金属植入物髓内外固定修复老年股骨转子间骨折：围术期隐性失血量比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.48.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年患者，目前对于股骨转子间骨折的主要治疗方式，包括髓内固定和髓外固定。
目的：比较老年股骨转子间骨折患者髓内外固定的隐性失血量，并探讨围手术期失血量的相关影响因素。
方法：回顾性分析65岁以上资料齐全的298例股骨转子间骨折患者，男138例，女160例，其中采用髓内固定者153例(股骨近端防旋髓内钉81例，Gamma钉72例)，髓外动力髋螺钉固定者145例。根据Gross方程计算髋部骨折患者围手术期固定前隐性失血量、固定后隐性失血量、总隐性失血量、总失血量和总隐性失血量占比，比较股骨转子间骨折髓内固定和髓外固定围手术期失血量情况，并分析性别、手术时间、受伤与手术时间间隔、合并糖尿病和高血压内科疾病等因素对以上指标的影响。
结果与结论：Gamma钉组和股骨近端防旋髓内钉组的固定后隐性失血量、总隐性失血量、总隐性失血量占比均显著大于动力髋螺钉组(P < 0.05)；Gamma钉组和股骨近端防旋髓内钉组的显性失血量显著小于动力髋螺钉组(P < 0.05)；3组固定前隐性失血量、总失血量差异无显著性意义。受伤与手术的时间间隔< 48 h组固定前隐性失血量明显低于> 48 h组，且差异有显著性意义(P < 0.05)；糖尿病组固定后隐性失血量和总隐性失血量均明显高于非糖尿病组，且差异均有显著性意义(P < 0.05)；高血压组固定后隐性失血量和总隐性失血量均明显高于非高血压组，且差异均有显著性意义(P < 0.05)。提示固定方式、受伤与手术的时间间隔、高血压和糖尿病是老年股骨转子间骨折患者围手术期隐性失血量的主要影响因素；对合并高血压和糖尿病的老年股骨转子间骨折患者要高度重视其围手术期隐性失血。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 髋部骨折, 失血量, 髓外固定, 髓内固定, 影响因素

Abstract:

BACKGROUND: Intertrochanteric fracture refers to the fracture occurred outside hip capsule line to the region below the lesser trochanter, frequently in elder patients. At present, the main therapeutic manner of intertrochanteric fractures includes intramedullary fixation and extramedullary fixation.
OBJECTIVE: To compare hidden blood loss in patients with elderly intertrochanteric fractures after intramedullary and extramedullary fixation, and to explore the related influential factors for perioperative blood loss.
METHODS: We retrospectively analyzed 298 patients aged > 65 years with intertrochanteric fractures, including 138 males and 160 females. 153 cases underwent intramedullary fixation (81 cases of proximal femoral nail
anti-rotation, and 72 cases of Gamma nail). 145 cases received extramedullary fixation. According to Gross equation, perioperative pre-fixation hidden blood loss, post-fixation hidden blood loss, total hidden blood loss, total blood loss and total hidden blood loss proportion were calculated in patients with hip fracture. Perioperative blood loss was compared after intramedullary fixation and extramedullary fixation for intertrochanteric fractures. The effects of gender, operation time, injuries, surgical interval, diabetes and hypertension on above indexes were analyzed.
RESULTS AND CONCLUSION: Post-fixation hidden blood loss, total hidden blood loss and total hidden blood loss proportion were significantly higher in the Gamma nail group and proximal femoral nail anti-rotation group than those in the dynamic hip screw group (P < 0.05). Dominant blood loss was significantly less in the Gamma nail group and proximal femoral nail anti-rotation group than those in the dynamic hip screw group (P < 0.05). No significant difference in hidden blood loss and total blood loss was detected before fixation in the three groups. Pre-fixation hidden blood loss was significantly lower in the group whose time from injury to surgery was < 48 hours compared with > 48 hours group (P < 0.05). Post-fixation hidden blood loss and total hidden blood loss were significantly greater in the diabetes group than those in the non-diabetes group (P < 0.05). Post-fixation hidden blood loss and total hidden blood loss were significantly higher in the hypertension group than those in the non-hypertension group (P < 0.05). These data indicated that fixation mode, the time between injury and surgery, hypertension and diabetes are major influential factors for perioperative hidden blood loss in patients with elderly intertrochanteric fractures. We should pay attention to perioperative hidden blood loss in elderly intertrochanteric fracture patients combined with hypertension and diabetes.

