊就诊患者数量增多，越来越多的患者和医生选择这种修复方式^[26]。但由于常规种植所需时间太长，费用高，致使很多缺牙患者暂时放弃了选择种植修复。种植牙的即刻种植技术可以显著减少缺牙时间，缩短疗程，种植后即刻修复可减少患者就诊次数及长时间缺牙给患者带来的心理和社交负担，患者满意度显著提高。即刻种植的优点在于：①无须等待拔牙创愈合，拔牙后3-6个月即可完成修复，早期恢复咀嚼功能，显著缩短治疗时间。②防止拔牙后牙槽嵴的吸收。研究表明拔牙后2年内牙槽嵴骨质吸收的70%-80%是在拔牙后最初3个月发生的，而拔牙后立即植入植骨材料或人工牙根能有效预防牙槽嵴吸收，使骨丧失达到最小程度，尤其对难治性牙周病患者可解决常规牙种植面临的困难。③由于拔牙创的存在，种植体植入过程中能有效防止和减少在植床制备过程中对牙槽骨的手术创伤，特别是热灼伤。④参照原有牙根的长轴，种植体易于植入较理想的解剖位置，冠部易与邻牙协调一致，形成自然的弧度和明显的龈乳头，可获得最多的软组织支持，更符合咀嚼运动的生物力学要求。⑤减少手术次数，降低治疗费用^[28-34]。

Fürhauser等^[27]在2005年提出美学评分标准，经过临床证明具有准确性高、重复性好、便于测量和记录等优点，可以重复评价单根牙种植体周围软组织健康和美观情况。该方法运用7个变量，分5个等级进行系统评价，充分考虑到影响美学效果的各个软组织变量，是目前比较完善的评价系统。影响美学评估的主要因素主要包括唇线的高度、不同的牙龈生物型、邻面牙槽嵴的高度、拔牙后牙槽嵴顶骨组织吸收情况等。当修复单颗牙缺失时，牙龈乳头是否存在、牙龈乳头高度及丰满程度、美学效果、修复体外形及组成材料的生物相容性(特别是接触点的位置和范围)等因素都会影响种植修复后的美观程度^[11-13^，^15]。如果邻面牙槽嵴大量丧失，外形正确的修复体和邻牙之间就会出现缺陷，如牙龈“黑三角”等现象，有的牙龈退缩甚至暴露出基桩金属色，严重影响种植修复的美学效果。近年来，很多学者尝试通过即刻种植来获得满意的临床效果，期望能够通过即刻种植缩短疗程并在一定程度上避免软组织过度吸收带来的一系列问题，取得了显著的临床疗效。有研究表明，应用即刻种植技术进行缺失牙修复比延期种植修复能够取得更好的美学效果，患者满意度是非常高的^[11-12^，^16-18]。

本研究中即刻种植患者在术后1个月就没有无牙龈乳头现象发生，即无牙列之间“黑三角”的出现，提示上颌前牙使用即刻种植可以达到良好的美观效果，最大程度减少牙龈乳头的退缩，保持了天然牙龈的健康和美观。这可能是由于使用微创拔牙最大限度保留了牙体周围的骨组织，比较好地保留了唇侧和邻面的牙槽骨骨壁，为保留牙龈乳头的正常形态提供了良好的牙周组织支持^[35]。上颌前牙唇侧骨板属于较薄的致密皮质骨，松质骨内的血液供给不是很充足，拔牙后会丧失牙周膜的血液供应和咀嚼时的功能性刺激，此时如果及时植入种植体可以最大限度地避免牙槽骨间隔的吸收，保证牙龈乳头高度。而延期种植患者则在种植后1个月出现8例没有牙龈乳头的病例，可能是由于自身牙周条件欠佳，在拔牙后3个月牙槽骨改建吸收所致。在本研究中观察到，种植体牙冠修复完成1-3个月内，美学评分出现显著增长，提示当上部牙冠修复体戴入后，种植体周围软组织将发生进一步重建，其牙龈的美学效果可得到进一步改善。由修复体带来的持续挤压使得重建中的软组织变得更加健康、稳定和成熟。虽然目前对即刻种植后种植体周围软组织稳定性的研究还存在一定的争议，但大部分学者认为拔牙窝内即刻植入种植体有助于维护软组织的量，包括高度和丰满度，从而获得较好的美学效果^[36-39]。

