后路椎间植骨融合与椎弓根钉内固定修复复发性腰椎间盘突出症：6个月随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.010

摘要/Abstract

摘要：

背景：腰椎间盘突出症术后复发在临床上并不少见，且多数患者同时出现邻近节段的退变，再次手术较初次手术难度增加。
目的：观察后路椎间植骨融合与椎弓根钉内固定修复复发性腰椎间盘突出症的6个月以上随访结果。
方法：对2010年1月至2012年1月收治的随访资料完整的40例腰椎间盘突出症术后复发再次手术患者进行回顾性分析。所有二次手术均行后路椎板减压、椎间盘摘除、椎体间融合及椎弓根钉内固定。采用日本骨科学会(JOA)29 分评分系统和腰痛及腰腿痛目测类比评分对患者治疗前、治疗后和末次随访时的神经功能及自觉症状进行评价，进行治疗后疗效评定并计算改善率。
结果与结论：40例患者随访时间6-36个月。治疗后2个月、末次随访患者JOA评分均较治疗前显著改善，差异有显著性意义(P < 0.05)。治疗后2个月、末次随访患者目测类比评分均较治疗前显著改善，差异有显著性意义(P < 0.05)。提示首次手术破坏脊柱稳定性，可加速邻近节段退变，后路椎体间融合与椎弓根钉置入内固定修复复发性腰椎间盘突出症可在解决彻底减压、稳定融合、瘢痕粘连压迫等问题后，获得良好的修复效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 腰椎间盘突出症, 复发, 再手术, JOA 评分, 目测类比评分, 随访

Abstract:

BACKGROUND: Recurrent lumbar disc herniation is very common in the clinic. Most patients have adjacent segment degeneration at the same time, and second operation is more difficult than first time.
OBJECTIVE: To investigate the more than 6-month follow-up results of posterior interbody fusion and pedicle screw fixation in the repair of recurrent lumbar disc herniation.
METHODS: Complete follow-up data of 40 patients with recurrent lumbar disc herniation, who were treated from January 2010 to January 2012, were retrospectively analyzed. All secondary surgeries received posterior laminectomy, discectomy, interbody fusion and pedicle screw fixation. Japanese Orthopaedic Association (29 scores) and low back pain Visual Analog Scale were used to assess neurological functions and rational symptoms before and after treatment and during final follow-up. Therapeutic effects after treatment were assessed and improvement rate was calculated.
RESULTS AND CONCLUSION: 40 patients were followed up from 6 to 36 months. Japanese Orthopaedic Association scores were significantly improved at 2 months after treatment and during final follow-up compared with pre-treatment (P < 0.05). Visual Analog Scale scores were significantly improved at 2 months after treatment and during final follow-up compared with pre-treatment (P < 0.05). These data suggested that first surgery destroys stability of spine, speeds up adjacent degeneration. Posterior interbody fusion and pedicle screw fixation in the repair of recurrent lumbar disc herniation can solve some problems such as complete decompression,stable integration, scar adhesion and oppression, and obtain good repair effects.

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Key words: Intervertebral Disk Displacement, Spinal Fusion, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2010年1月至2012年1月山西医科大学第二医院、山西大医院骨科完成。

对象：2010年1月至2012年1月间山西医科大学第二医院、山西大医院骨科共收治复发性腰椎间盘突出症患者40例，再次手术均采用后路椎板减压、椎间盘摘除、椎体间融合及椎弓根钉置入内固定。

纳入标准：①符合复发性腰椎间盘突出症的诊断标准。②随访时间长于6个月。③患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：有手术禁忌证者。

符合纳入标准的患者共40例，其中初次手术在本科进行者13例，于外院进行者27例。复查时均行体格检查、摄腰椎正侧位、动力位X射线片、CT及MRI成像，同时行日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)评分及目测类比评分。

有效随访病例共40例，男22例，女18例；初次手术年龄31-59岁，平均47岁。首次手术均为后侧入路：椎间盘镜手术5例，全椎板减压2例，半椎板减压11例，开窗髓核摘除22例；初次手术节段：L_1/2 1 例，L_3/4 4例，L_4/5 17例，L₅/S₁ 18例；再次手术距初次手术时间6-36个月，平均24个月；再次手术年龄33-65岁，平均49岁。再次手术节段：上一次手术间隙同侧28例，对侧12例。再手术前检查资料见表1，2。1