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Key words: hip, fractures, bone, internal fixators, hypertension, diabetes mellitus

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析纳入65岁以上股骨转子间骨折328例，按照纳入标准及排除标准，最终纳入符合标准的研究者为298例，由于资料不全和失访因素造成30例未纳入研究。

2.2 髓内外固定围手术期失血量比较见表1。

固定前隐性失血量：3组差异无显著性意义(P > 0.05)。

显性失血量：动力髋螺钉显性失血量明显高于Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉，且差异有显著性意义(P < 0.05)。Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉显性失血量之间差异无显著性意义(P > 0.05)。

固定后隐性失血量：动力髋螺钉固定后隐性失血量明显低于两种髓内固定方式，且差异有显著性意义(P < 0.05)。Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉固定后隐性失血量之间差异无显著性意义(P > 0.05)。

总隐性失血量：动力髋螺钉总隐性失血量明显低于Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉，且差异有显著性意义(P < 0.05)。Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉围手术期总隐性失血量之间差异无显著性意义(P > 0.05)。

总隐性失血量占比：动力髋螺钉总隐性失血量占比明显低于Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉，且差异有显著性意义(P < 0.05)。Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉总隐性失血量占比之间差异无显著性意义(P > 0.05)。

总失血量：股骨转子间骨折3种固定方式围手术期总失血量之间差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.3 股骨转子间骨折失血量影响因素分析结果见表2。

性别和手术时间对股骨转子间骨折固定前隐性失血量、固定后隐性失血量、总隐性失血量和总隐性失血量占比无明显影响；受伤与手术的时间间隔< 48 h组固定前隐性失血量明显低于> 48 h组，且差异有显著性意义(P < 0.05)；糖尿病组固定后隐性失血量和总隐性失血量均明显高于非糖尿病组，且差异均有显著性意义(P < 0.05)；高血压组固定后隐性失血量和总隐性失血量均明显高于非高血压组，且差异均有显著性意义(P < 0.05)。高血压组总隐性失血量占比高于非高血压组(P < 0.05)。

2.4 不良事件无不良事件发生。

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引言

随着国内社会逐步进入老龄化，髋部骨折作为老年患者的常见病和多发病，其发生率也随之升高。股骨转子间骨折作为髋部骨折的常见损伤类型，其发生率可占到全身骨折的1.4%^[1-3]。

为了避免老年患者由于长期卧床所带来的致命性并发症的发生，对于该类患者目前主张比较积极的手术治疗。但在实际临床工作中发现股骨转子间骨折患者入院时血红蛋白水平并不可靠，患者往往在手术治疗后出现严重的贫血现象，而且其贫得血程度同术中的失血量并不相符。针对此现象，有学者提出了隐性失血的概念，认为此种巨大变化可能同骨折本身和手术造成的隐性失血相成关^[4-6]。

股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年患者，目前对于股骨转子间骨折的主要治疗是手术治疗，包括髓内固定和髓外固定方式^{[2-3, 7-11]}。因此对老年股骨转子间骨折患者围手术期生命安全的控制显得尤为重要^[12-17]。股骨转子间骨折围手术期大量失血不但增加了异体输血造成的输血性疾病的发生率，而且会抑制患者术后功能的恢复和延长卧床时间，导致住院时间延长和住院病死率升高。有研究表明，对于老年髋部骨折患者血红蛋白水平同术后的功能恢复明显相关^[18]。

文章通过西宁市第一人民医院病案室系统调取2000年1月至2014年1月所有股骨转子间骨折患者病案号，将符合纳入标准的患者在电话或信件的方式取得同意后纳入研究。首先将患者按照不同固定方式进行分组，比较各参数间的差异；之后按照性别、手术时间、受伤与手术时间间隔、基础疾病等因素进行分组比较。回顾性分析老年患者围手术期不同影响因素对髓内和髓外固定隐性失血量的影响，以期提高对老年股骨转子间骨折患者围手术期生命安全的保障。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2000年1月至2014年1月在西宁市第一人民医院骨科完成。