试验组种植义齿修复完成后第1，3，6，12个月的牙周袋深度明显小于对照组，表明即刻种植的种植体周围软组织更健康，无明显细菌感染，无大量致病微生物存在，这就预示着种植体在口腔内保持长期稳定的可能性。事实上，美学区即刻种植成功的关键在于软硬组织的长期稳定性，为了提高稳定性，作者在进行即刻种植操作时特别注意种植体必须在正确的三维位置植入，尽可能最大限度地保持唇颊侧骨板厚度，同时由于即刻种植方式有利于保护牙周支持组织特别是牙槽骨间隔，这就为附着龈的生长提供了较好的硬组织支持，在术后配合使用抗生素和漱口水的前提下很好地控制了细菌感染，同时控制吸烟等不良习惯，进一步促使牙周附着形成良好，保证正常的生物学宽度形成，使牙龈软组织形态更加健康，没有牙龈出血等炎症出现，进一步控制了牙周袋等问题的出现^[40-42]。这里特别指出的是，无论使用何种方法来达到种植美学修复的目的都离不开患者的有力配合，手术及冠部修复完成后的口腔卫生维护是其中十分重要的一项内容，也是提高种植修复成功率和延长种植体寿命的重要条件。

牙周病骨量丢失一直是种植手术的一大难题。种植区的骨缺损问题是限制种植手术开展的主要原因之一，美学区骨缺损问题也是影响种植美观和效果的主要原因。种植体修复成功的关键在于保证修复体的初期稳定性，种植体与骨组织间形成良好的骨结合。但临床上大多数患者都存在着不同形式、不同类型的骨缺损，即刻种植时种植体的大小形态往往与拔牙窝不符，使得种植体与拔牙窝之间存在不同程度的间隙。牙周组织引导再生的应用使种植技术有了新的发展空间。牙周组织引导再生是利用膜材料的物理屏障作用，将骨缺损区与周围组织隔离，创造一个相对封闭的组织环境及空间，使邻近骨端具有骨再生潜质的组织细胞进入该区并相对不受干扰地形成新骨，在相应骨缺损区填入适量人工骨粉，此人工骨替代材料具有高度的骨引导性，可促进骨缺损周围骨壁上的新骨形成。事实上，针对种植牙患者的牙槽骨缺损情况，在种植手术过程中配合使用人工骨粉和生物膜可以有效修复骨组织缺损，促进骨组织再生。大量研究表明，组织引导再生技术的使用显著提高了即刻种植技术的成功率，甚至在临床上与延期种植成功率无明显差别。这是因为生物骨粉和骨膜的应用有效填补了种植体周围的骨组织缺损空间，有力保证了种植体的初期稳定性，使得种植体与骨组织间形成良好的骨结合^[16-22]。本研究的数据分析显示支持这一结果。两组种植体12个月后成功率比较，即刻种植组的成功率为97.5%，延期种植组的成功率为96.3%，表明两种方法进行种植体修复的成功率是没有明显差别的，这可能与手术中配合使用组织引导再生进行骨组织增量有关，表明即刻种植修复方式切实可行，具有临床推广价值。当然，即刻种植成功率的的高低与种植体初期稳定性密切相关，为了有效提高种植体的初期稳定性，在研究中采用螺纹型种植体，具有一定的锥度，可以充分减少种植体与拔牙窝骨壁之间的间隙；种植体的长度要超过原有根尖部位3-5 mm，以增加种植体与牙槽骨的接触面积，提高初期稳定性；对唇侧骨板和骨缺损区域进行组织引导再生手术，进行唇侧骨板的骨量扩增，保证种植体的唇侧丰满度，提供充足稳定的骨量以提高即刻种植成功率也收到了显著临床疗效。

由此可见，即刻种植修复技术在美学效果、治疗周期、牙周组织健康程度方面均占有一定的优势，在种植体修复成功率方面与延期种植无差异，应用于临床将会取得满意效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程
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