材料：本组使用的椎间融合器(PEEK材料)及椎弓根螺钉均具有良好的生物相容性。

方法：

治疗方法：40例患者均先采用保守治疗，31例经3个月以上治疗，临床症状、体征改善不满意；5例保守治疗无效，且症状逐渐加重终止保守治疗；4例出现马尾损伤症状终止保守治疗。所有病例均采取后正中入路，行后路椎体间融合，术后对症、康复治疗。

后路椎间植骨融合方法：全麻，患者俯卧位。定位手术节段，常规消毒、铺单、贴无菌手术膜。取后正中切口，逐层显露，电凝止血，剥离椎旁肌群，显露手术节段棘突、椎板及双侧小关节突。置入椎弓根螺钉并G臂复查。咬骨钳咬除手术节段棘突，行全椎板减压，并切除手术节段上位椎体下关节突，行神经根管减压。术中从正常组织结构开始剥离瘢痕组织，对于难以剥离并不造成压迫的瘢痕组织可保留。保护神经根及硬膜囊，彻底摘除手术节段髓核组织，如存在椎间盘组织钙化，给予切除减压。

术中检查硬膜囊及神经根确保减压彻底。处理终板，自初次手术对侧置入1枚充满自体骨的椎间融合器(PEEK材料)，放置位置位于椎体前2/3。安置预弯好的合适长度纵向连接杆，顶丝固定。扳断钉尾，抗扭力保护下拧紧顶丝。冲洗伤口，彻底止血，放置脊柱膜于减压处，留置负压引流管1根(图1)。

清点器械、纱布无误，逐层缝合，无菌敷料包扎，术毕。本组平均手术时间94 min，平均出血量385 mL。

术后处理：术前、术后常规应用抗生素预防感染，术后置负压引流管，视情况拔除引流管。如患者术后并发脑脊液漏，则给予床位抬高、伤口加压包扎、持续常压引流、预防感染及电解质紊乱，同时应适当延长拔除引流管时间。术后3 d后行腰背肌及下肢主动、被动功能锻炼，2周后腰围保护下地活动，腰围保护3个月。采用运动疗法提高腰部周围核心肌群肌力和耐力及平衡协调能力有助于增加脊椎稳定性^[8]。

锻炼方法采用曾勇等^[9]介绍的方法，具体方法为：①双脚与肩同宽，双手叉腰，双脚慢慢向下半蹲到极限，停住维持5 s再慢慢伸直。②跪趴在治疗床上，双手双膝与肩同宽，将对侧手脚向前后延伸维持5 s后慢慢放下后双侧交叉。③跪趴在治疗床上，双手双膝与肩同宽，慢慢将背向上拱起，头往下低，维持5 s后再慢慢伸直。以上动作做各做10次为1组，每日做3组。

主要观察指标：分别测定治疗前、治疗后2个月及末次随访JOA评分及目测类比评分。

目测类比评分法：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

腰椎JOA评分：包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常活动受限度(14分)、膀胱功能(-6至0分)。JOA总评分最高为29分，最低0分。腰椎JOA评分的分数越低表明功能障碍越明显。

治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%。

改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率60%-99%为显效，25%-59%为有效，小于25%为无效。

临床疗效评定参照陆裕朴等^[10]制定的椎间盘术后疗效评定标准评价术后疗效。

统计学分析：试验所得数据用x(_)±s表示，采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计处理，治疗前后JOA评分及目测类比评分比较行配对t 检验，设P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 腰椎间盘突出症术后复发的原因 复发性腰椎间盘突出症发生率报道存在较大差异，原因与统计起始时间、统计方法、手术适应证纳入标准、手术方式不同，以及随访时间长短、随访患者数量不同等相关。一些文献报道的复发性腰椎间盘突出症发生率为5%-15%，且随访时间越长，复发性腰椎间盘突出症发生率越高^[10-13]。