对象：2000年1月至2014年1月西宁市第一人民医院共收治65岁以上股骨转子间骨折328例。

纳入标准：通过X射线片诊断为股骨转子间骨折者，新鲜股骨转子间骨折患者，相关试验所需参数记录完整者。患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：多发骨折、凝血功能异常、严重失血、病理性骨折、伤前有明确贫血、治疗期间每日输液量> 2 000 mL 或输注异体血的患者。

记录患者年龄、性别、身高、体质量、合并症、内固定方法、手术时间、术中出血量及患者入院时、固定前、固定后第3天的血红蛋白水平和红细胞压积。符合纳入标准的患者为298例，其中采用髓内固定者153例(股骨近端防旋髓内钉81例，Gamma钉72例)，髓外动力髋螺钉固定者145例。髓内固定组男71例，女82例；年龄65-84岁，平均74.3岁；109例为摔伤，24例为车祸, 20例坠落伤；骨折分型按照AO分类，31-A1型56例，31-A2型67例，31-A3型30例。髓外固定组男67例，女78例；年龄66-85岁，平均75.1岁；101例为摔伤，19例为车祸，25例坠落伤；骨折分型按照AO分类，31-A1型86例，31-A2型49例，31-A3型10例。

材料：股骨近端防旋髓内钉为苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司产品，Gamma钉为美国史赛克公司，动力髋螺钉为山东威高骨科材料有限公司。内置物均为钛金属，表面光滑，尽量减少植入物插入髓腔过程中的阻力和增加同骨骼的接触。生物相容性方面的基础及临床研究已在上市时进行全面评估，无任何不良反应。目前在临床应用方面尚无上述内植物生物相容性方面的不良反应报道。

方法：

股骨近端防旋髓内钉固定：患者仰卧于骨科牵引床上，进行牵引复位，C型臂X射线机透视正侧位。位置满意后，在大转子顶点以上5-8 cm行3.0-4.0 cm外侧切口，触及大转子顶点后在其稍偏外作为进针点，插入导针。沿导针逐步进行扩髓，轻轻旋入股骨近端防旋髓内钉主钉并用锤子轻轻敲击，以免导致骨折移位和股骨干医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，螺旋刀片应位于股骨颈中下部分。主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5 mm，之后测深器测深，将长度合适的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入预先标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后锁定髓内钉远端，再次透视位置满意后，冲洗切口并逐层关闭伤口，按照实验设计放置或不放置引流管。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

Gamma钉固定：麻醉、牵引方式同股骨近端防旋髓内钉手术过程。C型臂透视复位满意后，取大转子上方纵形切口，长5-8 cm，显露大转子尖，在其顶端前1/3偏内侧定点开口，逐步扩髓，选择合适Gamma钉并轻微旋转置入髓腔内，透视下确定主钉位置满意后，经瞄准导向器切开股外侧皮肤至大转子下，钻入导针拧入长度合适的股骨颈拉力螺钉1枚，远端放置锁钉1枚。再次透视证实位置满意后逐层关闭伤口，按照试验设计放置或不放置引流管。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

动力髋螺钉固定：麻醉、牵引方式同股骨近端防旋髓内钉手术过程。C型臂透视复位满意后，维持牵引。置患肢于外展内旋10°-15°，取大转子下外侧切口，长约8 cm，显露大转子远端骨面，透视下于骨面中点使导针与股骨干呈135°角，沿股骨颈中心轴线钻入股骨颈直达股骨头皮质下，钻孔、攻丝后拔出导针拧入拉力镙钉，作股骨外侧面骨膜下剥离，将钢板置入股骨外侧，先将钢板远侧钉孔钻孔、攻丝并螺钉固定，再拧入并拧紧套筒加压螺钉，之后逐一行螺钉固定。

隐性失血量的计算方法：病历资料收集包括以下内容：患者年龄、性别、身高、体质量、入院/固定前1 d/固定后 1 d红细胞压积、术中出血量(包括吸引器引流和纱布吸收的血液量)、术中输血量、固定后引流量。

隐性失血量的计算方法：应用Gross方程根据红细胞压积计算围手术期失血量^[19]，总血容量通过Nadler等的方程(公式1)来计算(男性患者k₁=0.366 9，k₂=0.032 19，k₃=0.604 1；女性患者k₁=0.356 1，k₂=0.033 08，k₃=0.183 3)。显性失血量的估算方法为吸引器瓶中的液体量减去术中冲洗液用量，再加上纱布、纱垫、手术单上增加的净重。

失血相关指标通过下方公式计算得出：

总血容量=k₁×身高³+k₂×体质量+k₃；

固定前隐性血量=总血容量×[(入院红细胞压积-固定前红细胞压积)/入院红细胞压积]；

固定后隐性血量=总血容量×[(固定前红细胞压积-固定后红细胞压积)/固定前红细胞压积]-显性失血量+自异体输血量；

总隐性失血量=固定前隐性血量+固定后隐性血量；

总失血量=固定前隐性血量+固定后隐性血量+显性失血量；

总隐性失血量比例指围手术期总隐性失血量占围手术期总失血量比例。

主要观察指标：包括固定前隐性失血量、显性失血量、固定后隐性失血量、总隐性失血量、总隐性失血量占比、总失血量；按照性别、手术时间、受伤与手术的时间间隔、基础疾病等因素进行分组后比较固定前隐性失血量、固定后隐性失血量、总隐性失血量和总隐性失血量比例(%)。

统计学分析：第一作者为统计学分析和处理者，应用SPSS 13.0统计软件，数据以x(_)±s表示，3种不同固定方式的固定前隐性失血量、显性失血量、固定后隐性失血量、总隐性失血量、总隐性失血量占比、总失血量的比较采用One-way ANOVA方法进行比较；影响因素的比较采用独立样本t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

股骨转子间骨折围手术期大量失血不但增加了异体输血造成的输血性疾病的发生率，而且会抑制患者术后功能的恢复和延长卧床时间，导致住院时间延长和住院病死率升高^[20-22]。股骨转子间骨折围手术期失血量影响因素分析结果提示，对于转子间骨折患者，合并基础疾病糖尿病或高血压患者围手术期隐性失血量会明显高于不合并此类疾病患者。股骨转子间骨折是老年患者的常发疾病，由于老年患者往往合并糖尿病或高血压等基础疾病，本研究结果提示糖尿病和高血压两类常见的内科疾病，同股骨转子间骨折术前隐性失血量明显相关，主要原因是对于长期糖尿病或高血压病患者，全身动脉血管系统及毛细血管管壁细胞代谢异常，造成管壁细胞增生肥大及通透性不同程度改变，并且在患者发生骨折后由于造成折端软组织血管破坏，自身管壁结构又不能以良好状态应对血管损伤的发生，故而造成更多循环血量渗入组织间隙^[23-24]。因此对于老年股骨转子间骨折合并糖尿病或高血压者，更应加强对围手术期血红蛋白水平的监测。

本研究结果中，糖尿病和高血压病患者术前隐性失血量高于非糖尿病和非高血压组，虽差异无显著性意义，但一定程度仍提示需要对老年股骨转子间骨折患者合并糖尿病和高血压患者术前隐性失血需引起足够重视。由此可以推断对于糖尿病患者，尤其是平时血糖控制较差的患者，其术前隐性失血量会明显增加，对于此类患者可能术中和术后的隐性失血量不会很大，但其术前可能已存在明显的贫血状态。此结论目前并没有直接的证据给予支持，这也是今后关注的重点。本研究纳入的研究对象均为65岁以上的老年人，因此其围手术期失血量情况可能同以往的研究有所不同。罗涛等^[25]比较了高龄组和非高龄组采用防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折隐性失血的情况，同样发现高龄组患者围手术期隐性失血量明显高于非高龄组患者。老年人血红蛋白再生及纠正贫血的能力差，机体大量失血后血容量减低，有效调节毛细血管床张力不如年轻人，不能快速促使组织间隙的体液及时进入血管补充循环血量；同时术后为预防循环血容量不足通常补液较多，造成术后红细胞压积降低。龙秋平等^[26]研究结果认为高龄是影响髓内固定隐性血量的重要因素。由此可见，本研究中集中对老年股骨转子间骨折患者围手术期隐性失血情况进行比较分析是非常必要的。