腰椎间盘突出症术后复发部位可为原手术部位的同侧和(或)对侧，Aizawa等^[11]报道复发性腰椎间盘突出症中对侧发生率为25%。由此可见复发性腰椎间盘突出症中同侧突出占大多数。复发性腰椎间盘突出症的相关因素包括性别、年龄、体质量、腰椎间盘退变程度、腰椎间高度、腰椎间活动度、术前突出节段、突出类型、操作技术、术后固定时间、康复锻炼、活动量、外伤、工作类型、基础疾病、吸烟等，是多因素综合结果^[14-15]。但这些因素与复发性腰椎间盘突出症的相关性，不同研究报道存在较大差异，甚至为完全相反的结论。

对于脊柱外科医生来说，从外科手术操作角度注意如何防止复发是临床值得探讨的问题。王洪伟等^[16]认为腰椎间盘突出症术后复发与手术相关的因素有：①术中髓核摘除不彻底，椎间盘碎片在外力作用下通过手术后的薄弱处突入椎管而再次引起症状。②椎间盘切除手术需要去掉部分椎板和小关节，术后腰椎的稳定性受到影响，在应力作用下，将加速原手术节段残余椎间盘的退变，容易使其发生游离而突入椎管。

作者认为主要相关因素包括3方面，第一、患者术前椎间盘退变及突出程度，退变节段是否为腰椎活动相对较大的节段。第二、取决于手术操作：术中髓核摘除不彻底，残余髓核术后通过手术后的薄弱处突入椎管而再次引起症状。Fountas Kostas等^[17]研究证实椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性，且切除更多的椎间盘可能损害节段的活动性。而McGirt等^[18]系统性的回顾了该主题文献，对入选的60组队列，13 359例患者进行分析。有限切除椎间盘6 135例，彻底切除椎间盘7 224例，进行Meta分析，结果有限切除椎间盘组椎间盘突出复发率高于积极切除椎间盘组复发率(有限切除椎间盘7%，彻底切除椎间盘3.5%，P < 0.000 1)；在长期随访(术后> 2年)亦是彻底切除椎间盘组复发率高。作者认为初次手术髓核摘除量与复发具有相关。椎间盘切除手术需要去掉部分椎板和小关节内侧1/3-1/2，即使是损伤最小的椎板间开窗手术也需要破坏部分小关节，因此术后腰椎的稳定性必然会受到一定影响，椎板及小关节切除范围越大，术后腰椎的稳定性就越差，在应力作用下，将加速原手术节段残余椎间盘的退变，容易使其发生游离而突入椎管。本组病例中有73%的患者存在不稳，10%患者存在腰椎滑脱，25%患者存在邻近节段退变并有5例需同时手术邻近节段，充分说明脊柱稳定性在椎间盘突出症复发中有重要的作用。第三、手术部位瘢痕组织形成，与硬膜和神经根发生粘连、瘢痕带形成卡压神经，引起神经通道狭窄，也是影响手术效果的一个重要因素。所以，首次手术应尽量避免在全椎板切除下进行间盘手术，在保证减压效果的前提下，骨质的破坏应越少越好，尤其注意应尽可能多的保留小关节。应术后指导患者康复治疗，并详细告知术后固定时间、如何预防复发，并定期复查。

3.2 再次手术指征 再次手术应严格把握手术指征，避免过度治疗及效果差的治疗，本研究再手术指征：①有下腰痛等腰椎间盘突出症的临床表现及症状，经严格保守治疗3个月以上无效或效果差，或者保守治疗过程中症状逐渐加重，或者出现马尾损伤症状。②影像学检查明确诊断。③患者全身情况可耐受手术。

3.3 修复方式的选择 目前报道有多种手术方式治疗复发性腰椎间盘突出症，如经椎间孔椎间融合、后路椎体间融合等，有相关报道证实手术效果满意^[19-22]。

作者认为复发性腰椎间盘突出症手术治疗的原则是彻底解除压迫，可靠的融合及稳定的内固定，避免再次复发、手术的可能。对复发性腰椎间盘突出症的治疗选择要兼顾减压和稳定两个方面^[23]。

本组复发性腰椎间盘突出症患者100%的患者存在下腰痛，影像学检查示72.5%的患者存在腰椎不稳，92.5%的患者存在椎间隙变窄，25%患者存在临近节段退变，提示复发性腰椎间盘突出症大部分存在不同程度生物力学改变并影响到临近节段。