目前有研究显示，股骨转子间骨折围手术期隐性失血可能同骨折类型存在一定相关性。贾晓龙等^[27]研究46例行髓外动力髋螺钉动力髋螺钉固定患者，隐性失血量占总失血量的比例随骨折粉碎严重程度(按照Even分型)而增加，因此其认为股骨转子间骨折隐性失血受骨折粉碎程度影进制响。研究发现，可能对围手术期隐性失血产生影响的因素非常多，例如围手术期是否选择抗凝药物治疗、性别、年龄、手术方式、手术时机、是否放置引流等因素^[28-36]。术后引流放置时间可能是术后影响隐性失血的重要因素。有研究显示，术后引流放置时间较长，会增加围手术期隐性失血量。因此对于股骨转子间骨折髓内钉固定的患者，术后可考虑不放置引流管，以期减少隐性失血的发生。在本研究更多的是关注了股骨转子间骨折最长见的老年群体常见的因素，例如糖尿病、高血压等基础疾病。

针对股骨转子间骨折，国外学者建议患者在受伤后48 h内行手术治疗，可以减少术后并发症和提高骨折治疗疗效^{[3, 7, 37-39]}。在本研究中，受伤与手术的时间间隔< 48 h组患者固定前隐性失血量、固定后隐性失血量、总隐性失血量3个指标明显低于> 48 h组，虽然只有固定前隐性失血差异有显著性意义，这可能同本组病例数较少有一定关系，但此结果同样支持股骨转子间骨折患者应尽早行手术治疗的结论。术前隐性失血主要来源于股骨转子间骨折部位松质骨的大量渗血和周围软组织损伤造成的出血。因此，早期手术可以缩短股骨转子间松质骨部渗血时间和对软组织的损伤时间。

国内外对髋部骨折不同手术方式对其围手术期隐性失血影响的研究较多。有研究比较了髓外固定动力髋髋螺钉动力髋螺钉和髓内固定股骨近端防旋髓内钉和InterTan围手术期失血量的差异，其结果显示髓外固定方式隐性失血量高于髓内固定，但差异无显著性意义；且髓内固定InterTan围手术期隐性失血明显高于股骨近端防旋髓内钉，这可能同手术医师对技术掌握的熟练程度有一定关系。此研究结果同目前大多数观点不同。Foss等^[5]比较了空心钉固定、髋关节置换、动力髋螺钉固定和髓内钉固定髋部骨折围手术期出血量情况，结果显示髓内钉固定较其他3种固定方式总出血量高。国内较多研究同样证明，股骨转子间骨折髓内固定围手术期隐性失血量比髓外明显高^{[25-26, 30]}。罗涛等^[25]研究显示股骨近端防旋髓内钉围手术期隐性失血量明显高于髓外固定动力髋螺钉。龙秋平等回顾性分析了采取亚洲型股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉两种方法治疗的股骨转子间骨折患者70例患者结果显示，动力髋螺钉组显性失血量高于防旋髓内钉组，隐性失血量低于防旋髓内钉组^[26]。在手术过程中，髓内固定方式切口小，对软组织破坏较轻，术中失血量同髓外固定相比，明显较少。但其在扩髓过程中，对髓腔的破坏非常大，导致大量血窦结果破坏，且无法有效止血，髓腔内的出血可能会持续存在，因此很多患者在行髓内钉固定后复查血常规时，往往会出现同术中失血量不相匹配的血红蛋白下降。此种现象在老年患者中表现更加明显，且对于老年患者围手术期的恢复和安全危害非常大。

本组病例的研究结果同样说明，股骨转子间骨折髓内固定围手术期失血量并不比髓外固定少，主要由于髓内固定在围手术期隐性失血量比髓外固定明显增高的原因造成的。因此对接受髓内固定的股骨转子间骨折患者，尤其是老年患者，必须在其整个围手术期密切监测其血常规的变化情况。本研究中对于固定后血常规的监测仅为3 d，并且选用的固定后血常规参数均为术后3 d以内，因此对于此时间范围以外血红蛋白变化情况及失血量情况很难知晓；此外股骨转子间骨折类型及分型是否对围手术期隐性失血有影响，也是值得关注的，此不足之处是下一阶段的研究重点。

总之，固定方式、受伤与手术的时间间隔、高血压和糖尿病是老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量的主要影响因素；对合并高血压和糖尿病的老年股骨转子间骨折患者要高度重视其围手术期隐性失血。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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