后路椎体间融合是治疗腰椎间盘突出症经典的脊柱手术之一，1936年Mercer提出后路椎体间融合为符合生物力学原理的脊柱融合方法。本课题采用后路椎体间融合，最大限度的切除椎间盘、扩大侧隐窝、清除瘢痕、通过椎间隙撑开扩大椎间孔、椎体间植骨融合、恢复腰椎正常的生理弧度、提供运动节段即刻稳定性和真正的骨性融合^[24]。一方面从初次手术对侧向初次手术侧减压，减少了神经及硬膜损伤的风险；另一方面从初次手术对侧置入椎间融合器，无手术瘢痕的干扰，组织结构清楚，更安全可靠。本组术后效果满意，优良率达80%。本组病例中疗效可的患者均为病程长、神经受压时间长的患者，导致术后神经恢复慢及不满意。

3.4 治疗体会 复发性腰椎间盘突出症再手术，因首次手术部位瘢痕形成，与硬膜、神经根粘连，术中需要更加细致的解剖分离，适当扩大显露范围，应尽量从正常结构向首次手术区域进行分离，先行钝性分离瘢痕与硬膜及神经根之间的粘连，分清瘢痕和硬膜之间的界限，再在神经剥离子保护下切除瘢痕。神经根周围的瘢痕组织可能引起神经牵拉，降低轴突运输，限制血液循环以及静脉回流，但是切除瘢痕并不能缓解疼痛反而会引起症状加重。故术中发现神经根与周围粘连紧密，可给予周围游离处理、部分切除，不必追求完全切除瘢痕组织^[25]。总之，对于瘢痕组织应尽量切除，而对于不影响减压且无压迫、卡压硬膜的瘢痕组织可以不进行分离、切除。这类瘢痕组织不影响手术效果，术后于减压部位覆盖修剪的脂肪组织或脊柱膜，减少瘢痕形成。

本组病例中术后脑脊液漏的发生率为30%，较一般腰椎手术高，是手术的主要并发症^[26]。脑脊液漏主要发生于瘢痕粘连较重区域，术中为了彻底减压，在分离瘢痕过程中对硬膜造成损伤。破损位于可操作区域应给予修补(8例)，而有些脑脊液漏位于神经根分叉处或偏后方(4例)，难以缝合，不论是否缝合均在术中给予生物蛋白胶修补，覆盖肌肉条，严密缝合伤口，术后给予床位抬高、伤口加压包扎、持续常压引流、预防感染及电解质紊乱，同时应适当延长拔除引流管时间，经对症治疗，伤口均Ⅰ期愈合。

本研究7例患者存在椎间盘突出钙化，术中5例经两侧彻底切除，2例与硬膜粘连，经椎间隙磨薄，漂浮后，压迫解除。术中椎间植骨应充分准备好植骨床，选取大小合适的椎间融合器，填充自体骨，应放置于椎体前2/3区域，经随访，本组病例100%达到骨性融合。

对于邻近节段退变，本组患者中93%存在不同程度邻近节段退变，但其中仅有约24%的患者出现邻近节段退变引起相应症状。本文对于产生症状的邻近节段退变一期行后路椎体间融合。对于无症状的邻近节段退变患者：如患者椎间隙高度基本正常、椎间稳定性好、无椎间盘突出或轻度突出的患者，则继续观察、定期复查；如存在椎间隙高度丢失明显、椎间不稳，但椎管狭窄不明显的患者，则一期行椎弓根钉内固定、后外侧和小关节植骨融合手术；如患者椎管狭窄明显，但无明显相应节段症状，也一期行后路椎体间融合手术。

综上所述，复发性腰椎间盘突出症治疗应在彻底解除压迫、可靠的融合及稳定的内固定、避免再次复发及手术可能的原则下，仔细操作，避免并发症的同时达到最佳的手术疗效。后路椎体间融合治疗是一种可靠、有效的办法，可完成所有类型的复发型椎间盘突出症手术，尤其适用于合并腰椎不稳、椎间隙狭窄、椎间盘突出钙化等情况的患者，但开放手术缺点在于创伤较大，脑脊液漏等并发症发生率较高等。随着临床技术的发展，微创手术、通道手术等应用范围逐渐增加，也有许多学者用于修复复发性椎间盘突出并取得良好的临床效果。目前本院已开展各项技术，待进一步临床观察分析。重中之重还在于如何减少、预防首次腰椎间盘突出症术后复发，这有待于手术技术的进步及进一步研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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